Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
YOGYAKARTA
1. IDENTITAS
PASIEN SUAMI
/PENANGGUNG JAWAB*)
Nama (inisial) : Ny. T ……………………………
Umur : 25 Tahun ……………………………
Suku/Bangsa : Jawa ……………………………
Agama : islam ……………………………
Pendidikan : SMA ……………………………
Pekerjaan : IRT …………………………….
status perkawinan : KAWIN ……………………………
Alamat (kabupaten) : JOGJAKARTA …………………………….
No. R.M : ..........
Tanggal masuk : 27 -09 -2017 *).bagi pasien yang belum
bersuami.
Diagnose medis :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________
4. RIWAYAT PERNIKAHAN
Menikah ..............kali, lama pernikahan dengan suami sekarang ................ tahun.
Menikah pertama kali usia ............. tahun.
1
5. RIWAYAT HAID
Menarche umur ............tahun: cyclus .........hari: teratur/tidak, lamanya .............hari,
banyaknya darah : banyak/sedang/sedikit: sifatnya darah : encer/beku, bau/tidak,
sakit/tidak : ......................, HTHP : .................., HPL : ................., Fluor Albus :
ya/tidak, warna ......................, sifatnya : encer/kental, baunya : ......................
6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN (G___P___Ab___Ah___)
AKTIFITAS TINGKAT
KETERGANTUNGAN
0 1 2 3 4
4
Makan/minum
Mandi
Tioleting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/rom
0 = mandiri 1 = dibantu orang lain sebagian kecil 2 = dibantu orang lain 50%
3 = dibantu orang lain dan alat 4 = tergantung total (100% dibantu)
2) Istirahat
Apakah klien mengungkapkan perasaan jenuh, bosan atau cepat lelah,
kurang istirahat ? ....................................................................................
Apakah klien merasa terganggu dengan suasana baru? ........................
Apakah ada alat medik yang dipakai klien/klien lain merasa terganggu?
..................................................................................................................
3) Kebutuhan tidur
Tidur siang = ...................jam
Tidur malam = ..................jam
Apakah ada kesulitan tidur? .............. Alasannya .............
Upaya yang dilakukan ?
5
Kapan kebiasaan memotong kuku? …………………………………
Apakah ada gangguan pada kuku? ………………………………….
b. Selama di RS
Kebersihan kulit
Kebiasaan mandi
………………………………………………………
Mandi menggunakan sabun kosmetik atau krem …………………..
Perubahan yang terjadi pada kulit.? …………………………………
Kebersihan rambut
Kapan kebiasaan mencuci rambut …………………………………..
Menggunakan shampo, lain2
…………………………………………
Adakah perubahan pada kulit kepala (ketombe) …………………...
Kebersihan telinga
Kapan merawat telinga
………………………………………………..
Apakah memakai alat bantu pendengaran? Bila ya bagaimana cara
merawatnya?
……………………………………………………………
Adakah sering mengeluarkan cairan? ……………………………….
Kebersihan mata
Apakah ada gangguan pada mata, merah, gatal-gatal, keluar air
mata…………………………………………………………………
…….
Kapan memebersihkan mata/ dengan cara apa? …………………...
Kebersihan mulut
Kapan kebiasaan menggosok gigi dalam sehari?.............................
Menggosok gigi menggunakan paasta gigi, yang lain......................
Apakah menggunakan gigi palsu? Bila ya bagaimana merawatnya
Kebersihan kuku
Kapan kebiasaan memotong kuku?
Apakah ada gangguan pada kuku?
5) Pola reproduksi-seksualitas
Apakah ada gangguan pada organ reproduksi ..................
Adakah gangguan dalam hubungan seksual selama hamil ........
Bila ada bagaimana cara mengatasinya ..................
Bagaimana pemahaman tentang fungsi seksual .........................
6) Pola kognitif-persepsi/sensori
a. Keadaan mental
6
- Sadar
- Afasia
- Kacau mental
- Menyerang
- Tidak ada respon
- Mudah tersinggung
- Gelisah
- Takut
- Murung
- Sedih
- Marah
b. Berbicara
- Jelas
- Tidak jelas
- Relevan
- Berputar-putar
- Mampu mengekspresikan pendapat.
c. Bahasa yang dikuasai :
- Indonesia
- lain-lain : ...................
d. Kemampuan:
- membaca
- berkomunikasi
- memahami
e. Ketrampilan berinteraksi : memadai / tidak.
f. Tingkat ansietas disertai data/alasannya :
- Ringan - Sedang - Berat - Panik
g. Pendengaran :
- Menggunakan alat bantu
- Tinitus
- Terganggu kanan / kiri
- Tuli kiri /kanan
h. Penglihatan :
- Tidak ada gangguan penglihatan
- Kacamata
- Lensa kontak
- Mata palsu kanan / kiri
- Buta kanan / kiri
- Gangguan mata kanan / kiri : 0 diplopia 0 katarak
i. vertigo : ........................................
Upaya mengatasinya .................................
j. nyeri/tidak nyaman .............
Upaya mengatasinya ................
k. Pengetahuan tentang melahirkan
7
Gambaran diri ..........
Peran diri .............
8) Pola koping
Pengambilan keputusan : sendiri / dibantu orang lain, siapa? ..................
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah :
- Tidur
- Marah
- Diam
- Makan
- Minum obat
- Cari pertolongan siapa? ................
- lain-lain
9) Pola peran-hubungan
Status pekerjaan
- Bekerja
- Tidak mampu bekerja jangka pendek
- Tidak mampu bekerja jangka panjang
- Tidak bekerja
Jenis pekerjaan
- Karyawan tetap : ...............pada ...................................(sebutkan)
- Karyawan tidak tetap : ...............pada ...................................(sebutkan)
- Lain-lain sebutkan : ........................................................................
Apakah klien berkecimpung dalam kelompok masyarakat, sebutkan ..........
Sistem pendukung
- Ada :
- Pasangan .......................tetangga / teman ...........................
- Keluarga serumah .......................
- Keluarga rumah terpisah ..............................
- Lain2 ......................
- Dukungan keluarga selama masuk rs : ......
- Tidak ada dukungan .....................
Kesulitan dalam keluarga : bila ada isilah pernyataan di bawah ini!
Hubungan dengan pasangan .......................
Hubungan dengan orang tua
Hubungan dengan famili
upaya mengatasinya ..............
Hubungan selama di RS
- bagaimana hubungan dengan suami
- bagaimana hubungan dengan anggota keluarga
- bagaimana hubungan dengan masyarakat
- bagaimana hubungan dengan pasien lain
- bagaimana hubungan dengan petugas kesehatan
10) Pola pemeliharaan kesehatan
Penggunaan tembakau
- Ya : pipa, cerutu
- Tidak : berhenti-> (tahun/tanggal) .....................
- Frekuensi :< 1 pack sehari ? .............. > 1 pack sehari? .................
Penggunaan Alkohol
8
- Ya : berapa lama? ................... Jumlah perhari .................
- Tidak : berhenti-> (tahun/tanggal) .....................
Penggunaan NAPSA
- Ya : barapa lama? .................... Barapa banyak? ......................
- Tidak : berhenti-> (tahun/tanggal) .....................
Intelektualitas
- Pengetahuan tentang penyakitnya/ masalah sekarang yang dihadapi
dan perawatannya ..................................................
- Upaya perawatan selama ini .................................................
9
Peristiwa biasa / bagian kehidupan/ kehendak Tuhan/lain-lain
Sumber pengharapan dalam menghadapi keadaan ini :
dirisendiri / perawat / oxsygen / pemuka agama / Tuhan.
Pemeriksaan fisik :
1) Kepala :
a) Bentuk kepala:
- Pertumbuhan Rambut : lebat/jarang/ kusam/mudah rontok. Warna
rambut: ...................
- Kebersihan kulit kepala: bersih/kotor ketombe
b) Muka :
- Kesan wajah : simetris: ya/tidak;pucat: ya atau tidak:
oedema:ya/tidak
- Cloasma gravidarum:ya/tidak
c) Mata :
- Kebersihan:bersih/tidak
- Conjungtiva:anemis/tidak
- Sclera :icterik/tidak
- Otot-ototekstraokulerkemampuan mengikuti gerak)
- Tekanan bola mata:………………
- Visus………………………………
- Reflek cahaya……………………..
- Pupil:………………………………..
d) Telinga :
- Bentuk :simetris/tidak
- Kebersihan
- Pemeriksaan lubang telinga dan membrana tympany:
- Pengeluaran cairan : ada / tidak, jika ada warnanya : ................
- Fungsi pendengaran:…….
- Penggunaan alat bantu pendengaran : ada / tidak.
- Mastoid
10
- Nyeri/tidak
e) Hidung :
- Posisi septum ..............
- Sekret hidung ................
- Nyeri sinus, polip .................
- Fungsi pembauan
- Acecoris hidung
f) mulut dan gigi :
- kebersihan : ........................................
- Kemampuan berbicara
- Keadaan bibir:sumbing/tidak? Bila ya, bagaimana gusi dan selaput
lendir lain
- Warna lidah
- Acecoris lidah
- Keadaan PAlatum
- Gigi-geligi:kondisi:bersih/tidak,caries, susunan, gigi palsu ada /
tidak.
- Orofaring : bau nafas, suara parau, dahak
- Tonsul:T0, T1, T2, T3,T4
2) Leher
a) Bentuk::
- Pembuluh darah vena yugolaris (JVP) …………….
- Pembesaran tyroid……………………………………
- Deviasi trachea ……………………………………….
- Pembesaran kelenjar getah bening : ya/tidak.
- Gerakan
3) Dada :
a) Inspeksi :
- Simetris: ya/tidak
- Bentuk dada dari depan lateral dan belakang:…………….
(Kelainan bentuk dada: barel chest, peetum ex cavatum, peetum
carivatum)
- retraksi dada :……………………..
- ketinggalan gerak :…….: ....................
- Jenis pernafasan :…………………….
- Ukuran dada :……………………
- Ictus cordis : …………………….
b) Palpasi
- Simetris atau tidak pada waktu bernafas
- Menentukan suara fremitus
- Rasa sakit
- Nyeri tekan
- Adanya masa
- Pulsasi
- Pernafasan:kecepatan, kedalaman, jenis pernafasan
- Ukuran dada
- Ictus cordis
- Heart rate
c) Perkusi
11
- Bandingkan suara perkusi dari seluruh dada
- Bunyi dullness
- Batas jantung
- Batas Paru
d) Auskultrasi.
- Suara vesikuler
- Suara bronchovesikuler
- Suara bronchial
- Suara rales
- Suara ronkhi
- Suara Frictian rub akibat sisa pleuritis
- Suara pernafasan
- Suara Mur-mur
- Suara tambahan:(rales, ronchi, whezzing)
- Bunyi jantung IV, I, II, III
4) Payudara :
a) Inspeksi
- Bentuk kanan kiri simetris tidak.
- Pembesaran : ............................
- Kebersihan : .............................
- Areola mamae : hiperpigmentasi / tidak.
- Papila mamae :menonjol/rata/ masuk.
- Colostrom :………………………….
- ASI :………………………….
b) Palpasi :
- Konsistensi
- Pambesaran : ya/tidak
- Massa/ tumor : ........................
- Konsistensi : ...........................
- Keluhan payudara selama hamil : ..........................
5) Axilla :
- Tumor : ada/tidak
- Nyeri : ya/tidak.
6) Punggung :
a) Bentuk:scoliosis, xyposis, lordosis
b) Kelinan:benjolan
7) Abdomen:
a) inspeksi :
- Warna kulit : .....................
- Arah pembesaran perut : ….. Simetris/tidak
- Striae Gravidarum
- Hiperpigmentasi linea alba
- Bekas luka oprasi : ...........................
- Kelainan lain : ............
b) Palpasi :
- Leopold I :………………………….
- Mc Donal : Tinggi Fundus Uteri………..Cm
- Leopold II : …………………………
- Leopold III : …………………………
12
- Leopold IV : …………………………
- Osborn : …………………………
- His :Interval………………. Lamanya …………..
Kekuatan…………….. Frekuensi………….
- TBJ
- Pembesaran hepar bila ada?
c) Auskultrasi. :
- DJJ : …………………………
- Frekuensi peristaltic: …………………………
- Intensitas peristaltic: …………………………
- Suara vesikuler : …………………………
- Surara friction rub: …………………………
d) Perkusi : ……………………………
13
-
Biseps, triseps, lutut, achiles.
b) Refleks patologis : ...........................
- Babinski
- Lutut
11) Ukuran panggul luar (bila perlu)
- Distansia Cristarum : ………………cm (normal =23cm)
- Distansia boudelouge:……………..cm (normal=26cm)
- Distansia spinarum:………………..cm (normal=18cm)
- Lingkar panggul:……………………cm (norman=80cm)
periksa dalam (mulai pertama kali dan seterusnya s.d pembukaan lengkap di
tulis)
Tgl ........................ jam ..........................oleh .............................
indikasi ................................................
tujuan ..........................................
hasil PD/VT :
- porsio : ..................., pembukaan : ........................., ketuban :......................,
presentaasi : .........................., posisi : .........................., penurunan kepala :
.............................., STLD : ........................................................
(Oleh : .....................)
OBSERVASI
14
MASALAH KALA I (MASALAH IBU DAN JANIN)
1.
2.
dst
b. KALA II :
Pembukaan lengkap : tgl ...............................jam ...........................
Pembukaan ketuban : tgl ...............................jam ...........................
Bersamaan ada his, ibu di pimpin mengejan, : mulai jam ..............
(Laporan mekanisme persalinan)
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
Kesulitan kala II……………………………………………………………
Perdarahan : ...........................cc
Bayi lahir jam : ....................
Penilaian awal
APGAR SCORE?
Masalah kala II
1.
2.
Dll.
c. KALA III
Palpasi uterus (memastikan janin tunggal atau kembar)
15
Pemberian injeksi oksitosin 10u / im : ................. Jam .....................
Tanda vital ibu
Td = ..................S = ................ N = ..................... P = ......................
Placenta lahir = jam ....................... Spontan/manual
Tinggi fundus uteri = ................................
Perdarahan = ..........................cc kontraksi uterus ..........................
Keadaan placenta = lengkap/tidak
Berat placenta ............................gram, kotiledon = .......................................
Insertoli tali pusat = .................... Panjang tali pusat..........................cm
Robekan ketuban = ..................., pembuluh darah di tp ......................
Keadaan parineum :
Luka episotomi/ruptura tingkat ...............................
Jahitan luka ........................
MASALAH KALA IV
1.
2.
Dst.
LAMA PERSALINAN.
16
Kala III =............................................CC
Kala IV =............................................CC
JUMLAH =............................................CC
17
22. DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA I-IV)
1.
2.
3.................dst.
NOC NIC
(SMART) (ONEC)
Nama Pasien :
Ruang :
Diagnosa Medis :
18
Preceptee Pendidikan Preceptee lapangan Preceptee
Tanggal Jam: Tanggal Jam: Tanggal Jam:
19