TEST DE BISHOP

MÉTODOS Y PROTOCOLO DE INDUCCIÓN

La edad gestacional debe ser confirmada y documentada antes de
considerar la inducción del trabajo de parto, en razón de no realizar
inducciones innecesarias de embarazos pretérmino. De igual manera,
debe confirmarse la presentación fetal, el estado del cuello (Bishop),
confirmar o descartar la presencia de contracciones uterinas y el estado
fetal (monitoría fetal sin estrés) (5,8). Conviene aconsejarse a la paciente,
informándole las indicaciones, riesgos (posibles complicaciones) y
beneficios de la inducción (6), de manera que ella firme su
consentimiento.

El primer paso en la inducción del trabajo de parto es la evaluación del

estado del cuello usando el índice de Bishop y definir el uso de
medicamentos o métodos mecánicos para dilatar el cérvix
suficientemente antes de iniciar un protocolo. El paso siguiente es la
inducción propiamente dicha usando oxitocina o prostaglandinas,
desprendimiento de las membranas, practicando amniotomía o con
estimulación del pezón.

ÍNDICE DE BISHOP: es una escala cuantitativa desarrollada en 1964 para

establecer el grado de maduración cervical, principal factor
determinante del desenlace de la inducción. A mayor grado de
maduración, mayor puntuación, más posibilidad de éxito. Así, los puntajes
inferiores a 6 suelen ser predictores de una inducción con baja
probabilidad de éxito (20%), mientras que los mayores de 9 tienen una
respuesta adecuada en casi todos los casos y se dice que la factibilidad
de parto vaginal en estos casos es similar a la de un trabajo de parto
espontáneo (1,2). Este sistema fue desarrollado en pacientes multíparas
a término y se cuestiona su utilidad en pacientes nulíparas o embarazos
pretérmino (Tabla 1).
Algunos estudios han reportado el uso del ultrasonido transvaginal para
valorar la longitud del cuello, y preinducción como predictor de éxito.
Una longitud menor de 30 mm según unos estudios, y según otros,
menores a 25 mm, se asocian con alta incidencia de parto vaginal tras la
maduración cervical e inducción, al compararla con cuellos más largos
(5). Incluso se han publicado estudios en los cuales se ha hallado que la
ecografía transvaginal es mejor predictor de éxito de la inducción que
cualquier parámetro del índice de Bishop y además menos molesto que
realizar un examen digital vaginal.

Una longitud cervical mayor a 20 milímetros previa a una inducción del

trabajo de parto es un predictor independiente de cesárea (9). Una
longitud de 15 mm o menor predice una tasa de éxito alta con la
inducción propiamente dicha.
INDICE DE BISHOP

Es un índice, cuyo objetivo es determinar de manera confiable, la

posibilidad de inducción del trabajo de parto y los fármacos ideales para
realizarla.

Consta a si mismo de cinco parámetros, cada uno de acuerdo al estadio,

otorga un puntaje diferente, de la siguiente manera:
 Índices de 9 o más dan 100% de seguridad de éxito en la inducción.
 Índices de 5 a 8 dan 5% de fracasos.
 Índices de 4 dan 20% de fracasos.

 Una puntuación entre 0-4 dice que el cérvix no está favorable
para una inducción.
  Una puntuación entre 4-8 dice que el cérvix se está volviendo
favorable para una inducción.

 Una puntuación entre 8-14 dice que el cérvix está bien favorable
para una inducción.

Las posibilidades de inducción las podemos dividir de la siguiente

manera.

FARMACOLÓGICOS.
a. PROSTAGLANDINAS.

Misoprostol: Análogo sintético de la Prostaglandina E1. Tiene actividad

sobre el colágeno cervical, y oxitócica sobre la fibra miometrial.

Dinoprostona: Análogo funcional de la Prostaglandina E2 (, cuyo efecto

radica sobre las fibras colágenas e hidratación del cuello.
Comercialmente se consiguen como Prostin® (Tab x 3 mg), o Prepidil
Gel® (0.5 mg).

La prostaglandina tiene como efecto secundario, la presencia de nausea

y pirexia. Están contraindicadas en glaucoma, falla renal, hepática o
asma de la gestante.

b. VALERIANATO DE ESTRADIOL: Algunos preparados en gel con 150mg

de Valerianato de estradiol, intracervicales o en el fondo de saco son
efectivos en la maduración del cuello, por la alteración del colágeno
cervical, sin embargo, no es rutinario su uso.

c. RU486: Antiprogestágeno derivado de la noretindrona que se une al

receptor, sin embargo, tampoco está disponible en nuestro medio y es
controvertido su efecto como madurador cervical.
d. RELAXINA.
E. OXITOCINA

MECÁNICOS:
a) Maniobra de Hamilton: Consiste en el despegamiento de las
Membranas ovulares de la decidua. Con esto se logra la liberación
de Prostaglandinas y la exposición de la decidua a las secreciones
vaginales

b) Maniobra de Krausse: Se realiza con la inserción de una Sonda

de Folley en el canal endocervical, con instilación de agua en el
balón de a 10 cm, cada 30 minutos, hasta completar 40 cm. Se
utiliza en cuellos muy inmaduros.
 c) Laminaria Japonicun: Lamicel polímero de poliacrilonitrilo. Estos
dispositivos hidrofílicos se han mostrado favorables en la
maduración cervical, pero tienen los inconvenientes de favorecer
la infección y la ruptura prematura de membranas. Se recomienda
una dosis de 5mm de Lamicel®, sin embargo, no está disponible en
nuestro medio.

Los esquemas de inducción van de acuerdo al índice de maduración

Cervical, pelvimetría clínica y bienestar fetal documentado. Todos los
esquemas de inducción tienen un tiempo máximo de espera de dos días,
después de los cuales, sino se logran cambios significativos, se considera
inducción fallida, y la vía del parto será la Cesárea. De tal manera, los
dividiremos en dos grupos:1.
Índice de Bishop menor de 6:

 Prostin®: Aplicación de una tableta intravaginal, con nueva

valoración en 6 horas.
 Presidir Gel®: Aplicación del gel intracervical, con nueva
valoración en seis horas.
 Misoprostol: aplicación de 50 mcg, en el fondo de saco posterior,
con nueva valoración en seis horas.

MADURACIÓN CERVICAL

La maduración cervical es el resultado de una serie de procesos

bioquímicos complejos que finalizan en un realineamiento de las
moléculas de colágeno, lo que permite el acortamiento y la dilatación
cervical.
Al final del embarazo el contenido de ácido hialurónico se incrementa en
el cuello. Esto lleva a un incremento en la cantidad de moléculas de
agua, las cuales se intercalan entre las fibras de colágeno. Las
concentraciones de dermatán sulfato y condroitín sulfato decrecen y
esto reduce las uniones entre las fibras de colágeno, disminuyendo la
firmeza cervical, de manera que con las contracciones uterinas un cuello
que ha madurado pasivamente se dilata, llevando a una reorientación
de las fibras tisulares en dirección al estrés. En resumen, puede decirse
que el proceso de la maduración cervical es el resultado del
realineamiento del colágeno y su degradación por enzimas proteolíticas,
y sumado a estos cambios, la presencia de contracciones uterinas
ocasiona dilatación y borramiento del cérvix (10).

Asociado a este proceso hay incremento de la enzima ciclooxigenasa 2,

lo cual implica un aumento en la concentración de prostaglandina E2
(PGE2) en el cuello, produciendo importantes modificaciones locales:
dilatación de pequeños vasos; aumento en la degradación del
colágeno, en la quemotaxis de los leucocitos y en la producción de
interleukina. La prostaglandina F2α también está implicada en estos
procesos por su habilidad para estimular mayor concentración de
glicosaminaglicanos.

SCORE MAMÁ
Considerando que el embarazo y el trabajo de parto son eventos
fisiológicos normales, el observar con precisión los signos vitales de la
embarazada es parte integral de la atención.

Hay una posibilidad de que cualquier mujer gestante o en posparto

presente riesgo de deterioro fisiológico, y el mismo no siempre se puede
predecir (1). Existe evidencia de que hay un pobre reconocimiento de
deterioro de la condición materna, y la detección temprana de la
enfermedad grave en las madres sigue siendo un desafío para todos
profesionales involucrados en su cuidado.
Se debe iniciar con la medición de los signos vitales en el siguiente orden:
 FRECUENCIA RESPIRATORIA

La frecuencia respiratoria es de toma obligatoria ya que cambios en estos

signos vitales han sido identificados como ser el indicador más precoz y
sensible del deterioro en el bienestar de la paciente
 PRESIÓN SANGUÍNEA

La toma de la presión sanguínea de manera electrónica puede

subestimar la lectura. Se recomienda la toma de presión arterial
sanguínea manual si se evidencia una presión elevada
 FRECUENCIA CARDIACA

El sitio más comúnmente utilizado para evaluar la frecuencia cardiaca en

el adulto es la arteria radial, ya que es fácilmente accesible. La arteria
braquial se utiliza en la medición de la presión arterial y las arterias
carótida y femoral puede ser palpado en el caso de colapso, donde el
gasto cardíaco no puede ser detectado en la circulación periférica.

La arteria radial debe ser palpada mediante el índice y el dedo medio,

en 30 segundos y se duplica si la tasa es regular, o sesenta segundos si la
tasa es irregular.
 SATURACIÓN DE OXIGENO
Los niveles de saturación de oxígeno reflejan el porcentaje de la
hemoglobina arterial saturada de oxígeno en la sangre, y se conoce
como SpO2 (12).

Los niveles de saturación de oxígeno se miden de forma rutinaria a todas

las mujeres, y se prestan mayor atención en las siguientes circunstancias:
- Si la frecuencia respiratoria está fuera de los parámetros normales

- Si una condición médica / obstétrica requiere la medición de los niveles

de saturación de oxígeno continuo, por ejemplo, trastorno respiratorio.

 TEMPERATURA CORPORAL

La temperatura debe ser registrado en el sitio apropiado (es decir, por vía
oral, axilar, o timpánica) de acuerdo con las directrices locales,
asegurando el uso correcto del termómetro, en el caso del SCORE MAMÁ
se deberá registrar en la medida de lo posible axilar.
Los parámetros de temperatura aceptados son 35.6 a 6-37,2 ° C.

Una caída o aumento de la temperatura y las oscilaciones fiebre puede

indicar la sepsis. La hipotermia es un hallazgo importante que puede
indicar una infección y no debe ser ignorado. Pirexia puede
enmascararse si se han administrado antipiréticos.
 NIVEL DE CONCIENCIA

La respuesta neurológica es una medida de conciencia y de respuesta

de la mujer gestante o puérpera.

La evaluación de respuesta neurológica debe ser documentada en la

casilla
correspondiente:

 Alerta
 Responde a voz
 Responde al dolor
 Ausencia de respuesta

Cualquier caída en el nivel de conciencia siempre debe ser considerada

significativa y se debe tomar una acción inmediata.
 PROTEINURIA

La determinación de proteinuria, más la presencia de varios signos

clínicos puede indicar, un trastorno hipertensivo del embarazo, una
infección, una enfermedad renal subyacente, una muestra
contaminada.
Las pruebas positivas transitorias son generalmente insignificantes, debido
a los cambios fisiológicos en el embarazo resultantes en presencia de
pequeñas cantidades de albúmina y globulina en la orina).

Según la Guía de práctica clínica de trastornos hipertensivos del

embarazo 2015, y solamente si los métodos diagnósticos
correspondientes no están disponibles, se puede realizar proteinuria en
orina al azar con tira reactiva ≥ 1+(10).

El método diagnóstico correspondiente es la presencia de proteinuria ≥

300 mg en orina de 24 horas, o relación proteinuria-creatinina en muestra
aislada es ≥ de 30 mg/mmol o ≥ 26 mg/mg.

REGISTRO DEL SCORE MAMÁ

El registro del Score Mamá en las mujeres gestantes y puérperas es
obligatorio y deberá ser colocado en la historia clínica perinatal, así como
en la hoja de evolución de la paciente.
Manejo del puntaje del score mamá

El Score MAMÁ, consta de 6 (seis) signos vitales, y 1 (un) signo cuantitativo

tal como se describió anteriormente:

 Frecuencia Cardiaca (FC)

 Presión arterial dividida en :
‒ Sistólica
‒ Diastólica
 Frecuencia Respiratoria (FR)
 Saturación de Oxigeno (Sat)
 Estado de Conciencia
 Proteinuria

Cada signo vital, tiene una puntación asignada que va de 0 a 3 a la

izquierda y derecha respectivamente.
Dependiendo de la variabilidad de los signos vitales se les ha asignado
un puntaje altamente sensible para detectar a tiempo las gestantes o
mujeres posparto con riesgos de morbilidad.
Tabla 2. Puntuación Score MAMÁ

Cada signo vital, tiene una puntación asignada que va de 0 a 3 a la

izquierda y derecha respectivamente. Dependiendo de la variabilidad
de los signos vitales se les ha asignado un puntaje altamente sensible para
detectar a tiempo las gestantes o mujeres posparto con riesgos de
morbilidad. La suma de puntos se registra en la columna lateral derecha,
misma que facilita el conteo.
Tabla 3. Acciones a realizarse en los establecimientos de salud: puesto de
salud centros de salud tipo A, B, y de atención Prehospitalaria.
 CLAVES OBSTÉTRICAS.
Las claves obstétricas son un sistema de “roles y funciones” que permiten
la comunicación efectiva y el trabajo coordinado. El sistema de respuesta
rápida (SRR) o claves obstétricas, están conformados por profesionales
de la salud capacitados en estas claves que en un accionar coordinado
buscan prevenir la muerte materna. (2,3)
Las recomendaciones dadas por el Colegio Americano de Ginecología
y Obstetricia, sobre los componentes importantes del cuidado obstétrico
incluyen (4):
• La implementación de sistemas de alerta temprana en obstetricia
• El desarrollo de protocolos y listas de chequeo
• Disponer de kits de emergencias obstétricas
• Usar estrategias de comunicación efectiva en crisis
• Simulacros

La aplicación efectiva del protocolo requiere de simulaciones periódicas

que se facilitan dada la utilidad operativa del mismo. Así, el objetivo de
las claves obstétricas es mejorar la calidad de la atención en
emergencias, mediante la implementación de medidas que mejoren el
trabajo coordinado de diferentes profesionales. Esta estrategia fortalece
el trabajo en equipo frente a una emergencia obstétrica, mediante un
trabajo coordinado, estandarización de protocolos y capacitaciones
continúas basadas en simulaciones y simulacros. Se han seleccionado 3
claves obstétricas, en función de las 3 principales causas de mortalidad
materna en el Ecuador:
• CLAVE ROJA (Manejo de hemorragia obstétrica)
• CLAVE AZUL (Manejo de trastornos hipertensivos severos obstétricos)
• CLAVE AMARILLA (Manejo de sepsis o choque séptico obstétrico)

Para la implementación de las claves, es importante primero acordar un

sistema de activación, para ello, todo establecimiento del Sistema
Nacional de Salud debe:

• Asegurar que todos los profesionales del establecimiento de salud

cuenten con una capacitación previa a su implementación.

• Proveer y verificar si el establecimiento de salud posee todos los

dispositivos médicos y medicamentos para conformar los kits de
emergencias obstétricas.

• Verificar si el establecimiento puede manejar las claves obstétricas y

definir los roles de cada profesional de salud.

• Acordar un sistema de activación consensuado: altavoz, alarma o

timbre y comunicar a todo el equipo del establecimiento de salud,
buscando la mejor forma para que no provoque caos en el resto de
pacientes y familiares. Todos los miembros del establecimiento de salud
deben saber lo que significa “Clave Roja, Azul o Amarilla” y como se
activa.
 ACTIVACIÓN DE LA CLAVE
La activación de la clave la realizará el primer profesional de salud que
tiene contacto con la mujer que presente emergencia obstétrica, esto
puede ocurrir en el servicio de emergencia, en los pasillos, quirófanos, sala
de labor de parto, sala de posparto, internación o en cualquier otro
servicio en donde se encuentre la paciente gestante o puérpera, por lo
tanto se debe definir un mecanismo rápido y eficiente para la activación
que garantice que sea escuchado por el personal involucrado, sin
necesidad de realizar múltiples llamadas, por lo que se sugiere que sea
por altavoz, alarma o timbre, según la disponibilidad de los
establecimientos de salud.

El equipo de respuesta ante la activación de la clave estará conformado

de acuerdo con la disponibilidad de cada establecimiento de salud y su
nivel de complejidad. Se deberá contar mínimo con 2 personas ideal 4:
• Primer nivel de atención: 2 personas
• Segundo y tercer nivel de atención: 2 a 4 personas

Cada miembro del equipo tendrá funciones específicas y se los designará

como:
1. Coordinador (a)
2. Asistente 1
3. Asistente 2
4. Circulante
BIBLIOGRAFÍA:

 Obstetricia integral Siglo XXI

 https://es.slideshare.net/pomicin/score-mam-2017-y-claves-
obsttricas-protocolo