PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP / PONED UJUNGJAYA
Jl. Rd. Ali Sadikin KM. 05 No. 02 Ujungjaya – Sumedang Kode Pos 45383
TELP ( 0261 ) 2700759 Email : puskesmasujungjaya@yahoo.co.id

KUISIONER BULANAN
BULAN : _________________
TAHUN : _________________

PONED

NO PERTANYAAN JAWABAN
YA TIDAK PENJELASAN
1 Apakah Petugas selalu ada dan sigap dalam
memberikan pelayanan ?
2 Apakah Petugas Ramah dalam memberikan
pelayanan
3 Apakah alat pemeriksaan yang digunakan
menurut anda sudah lengkap ? ( termasuk
pemeriksaan Laboratorium )
4 Apakah sarana dan prasarana yang ada di
ruang PONED sudah cukup ?
5 Apakah Dokter / Bidan memeriksa dengan baik
dan teliti ?
6 Apakah anda puas dengan pelayanan di
PONED ?

7 Apakah saran anda untuk Ruang PONED ke

depannya ?

8 Apakah petugas alam memberikan informasi

dengan jelas ddan mudah dipahami ?
9 Apakah Jika ada pasien yang dirujuk , petugas
sigap dan cepat ?
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP / PONED UJUNGJAYA
Jl. Rd. Ali Sadikin KM. 05 No. 02 Ujungjaya – Sumedang Kode Pos 45383
TELP ( 0261 ) 2700759 Email : puskesmasujungjaya@yahoo.co.id

KUISIONER BULANAN
BULAN : _________________
TAHUN : _________________

RAWAT INAP

NO PERTANYAAN JAWABAN
YA TIDAK PENJELASAN
1 Apakah Petugas selalu ada dan sigap dalam
memberikan pelayanan ?
2 Apakah Petugas Ramah dalam memberikan
pelayanan
3 Apakah alat pemeriksaan yang digunakan
menurut anda sudah lengkap ? ( termasuk
pemeriksaan Laboratorium )
4 Apakah sarana dan prasarana yang ada di
ruang RAWAT INAP sudah cukup ?
5 Apakah Dokter / Perawat memeriksa dengan
baik dan teliti ?
6 Apakah anda puas dengan pelayanan di rawat
Inap ?

7 Apakah saran anda untuk Ruang RAWAT

INAP ke depannya ?

8 Apakah Visite / Kunjungan Dokter selalu ada ?

9 Apakah petugas dalam memberikan informasi
dengan jelas dan mudah dipahami ?
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP / PONED UJUNGJAYA
Jl. Rd. Ali Sadikin KM. 05 No. 02 Ujungjaya – Sumedang Kode Pos 45383
TELP ( 0261 ) 2700759 Email : puskesmasujungjaya@yahoo.co.id

KUISIONER BULANAN
BULAN : _________________
TAHUN : _________________

PENDAFTARAN

NO PERTANYAAN JAWABAN
YA TIDAK PENJELASAN
1 Apakah Petugas selalu ada dan sigap dalam
memberikan pelayanan ?
2 Apakah Petugas Ramah dalam memberikan
pelayanan
3 Apakah alat pemeriksaan yang digunakan
menurut anda sudah lengkap ? ( termasuk
pemeriksaan Laboratorium )
4 Apakah sarana dan prasarana yang ada di
ruang RAWAT INAP sudah cukup ?
5 Apakah Dokter / Perawat memeriksa dengan
baik dan teliti ?
6 Apakah anda puas dengan pelayanan di rawat
Inap ?

7 Apakah saran anda untuk Ruang RAWAT

INAP ke depannya ?

8 Apakah Visite / Kunjungan Dokter selalu ada ?

9 Apakah petugas dalam memberikan informasi
dengan jelas dan mudah dipahami ?
ANTRIAN