FORMULARIO SOLICITUD AUTORIZACIONES SANITARIAS

INSTALACIONES DE ALIMENTO

1.-Se solicita autorización sanitaria para:(Marque lo que corresponda con una X)

Instalar Regularizar Ampliar Otro: especificar cual:
2.-Su actividad: Marque con una X si corresponde:
¿Está siendo evaluada por el SEIA (Sistema de Evaluación de Impacto Ambiental?
¿Debe ingresar al SEIA? ¿Está en funcionamiento al presentar este documento?:
¿Tiene Resolución de calificación ambiental (R.C.A.)? Adjuntar ¿Tiene Informe Sanitario favorable de este Servicio? Adjuntar. 
3.-Antecedentes de la persona jurídica: (Si es persona natural, pase al punto 4 y complete los datos indicados.)
R.U.T. persona jurídica Razón social
Nombre de fantasía
Dirección persona jurídica
Región Comuna Fono Fijo: Celular:
4.-Antecedentes del representante legal (si es persona jurídica) o de la persona natural (si no es persona jurídica):
R.U.T Nombres Apellidos
Fecha nacimiento Dirección
Región Comuna Fono Fijo Celular:
5.- Antecedentes de la instalación:
Nombre de fantasía Giro Municipal
Dirección
Datos de referencia (cerca de qué, color, etc.)
Región Comuna
6.-Datos del contacto
Nombre y apellido Dirección
Teléfono Fijo Celular Relación (dueño, administrador, etc)
Correo electrónico:
7.- Atributos: Marque con una X lo que corresponda o indique la cantidad solicitada
Instalaciones colindantes Calle colegio hospital industria loc. comercial sitio eriazo vivienda Horario de trabajo
Norte Diurno
Oriente Nocturno
Poniente Diurno y nocturno
Sur
Femenino Femenino: WC lav duchas Superficie total construida m2
Cantidad Nº SSHH
personal Masculino personal Masculino: WC lav duchas Superficie total zona elaboración m2
Capacidad máxima de producción Nivel de venta en Tipo de refrigerante Capacidad de
Kg/día Ton/día Unid/día UF/año Freón Amoniaco refrigeración m3
8.-Organismo administrador de la Ley 16.744. Marque con una X lo que corresponde:
ACHS Administración delegada ISL IST Mutual CCHC
9.-Capital declarado $
DECLARO CONOCER:
- La Normativa Sanitaria aplicable al establecimiento (D.F.L. 725/68; D.S. 977 D.S. 594/99).
- Que si los antecedentes entregados junto con la solicitud no corresponden a la realidad o alguno de ellos no se adjunta y estos no
se presentan en los plazos establecidos en la normativa, ésta será rechazada.
- La aprobación posterior sólo será posible reingresando la solicitud, antecedentes requeridos y cancelación del arancel .

FIRMA INTERESADO: ____________________________________________________

Tipo de Instalación:
Fines instalación:

USO SEREMI DE SALUD: Nº Registro Ingreso Manual Nº Trámite en Línea

BENEFICIO SOCIAL: SI NO

FECHA RECEPCIÓN : _ ________NOMBRE_____________________________FIRMA__________________________