MP-PROKEP-09/F1

Rev.00.00

Prodi DIII Keperawatan

STIKes Mitra Keluarga

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 15 maret 2018 Jam Masuk : 04.00 WIB
Ruang /Kelas : brasaia / II No. Kamar : 210/1
Tgl. Pengkajian : 15 maret 2018 Jam : 08.00 WIB

1. Identitas
Nama Pasien : Ny.T Nama Suami : Tn.D
Umur : 29 Tahun Umur : 31Tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : D3 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Karyawan
Alamat/Telp : Jl. Anggrek raya Alamat /Telp : Jl. Anggrek raya
Status Perkawinan : Menikah Lama Perkawinan : 5 tahun
Kawin : 1 kali

2. Resume (Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan
oleh mahasiswa meliputi : data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri
serta kolaborasi dan evaluasi secara umum)
Ibu dapat kerumah sakit mitra keluarga Bekasi timur karena mengalami perdarahan yang
tidak berhenti mulai tanggal 05 maret 2018, jumlah sedikit-sedikit dan disertai dengan nyeri
pada perut bagian bawah, menyebar kedaerah pinggang dan dubur, jumlah darah yang kleuar
kurang lebih 500 cc (tiap hari 50cc/kali). Ibu menyatakan bahwa dirinya hanya mengalami
menstruasi (tidak merasa bahwa dirinya hamil) saat ini, setelah sebelumnya tidak haid selama
1 bulan. Menarche umur 14 tahun siklus teratur 28 hari ddengan jumlah darah relative banyak
6-7 hari. Klien tidak mengalami dismenorhea. HPHT tanggal 04 januari 2018, perdarahan
 MP-PROKEP-09/F1
Rev.00.00

tanggal 05 maret 2018 dianggap klien sebagai haid. Klien sebelumnya pernah mengalami
pada saat kehamilan umur 5 bulan. Klien memiliki anak (dari kehamilan ke-2) berusia 5
tahun, persalinan normal dan tidak terdapat komplikasi persalinan atau nifas. Saat ini klien
tidak menggunakan alat kontrasepsi; tetapi klien pernah menggunakan kontrasepsi jenius
suntuik sebelumnya. Kontrasepsi yang diugunakan oleh klien tidak menimbulkan masalah
kesehatan. Kjlien mengatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, kencing manis, gondok,
dan penyakit keturunan lainnya. Tidak ada riwayat keguguran pada anggota keluarga lainnya.
P Klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, kencing manis, gondok dan
penyakit lainnya. Vital sign : TD : 120/70 mmHg; N: 80x/menit; RR: 18x/menit. Leopold I : 3
cm diatas simpisis. Periksa dalam tidak ditemukan fluks; portio: lunak, nyeri goyang (-);
cavum uteri : TFU 1.k 8-10 cm; adneksia parametrium Ka/Ki: nyeri tekan negative, masa
negative, cavum douglas: tidak menonjol; inspekulo; fleks positif. Pembukaan: 1 cm. HCG tes
positif; Hb 9%. USG: janin tunggal intra abdomen, DJJ positif. Panjang janin 5-6 cm.

3. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama ( saat ini ) :
Klien mengalami perdarahan yang tidak berhenti mulai tanggal 5 maret 2018, jumlah
sedikit-sedikit dan disertai dengan nyeri pada perut bagian bawah, menyebar ke daerah
pinggang dan dubur.
b. Riwayat Kehamilan Sekarang
HPHT : 4 Januari 2018
Taksiran Persalinan : 11 oktober 2018
Usia kehamilan sekarang : 3 minggu
c. Riwayat Obstetric : G :3 P2 A1 AH 2

Kehamilan Persalinan Anak

Anak Umur Komplikasi Keadaan
ke Kehamilan Penyulit Jenis Penolong Penyulit Nifas Jenis BB PB & umur
sekarang
 MP-PROKEP-09/F1
Rev.00.00

d. Riwayat Keluarga Berencana ( KB )

Melaksanakan KB : v Ya Tidak
Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan : IUD Pil
v Suntik Implant Lain-lain ; sebutkan __________________
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : sejak tahun 2013
Masalah yang terjadi : tidak ada
Rencana yang akan datang : tidak ada

e. Riwayat Imunisasi TT : ya/tidak, Bila ya : tidak di imunisasi

Berapa kali diberikan : -
Usia kehamilan pemberian imunisasi : -

f. Riwayat Penyakit Lalu :

Tidak ada penyakit yang diderita

g. Riwayat Penyakit Keluarga :

Diabetes mellitus
Jantung
Hipertensi
Lain-lain, sebutkan…Tidak ada

h. Riwayat Kebiasaan Sehari-hari Sebelum dan Selama Hamil :

1) Pola nutrisi/cairan
Frekuensi makan : 3x/hari
Jenis makanan : padat
Nafsu makan : baik v tidak nafsu makan, alasan :_______
 MP-PROKEP-09/F1
Rev.00.00

Mual/muntah : ya v tidak
Keluhan di perut : ya v tidak, bila ya sebutkan : nyeri dengan skala 2-3
Alergi/toleransi makanan : ada v tidak ada, bila ada sebutkan
___________________________________________________________
Masalah mengunyah/menelan : ya v tidak, bila ya sebutkan:
___________________________________________________________
Pantangan makanan : ya v tidak, bila ya, sebutkan __________
___________________________________________________________
BB sebelum hamil :43 kg, TB : 153 Cm
BB saat ini : 50 kg TB : 153 Cm
2) Pola eliminasi :
a) BAB
Frekuensi : 2x/hari
Keluhan : tidak ada keluhan
b) BAK
Frekuensi : 4-5x/hari
Keluhan : tidak ada keluhan

3) Personal Hygiene
a) Mandi
Frekuensi : 2x/hari
b) Oral hygiene
Frekuensi : 3x/hari
c) Rambut
Frekuensi : 1x/hari
4) Pola aktifitas/istirahat dan tidur
Jenis pekerjaan : ibu rumah tangga
Waktu bekerja : pagi sore v malam
Lama bekerja : 2-3 bulan
Hobbi : dengerin music, nyanyi
Pembatasan karena kehamilan/kondisi : tidak ada pembatasan
 MP-PROKEP-09/F1
Rev.00.00

Kegiatan waktu luang : dengerin lagu dan menyulam

Keluhan dalam beraktifitas : tidak ada keluhan saat beraktifitas
Aktifitas kehidupan sehari-hari : v mandiri tergantung
Tidur siang : v ya tidak
Lama tidur : 1-2 jam
Keluhan/masalah tidur : tidak ada masalah atau keluhan saat tidur
Kebiasaan sebelum tidur: tidak ada kebiasaan sebelum tidur
5) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan :
a) Merokok : ya v tidak
Frekuensi :- Jumlah : -
Lama pemakaian : -

b) Minuman keras : ya v tidak

Frekuensi :- Jumlah : -
Lama pemakaian : -
c) Ketergantungan obat: ya v tidak
Frekuensi :- Jumlah : -
Lama pemakaian :-
6) Pola seksualitas
Masalah seksualitas : ya v tidak, bila ya sebutkan : _________

i. Riwayat Psikososial :
Perencanaan kehamilan : belum ada perencanaan untuk kehamilan
Perasaan pasien & keluarga tentang kehamilan : pasien merasa senang terhadap
kehamilannya
Kesiapan mental menjadi ibu : klien mengatakan siap untuk menjadi ibu
Cara mengatasi stress : klien mengatakan pergi berekreasi dengan keluarga
Tinggal dengan : klien tinggal dengan suami dan anaknya
Peran dalam struktur keluarga : Ibu
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : klien mengatakan sanggup dan
mengetahui cara merawat bayi
 MP-PROKEP-09/F1
Rev.00.00

Harapan dari kehamilan/perawatan ini : klin berharap persalinan lancar

Faktor kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan : tidak ada faktor kebudayaan yang
mempengaruhi kesehatan
j. Status Sosial Ekonomi :
Penghasilan per bulan : Rp 250.000 – Rp 500.000
Rp 500.000 - Rp 750.000 Rp.750.000 – Rp 1.000.000
v > Rp 1.000.000
Pengeluaran per bulan : 750.000 – 1.000.000
Jaminan kesehatan : asuransi perusahaan

4. Pengkajian Fisik
a. Sistem Kardiovaskuler/Sirkulasi :
Nadi : 80x/menit : Irama : v teratur tidak teratur
Denyut : lemah v kuat
Tekanan darah : 120/80 mmHg, Suhu : 360C
Temperatur kulit : pucat cyanosis v kemerahan
Pengisian kapiler : < 3 detik
Edema : ya v tidak
Muka tungkai bawah periorbita
Konjungtiva : merah muda Sklera : ananemis
Riwayat penyakit jantung : ya/tidak, bila ya sebutkan : tidak ada riwayat penyakit
jantung
Keluhan : tidak ada keluhan

b. Sistem Pernafasan
Jalan nafas : v bersih sumbatan sputum lendir
darah lidah
Pernafasan : sesak v tidak dengan aktifitas tanpa aktifitas
Frekuensi : 18x/menit, Irama : v teratur tidak teratur
Riwayat bronchitis : ya/tidak, Asma : ya/tidak, TBC : ya/tidak,
Suara nafas : bronkhovesikuler ronchi wheezing
 MP-PROKEP-09/F1
Rev.00.00

v vesikuler/normal
Keluhan : tidak ada keluhan

c. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi : caries v tidak
Stomatitis : ya v tidak
Lidah : kotor ya tidak
Memakai gigi palsu : ya tidak
Bau mulut : ya tidak
Muntah
Isi : makanan cairan darah
Warna : sesuai warna makanan coklat kuning hitam
Mual : ya tidak
Nafsu makan : baik kurang meningkat
Nyeri daerah perut : ya tidak Lokasi; perut bawah sampai ke
punggung dan bokong
Rasa penuh di perut : ya tidak
Bentuk tubuh : gemuk
Membran mukosa : lembab
Lingkar lengan atas : 24 cm
Kebiasaan BAB : 2 x/hari
Warna feses : kuning coklat hitam putih
Hemoroid : ada tidak

d. Neurosensori
Status mental : orientasi disorientasi
Memakai kaca mata : ya tidak
Alat Bantu dengar : ya tidak
Gangguan bicara : ya tidak
Serangan pingsan/pusing : ya tidak
Sakit kepala : ya tidak
 MP-PROKEP-09/F1
Rev.00.00

Kesemutan/kebas/kelemahan : ya tidak, bila ya, lokasi :________

e. Sistem Endokrin
Gula darah : 89 mg/dl

f. Sistem Urogenital
BAK
Pola rutin : 4-5x/hari terkontrol tidak terkontrol
Jumlah : 250 cc urin aseton : tidak ada
Warna : kuning kuningkeruh/kecoklatan
Rasa sakit pada waktu BAK : ya tidak
Distensi kandung kemih : ya tidak

g. Sistem Integumen :
Turgor kulit : baik elastis sedang buruk
Warna kulit : pucat sianosis kemerahan
Keadaan kulit : baik tdp lesi insisi operasi
bercak merah kloasma gravidarum ptekie
terdapat luka bakar dekubitus
Kebersihan kulit : bersih kotor
Keadaan rambut : bersih kotor

h. Sistem Muskuloskeletal :
Kesulitan dalam pergerakan : ya tidak
Ekstrimitas : tungkai : simetris tidak
Oedema : ya tidak Varices : ya tidak
Reflek patella : ________________________

h. Dada dan Axilla

Mammae membesar : ya tidak
Areola mammae : menonjol
 MP-PROKEP-09/F1
Rev.00.00

Papila mammae : inveted

Kolostrum keluar : ya tidak

i. Perut/Abdomen
1) Inspeksi
Membesar : tidak membesar arah : depan
Linea : Alba/Nigra
Striae : Albicans/Lividae
Luka bekas operasi: ya tidak
2) Palpasi :
Leopold I : TFU : 29 cm
TFU berisi : teraba lembek, tidak bulat, tidak melenting
Leopold II : Kanan : teraba bagian terkecil
Kiri : teraba datar seperti papan
Leopold III : teraba keras, bulat dan melenting
Leopold IV : tangan konvergen/sejajar/divergen
Taksiran berat badan janin : 2500 gram
Kontraksi : tidak

3) Auskultasi
DJJ : Punctum maksimum : terdengar
Frekuensi : 142 x/menit, teratur/tidak

j. Pemeriksaan Panggul Luar

Lingkar Panggul : 92 cm

5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Lab : Hb : 9%
6. Penatalaksanaan Medis
a. Ukur TFU
b. Pemberian zat besi
c. Tes terhadap PMS
 MP-PROKEP-09/F1
Rev.00.00

DATA FOKUS

Nama klien/umur : Ny. T/ 29 tahun

Nomor kamar/ruang : 210.1/ Brassia
Diagnosa Medis : Abortus Imminens

Data subjektif Data objektif

KU : sakit sedang
Kesadaran : ComposMentis
TD : 120/70 mmHg
N: 80x/menit
RR : 18x/menit
Kebutuhan Aman Kebutuhan aman
 Klien mengatakan mengalami  Tampak ada darah dibagian vagina
perdarahan yang tidak berhenti  Jumlah darah 500 cc/kali
 Klien mengatakan darah keluar sediki-  Hb 9%
sedikit
Kebutuhan nyaman Kebutuhan nyaman
 Klien mengatakan nyeri pada perut  Klien tampak memegang perutnya
bagian bawah  Klien tamoak meringis kesakitan
 Klien mengatakan nyeri menyebar ke
daerah pinggang dan dubur
P : kontraksi uteri
Q : diremas-remas
R : perut bagian bawah menyebar ke
daerah pinggang dan dubur
S : 3-4
 MP-PROKEP-09/F1
Rev.00.00

T : Hilang Timbul

ANALISA DATA

Nama klien/umur : Ny. T/ 29 tahun

Nomor kamar/ruang : 210.1/ Brassia
Diagnosa Medis : Abortus Imminens

No. Data Problem Etiologi

1. DS : Resiko Deficit Perdarahan
 Klien mengatakan mengalami volume cairan
perdarahan yang tidak berhenti
 Klien mengatakan darah keluar
sediki-sedikit
DO :
 Tampak ada darah dibagian
vagina
 Jumlah darah 500 cc/kali
 Hb 9%\
 TD : 120/70 mmHg
 N: 80x/menit

2. DS : Nyeri Kontraksi Uterus

 Klien mengatakan nyeri pada
 MP-PROKEP-09/F1
Rev.00.00

perut bagian bawah

 Klien mengatakan nyeri
menyebar ke daerah pinggang dan
dubur
 P : kontraksi uteri
 Q:
 R : perut bagian bawah menyebar
ke daerah pinggang dan dubur
 S : 2-3
 T : Hilang Timbul
DO :
 Klien tampak memegang
perutnya
 Klien tamoak meringis kesakitan
 MP-PROKEP-09/F1
Rev.00.00

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama klien/umur : Ny. T/ 29 tahun

Nomor kamar/ruang : 210.1/ Brassia
Diagnosa Medis : Abortus Imminens

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal teratasi Paraf dan nama

ditemukan jelas
1. Resiko deficit volume cairan 15 maret 2018 Kelompok
b.d perdarahan
2. Nyeri b.d kontraksi uterus 15 maret 2018 Kelompok
 MP-PROKEP-09/F1
Rev.00.00

RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien/umur : Ny. T/ 29 tahun

Nomor kamar/ruang : 210.1/ Brassia
Diagnosa Medis : Abortus Imminens

No. Diagnosa Kep (PES) Tujuan dan Perencanaan Paraf dan

kriteria hasil Keperawatan nama jelas
1. Resiko deficit volume cairan Seetelah dilakukan 1. kaji ttv klien/8 kelompok
b.d perdarahan ditandai tindakan jam
dengan : keperawatan 2. pantau tanda-
DS : selama 3x24 jam tanda perdarahan/8
 Klien mengatakan diharapkan jam
mengalami perdarahan kekurangan 3. kaji input dan
yang tidak berhenti volume cairan output klien/ 8 jam
 Klien mengatakan tidak terjadi 4. anjurkan klien
darah keluar sediki- dengan KH : untuk banyak
sedikit 1. tidak tampak minum sesuai
DO : darah di bagian dengan kebutuhan
 Tampak ada darah vagina cairan klien
dibagian vagina 2. tidak terjadi 5. berikan obat

 Jumlah darah 500 perdarahan antikoagulan sesuai

cc/kali 3. balance cairan 0 dengan program

 Hb 9%\ medis

 TD : 120/70 mmHg
 N: 80x/menit
 MP-PROKEP-09/F1
Rev.00.00

2. Nyeri b.d kontraksi uterus Seetelah dilakukan 1. pantau ttv Kelompok

ditandai dengan : tindakan klien/8 jam
DS : keperawatan 2. kaji skala nyeri
 Klien mengatakan selama 3x24 jam klien/8 jam
nyeri pada perut diharapkan nyeri 3. anjurkan dan
bagian bawah hilang dengan KH ajarkan tehnik
 Klien mengatakan : relaksasi nafas
nyeri menyebar ke 1. tidak terasa dalam
daerah pinggang dan nyeri 4. berikan obat
dubur 2. skala nyeri 0 analgetik sesuai
 P : kontraksi uteri 3. klien tidak dengan program

 Q : seperti diremas tampak meringis medis

remas
 R : perut bagian
bawah menyebar ke
daerah pinggang dan
dubur
 S : 3-4
 T : Hilang Timbul
DO :
 Klien tampak
memegang perutnya
 Klien tamoak meringis
kesakitan
 MP-PROKEP-09/F1
Rev.00.00

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama klien/umur : Ny. T/ 29 tahun

Nomor kamar/ruang : 210.1/ Brassia
Diagnosa Medis : Abortus Imminens

Hari, No. Pelaksanaan Paraf dan

tanggal Dx nama jelas
dan waktu
15 maret 1 Mengkaji tanda-tanda vital pasien. Dengan hasil TD : Kelompok
2018, 11.00 120/80 mmHg, N : 82x/Menit, RR : 17x/menit
WIB
11. 13 Memantau tanda-tanda perdarahan dengan hasil terdapat Kelompok
darah diarea vagina

14.15 Menghitung balance cairan dengan hasil Balance Cairan - Kelompok

150 cc

14.26 Menganjurkan klien untuk banyak minum sesuai dengan Kelompok

kebutuhan cairan klien dengan hasil klien mengatakan akan
mengituki anjuran perawat untuk bnayk minum sesuaiu
dengan kebutuhan cairan klien

Memberikan obat anti koagulan sesuai dengan program Kelompok

16.00 medis dengan hasil obat berhasil diberikan dan tidak
dimuntahkan
 MP-PROKEP-09/F1
Rev.00.00

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama klien/umur : Ny. T/ 29 tahun

Nomor kamar/ruang : 210.1/ Brassia
Diagnosa Medis : Abortus Imminens

Hari, No. Pelaksanaan Paraf dan

tanggal Dx nama jelas
dan waktu
15 maret 2 Mengkaji tanda-tanda vital pasien. Dengan hasil TD : Kelompok
2018, 11.00 120/80 mmHg, N : 82x/Menit, RR : 17x/menit
WIB
11. 05 Mengkaji skala nyeri klien dengan hasil klien mengatakan Kelompok
skala nyeri 2-3

15.09 Mengajarkan dan menganjurkan klien untuk melakukan Kelompok

tehnik relaksasi nafas dalam dengan hasil klien mampu
melakukan tehnik relaksasi nafas dalam dan klien
mengatakan akan melakukan tehnik relaksasi nafas dalam
jika terjadi nyeri

16.00 Memberikan obat analgetik sesuai dengan program medis Kelompok

dengan hasil obat berhasil diberikan
 MP-PROKEP-09/F1
Rev.00.00

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama klien/umur : Ny. T/ 29 tahun

Nomor kamar/ruang : 210.1/ Brassia
Diagnosa Medis : Abortus Imminens

Hari, tanggal No. Evaluasi Paraf dan nama

dan waktu dx jelas
15 maret 2018, 1 S: klien mengatakan perdarahan mulai Kelompok
16.00 WIB berkurang
O: tampak keluar darah diarea vagina , BC –
150 cc
A: masalah belum teratasi, tujuan belum
tercapai
P: lanjutkan semua intervensi

15 maret 2018, 2 S: klien mengatakan masih terasa nyeri Kelompok

16.00 WIB O: skala nyeri 2-3
A: masalah belum teratasi, tujuan belum
tercapai
P: lanjutkan semua intervensi