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Solicitação para Resgate - Corporate Nome da Empresa: QUEIROZ GALVÃO ÓLEO E GÁS S\A. Código

Solicitação para Resgate - Corporate

Nome da Empresa:

QUEIROZ GALVÃO ÓLEO E GÁS S\A.

Código

Díg.

5310 4

Destino

Bradesco Vida e Previdência S.A.

Dados do Cliente

Nome DOUGLAS TAVARES GAMA

RG

Órgão Emissor

CPF/MF

Controle

Data de Nascimento

10996990-7

DIC-RJ

071.381.937-50

25/09/1975

Endereço

Número

Complemento

RUA SETE

32

CASA

 

Bairro IMBURO AJUDA

Cidade

UF

CEP

DDD Telefone

MACAE

RJ

MACAE RJ 27900-000 22 998824546

27900-000

22

998824546

E-mail

Profissão Assist. Mov. Cargas.

 

douglas33anacleto33@hotmail.com

 

Faixa de Renda Mensal

Sem Renda Até 2.500,00

Sem Renda

Até 2.500,00

 

De 2.500,01 a 5.000,00

De 5.000,01 a 10.000,00

Sem Renda Até 2.500,00   De 2.500,01 a 5.000,00 De 5.000,01 a 10.000,00 Acima de 10.000,01

Acima de 10.000,01

Banco*

237

1545
1545

Cód. Agência

Díg. 8

Díg.

8

Conta-Corrente

90.704

Díg.

9

Conta Poupança

Conta Poupança

Díg.

Creditar na Razão 34-80 da Agência Indicada **

Creditar na Razão 34-80

da Agência Indicada **

* Solicitações iguais ou superiores R$10.000,00, com créditos direcionados a outras Instituições Bancárias, enviar: cópia RG, CPF e comprovante de endereço atualizado (conta água, luz, gás, tel. Fixo, IPVA, IPTU). **Exclusivo para não correntistas, necessário envio dos documentos acima conforme Circular 445 SUSEP.

Dados Complementares

acima conforme Circular 445 SUSEP. Dados Complementares Participante Ativo Participante Desligado: Data Admissão /

Participante Ativo

Circular 445 SUSEP. Dados Complementares Participante Ativo Participante Desligado: Data Admissão / / Data Demissão /

Participante Desligado: Data Admissão

/

/

Data Demissão

/

/

Tipo de Plano:

Tipo de Plano: PGBL VGBL FGB

PGBL

Tipo de Plano: PGBL VGBL FGB

VGBL

Tipo de Plano: PGBL VGBL FGB

FGB

Dados do Resgate

 

Conta

Proposta

Conta Proposta Básica

Básica

   

Voluntária

Complementar

Aporte

Transferência

 
 
Total

Total

     

Total

Total

Total

Total

  Total       Total Total Total Total
Parcial

Parcial

     

Parcial

Parcial

Parcial

Parcial

Parcial       Parcial Parcial Parcial Parcial

Valor Resgate

R$

ou

%

R$

ou

%

R$

ou

%

R$

ou

%

R$

ou

%

Conta Empr.

Transf. Ct. Col.

       
           

Importante: O prazo para crédito iniciará a partir do recebimento do formulário devidamente preenchido. Rasuras no formulário implicarão na devolução, sendo necessário o reenvio de uma nova solicitação.

Circular SUSEP nº 445. Exerce/Exerceu nos últimos 5 anos algum cargo, emprego/função pública relevante ou de alta administração em uma organização internacional de qualquer natureza?

Não Sim Se a resposta for Sim, preencha os campos abaixo.

Não

Sim

Se a resposta for Sim, preencha os campos abaixo.

Empresa/Órgão Público

Cargo ou Função

Data Início do Exercício

Data Fim do Exercício

Possui relacionamento/ligação com Agente Público que exerce/exerceu nos últimos 5 anos algum cargo,

emprego ou função pública relevante ou de alta administração em uma organização internacional de qualquer

natureza?

em uma organização internacional de qualquer natureza? Não Sim Se a resposta for Sim, preencha os

Não

uma organização internacional de qualquer natureza? Não Sim Se a resposta for Sim, preencha os campos

Sim

Se a resposta for Sim, preencha os campos abaixo.

Grau de Relacionamento

Grau de Relacionamento Pai/Mãe Filho(a) Cônjuge/Companheiro Outros

Pai/Mãe

Grau de Relacionamento Pai/Mãe Filho(a) Cônjuge/Companheiro Outros

Filho(a)

Grau de Relacionamento Pai/Mãe Filho(a) Cônjuge/Companheiro Outros

Cônjuge/Companheiro

Grau de Relacionamento Pai/Mãe Filho(a) Cônjuge/Companheiro Outros

Outros

Nome da Pessoa Exposta Politicamente

Cargo ou Função

CPF/MF

DDD Telefone

Em caso afirmativo, juntar ao processo cópia do holerite/contracheque e/ou declaração imposto de renda. Declaro para os devidos fins e sob as penas de Lei, que são verdadeiras as informações por mim prestadas e constantes neste formulário e que deverei manter atualizadas as informações ora declaradas, comprometendo- me a prestar nova declaração caso qualquer uma das situações acima se altere. Autorizo a Bradesco e Previdência creditar o valor de resgate na minha conta bancária indicada e estou ciente da incidência do Imposto Renda sobre os valores resgatados, de acordo com a Legislação vigente.

Local:

Data:

Assinatura do Participante

Assinatura do Responsável pela Empresa/Carimbo

*Preenchimento para o resgate do plano mensal.

Mod.: 5310-1011E

Versão: 11/2017