Divisi Regional REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang CURUP

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan :
Puskesmas/Dokter : DURIAN DEPUN(07080206)
Kabupaten/Kota : KAB. KEPAHYANG(0441)

Kepada Yth. TS dr. Poli :

Di RSU :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Umur : Tahun

No. Kartu BPJS : Status : Utama/ Tanggungan (L/P)

Diagnosa :

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat,

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : BAMBANG IRAWAN

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

.............................................................................
Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)