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Uso forzado de la voz

A. Giovanni, J. Sacre, D. Robert

El uso forzado de la voz es una conducta vocal que puede provocar la aparición de
lesiones denominadas disfuncionales de las cuerdas vocales, en especial nódulos. Este
término general de uso forzado engloba en realidad varios conceptos, como el sobreuso
vocal (funcionamiento normal, pero con ausencia del suficiente reposo compensador) y
el mal uso (funcionamiento anómalo). No obstante, se debe considerar sobre todo que la
producción vocal no se limita a las cuerdas vocales y a la laringe, y que una disfunción
vocal siempre es un síndrome complejo que requiere un estudio específico en el que
participan los músculos respiratorios, pues la voz se produce por la transformación del
aire en sonido en las cuerdas vocales; estos músculos están a su vez relacionados con los
elementos óseos y musculares sobre los que se apoyan, de modo que participa la práctica
totalidad del aparato postural. Así mismo, la producción de las vocales y de las
consonantes sonoras a partir de la vibración de las cuerdas vocales requiere la
participación y el control de muchos músculos responsables del volumen y de la forma de
las cavidades faríngea y bucal. Este complejo conjunto de actividades motrices obedece a
la vez a las exigencias fonéticas de una producción relativamente estandarizada y a las
de la expresión de una singularidad que hace que cada voz sea única. Desde el punto de
vista terapéutico, esta complejidad requiere la aplicación de una estrategia de
tratamiento que puede incluir, según los casos, consejos de higiene vocal, un tratamiento
de rehabilitación con mejoría del soplo fonatorio y del «gesto» vocal, un tratamiento
psicológico y, en los casos rebeldes, una intervención microquirúrgica. En este artículo se
presentan las distintas facetas del uso forzado de la voz, con el objetivo de ayudar a la
toma de decisiones.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Cuerdas vocales; Sobreuso vocal; Mal uso vocal; Uso forzado de la voz;
Fonotraumatismo

Plan ¶ Exploración física y tratamiento 10

Valoración 10
¶ Estructura de la cuerda vocal 1 Rehabilitación logopédica 11
Corrección de los factores que agravan
¶ Fisiología 2
el traumatismo vocal 11
Vibración de la cuerda vocal 2
Microcirugía laríngea 11
Coordinación neumofonatoria 3 Indicaciones 11
¶ Mecanismos implicados en el uso forzado de la voz 3
Voz y comunicación 3
Uso forzado de la voz y psiquismo 4
Circunstancias de aparición
Fonotraumatismo
5
6
■ Estructura de la cuerda vocal
¶ Aspectos clínicos 8 La cuerda vocal o «pliegue vocal», corresponde al
Enfermedades de la glotis anterior 8 músculo tiroaritenoideo, a su tejido fibroso de recubri-
Enfermedades de la glotis posterior 9 miento y a la mucosa situada sobre él. Se trata de una
Aspectos específicos del uso forzado de la voz 9 estructura «laminada», que en realidad sólo existe a
nivel de los dos tercios anteriores de la cuerda (parte
denominada «ligamentosa» de la misma, en compara-
ción con la parte posterior cartilaginosa, que corres-
ponde a la apófisis vocal del aritenoides) [1] (Fig. 1).

Otorrinolaringología 1
E – 20-720-A-40 ¶ Uso forzado de la voz
1 Capa
2 superficial
Capa
intermedia
Capa
profunda
4 Músculo
5
Esta estructura está completamente adaptada a los
requerimientos específicos de la vibración. De este
modo, el borde libre vibratorio de la cuerda vocal está
recubierto por un epitelio plano estratificado, que se
adapta mejor a las tensiones mecánicas de vibración y
de contacto que la mucosa respiratoria, seudoestratifi-
cada, del resto de la laringe. La superficie de las células
epiteliales presenta además microsurcos que podrían
contribuir a la adherencia de moco o incluso a la
adherencia a la cuerda contralateral, de forma parecida
a los surcos de un neumático. El propio epitelio está
cubierto por una capa de moco, del que la capa de
mucina (la más superficial) tiene como función prevenir
la deshidratación de la capa serosa más profunda, así
como de los cilios y de las células subyacentes [2, 3]. Así
mismo, el borde libre de la cuerda vocal carece de
glándulas que podrían interferir con la ondulación
mucosa. Además, los vasos y las fibras de elastina y de
colágeno se encuentran en su mayor parte orientados en
paralelo al borde libre de la cuerda. La membrana basal
está fijada a la lámina propia, situada en la profundidad,
por fibras unidas en bucle, cuya densidad parece depen-
der de factores genéticos [2], lo que podría explicar una
cierta susceptibilidad al desarrollo de lesiones nodulares,
por ejemplo. Esta lámina propia se ha dividido de forma
tradicional en tres capas determinadas por su composi-
ción histológica en elastina y en fibras colágenas (capa
superficial, que corresponde al espacio de Reinke de la
descripción clásica, media, y profunda, que corresponde
al ligamento vocal). El colágeno proporciona la resisten-
cia y la estructura a los tejidos y permite que dicho
tejido soporte las tensiones físicas y las deformaciones.
Por el contrario, la elastina ofrece al tejido la elasticidad,
es decir, la capacidad de deformarse y de volver después
a la forma inicial. Las proteínas intersticiales ajustan la
viscosidad de la cuerda, que es una característica física
esencial desde el punto de vista vibratorio. También
contribuyen a la absorción de los choques mecánicos
relacionados con la vibración, en especial el ácido
hialurónico, que contribuye a la viscosidad y a la
capacidad de absorción de los choques. Es probable que
la distribución de las proteínas fibrosas e intersticiales
esté controlada por los fenómenos mecánicos que sufren
las cuerdas vocales, que intervendrían sobre su expre-
sión genética [2].
Entre las células destacadas de la lámina propia, se
distinguen sobre todo los fibroblastos y los miofibro-
blastos. Los fibroblastos son las células que mantienen
las condiciones de la lámina propia. Reemplazan las
antiguas proteínas y fabrican otras nuevas. Los miofi-
broblastos se encuentran sólo cuando se requiere
reconstruir o reparar un traumatismo o una lesión en la
matriz extracelular. Esto sugiere que las cuerdas vocales
son competentes en la reparación de los traumatismos
microscópicos en 36-48 horas. El reposo vocal podría
permitir que estos miofibroblastos tuviesen tiempo para
actuar [4].
2 Otorrinolaringología
Epitelio Figura 1. Corte frontal de la cuerda vocal
que muestra su estructura laminada (según
Hirano). 1. Epitelio; 2. músculo tiroaritenoi-
deo; 3. capa profunda; 4. capa intermedia;
5. capa superficial.
Lámina
propia Ligamento
vocal
vocal
A B
Figura 2. Corte frontal de las cuerdas vocales que ilustra la
resolución del conflicto elástico entre el aire subglótico (fuerza de
abertura) y las fuerzas musculares y elásticas de las cuerdas
(fuerza de cierre).
Los músculos laríngeos en general parecen tener una
distribución de las fibras que permite tanto una con-
tracción rápida como una buena resistencia a la fatiga,
pero el músculo tiroaritenoideo y el cricotiroideo
parecen estar particularmente especializados en la
contracción rápida. Por tanto, existen métodos muy
sofisticados de adaptación de la contracción de todas o
de parte de las fibras musculares, en función de las
necesidades vocales [5].
■ Fisiología
Vibración de la cuerda vocal
Todas las teorías y modelos actuales derivan más o
menos de la teoría mioelástica-aerodinámica de Van
Den Berg [3]. Las cuerdas vocales deben estar correcta-
mente posicionadas a ambos lados de la línea media
(posición prefonatoria), con una tensión apropiada. De
este modo oponen una cierra resistencia al flujo de aire.
La vibración comienza cuando la presión del aire bajo
las cuerdas vocales supera el umbral de esta resistencia
y se pone en marcha el mecanismo de la vibración:
cuando las cuerdas vocales se separan, la presión
subglótica disminuye, precisamente a causa de esta fuga
de aire, y la elasticidad de las cuerdas y el efecto
Bernouilli tienden a volver a cerrarlas. Por tanto, los
fenómenos iniciales pueden reproducirse de forma
cíclica, lo que corresponde al automantenimiento de la
oscilación [4] (Fig. 2).
El umbral a partir del que se producen estos fenóme-
nos depende de la rigidez de la parte vibrante de la
cuerda vocal, de su viscosidad, de la anchura de la
hendidura glótica prefonatoria y de la diferencia de
presión trasglótica. En los casos patológicos, como los
nódulos o los pólipos de las cuerdas vocales, el aumento
de la rigidez de la mucosa también provoca un incre-
mento del umbral de presión fonatoria. En la práctica,
el umbral de presión fonatoria normal es del orden de
2-4 hPa.

Flujo de aire
Derivada del flujo
Qa = -1
de aire
Flujo de aire glótico
Qa = 0
Qa = 1
A
Qa = 2
xo
Figura 3. Distintas configuraciones glóticas en función de la
intensidad de la voz y del mecanismo utilizado (según Col-
ton [3]).
En realidad, existe una ondulación de la mucosa que
progresa de la parte inferior subglótica de las cuerdas
vocales hacia arriba. Ello hace que el movimiento pueda
esquematizarse con dos osciladores en oposición de fase,
situados uno por encima del otro (modelo de dos masas
de Ishizaka y Flanagan, o mejor aún, por el modelo de
tres masas, denominado aún body-cover model [3], que se
describió en principio para modelizar el ajuste de la
altura, y que completa el modelo de dos masas). Desde
el punto de plano práctico, según este modelo, la forma
de la cuerda vocal, su perfil y su grosor tienen una gran
relevancia para la puesta en marcha del automanteni-
miento de esta oscilación. Parece que la configuración
glótica «ideal» es aquella en la que las apófisis vocales
están casi en contacto entre sí [6], con un cierto grado
de relajación del músculo vocal. Los extremos posterio-
res de las dos cuerdas deben estar ligeramente separados,
gracias al equilibrio entre los músculos aductores
(interaritenoideos y cricoaritenoideos laterales) y
abductores.
El ajuste de la intensidad se realiza por la combina-
ción de los ajustes de la presión subglótica y de la
geometría glótica. Existe una relación casi lineal entre la
presión subglótica y la intensidad del sonido, pero la
frecuencia vibratoria tiende a aumentar al mismo
tiempo. En realidad, el incremento de las fuerzas de
aducción laríngea es responsable de un aumento del
tiempo de contacto entre las cuerdas vocales y se opone
a este incremento de frecuencia, lo que permite la
transformación en aumento de la intensidad vocal. Por
tanto, el aumento de la intensidad corre parejo con la
disminución del tiempo durante el cual las cuerdas
vocales permanecen abiertas [7] (Fig. 3).
Coordinación neumofonatoria
Fuera de la fonación, la espiración normal es pasiva.
Tras el relleno moderado de los pulmones gracias a la
contracción del diafragma, la espiración normal corres-
ponde a la intervención de la elasticidad torácica
cuando el diafragma cesa de contraerse. De este modo,
durante la fonación, el ciclo respiratorio se modi-
fica: prolongación de la fase espiratoria y acortamiento
de la fase inspiratoria. Durante toda la fase espiratoria,
el objetivo consiste en mantener una presión constan-
te [8]. Al principio, si la inspiración ha sido profunda
(anticipación inspiratoria), ha hecho que intervengan
las fuerzas elásticas de retroceso, asociadas a una relaja-
ción progresiva del diafragma. La segunda fase corres-
ponde a la utilización de los músculos intercostales
internos, que tienden a estrechar la caja torácica y, por
tanto, a aumentar la presión pulmonar. La tercera fase
Otorrinolaringología
Uso forzado de la voz ¶ E – 20-720-A-40
corresponde a la intervención de los músculos abdomi-
nales, que es la componente activo fundamental. Los
músculos de la espalda también pueden intervenir para
hacer que tórax sea más rígido [9].
■ Mecanismos implicados
en el uso forzado de la voz
Voz y comunicación
La producción vocal no puede distinguirse de las
circunstancias de la comunicación y de la motivación
de la persona, así como de la forma en la que ésta
interpreta las reacciones del oyente, como ha demos-
trado Le Huche [10].
Cuando la persona no pretende comunicarse, adopta
para su conducta postural y general, así como vocal, la
estrategia menos costosa en energía, pues no existe la
necesidad de «proyectar» su voz. Este modo de fonación
«económica» se denomina voz conversacional simple:
no se observa un enderezamiento prefonatorio y la
mirada no se dirige en una dirección concreta. La
persona utiliza por lo general una inspiración poco
profunda, a veces torácica superior y a veces abdominal.
El volumen sonoro suele ser escaso y la articulación es
mínima.
Por el contrario, si la persona tiene una intención de
comunicarse con la mayor claridad posible y puede
prepararse sin una ansiedad especial (Le Huche cita el
caso de un capataz de una obra que da la orden a sus
obreros de volver al trabajo después de la pausa), se
observa la utilización de una estrategia de optimización
del aparato vocal. Este modo se denomina «voz proyec-
tada». También podría calificarse como «voz asegurada».
La persona se endereza y se afianza sobre sus apoyos,
adoptando una inspiración amplia pero distendida,
recurriendo a la ampliación denominada toracoabdomi-
nal de la parte inferior del tórax. La mirada fija en el
interlocutor permite «calibrar» la distancia y las condi-
ciones acústicas que deben salvarse, y se puede hablar
de objetivo. De forma paralela, se utiliza una articula-
ción de la palabra lo más precisa posible, una mímica
distinta y un flujo de palabras más lento, como lo
demuestran los estudios de Garnier [11]. El volumen
sonoro suele ser más elevado que en la voz conversacio-
nal simple, así como la altura, pero este incremento de
intensidad no es un criterio absoluto.
Esta estrategia de optimización puede fracasar, sobre
todo si la persona debe adaptarse con rapidez a una
situación de urgencia y no tiene tiempo de utilizar un
proceso de optimización, si el mensaje o el auditorio es
ansiógeno, si la persona teme que no se le oiga o se le
comprenda. En tal caso, se adopta una conducta deno-
minada «de ansiedad», «de urgencia» o incluso «de
insistencia», que consta de un incremento instantáneo
de las tensiones, sobre todo de los músculos abdomina-
les y torácicos, cuya libre acción y elasticidad están
disminuidas. Entonces la persona busca movilizar con
rapidez los volúmenes pulmonares, a pesar de las
tensiones que han aparecido en la zona abdominal, y
recurre a los músculos inspiratorios y espiratorios
accesorios. Estos músculos actúan de forma sinérgica
con los músculos infrahioideos, lo que origina tensiones
bien visibles en la zona cervical. Para mantener una
intensidad correcta a pesar del poco aire movilizado,
conviene aumentar las tensiones y, en especial, las de la
laringe. Por tanto, existe un déficit global de aire
pulmonar debido al «bloqueo» relativo de la respiración
abdominal en el mismo momento en el que el orga-
nismo desearía movilizar más aire para su producción
sonora. Por tanto, la persona debe aumentar aún más la
contracción de los músculos espiratorios para incremen-
tar la presión endotraqueal, en una especie de círculo
3
E – 20-720-A-40 ¶ Uso forzado de la voz
vicioso. También aparecen modificaciones posturales
globales, como una proyección anterior de la parte
superior del cuerpo, con una abertura del ángulo entre
la cabeza y el cuello. Las consecuencias precisas sobre el
funcionamiento glótico no están claras, pero a menudo
existe un exceso de tensión en la parte anterior de las
cuerdas y una abertura paradójica de su parte posterior,
quizá debido a la posición alta de la laringe. En 1967,
Pommez describió que «la mayoría de las disfonías
disfuncionales se acompañan de una actitud respiratoria
incorrecta» y que «la readaptación de la espiración basta,
en muchos casos, para restaurar la integridad vocal» [12].
Más de 30 años después, no siempre se explica este
hecho por completo. No es fácil saber cuál es el papel
mecánico preciso de todos estos tipos respiratorios en la
constitución del fonotraumatismo. Podría tratarse
simplemente de un signo acompañante de la disfun-
ción. Por tanto, parecería más adecuado considerar la
necesidad de una estrategia respiratoria especial reque-
rida para una actividad vocal intensa (a imagen del
deportista que aprende la técnica relativa a su actividad
deportiva) en lugar de implicar a un modelo respiratorio
en especial [13]. Los resultados de varios estudios invitan
a tener en cuenta no el nivel donde penetra el aire, sino
más bien la forma en la que se toma, en la medida en
la que participa en las modificaciones posturales [14].
Respecto a la postura, aparecen modificaciones globa-
les. La mecánica del cuerpo humano responde a una ley
de equilibrio (físico, biológico, psíquico), una ley de
economía y una ley de comodidad. Una alteración
funcional lleva a la persona a adoptar un esquema de
compensación, utilizando soluciones estáticas menos
económicas, causantes de tensiones, que provocan una
pérdida de energía y una fatiga, cuyas consecuencias se
han expuesto con anterioridad [15]. Una postura defec-
tuosa afecta a la mecánica respiratoria al crear tensiones
musculares inadecuadas y un gasto de energía adicio-
nal [16]. Los músculos respiratorios trabajan de forma
sinérgica con los músculos posturales; la verticalidad del
tronco asegura una mayor amplitud de los movimientos
del diafragma y un mejor apoyo para los músculos
espiratorios. Por tanto, el problema no es saber qué
presión alveolar interviene en la fonación, ni tampoco
su localización, sino más bien saber cuáles son las
tensiones musculares sobre las que será preciso actuar
para acercarse lo más posible a la postura denominada
«cómoda» (Fig. 4).
Uso forzado de la voz y psiquismo
Tradicionalmente, los problemas vocales en los que se
consideraba que existía una relación con los trastornos
psicológicos se atribuían a una liberación afectiva
subcortical, debida a los estados fisiológicos de urgencia,
lo que conduce a una alteración del control fonatorio y
respiratorio [17]. Se trata de un fenómeno que entra en
la lógica de «lucha o huída». Los trastornos de la voz
persiguen en tal caso objetivos sublingüísticos y tienen
4 Otorrinolaringología
Figura 4. Distintos prototi-
pos de situaciones de comu-
nicación: actitud de voz con-
versacional simple (A), voz
proyectada (B) y voz de ansie-
dad o insistencia (C).
un papel de «válvula de seguridad» calmando el con-
flicto interno, al menos de forma temporal. La atención
que pone el entorno en la persona disfónica es una
ganancia secundaria. Butcher destacó, en 1995, que la
afonía denominada psicógena sólo correspondería al 5%
de los casos de «histeria» en tanto que enfermedad
psiquiátrica [18] . El 95% restante se describe como
síntomas aislados y se debería a procesos conflictivos
inconscientes que tienen repercusiones en cascada.
Parece que la concepción freudiana aplicada antigua-
mente a los trastornos de la voz de origen psicógeno
puede reconsiderarse a la luz de las concepciones
cognitivoconductuales. El estrés y las dificultades de
comunicación podrían identificarse como causantes de
dificultades de expresión. Los síntomas de ansiedad que
pueden observarse en tales casos llevan al proceso antes
descrito: las tensiones musculoesqueléticas provocadas
dificultan la producción de la voz. A partir de esta
concepción, se han propuesto las soluciones terapéuticas
conductuales, como las de modificar la gestión del estrés
y de desarrollar las estrategias de comunicación [19, 20].
También debe advertirse que, en un estudio de
Dejonckere [21], las mujeres con disfonía (analizando
todos los grupos de edad de forma conjunta) presenta-
ban más trastornos que se atribuían clásicamente a una
disfunción del sistema autónomo que las personas del
grupo control. El sistema nervioso autónomo (com-
puesto entre otros elementos por el tálamo y el sistema
límbico) participa en los procesos que dependen de las
conductas emocionales (por ejemplo, angustia), prima-
rias y vitales (el hambre, la función respiratoria, etc.).
Los resultados de este estudio han permitido a los
autores contemplar los problemas vocales como mani-
festación de la ansiedad, asociada a una hiperactividad
del sistema nervioso (frialdad de las manos, diaforesis,
dolor en la nuca, estreñimiento, aerofagia, onicofagia,
etc.) [21]. En este estudio, los autores han constatado, a
partir de una evaluación realizada con el Cuestionario
Multifásico de Personalidad de Minnesota (MMPI), que
la disfonía disfuncional simple se debía a problemas de
ajuste emocional y a dificultades de adaptación a la
situación. Los pacientes cuyo grado de ansiedad era
elevado expresaban un síntoma somático y se clasifica-
ban en la categoría de personas introvertidas, con un
defecto de ajuste emocional. Después del tratamiento,
este estudio mostraba que los pacientes que habían
tenido un carácter patológico con anterioridad poseían
siempre el mismo perfil psicológico, que favorecía su
vulnerabilidad y una posible «recidiva».
Además, Gray [22] integró los elementos procedentes
de las teorías del aprendizaje, de la psicometría y de la
neuropsicología para constituir un modelo neuropsico-
lógico de la disfunción vocal basado en un conjunto de
tres componentes que interactuaban entre sí: el sistema
de activación conductual (que nosotros denominamos
de forma más sencilla función «Híper»), opuesto al
sistema de inhibición conductual (función «Hipo») y

Extroversión Tensión psíquica Nódulos
Sistema
Aproximación
«Híper»
Refuerzo
Sistema «Más»
Frustración
Sistema
«Hipo»
Evitación
Introversión Afonía
Figura 5. Teoría de la disposición psicológica a la disfunción
vocal según Gray y Newman.
relacionado con un sistema de estimulación inespecífico
(que nosotros denominamos, a falta de un término
mejor, función «Más»). Roy [23] ha completado este
sistema con los estudios de Eysenck [24].
El sistema «Híper» es de tipo positivo y corresponde
a una conducta activa de afrontamiento o de fuga,
aplicada en función de un condicionamiento positivo a
una recompensa. Corresponde desde un punto de vista
psicológico a la extroversión. Por el contrario, el sistema
«Hipo» consiste en una conducta de evitación pasiva
(distinta a la conducta de fuga, que es activa), aplicada
por una frustración, ya se trate de un castigo o de la
ausencia de recompensa, cuando se esperaba esta
última. Corresponde a la introversión. También existe
una regulación recíproca de los sistemas «Híper» e
«Hipo», de modo que un aumento de la actividad de
uno provoca una disminución de la actividad del otro.
El sistema «Más» prepara el organismo para responder
mediante un aumento de la repuesta motora a la acti-
vación de los sistemas «Híper» e «Hipo». En la práctica,
el sistema «Más» aumenta la respuesta activa del sistema
«Híper» o la respuesta pasiva del sistema «Hipo». La
dimensión psicológica del sistema «Más» es difícil de
caracterizar. El término de origen anglosajón propuesto
por Gray es neuroticismo, en ocasiones mal traducido
por «neurotonía». Sería aconsejable lograr una traduc-
ción mejor en el futuro (Fig. 5).
En un modelo de este tipo, podría decirse que la
asociación de extroversión y neurotonía ocasiona
impulsividad (pérdida de inhibición), mientras que la
asociación de introversión y neurotonía da lugar a una
situación de ansiedad (inhibición). Lo esencial es que,
debido a la estimulación del sistema «Más», que esti-
mula «en bucle» las conductas del tipo «Híper», las
personas neurotónicas no modulan más su reacción y
no ajustan más su respuesta dominante, lo que se
incluye en el modelo de la conducta «perseverante».
Conviene diferenciar en realidad el nivel de las
disposiciones psicológicas y el de las conductas. De este
modo, una persona puede ser de tendencia extrovertida
y tener, de vez en cuando, conductas compensadoras de
tipo sistema «Hipo». Por el contrario, algunas personas
introvertidas pueden tener conductas puntuales de tipo
«Híper». En las personas que presentan una disfunción
vocal de tipo hiperfuncional cuya consecuencia es el
nódulo de las cuerdas o una lesión parecida, suele
encontrarse un uso excesivo de la voz. Puede suponerse
que estas lesiones son la consecuencia de un funciona-
miento motor de tipo impulsivo en una persona extro-
vertida neurotónica. De este modo, a pesar de las
señales de alarma (cambio discreto de voz, molestias
laríngeas), estas personas «perseverantes» en su con-
ducta hiperfuncional son incapaces de producir una
reacción de inhibición adecuada (sobre todo el reposo
Otorrinolaringología
Uso forzado de la voz ¶ E – 20-720-A-40
vocal), porque esperan una recompensa, en la mayoría
de las ocasiones de tipo social (se trata de la idea de que
se crean la necesidad social de hablar). De esta forma,
las personas con nódulos, por ejemplo, se consideran
como incapaces de inhibir su conducta vocal de
esfuerzo, porque esperan de forma inadecuada una
recompensa. Es indudable que estos puntos deben
tenerse en cuenta durante el tratamiento rehabilitador
porque pueden intervenir en las posibles recidivas.
Circunstancias de aparición [25]
El mecanismo del esfuerzo vocal no es patológico en
sí mismo (el propio grito es una modalidad normal de
la comunicación), pero es más costoso en energía y no
debe ser prolongado. Estas fuerzas mecánicas pueden
provocar una inflamación en la zona donde las cuerdas
vocales tienen la mayor amplitud vibratoria, sobre todo
debido a los choques con la cuerda contralateral.
Se han utilizado numerosos términos en el contexto
del uso forzado de la voz (esfuerzo vocal, abuso vocal,
mal uso, etc.) y es útil precisar estos conceptos. El
esfuerzo vocal corresponde a situaciones como hablar a
un oyente alejado o poco atento, o incluso en un
ambiente ruidoso (voz de insistencia), o emitir un
sonido más agudo de lo acostumbrado. La persona
aumenta entonces su producción de energía para trans-
formarla en sonido, pero mantiene el control del
esfuerzo muscular y después, sobre todo, adopta un
reposo reparador inmediatamente después. El sobreuso
corresponde, por el contrario, a las situaciones en las
que la persona ya no controla este gasto de energía
y puede tratarse de dos circunstancias distintas, aunque
están relacionadas: el sobreuso vocal y el mal uso vocal.
El sobreuso es la situación en la que la persona, por
motivos sociolaborales en la mayoría de los casos (pero
a veces también por motivos psicológicos) no realiza
reposo adecuado a sus necesidades fisiológicas. Existe
una gran heterogeneidad de la susceptibilidad individual
a este tipo de problemas. El mal uso es una situación
más compleja, en la que se emplea mal la voz. La
persona utiliza, por ejemplo, de forma sistemática una
voz de insistencia, cuando esto no es necesario por
fuerza desde el punto de vista de la economía de la
comunicación. Además, no se tienen en cuenta las
señales de alerta y de fatiga. Por tanto, las disfunciones
vocales corresponden en la mayoría de los casos a la
instauración permanente de un mecanismo de esfuerzo
vocal.
Las profesiones «de riesgo vocal» se conocen con
detalle y entre ellas destaca sobre todo la docencia: un
número de horas lectivas superior a 25 por semana
parece ser un factor determinante en la aparición de
una disfonía [26]. Por otra parte, en la profesión docente
existe un predominio femenino y hay poca diferencia
de altura tonal entre la voz de la mujer y la infantil. Por
tanto, para hacerse oír mejor en un ambiente ruidoso,
una mujer debe aumentar la intensidad de su voz [27].
En la enseñanza secundaria, los más expuestos son los
profesores sometidos a condiciones acústicas difíciles
(trabajo en un aula ruidosa o al aire libre). La disfonía
se resuelve al principio el fin de semana y durante las
vacaciones escolares, pero después se instaura de forma
definitiva. Los comerciantes se incluyen en esta catego-
ría, al igual que numerosas profesiones, como los
médicos, los políticos o incluso las madres de familia
numerosa, por ejemplo [28].
Sin duda, los cantantes se encuentran especialmente
expuestos, sobre todo los de variedades [29]. El aprendi-
zaje del canto por imitación, la ausencia de técnica
vocal, las condiciones acústicas desfavorables, así como
el ambiente de tabaquismo se añaden a la utilización
intensiva de la voz. En los cantantes líricos que se
encuentran al principio de su carrera, la técnica vocal
5
E – 20-720-A-40 ¶ Uso forzado de la voz
aún poco dominada y la ansiedad sobre su rendimiento
les predisponen a la aparición de lesiones nodulares. En
los cómicos, el aprendizaje de la dicción y la voz
impostada respeta de forma relativa a los profesionales,
mientras que los aficionados están más expuestos a los
trastornos vocales.
Algunos factores pueden agravar el traumatismo
vocal, como el hecho de dirigirse a personas con
hipoacusia (sobre todo los ancianos) o en malas condi-
ciones acústicas [30]. La mucosa laríngea también puede
irritarse directamente por el efecto de la inhalación de
distintos tipos de polvo y de contaminantes. El taba-
quismo activo o pasivo también se incluye en este
cuadro. La climatización que provoca variaciones súbitas
de la temperatura, o el aire seco también son irritantes
para la mucosa laríngea [31]. Puede tratarse de factores
relacionados con la propia persona, como los trastornos
de la audición (voz forzada de los pacientes con
hipoacusia profunda).
El hecho de hablar o de continuar hablando durante
un episodio inflamatorio laríngeo puede ser un factor
desencadenante frecuente de las laringopatías disfuncio-
nales. La presencia de reflujo gastroesofágico suele
implicarse en la aparición de las laringopatías disfuncio-
nales de la glotis posterior [32, 33]. Así mismo, las rinitis
y sinusitis crónicas no tratadas pueden ser responsables
de secreciones rinofaríngeas que fluyen hacia la laringe,
lo que dificulta el cierre glótico y desencadena un
carraspeo automantenido.
La administración de antihistamínicos en el trata-
miento de las afecciones alérgicas puede desecar la
mucosa laríngea, al igual que algunos antidepresivos y
los espasmolíticos derivados de la atropina [34] . Los
corticoides por vía inhalatoria provocan a largo plazo
una atrofia de la mucosa cordal. Los andrógenos en las
mujeres, al igual que las píldoras anticonceptivas con
una dosis elevada de progesterona agravan la voz.
Los accesos de tos durante la traqueítis y el levanta-
miento de grandes pesos provocan una sucesión de fases
de hiperpresión glótica seguidas de depresiones súbitas
al abrirse la glotis, que causan hemorragias submucosas
o pólipos [35] . Algunos instrumentistas debutantes
presentan una hipertonía laríngea cuando tocan un
instrumento de viento.
La presencia de una lesión cordal denominada congé-
nita (quiste epidérmico, sulcus, estrías) puede mantener
un uso forzado de la voz por la fuga glótica que las
lesiones de este tipo provocan en fonación.
Fonotraumatismo
Se considera que la aparición de las lesiones de
naturaleza disfuncional (nódulos y lesiones parecidas,
pólipos) se relaciona con un traumatismo de los tejidos
de las cuerdas vocales. Los nódulos aparecen casi siem-
pre a nivel del tercio medio, que es el lugar donde se
producen los impactos más intensos entre las cuerdas [3].
Este concepto de fonotraumatismo sigue siendo com-
plejo. De forma general, el mecanismo subyacente es el
uso forzado de la voz, o hiperfunción vocal. Se supone
que la hiperfunción vocal es el resultado de un aumento
mal controlado de la tensión de los músculos laríngeos.
El aumento de la tensión muscular y la ausencia de
control producen un exceso de rigidez de la cuerda
vocal, además de ocasionar una fuga a nivel de la parte
posterior de la glotis membranosa (hendidura glótica
posterior). Con el fin de obtener una voz a pesar de esta
fuga, se aumenta la presión subglótica, lo que suele
hacer que se aumenten las fuerzas de colisión entre
ambas cuerdas vocales y/o las fuerzas de aspiración de
la mucosa, relacionadas con el efecto Bernouilli [36-38].
El trabajo vocal prolongado, así como el uso forzado
desembocan en la fatiga vocal, que carece de una
auténtica definición. Los síntomas incluyen cambios de
calidad vocal, limitaciones vocales, deterioro del control
6 Otorrinolaringología
vocal, molestias en alguna región corporal y modifica-
ciones de los tejidos laríngeos. En fisiología general, la
fatiga puede definirse como un estado provocado por
un trabajo intenso y asociado a una disminución de las
capacidades de rendimiento. Puede distinguirse entre
fatiga física (o periférica) y fatiga psíquica (o central): la
primera se debe a cambios en los músculos esqueléticos
(sobre todo la acumulación de ácido láctico). La fatiga
muscular se caracteriza por una disminución de la
fuerza y la aparición de dolor local. La fatiga central
corresponde a una alteración del sistema nervioso
central (sin duda, de la formación reticular). Provoca un
deterioro del pensamiento, torpeza sensorial y motora,
una disminución del rendimiento y de forma más
general, un rechazo del trabajo. Puede considerarse
como un mecanismo protector que limita la autoagre-
sión por parte de la persona y que anima a adoptar un
reposo reparador [39, 40].
Entre los mecanismos en los que se supone una
implicación en la fatiga vocal, debe citarse la fatiga de
los músculos laríngeos y respiratorios. Se le atribuye un
origen miogénico: por ejemplo, la fatiga del músculo
tiroaritenoideo provoca una disminución del cierre
glótico y un aspecto arqueado del borde libre, que es
responsable por sí mismo de una voz aérea. El síndrome
de fatiga vocal de Koufman [41] corresponde a un exceso
de tensión en los músculos del cuello y a un mal
control del flujo de aire fonatorio, que da lugar a una
voz más grave y más débil (voz de tono bajo). Por otro
lado, se ha propuesto que la fatiga del tiroaritenoideo
ocasiona un aumento de la frecuencia de vibración de
las cuerdas vocales (F0) en la palabra: cuando se tensa,
no se contrae de forma normal, lo que puede hacer que
controle de un modo difícil las frecuencias graves. Por
otra parte, puede observarse una disminución de la
circulación sanguínea debido a la contracción de los
vasos sanguíneos. El fenómeno se ha demostrado en los
músculos que presentan una contracción estática: los
vasos sanguíneos están comprimidos por la presión
interna del tejido muscular, lo que impide que la sangre
y los líquidos los atraviesen. Por tanto, el músculo
recibe menos glucosa y oxígeno, mientras que acumula
ácido láctico. También los ligamentos, articulaciones y
membranas pueden desarrollar rigidez. Una producción
vocal abusiva puede ocasionar un edema y un cambio
de la viscosidad de las cuerdas vocales, lo que puede
aumentar la F0 (debido a la disminución de la viscosi-
dad de la cuerda) o disminuirla (debido al aumento de
la masa de la parte vibrante de la cuerda vocal) [42].
En el ser humano, las lesiones que suelen estar
relacionadas con el uso forzado de la voz son los
nódulos, los pólipos y el edema de Reinke, que son
algunas de las lesiones benignas más frecuentes de las
cuerdas vocales. Su diagnóstico puede parecer bastante
simple, pero junto a las lesiones típicas se observan
lesiones intermedias para las que es difícil escoger un
cuadro nosológico preciso [2, 4] (Figs. 6-8).
Desde el punto de vista histológico, las modificacio-
nes epiteliales no son criterios fiables que permitan
distinguir entre pólipo y nódulo. Si no se observan
características displásicas, la hiperplasia, la paraquerato-
sis de superficie o el engrosamiento de la capa basal se
encuentran tanto en las lesiones calificadas de nódulos
como de pólipos. En cambio, las modificaciones del
corion mucoso son las que permiten distinguirlas.
Los pólipos angiectásicos se caracterizan por la pre-
sencia de estructuras vasculares capilares muy grandes y
dilatadas, que ocupan un corion mucoso edematoso o
discretamente fibrosado. Estos vasos dilatados elevan el
epitelio de superficie, lo que confiere a la lesión su
carácter polipoide macroscópico. Los vasos ectásicos
suelen contener agregados de fibrina característicos de
los pólipos [4].

Figura 6. Nódulo.
Figura 7. Pólipo.
Figura 8. Lesión inclasificable.
Los nódulos presentan un aspecto histológico muy
heterogéneo, que va del edema del corion mucoso a la
fibrosis densa y evolucionada del corion mucoso. Las
formas intermedias, donde la fibrosis y el edema del
Otorrinolaringología
Uso forzado de la voz ¶ E – 20-720-A-40
corion mucoso participan en proporciones variables, son
las que se observan con más frecuencia. También pue-
den encontrarse nódulos que presentan un corion
edematoso ocupado por varias estructuras vasculares
capilares no dilatadas denominadas nódulos angiectási-
cos, muy parecidos a los pólipos.
El edema de Reinke se caracteriza por un edema
marcado con fibrosis. Sólo se distingue de los pólipos
edematosos por la extensión de este edema a toda la
cuerda vocal. Se pueden encontrar algunos agregados de
fibrina y siderófagos.
En realidad, se puede reagrupar el nódulo, el pólipo
y el edema de Reinke en un mismo cuadro nosológico
que nosotros denominamos, siguiendo el criterio de
Michaels, lesiones exudativas del espacio de Reinke [43].
En la actualidad esta clasificación se ha retomado por la
European Laryngological Society [44]. La aparición del
nódulo, del pólipo y del edema de Reinke se desarrolla
en el espacio de Reinke y es el resultado de mecanismos
exudativos. La evolución se dirige a una u otra lesión
según el factor etiológico principal. La lesión evoluciona
según tres modos posibles: edema, fibrosis y desarrollo
de ectasia vascular y sufusión hemorrágica. La aparición
de fibrosis o la presencia de una sufusión hemorrágica
considerable indican la irreversibilidad de la lesión, y
por tanto la necesidad de un tratamiento micro-
quirúrgico [45].
Aunque los factores etiológicos son, en esencia, la
disfonía disfuncional y el mal uso vocal, el punto de
partida es el nódulo edematoso o angiectásico en caso
de fenómenos inflamatorios. Se trata de lesiones rever-
sibles, observadas por la estroboscopia y que pueden
desaparecer por medios conservadores (logopedia,
tratamientos médicos por vía oral y con aerosoles). Si la
disfonía disfuncional y el mal uso vocal persisten,
aparece la fibrosis, que es un fenómeno cicatrizal. La
lesión evoluciona hacia el nódulo fibroedematoso y el
nódulo fibroso. A partir de la aparición de la fibrosis, la
desaparición espontánea de los nódulos es menos
frecuente y, de forma ideal, requerirá desde el punto de
vista vocal que se asocie la microcirugía y la logopedia.
En caso de fenómenos asociados, como el taba-
quismo, el traumatismo vocal, las infecciones de las vías
aerodigestivas superiores, la alergia, los irritantes respi-
ratorios o incluso los trastornos endocrinos, se puede
desarrollar edema local, asociado a fibrosis, y dar lugar
al pólipo edematoso o al seudoquiste seroso. Si se trata
sobre todo de un traumatismo vocal agudo, pueden
desarrollarse ectasias vasculares más o menos deprisa,
con rupturas o sufusiones hemorrágicas. En este caso, la
lesión evoluciona hacia el pólipo angiectásico, al que se
añade una fibrosis progresiva. Estos fenómenos vascula-
res tienen lugar más deprisa en caso de corditis vascular
o de fragilidad vascular.
Si el factor causal es esencialmente el tabaco, asociado
o no al alcohol, se afecta toda la cuerda vocal. Sin duda,
existe un estadio reversible, en el que la lesión es sobre
todo un edema y se puede denominar laringitis exuda-
tiva aguda o prolongada, que puede desaparecer con la
interrupción del tabaco y mediante tratamientos con-
servadores. En cambio, una vez que aparece la fibrosis
asociada al edema que aumenta de forma progresiva, se
trata del edema de Reinke de tipo I y después de tipo II.
Se puede producir la extensión del edema, en principio
limitado a la unión de los tercios medio y anterior, lo
que da lugar a un pólipo edematoso o un seudoquiste.
Esto origina un edema fusiforme si se trata de un
fenómeno unilateral o al edema de Reinke de tipo I si
la lesión es bilateral.
Las lesiones congénitas, representadas por el sulcus de
la glotis o la micropalmípeda pueden intervenir en la
aparición de una u otra de estas lesiones debido a las
dificultades vibratorias que provocan [45].
7
E – 20-720-A-40 ¶ Uso forzado de la voz
■ Aspectos clínicos
Los efectos del traumatismo vocal crónico se ejercen
de forma preferente en dos localizaciones del plano
glótico [2]:
• en el punto medio de la cuerda vocal membranosa o
ligamentosa, en el «punto nodular»: son las alteracio-
nes de la glotis anterior;
• en la cara interna de las apófisis vocales: son las
alteraciones de la glotis posterior o glotis cartila-
ginosa.
Enfermedades de la glotis anterior
Nódulos y formaciones paranodulares
Concepto de estado prenodular
Justo al principio de la evolución de los nódulos, la
existencia de un estadio «prenodular» parece un buen
argumento para el origen disfuncional del trastorno: el
paciente, a menudo una mujer, presenta una disfonía
con una hipertonía vestibular, una fuga glótica posterior
y una acumulación de secreciones mucosas en el punto
medio de la cuerda vocal ligamentosa, pero no existe un
nódulo constituido. Desde el punto de vista clínico, sólo
se encuentran los signos propios del uso forzado de la
voz (cf infra).
Nódulos
Los nódulos son pequeñas tumefacciones situadas en
el punto medio de la cuerda vocal ligamentosa, ubica-
dos uno frente al otro, ligeramente por debajo del borde
libre. Su aspecto es variable: pueden tener un tamaño
pequeño, espiculado o más redondeado, sobre todo en
los niños. Son blancos o rosados, coloreados por un fino
entramado vascular. El aspecto de glotis en «reloj de
arena» en fonación es característico.
La disfonía del paciente con nódulos es variable. Se
debe a la vez al desequilibrio muscular que ha provo-
cado los nódulos (el cierre laríngeo supraglótico, la
hipertonía de los músculos suprahioideos que dismi-
nuye la extensión vocal en los agudos) y a la intensidad
de la fuga glótica en fonación, que proporciona al
timbre su carácter apagado o aéreo. La emisión de
sonidos de baja intensidad es difícil, sobre todo en las
frecuencias agudas. La disfonía también se relaciona con
la heterogeneidad estructural de la cuerda vocal: los
nódulos fibrosos o hiperplásicos provocan una irregula-
ridad de la frecuencia vibratoria y, de ese modo, un
timbre más bien ronco.
Desde el punto de vista epidemiológico, los nódulos
son una afección de mujeres adultas, de 20-40 años, así
como de la edad pediátrica, sobre todo en varones. El
mal uso y/o el sobreuso vocal se encuentran de forma
constante en la etiología. Los otros factores irritantes
laríngeos (tabaco, inflamaciones rinofaríngeas) aparecen
de un modo más inconstante. Puede decirse que los
nódulos bilaterales son la expresión orgánica más pura
del traumatismo vocal crónico, aunque en algunos casos
es posible encontrar un factor local favorecedor, como
una micropalmípeda [45].
Formaciones paranodulares
Se trata también de complicaciones laríngeas de la
disfunción vocal: los engrosamientos mucosos o edemas
fusiformes, que son lesiones translúcidas de forma
alargada, con un grosor máximo en el punto medio de
la cuerda vocal ligamentosa, es decir, en el punto
nodular. Son bi o unilaterales. En este último caso,
suelen asociarse a una lesión adquirida o congénita en
la cuerda vocal opuesta. Además, se han descrito los
seudoquistes serosos, que son formaciones nodulares
redondeadas, translúcidas y unilaterales [46].
8 Otorrinolaringología
Pólipos de la cuerda vocal
Son lesiones con frecuencia unilaterales, que también
se localizan en la mayoría de las ocasiones en el punto
nodular. Son sésiles o pediculados. Si su aspecto es
translúcido, se denominan edematosos, mientras que si
son de color rojizo, se califican como angiomatosos.
La disfonía es de intensidad variable y, al igual que
todas las lesiones situadas en el plano glótico, se rela-
ciona con la intensidad de la fuga aérea en fonación. El
timbre suele considerarse más ronco que en el caso de
los nódulos.
Desde el punto de vista epidemiológico, los pólipos
suelen observarse con más frecuencia en varones adul-
tos, de 40-50 años. Son excepcionales en los niños y en
los ancianos. Entre las etiologías traumáticas, se
encuentra el uso forzado de la voz, sobre todo en las
mujeres [2, 4], pero también los esfuerzos con la glotis
cerrada [35]. Se ha observado una predisposición genética
a presentar un pólipo o más bien un edema de
Reinke [47].
Edema de Reinke o laringitis
seudomixedematosa
Desde el punto de vista macroscópico, la mucosa de
la cara superior de la cuerda vocal aparece elevada por
un edema bilateral, más o menos simétrico, que da un
aspecto de «vejiga natatoria».
La voz aparece sobre todo más grave: la masa de la
cuerda vocal está aumentada. El timbre es a veces
apagado y forzado.
Esta afección corresponde a adultos de 40-50 años,
pero el mal uso vocal pocas veces es la única causa. En
la mayoría de las ocasiones se trata de una asociación
tabaco-mal uso vocal [44]. Por tanto, es una expresión
clínica del traumatismo vocal menos «pura» que la de
los nódulos.
Hemorragia submucosa
Corresponde a una ruptura vascular de los capilares
de la mucosa cordal. La sintomatología consta de
disfonía o afonía dolorosa, de aparición súbita o rápida-
mente progresiva. Aparece sobre todo en profesionales
de la voz durante los períodos de trabajo intenso. No
obstante, pueden encontrarse otras circunstancias:
después de una traqueítis, tras accesos de tos repetidos,
o después de gritos violentos de pánico en circunstan-
cias especialmente dramáticas. Los factores que favore-
cen este tipo de traumatismo parecen ser, por una parte,
los episodios inflamatorios rinofaríngeos y laríngeos,
sobre todo si el paciente intenta continuar su actividad
vocal y, por otra parte, el período premenstrual en las
mujeres, durante el que existiría una fragilidad capilar
mayor dependiente del aumento relativo de los
estrógenos [48].
En laringoscopia indirecta, se observa un aspecto de
color rojo intenso en la cara superior de las cuerdas
vocales, más o menos extenso, con un predominio en el
tercio medio, uni o bilateral. El hematoma provoca una
cierta rigidez de la cuerda vocal: con luz videoestrobos-
cópica, la vibración de la mucosa en fonación aparece
disminuida o abolida. La voz hablada es ronca o apa-
gada, carente de intensidad; la voz cantada es imposible.
La reabsorción del hematoma tiene lugar en
2-6 semanas [49] . Se han descrito secuelas, como el
hematoma enquistado, el pólipo angiomatoso o la
cicatrización fibroadhesiva, que se traducen por una
muesca del borde libre, con adhesión de la mucosa al
plano ligamentoso, lo que interrumpe la vibración de la
mucosa cordal.
El «latigazo laríngeo» suele atribuirse a una ruptura de
las fibras musculares del músculo vocal durante un
esfuerzo vocal especialmente intenso. Los síntomas
descritos durante este accidente son los mismos que en

la hemorragia submucosa, con un inicio más nítido y
un dolor más intenso. El aspecto de muesca cordal es
visible de entrada, a nivel de la punta de la apófisis
vocal del aritenoides. No obstante, el latigazo laríngeo
parece ser muy poco frecuente e incluso parece que
debe cuestionarse su existencia. Parece que se requiere
ejercer unas tracciones de extrema intensidad sobre el
músculo vocal para romper sus fibras [50]. El aspecto de
muesca sería una imagen cicatrizal posthemática.
Enfermedades de la glotis posterior
Úlceras de contacto
Se trata de una lesión bilateral en la mayoría de los
casos, simétrica, que se localiza en la cara interna de la
apófisis vocal: se la describe en forma de escarapela: el
centro, ovalado, corresponde a la parte denudada del
cartílago, mientras que los bordes son de color rojizo, de
aspecto vegetante e irregular.
El paciente refiere una disfonía dolorosa con una
irradiación alta y de aparición progresiva. Se encuentra
sólo en varones adultos. Este cuadro se ha atribuido a
un comportamiento hipercinético de la laringe, con una
hiperaducción de los aritenoides («martilleo posterior»)
que contrasta con una abertura glótica anterior en
fonación. La altura de la voz conversacional es más
grave y más intensa que la media [51]. El timbre es a la
vez tenso, con los golpes de glotis, y apagado. Por otra
parte, las frecuencias graves corresponden a una gran
amplitud de vibración de la mucosa, lo que aumenta las
fuerzas de colisión [52].
Los factores que agravan este tipo de lesión son,
como en las siguientes lesiones, sobre todo el reflujo
gastroesofágico, pero también la tos y el carraspeo.
Granulomas
Son tumefacciones redondeadas, de color variable,
uni o bilaterales, pediculadas o no y que también se
encuentran implantadas en la cara interna de los arite-
noides. En la inmensa mayoría de los casos, los granu-
lomas son secuelas postintubación o lesiones relacio-
nadas con el reflujo gastroesofágico [32, 33, 53, 54].
Ohkubo, en una serie de 63 granulomas inespecíficos,
sólo encuentra un 8% de granulomas, en los que la
única etiología observada es el mal uso vocal [55]. Su
formación correspondería a la evolución granulomatosa
de los bordes de la úlcera. Los síntomas asociados son
la disfonía, que es variable en función de la alteración
del cierre glótico en fonación provocada por la lesión y
la sensación de molestias faringolaríngeas.
La histología de los granulomas pone de manifiesto,
a nivel del corion, reorganizaciones inflamatorias de
tipo subagudo: infiltrado linfoplasmocítico y neovascu-
larización de tipo radial. El epitelio aparece ulcerado o
ha experimentado una metaplasia: en condiciones
normales es de tipo respiratorio [4] , pero el de los
granulomas es de tipo plano estratificado e hiperplásico.
Aspectos específicos del uso forzado
de la voz
La hiper o hipotonía de los músculos intrínsecos de
la laringe en fonación se ha incriminado desde hace
mucho tiempo en la aparición de los traumatismos
vocales, de modo que las disfonías se clasificaban como
hipo o hipercinéticas [10, 48]. En la disfonía hipercinética,
los pliegues vocales son normales, de color rojo y
edematoso, o de aspecto granuloso, con su borde libre
de aspecto irregular; a menudo se asocia una hipertrofia
de los pliegues vestibulares y la presencia de moco; en
fonación, el cierre glótico es excesivo, con una contrac-
ción simultánea de los pliegues vestibulares, e incluso de
la totalidad de las paredes faríngeas (lo que a veces
Otorrinolaringología
Uso forzado de la voz ¶ E – 20-720-A-40
dificulta o impide la exploración). En la disfonía hipo-
cinética, los pliegues vocales son normales, congestivos
o en ellos se localiza un fino entramado vascular;
durante la respiración, puede observarse un aspecto
normal, una imagen de prominencia de las apófisis
vocales en sentido medial (seudonódulos posteriores) o,
por el contrario, una muesca en dichas apófisis vocales;
en fonación, el cierre glótico es normal o incompleto,
de forma parcial (glotis cartilaginosa) o total (glotis
ovalada o defecto de cierre longitudinal). No obstante,
suelen observarse formas incompletas o mixtas que no
se integran en este cuadro estricto. Se observan aspectos
laríngeos hipercinéticos mientras que el paciente tiene
una actitud global hipofuncional. Esta presentación es
difícil de utilizar en la práctica clínica, debido entre
otras cosas a la incertidumbre sobre las interacciones
entre los distintos niveles de la función vocal (compor-
tamiento glótico, gesto vocal, factores de personalidad)
y la mayor parte de los pacientes presenta formas
inclasificables según esta teoría.
De este modo, a nivel glótico, se aprecian múltiples
aspectos en la exploración. Las distintas configuraciones
se relacionan con los desequilibrios de la musculatura
laríngea. Este desequilibrio, que se ha sugerido sobre
todo entre los músculos cricoaritenoideos posteriores y
laterales, induce una abertura glótica posterior durante
una ausencia de relajación suficiente del músculo
cricoaritenoideo posterior y una hiperaducción de las
apófisis vocales durante una contracción excesiva del
cricoaritenoideo posterior. En este último caso, en
función de la adaptación del resto de la musculatura
(nivel de contracción de los músculos tiroaritenoideos y
cricotiroideos), la glotis presenta una fuga media que
adopta un aspecto ovalado o un cierre excesivo en toda
la longitud de las cuerdas vocales. Estas configuraciones
glóticas también están influenciadas por las compensa-
ciones supraglóticas. El ejemplo del uso forzado com-
pensador en las parálisis laríngeas unilaterales pone de
manifiesto el incremento de la contracción de todos los
músculos aductores (incluidos a veces los de la zona
marginal laríngea) frente a una fuga glótica.
Koufman ha descrito cuatro comportamientos larín-
geos por tensión muscular como causa de disfonía [56].
• Tipo I: hipertonicidad laríngea de tipo isométrico; los
músculos intrínsecos de la laringe y los suprahioideos
son hipertónicos, en especial el cricoaritenoideo
posterior; en fonación, presenta una relajación insu-
ficiente, lo que provoca una fuga glótica posterior y
acentúa a su vez la hipertonicidad supraglótica. La
voz se percibe con un tono apagado.
• Tipo II: hipertonicidad con contracción lateral:
C tipo IIa: cuerdas vocales en hiperaducción; las
resistencias laríngeas son elevadas, la voz tiene un
timbre tenso, es fatigosa y la fonación es dolorosa;
C tipo IIb: bandas ventriculares en hiperaducción:
puede coexistir con el tipo IIa o acompañarse de
una hipotonía del músculo vocal.
• Tipo III: hipertonicidad con contracción anteroposte-
rior del plano glótico, que provoca una basculación
anterior de los aritenoides y una basculación posterior
de la epiglotis. Existe un acortamiento pasivo de la
cuerda vocal que provoca una agravación de la voz.
El tipo III también se denomina «síndrome de Bogart
y Bacall», porque a menudo se encuentra en los
profesionales del espectáculo (animadores de radio o
de televisión, actores de cine) (Fig. 9).
En las disfonías funcionales suelen observarse ataques
duros, en «golpe glótico», de las emisiones vocálicas.
Parecen corresponder a una compresión medial del
plano glótico en posición prefonatoria [48, 57].
De este modo, algunos aspectos con defecto de cierre
siguen siendo formas hiperfuncionales. En algunos
casos, existe una auténtica hipofunción laríngea, pero
9
E – 20-720-A-40 ¶ Uso forzado de la voz
Figura 9. Tipos de Koufman.
A. Hipercontracción lateral con aproximación de las bandas ventriculares que ocultan las cuerdas vocales: tipo II de Koufman.
B. Hipercontracción anteroposterior que corresponde al tipo III de Koufman.
C. Hipercontracción lateral máxima que provoca la voz denominada «de bandas», es decir, producida por la vibración de las bandas
ventriculares. Las cuerdas son nada o poco visibles. Este caso forma parte del tipo II de Koufman.
muchas veces es difícil de interpretar debido a las
compensaciones desarrolladas por el paciente. En la
práctica, la hipofunción laríngea pura es muy infre-
cuente. Por tanto, la disfonía disfuncional corresponde
a un tipo hiperfuncional, con independencia de cuál sea
el punto de partida.
■ Exploración física
y tratamiento
Valoración
Anamnesis del paciente
Mediante la anamnesis se pretende evaluar todos los
factores que pueden desencadenar o mantener el uso
forzado de la voz. A menudo son múltiples; su bús-
queda exhaustiva es la clave de un tratamiento
adecuado.
La anamnesis también permite que el paciente precise
los signos subjetivos que indican el uso forzado de la
voz y que se asocian a la disfonía: sensación de picor o
de quemadura laríngea durante la fonación, tensión o
dolor cervical. Los cuestionarios específicos, como el
Voice Handicap Index, permiten estandarizar las pre-
guntas y poder cuantificar el problema vocal del
paciente con ayuda de una herramienta
normalizada [58].
Exploración de la mucosa laríngea
La exploración mediante telelaringoscopia propor-
ciona una visión aumentada de la mucosa de las cuerdas
vocales. Permite establecer un diagnóstico sobre el tipo
de lesión provocada por el traumatismo vocal y aprecia
el grado de fuga glótica en fonación. Puede asociarse a
la utilización de la luz estroboscópica, que permite
apreciar la modificación o la interrupción de la ondula-
ción de la mucosa de la cuerda vocal. Es necesario
explorar la fonación mediante nasofibroendoscopia, y
supone un complemento del estudio previo cuando se
sospecha una disfunción vocal: provoca poco reflejo
nauseoso y permite explorar todos los tipos de realiza-
ción articulatoria. La visualización de las imágenes en
un monitor permite ayudar al paciente a visualizar y a
corregir su gesto vocal.
Exploración de la conducta vocal
La exploración de la actitud del paciente durante la
expresión espontánea, la lectura, la voz proyectada o la
10
voz de llamada permite identificar cuáles son las situa-
ciones que provocan más tensiones musculares. Estas
últimas pueden observarse a nivel cervical (hipertonía
del esternocleidomastoideo o de los extensores de la
nuca) y lumbar. La hipertonía de los músculos
suprahioideos se aprecia mediante la palpación de los
músculos del suelo de la boca durante la emisión de
una gama ascendente [59].
También se observa el tipo respiratorio y de coordi-
nación neumofonatoria, así como la toma de aire
inspiratorio. Debe buscarse en especial una toma de aire
insuficiente o inadecuada, con un paciente que acaba su
frase «al final de la espiración». Igualmente, deben
buscarse los golpes de glotis, que se identifican con
facilidad, al igual que las desonorizaciones y las fona-
ciones invertidas (el paciente continúa hablando con el
aire inspiratorio). Debe evaluarse el flujo del lenguaje,
así como la longitud de las frases. El tiempo fonatorio
máximo ofrece una idea de la fuga glótica y del control
de la coordinación neumofonatoria [4].
Respecto a la conducta vocal, se deben buscar los
defectos de adaptación y de coordinación de los diver-
sos órganos que intervienen en la fonación, que definen
el carácter disfuncional de la disfonía. El análisis de los
distintos elementos (postura, respiración y articulación)
que participan en la producción del sonido puede poner
de manifiesto los aspectos «hipo o hiperfuncional» a
cada nivel. De este modo, un aspecto hiperfuncional
laríngeo puede asociarse a un aspecto «hipofuncional»
respiratorio (respiración torácica superior de escasa
amplitud) y una articulación «hiperfuncional» (articula-
ción tensa con tensiones visibles en la mandíbula y
palpables en los músculos suprahioideos) [2, 10] . La
observación de cada uno de estos niveles permite
establecer una jerarquía entre las distintas disfunciones
y establecer el programa de la rehabilitación logopédica.
En este campo es de esperar que se produzcan numero-
sos progresos [60].
Cuantificación perceptiva de la disfonía
La evaluación cuantitativa de la disfonía antes del
tratamiento debe permitir, por una parte, comparar el
estado de la voz del paciente en las distintas fases de su
progresión terapéutica y, por otra parte, realizar los
estudios que permitan comparar entre sí distintos tipos
de tratamientos. El método más sencillo consiste en la
grabación de una muestra de voz del paciente en una
cinta de audio o con un ordenador, e incluso en una
cinta de vídeo, que permite además conservar el registro
del comportamiento vocal global. Estos documentos
Otorrinolaringología

tienen un valor medicolegal destacado y no deben faltar
en la historia clínica, ya se trate de la vigilancia de un
tratamiento de rehabilitación o microquirúrgico.
Desde el punto de vista perceptivo, puede utilizarse la
escala denominada GRBAS de Hirano [61]. Esta
escala consiste en la apreciación subjetiva de la disfonía,
y es un acrónimo inglés donde la letra «G» designa su
grado global (Grade), la «R» indica el grado de ronquera
(Roughness), la «A» es la inicial de astenia (Asthenicity),
que es la impresión auditiva de falta de tonicidad
laríngea, la «B» caracteriza el grado de voz aérea o
aspecto apagado del timbre (Breathiness), y la «S» corres-
ponde, al contrario, al aspecto tenso y forzado del
timbre (Strained). A cada uno de estos parámetros se le
otorga una nota de 0 a 3. El timbre apagado, o factor
«B» (breathy) puede coexistir con el factor «S» en las
disfonías disfuncionales donde la laringe está sana o
modificada [62].
Cuantificación instrumental
Aún no está muy difundida, debido tanto al coste de
los dispositivos como a la complejidad de la interpreta-
ción de los resultados, porque en la actualidad no existe
un consenso sobre el uso clínico de estos métodos.
Las mediciones acústicas se centran en la calidad de
la señal vocal y, sobre todo, en su estabilidad (jitter,
análisis espectral). Las mediciones aerodinámicas permi-
ten evaluar la presión subglótica, así como el flujo de
aire bucal. Por desgracia, su utilización actual es
limitada [63-66].
Así mismo, la electroglotografía y el cálculo del
cociente de cierre (duración de la fase de cierre de las
cuerdas respecto a la duración total del ciclo vibratorio)
siguen siendo de uso limitado por parte de equipos muy
especializados y en el ámbito de la investigación.
Rehabilitación logopédica
Es el tratamiento principal de las disfonías relaciona-
das con un mal uso vocal. Comienza por una informa-
ción sobre el funcionamiento vocal y por la toma de
conciencia por parte del paciente de las anomalías de su
funcionamiento vocal, en especial a partir de la escucha
de su propia voz o por la observación de su gesto vocal
mediante un vídeo. La mayoría de los métodos de
rehabilitación vocal da prioridad a tres ejes de trabajo:
el trabajo respiratorio, el postural y el vocal propia-
mente dicho. El trabajo postural se centra en una
primera fase en los ejercicios de relajación muscular,
tanto general como locorregional. Se trata de disminuir
las tensiones corporales para permitir el resto del trabajo
de rehabilitación. Debe completarse con un trabajo
sobre la verticalidad de la postura concordante con los
principales tipos de comunicación (voz proyectada, voz
de insistencia, etc.). El trabajo respiratorio se centra en
el control de la respiración «abdominal» y en la coordi-
nación neumofonatoria. Por último, puede comenzar el
trabajo vocal propiamente dicho, que se centra en la
concordancia fonorresonante, que permite equilibrar las
presiones infra y supraglóticas en función de las fre-
cuencias que deban emitirse. Esta progresión sólo se
ofrece a título indicativo y es indudable que el orden de
los ejercicios debe adaptarse a cada caso concreto.
Además de los ejercicios propiamente dichos, el
objetivo consiste en la adquisición de un nuevo gesto
vocal que debe automatizarse poniendo al paciente en
las situaciones de comunicación lo más parecidas
posibles a su realidad cotidiana y profesional [67, 68].
Corrección de los factores
que agravan el traumatismo vocal
Es necesario aplicar el tratamiento médico de las
inflamaciones rinofaríngeas crónicas y del reflujo
Otorrinolaringología
Uso forzado de la voz ¶ E – 20-720-A-40
gastroesofágico, así como proporcionar al paciente la
ayuda para dejar de fumar. Cuando la disfunción vocal
refleja un trastorno profundo de la comunicación,
puede ser útil recurrir a una psicoterapia basada sobre
todo en una terapia cognitivoconductual.
Microcirugía laríngea
Se puede realizar con un instrumental clásico o con
láser, y en la actualidad está perfectamente sistematizada
en el contexto de las lesiones relacionadas con el uso
vocal forzado. Permite una restitutio ad integrum de la
cuerda vocal, a condición de que la exéresis de la lesión
quede a distancia del ligamento vocal. Implica la
necesidad de una anestesia general y de un reposo vocal
absoluto de al menos 5 días [2, 4, 69].
Indicaciones
Traumatismos vocales agudos
El mejor tratamiento de la inflamación de las cuerdas
vocales es el reposo vocal, respecto a cuya duración no
existe un consenso ni parece que se haya realizado un
estudio específico. En algunos casos de disfonía grave
que no ceda con el reposo vocal, o ante unas exigencias
profesionales especiales del paciente, puede que se deba
prescribir un tratamiento antiinflamatorio, por lo
general con cortisona (prednisolona 1 mg/kg/día,
durante 3-6 días).
Los tratamientos con aerosoles no han demostrado su
eficacia para tratar las laringitis y parece prudente
utilizar sólo aerosoles con suero fisiológico (con fines de
humidificación), en ocasiones con un corticoide (con un
objetivo antiinflamatorio) [2]. Se ha demostrado que, en
los minutos posteriores a la administración de un
aerosol de suero fisiológico, se produce una disminución
de las resistencias laríngeas al flujo de aire, lo que
facilita la producción vocal. Los tratamientos basados en
aerosoles presurizados que contienen corticoides están
destinados a las enfermedades broncopulmonares, en
especial el asma, y no están pensados para el trata-
miento de las laringitis. Incluso en algunos casos se
sospecha que su empleo provoca una disfonía relacio-
nada con los propios gases propulsores.
Ante la demostración de una desorganización del
gesto vocal, debe proponerse una rehabilitación logopé-
dica al paciente, pero no debe esperarse ningún resul-
tado rápido.
Disfonías disfuncionales simples
(sin modificaciones laríngeas)
Esta es la indicación ideal de la rehabilitación logopé-
dica. Es especialmente útil para los profesionales de la
voz, sobre todo los jóvenes docentes en los que sirve
como una auténtica educación vocal.
Lesiones crónicas de la glotis anterior
En el caso de los nódulos, la rehabilitación siempre
debe proponerse en cuanto exista una auténtica petición
de mejoría vocal. En especial, en los niños la rehabilita-
ción debe pasar por su propia solicitud. Sin duda, la
indicación quirúrgica se establece por el grado de
disfonía y no por la persistencia de la lesión tras la
rehabilitación.
Ante la presencia de pequeños pólipos o seudoquistes
mucosos, puede adoptarse el mismo esquema terapéu-
tico. Los pólipos más voluminosos y el edema de Reinke
tienen pocas posibilidades de regresar sólo con la
rehabilitación. Estas lesiones pueden operarse de
entrada, pero siempre es esencial integrar la interven-
ción quirúrgica en una estrategia global que incluya la
rehabilitación logopédica.
11
 E – 20-720-A-40 ¶ Uso forzado de la voz
Lesiones de la glotis posterior
En ocasiones, es aconsejable realizar de entrada la
extirpación microquirúrgica si el granuloma es obstruc-
tivo, con más razón si existen dudas diagnósticas. La
rehabilitación logopédica parece ser eficaz en numerosos
casos al suprimir el martilleo posterior y el cierre
supraglótico. El reflujo gastroesofágico que suele aso-
ciarse debe tratarse de forma simultánea [54, 55] . La
indicación quirúrgica se establecerá en las disfonías
secundarias a la lesión que no hayan desaparecido al
cabo de 6 meses de rehabilitación seguida de forma
adecuada, pero siempre debe tenerse en cuenta el gran
riesgo de recidiva [2, 4].
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A. Giovanni, Oto-rhino-laryngologiste, professeur (antoine.giovanni@ap-hm.fr).

Faculté de médecine de Marseille, Fédération ORL, Centre hospitalier universitaire de La Timone, Marseille, France.
J. Sacre, Orthophoniste.
Institut supérieur d’orthophonie, Université St-Joseph, Beyrouth, Liban.
D. Robert, Médecin phoniatre.
Faculté de médecine de Marseille, Fédération ORL, Centre hospitalier universitaire de La Timone, Marseille, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Giovanni A., Sacre J., Robert D. Forçage vocal. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-720-A-40, 2007.

Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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