SMP SULTAN HASANUDDIN JAKARTA

Jln Buncit Raya Kalibat Pulo Telp 021 79189081 Jakarta Selatan

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK SMP SULTAN HASANUDDIN JAKARTA

TAHUN PELAJARAN 2016 / 2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1
Nama lengkap :
.
2
Kelas :
.
3
NIS :
.
4
Nama Orang tua :
.
Dengan sungguh – sungguh dan penuh
tanggung jawab

MENYATAKAN

bahwa selama menjadi peserta didik saya :

Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler pilihan: **)
1. Pramuka
2. Hadroh & Marawis
3. Seni Baca Al-quran
4. Paskibra
5. Bela Diri / Pencak Silat
6. Seni Musik
7. Tata Boga

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa tekanan dari pihak
manapun serta diketahui/ disetujui orangtua/wali saya.
……….. ……Juli 2016
Mengetahui / Menyetujui
Orangtua/Wali siswa Yang membuat pernyataan

(………………………………) (………………………….)
Keterangan :
**) Pilih maksimal 2 pilihan dengan cara melingkari nomornya