Anamnesis Anak

Keluhan Utama:

Keluhan Penyerta:

Riwayat penyakit terdahulu:

Riwayat Alergi:

Riwayat imunisasi (tulis tanggal/umur imunisasi):

Imunisasi Dasar Ulangan

BCG
Polio
DPT
Campak
Hepatitis B
Lain-lain:

Pemeriksaan Umum

Kesadaran:

Kesan sakit:

TTV: TD: sistolik/diastolic, mmHg R: x/menit, kualitas , regular/irregular, isi:

N: x/menit, tipe: bad/thx S: °C

 Anamnesis neonatus

Keluhan Utama:

Keluhan Penyerta:

Riwayat kehamilan (lengkap):

Riwayat persalinan:

Riwayat penyakit terdahulu:

Riwayat Alergi:

Riwayat imunisasi (tulis tanggal/umur imunisasi):

Imunisasi Dasar Ulangan

BCG
Polio
DPT
Campak
Hepatitis B
Lain-lain:

Pemeriksaan Umum

Kesadaran:

Kesan sakit:

TTV: TD: sistolik/diastolic, mmHg R: x/menit, kualitas , regular/irregular, isi:

N: x/menit, tipe: bad/thx S: °C

Kepala:

Mata:

Hidung:
Mulut:

Leher:

Thorax:

Pulmo:

Cor:

Abdomen:

Genital:

Ekstremitas:
 Plot Anak

Nama : ♂/♀ Nama : ♂/♀ Nama : ♂/♀

No.RM : No.RM : No.RM :
Umur : Umur : Umur :
BB: Kg TB: cm BB: Kg TB: cm BB: Kg TB: cm
IMT: IMT: IMT:
IMT/U: IMT/U: IMT/U:
BB/U: BB/TB: BB/U: BB/TB: BB/U: BB/TB:
TB/U: IMT/U: TB/U: IMT/U: TB/U: IMT/U:
LK: LK/U: LK: LK/U: LK: LK/U:
LD: LD: LD:
Nama koas: Nama koas: Nama koas:

Nama : ♂/♀ Nama : ♂/♀ Nama : ♂/♀

No.RM : No.RM : No.RM :
Umur : Umur : Umur :
BB: Kg TB: cm BB: Kg TB: cm BB: Kg TB: cm
IMT: IMT: IMT:
IMT/U: IMT/U: IMT/U:
BB/U: BB/TB: BB/U: BB/TB: BB/U: BB/TB:
TB/U: IMT/U: TB/U: IMT/U: TB/U: IMT/U:
LK: LK/U: LK: LK/U: LK: LK/U:
LD: LD: LD:
Nama koas: Nama koas: Nama koas:

Nama : ♂/♀ Nama : ♂/♀ Nama : ♂/♀

No.RM : No.RM : No.RM :
Umur : Umur : Umur :
BB: Kg TB: cm BB: Kg TB: cm BB: Kg TB: cm
IMT: IMT: IMT:
IMT/U: IMT/U: IMT/U:
BB/U: BB/TB: BB/U: BB/TB: BB/U: BB/TB:
TB/U: IMT/U: TB/U: IMT/U: TB/U: IMT/U:
LK: LK/U: LK: LK/U: LK: LK/U:
LD: LD: LD:
Nama koas: Nama koas: Nama koas: