EQUILIBRIO, MARCHA NORMAL Y PATOLOGICA

INTRODUCCIÓN E IMPORTANCIA DEL TEMA

La locomoción bípeda es una característica humana y es la forma natural de desplazamiento que nos
diferencia del resto del reino animal. Es en sí misma una forma de independencia y por tener tal
importancia convierte a quien no puede realizarla en un discapacitado del aparato locomotor.

Es una actividad automática y extremadamente compleja en su ejecución siendo altamente

vulnerable cuando existen alteraciones de la integridad del sistema nervioso o musculoesquelético.

Es una actividad aprendida, ya que el hombre adquiere la marcha cuando niño después de una serie
de logros previos como son el sostén cefálico, la sedestación y la formación de las curvaturas
normales del raquis. Esto es algo a tener en cuenta en la reeducación ya que muchas veces
deberemos reeducar al paciente en el mismo sentido.

La condición previa para adquirir la marcha es poder lograr una postura antigravitaria, esto es, haber
logrado un buen equilibrio sentado y de pie. La adquisición de una postura erecta estable constituye
una circunstancia crucial para el autoservicio y la vida independiente de un individuo.

Es nuestro rol como especialistas del aparato locomotor y como médicos rehabilitadores conocer el
patrón normal de marcha para así ser capaces de reconocer las alteraciones de la misma, formular
un diagnóstico e instituir un tratamiento adecuado.

EQUILIBRIO Y POSICIÓN ERECTA

La postura erecta normal del hombre posee una estabilidad asombrosa a pesar de las condiciones
biomecánicas adversas dadas por una estructura multisegmentaria articulada, un polígono de
sustentación pequeño y una gran movilidad tanto global como segmentaria.

El cuerpo es un sólido al que se le aplican leyes físicas. Se dice que un cuerpo esta en equilibrio
cuando la resultante de las fuerzas que sobre el actúan es igual a 0.

Si está sometido a fuerzas de tal manera que se neutralizan en intensidad y dirección, ese cuerpo
también está en equilibrio (resultante igual a cero), por lo tanto, en todo cuerpo en equilibrio se
considera que el conjunto de fuerzas que actúan sobre él se neutralizan en intensidad y dirección en
el centro de gravedad que es el punto donde se aplica la resultante de las fuerzas gravitatorias que
actúan en los diversos puntos del cuerpo humano. Según Viladot, se halla situado por delante de la
tercera vértebra lumbar. El eje de gravedad es la vertical que pasa por el centro de gravedad.

La base de sustentación es el polígono limitado por el borde externo de ambos pies y las líneas que
unen la porción más posterior del talón y la más anterior del antepié. En posición bipodal para que el
cuerpo se halle en equilibrio estable, el eje de gravedad debe caer dentro de dicha base de
sustentación y por lo tanto se coloca por dentro de la cadera, rodilla y tobillo.

BIOMECÁNICA DE LA POSTURA ERECTA

Durante la postura erecta antigravitaria los segmentos articulados están superpuestos unos encima
de otros, y cada segmento tiene su centro de gravedad por encima del eje de giro (la articulación
donde se apoya), consituyendo una serie de sistemas en equilibrio precariamente estable respecto al
que le da sostén.

Todo este conjunto articulado reposa sobre un plano de apoyo que también está en condiciones
precarias de equilibrio: el cuerpo es un sólido articulado que tiene un equilibrio inestable.

Esta postura antigravitaria es mantenida de 2 formas:

- en forma PASIVA: caracterizada porque la línea de gravedad de los diferentes segmentos

articulados coinciden en una misma vertical que a su vez cae dentro del polígono de apoyo.
Esta solución mecánica es precaria porque la menor fuerza externa hace perder la coincidencia
y la estructura se desmorona (castillo de naipes)
- en forma ACTIVA: ya que para mantener la postura antigravit aria, esta estructura
multisegmentada se vuelve semirrígida por la tensión de algunos ligamentos periarticulares y
sobre todo por el tono y la contracción muscular. La musculatura mantiene el equilibrio. Son
sobre todo los extensores de cabeza, columna, pelvis y miembros inferiores. Son regulados por
el centro del equilibrio, el cerebelo, y la sensibilidad profunda.
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Así se equilibran las fuerzas de rotación creadas por la falta de coincidencia de las líneas de
gravedad de los diferentes segmentos y se reconstituye velozmente las condiciones de estabilidad.
La mantención de la actitud erecta es un mecanismo activo vinculado directamente a la actividad
muscular condicionada por dispositivos neurofisiológicos de fina sensibilidad.

Desde el punto de vista biomecánico las condiciones de la postura erecta antigravitaria del hombre
son particularmente adversas en relación a 3 factores:
- Estructura multisegmentada y articulada con múltiples apoyos superpuestos
- Polígono de apoyo relativamente pequeño
- Extremada movilidad tanto global como intersegmentaria.

Sin embargo, los mecanismos neurofisiológicos de reajuste corrigen y superan continuamente la

adversidad mecánica asegurando la estabilidad de la estructura.
El carácter multisegmentado se vuelve entonces beneficioso por permitir mayor flexibilidad y rapidez
de las reacciones correctoras al distribuirlas sobre varios segmentos. Si los mecanismos de reajuste
fallan, es perjudicial ya que multiplica los puntos donde hay perturbación.

La postura erecta normal del hombre posee una estabilidad asombrosa a pesar de las condiciones
biomecánicas adversas.

Definición de equilibrio:
Es la aptitud de un organismo multisegmentado para adoptar y mantener una postura antigravitaria
erecta con un mínimo gasto energético y compensando rápida y eficazmente las fuerzas
perturbadoras.
Las relaciones del cuerpo en conjunto (y más especialmente del centro de gravedad) respecto al
plano de sustentación son importantes para entender los mecanismos de reajuste y los fundamentos
de la reeducación funcional:

a) la estabilidad aumenta con el aumento del polígono de apoyo

b) la estabilidad aumenta cuando el polígono de apoyo tiene su mayor dimensión en la dirección
de las fuerzas perturbadoras
c) la línea de gravedad debe caer en el centro del polígono de apoyo
d) la estabilidad aumenta con la masa, ya que así se toleran fuerzas perturbadoras mayores
(lastrado del cuerpo)
e) la estabilidad mejora cuanto más bajo es el centro de gravedad
f) es importante la existencia de un elevado coeficiente de fricción entre los pies y el piso para
evitar el deslizamiento

Cuando una fuerza actúa sobre el cuerpo, el equilibrio se mantiene por: aumento del área de
sustentación o descenso del centro de gravedad. Esto es importante del punto de vista patológico.

El mantenimiento del equilibrio se cumple mediante una serie de actos motores elementales,
simultáneos o sucesivos que corrigen la posición de unos segmentos respecto a otros y la ubicación
de la línea de gravedad en relación con el polígono de apoyo, oponiéndose a la gravedad y otras
fuerzas perturbadoras. La coordinación de los actos motores de regulación se hace a través de
mecanismos reflejos y automáticos que funcionan paralelamente al aparato motor voluntario a cargo
principalmente del cerebelo y núcleos vestibulares, núcleos de la sustancia reticular y núcleo rojo.
Reciben aferencias oculares, propioceptivas y vestibulares que informan de la posición del organismo
y de los segmentos corporales en el espacio.

La posición de los diferentes segmentos del cuerpo da lugar a la postura que es aquella posición en
la cual el cuerpo efectúa los actos motores con el máximo rendimiento y el mínimo gasto (menor
esfuerzo y máximo equilibrio).

Son fundamentales para el mantenimiento del equilibrio y ante la alteración de alguno de estos
sistemas debemos actuar potenciando los que están indemnes como mecanismo compensatorio.

MARCHA NORMAL

Definición:
Se entiende por marcha la forma más completa de ambulación bípeda, en forma antigravitaria con
movimientos alternados de los miembros inferiores y en forma sincopada, consecutiva, acompañados
de movimientos de tronco y de miembros superiores.

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La conservación de la postura bípeda erecta durante la marcha requiere particular eficacia de los
mecanismos de reajuste mencionados previamente.

Es un proceso aprendido que se desarrolla en fases sucesivas y en cada persona su desarrollo

muestra unas características propias que están dadas por múltiples factores: longitud de los
segmentos del cuerpo, masa de cada uno de ellos, etc.

Es importante conocer la normalidad para detectar sus desvíos a la hora de reeducarla o de prescribir
una ortesis.

La marcha comienza con una pérdida del equilibrio, con una traslación del centro de gravedad hacia
delante. De inmediato entran en juego los mecanismos de reajuste para evitar la caída, que consisten
en una modificación de la forma y situación del polígono de apoyo, que de esa manera viene a
colocarse debajo de la línea de gravedad, que nuevamente queda así situada dentro de su perímetro.
Para que una marcha sea óptima, economizando energía se adopta un patrón de movimiento que
minimiza el movimiento del centro de gravedad en forma vertical o lateral.

El desvío significativo del patrón de marcha de un individuo, voluntariamente o por patología,

aumentará el gasto de energía para cualquier distancia recorrida en un período de tiempo dado.

Ciclo de la marcha

Consiste en la actividad desde el apoyo del talón de un pie hasta el próximo apoyo del talón del
mismo pie. Un paso es la mitad de un ciclo.

Este ciclo se subdivide en una fase de apoyo y una fase de balanceo u oscilación.

Fase de apoyo o postural: período cuando el pie está en contacto con el suelo, constituye el 60% del
ciclo. Comienza con el talón de un pie tocando el suelo y termina cuando los dedos del mismo pie
dejan el suelo.

Esta fase se subdivida a su vez en:

- apoyo del talón
- postural intermedio
- impulso o despegue

Como la sustentación de peso es la principal función de los miembros inferiores, la fase de apoyo
generalmente revela la mayoría de los problemas clínicos.

Durante el apoyo se pueden distinguir 2 períodos:

1. período de empuje o impulso: cuando el pie que se toma por referencia está en situación
posterior, apoyado en su parte anterior, acelerando el cuerpo hacia delante.
2. período de frenado: el pie tomado como referencia está en situación anterior apoyado por el
talón, frenando la aceleración del cuerpo hacia delante.

Cuando ambas piernas están en fase de apoyo se denomina apoyo doble o sustentación. Es muy
variable en duración, siendo prolongado en la marcha lenta, corto en la marcha rápida a ausente
totalmente durante la corrida.

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La fase de balanceo u oscilación es el período cuando el pie está fuera del suelo, el restante 40% del
ciclo. Comienza cuando los dedos dejan el suelo y termina con el apoyo del talón.

Se divide en:
- aceleración u oscilación posterior
- balanceo medio u oscilación intermedia
- desaceleración u oscilación anterior

La secuencia de movimientos que cumplen alternadamente los miembros inferiores es la siguiente:

Contacto talar y descarga de peso: la rodilla que ha alcanzado la extensión casi completa, se
flexiona ligeramente. Cadera en flexión máxima (40º), comienza a extenderse. Tobillo inicia
flexión plantar.

Apoyo plantar: la rodilla comienza a extenderse. Cadera en posición neutra (0º). Tobillo en
posición neutra.

Impulsión: rodilla en extensión completa. Cadera en extensión de 15º aprox. Flexión plantar
enérgica del tobillo, levantando el talón y cambiando el punto de apoyo al antepie. El m iembro
inferior se elonga. Antes de dejar el suelo el MI inicia flexión de rodilla: pre balanceo

Oscilación posterior: flexión de cadera y rodilla, y dorsiflexión del cuello de pie, con la finalidad de
propulsar el miembro hacia delante, evitar que el pie toque el suelo y a su vez acortar el brazo de
palanca. El miembro oscila hacia delante, hasta cruzar el miembro opuesto.

Oscilación anterior: cadera en flexión, pie en dorsiflexión, se inicia extensión de la rodilla (flexión
máxima 60º).

Existen 6 determinantes de la marcha que contribuyen a rectificar la trayectoria del centro de

gravedad:

- Rotación pélvica: el lado de la pelvis del miembro oscilante rota hacia delante. Esto
contribuye a reducir la caída del centro de gravedad en la fase de doble apoyo y a aumentar la
longitud del paso.
- Inclinación pélvica: la pelvis baja del lado del miembro oscilante produciéndose una
inclinación en el plano frontal de aprox. 5º (Trendelemburg fisiológico) que reduce la elevación del
centro de gravedad.
- Flexión de la rodilla luego del contacto talar (15º aprox.): reduce la elevación del centro de
gravedad del lado del apoyo y absorbe el choque del impacto talar.
- Movimientos de tobillo y pie: el pie toma contacto primero por el talón, luego el borde
externo y finalmente los metatarsianos mientras el tobillo hace flexión plantar El despegue se hace
por apoyo firme sobre la cabeza del primer metatarsiano y dedo gordo.. El movimiento del punto de
apoyo del talón a la cabeza de los metatarsianos aumenta la longitud del paso. La estructura
polisegmentada del pie amortigua los impactos y contribuye a dar elasticidad a la marcha. En general
el eje longitudinal del pie esta desviado unos 7º hacia fuera.
- Flexión de rodilla en el prebalanceo.

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- Desplazamiento lateral de la pelvis: la pelvis y el tronco se mueven lateralmente para
ubicar el centro de gravedad sobre el polígono de apoyo (pie en apoyo).

Otros movimientos:
- hay una rotación compensadora del tronco en sentido inverso, objetivada por la rotación del
hombro opuesta a la de la pelvis, lo que permite que la cabeza no tenga que rotar para mirar hacia
delante.
- la cabeza oscila ligeramente hacia delante en el momento de la impulsión, pero en forma
algo atrasada respecto al tronco.
- Los brazos oscilan en sentido contrario a los movimientos de las piernas, controlando el
efecto de la inercia.
- Para mantener el pie hacia delante, se produce una rotación externa de muslo, pierna y
pie, durante la fase de oscilación e interna en la fase de apoyo.

Dinámica de las acciones musculares:

La marcha del adulto sano es una forma de locomoción altamente eficiente, porque gran parte del
desplazamiento es realizado por la gravedad y la inercia, más que por la contracción muscular, a
expensas del juego alternativo de una pérdida controlada de estabilidad (escape de la línea de
gravedad) seguida por la recuperación transitoria del equilibrio (reajuste del polígono de apoyo).

La mayoría de los principales grupos musculares de MMII están activos durante la marcha. Los
músculos proveen la energía inicial, y su acción interviene en la aceleración y desaceleración de los
distintos segmentos de la extremidad y en las transferencias del peso. Los músculos de MMII actúan
en gran medida como estabilizadores y frenadores más que como propulsores y actúan en algunos
sectores cuando están elongados (contracción excéntrica).

Mencionaremos en forma simplificada algunas nociones básicas sobre la miocinética del paso:

1. En el contacto talar, los dorsiflexores del pie regulan el apoyo y amortiguan el impac to,
evitando el apoyo abrupto del antepie. El cuadriceps estabiliza la rodilla. IS flexión de rodilla.

2. En el apoyo plantar, los glúteos mediano y menor evitan la caída excesiva de la pelvis del
lado oscilante.
El cuádriceps estabiliza la rodilla, y el tríceps, tibial posterior y anteroexternos del pie
estabilizan el cuello del pie. Extensión de cadera: glúteo mayor.

3. La fase de impulso la contracción del tríceps sural, en sinergia con los flexores de los dedos
eleva el talón y el peso se desplaza al antepie siguiendo el borde externo. Los peroneos y el
extensor común de los dedos colocan el pie en valgo, transfiriendo el peso del lado externo
del pie al lado interno (1º rayo).

4. En la oscilación posterior, la dorsiflexión del pie es mantenida por el tibial anterior, extensor
común y propio.
Los isquiosurales flexionan la rodilla y los flexores de cadera (psoas, pectíneo, recto anterior y
sartorio) propulsan el muslo hacia delante.

5. En la oscilación anterior la flexión de cadera persiste en gran parte gracias a la inercia. Los
isquiosurales se relajan, ocurriendo extensión de la rodilla (no necesariamente activa sino en
gran parte debido también a la inercia). Cuando la velocidad aumenta se produce la
contracción activa del cuadriceps ya que el periodo de oscilación se acorta. Al final de esta
fase se contraen IS y glúteo mayor para frenar el avance.

Análisis de la marcha

Se puede hacer por observación clínica directa, registro fotográfico, filmación, registro de video,
electrogoniometría.

Al analizar la marcha se requiere un abordaje organizado y sistemático, el clínico precisa determinar

la posición de cada articulación del miembro inferior (análisis cinemático) y evaluar la magnitud y
dirección de las fuerzas internas (músculos) y externas (gravedad, reacción del piso) sobre cada
articulación durante todas las fases de la marcha.

También se debe observar el movimiento del tronco y de los MMSS, el tipo de calzado y hasta el
estado emocional de la persona.
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Se debe observar la postura general y la simetría del cuerpo, de pie y en todas las fases de la marcha
(posición de la cabeza, altura de los hombros, longitud de la pisada, balanceo, movimiento del tronco
y MMSS, equilibrio, base de sustentación, cadencia, homogeneidad de los movimientos, duración de
la fase de apoyo).

La amplitud de la base no debe ser mayor de 5 a 10 cm de talón a talón. Los pacientes suelen
ampliar su base como consecuencia de problemas cerebelosos o disminución de la sensibilidad en la
planta del pie, para lograr mayor estabilidad.
La longitud media del paso de un adulto varía y depende de la altura del individuo (longitud del
miembro inferior) y de la cadencia. La longitud y la cadencia del paso son controladas
inconscientemente e individualmente. La distancia promedio de un paso es de 38 cm.
En caso de dolor, edad avanzada, fatiga o alteración patológica del miembro inferior esta distancia
disminuye.

La velocidad de la marcha varía ampliamente desde 70 o menos pasos por minuto en la marcha
lenta, 90 a 110 en la normal (4 km/hora), hasta 130 pasos o más durante la marcha rápida. (Valores
promedio para el adulto).

Laboratorios de marcha:
En los últimos años los laboratorios de marcha han aportado valoraciones cuantificables en cuanto a
arcos de movimiento articulares, acciones musculares y coordinación. Es una valoración dinámica de
la marcha con registros gráficos y visuales, implementados en diferentes tipos de tecnología.
Realizan un análisis muy detallado que permite detectar con mayor precisión los factores que están
influyendo en una marcha patológica. Se encuentran en centros de RHB altamente especializados,
con fines diagnósticos, terapéuticos y de investigación. Y en el nuestro!!

MARCHA PATOLÓGICA

Hay diferentes factores que producen trastornos en el patrón normal de la marcha.

Muchas son las causas:

- Estructurales: longitud anormal de los miembros, deformidades OA

- Antálgicas
- por patología articular y de tejidos blandos
- trastornos musculares
- trastornos neurológicos centrales y periféricos

1. Disimetría de MMII: acortamientos de hasta 2 cm no es necesario corregirlo. La alteración se

compensa con inclinación del tronco hacia el lado acortado, más flexión de cadera, rodilla, tobillo del
lado sano.
Cuando el acortamiento es mayor, el pie del lado acortado se coloca en equino. Esta marcha tiene
gran repercusión a nivel de la columna y la pelvis.

2. Limitaciones osteoarticulares: existen rigideces que no son compatibles con la marcha, por ejemplo
rodilla en flexo de 90°.
Cadera: se puede caminar con una cadera anquilosada (hasta 15° de flexo) ya que puede
compensarse con flexión de rodilla y aumento de la lordosis lumbar. Para la marcha son suficientes
40° de flexión y 15° de extensión.
Rodilla: en extensión se comporta como miembro más largo, hay trastorno en el freno y en el impulso.
Para compensarlo se debe circunducir el miembro o elevar la pelvis contralateral.
Equino: se comporta como un miembro mas largo. Afectación importante del impulso y freno.
Alteraciones del impulso: por rigidez de los dedos sobre todo el primero o amputación.

3. Marcha antálgica: se caracteriza por una disminución en el período de apoyo, éste será mínimo.
Por ejemplo en la espina calcaneana el paciente evita el apoyo talar.

4. Marcha protésica: depende del nivel de amputación, por ejemplo en la amputación bajo rodilla el
costo energético es 10% mayor que en la marcha normal, la velocidad es menor, el período de apoyo
es asimétrico, siempre predomina sobre el miembro sano. En el amputado de muslo, es mucho más
costosa, 45% más. Tienen marcha más lenta y muchas veces necesitan alguna ayuda técnica.

5. Marcha por trastornos musculares:

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 - Insuficiencia del glúteo medio se compromete la estabilidad pélvica, en el período de apoyo
la pelvis cae del lado oscilante (contralateral al debilitado), el tronco se inclina hacia el lado
apoyado, marcha en trendelemburg.
- Insuficiencia del glúteo mayor: predominan los flexores de cadera, por lo que se produce
una hiperlordosis lumbar compensadora
- Debilidad de cuadriceps: es una causa de recurvatum; debilidad de dorsiflexores: stepagge
- Alteración en el impulso por debilidad del tríceps sural

6. Marcha Atáxica:
Se observa un alteración del equilibrio desde grados leves en los que se ve una danza tendinosa
solamente del dorso del pie, a grados severos con oscilación del cuerpo en todos los sentidos,
principalmente retropulsión, que amenaza con la caída y provoca maniobras para restablecer el
equilibrio. El trastorno no aumenta con la oclusión palpebral (romberg -) y mejora con el aumento de
la base de sustentación. La marcha es oscilante, titubeante, con aumento de la base de sustentación
en la lesión vermiana y con alteropulsiones en ambos sentidos, en zigzag o ebriosa en la lesión
hemisférica.

7. Marcha sensitiva o cordonal posterior: déficit de la sensibilidad profunda consciente y tactil

discriminativa. Se manifiesta como una marcha taloneante, con aumento de la base de sustentación,
con control visual, Romberg (+)

8. Marcha del hemipléjico: varía según el grado de lesión y la espasticidad. Es una marcha
paretoespástica con un miembro inferior “largo” (por el patrón extensor de la espasticidad), que como
no puede acortarse haciendo la flexión de cadera, rodilla y TT, realiza una abducción y un balanceo
anterior del miembro esbozando una hoz; si la TT está en equino existe también roce de la punta del
pie al suelo. El miembro superior también adquiere la posición de adducción y rotación interna de
hombro, y flexión-pronación de codo. Cuando el pie cae en flexión plantar: marcha con steppagge

9. Marcha en la parálisis cerebral: presenta una marcha paretoespástica, con caderas flexas,
aducidas y en rotación interna, rodillas flexas y TT en equino. Es la marcha en tijeras.

10. Marcha rígida como en el parkinson: el inicio de la marcha es dificultoso, con un traslado del
centro de gravedad hacia delante, camina con flexión de tronco y rodillas, persiguiendo el centro de
gravedad. La marcha es a pequeños pasos, arrastrando los pies, con MMSS por delante del cuerpo
sin balanceo.

11. Marcha por lesión del CPE: el pie durante el balanceo adopta una posición de equino flácida y hay
un arrastre del antepié.

6. CONCLUSIONES

Es necesario conocer el patrón normal de la marcha, para detectar marchas patológicas, para su
reeducación, logrando así la mayor autonomía y mejor deambulación para el paciente.

Creemos que nunca es suficiente el énfasis que se ponga en la importancia de la marcha como forma
de independencia e integración social.

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Evaluación fisiátrica

Se realizará siguiendo el esquema de Ferrari en las 3 áreas: somática, síquica y social.

Anamnesis:
MC: deformidades, impotencia funcional, dolor alteraciones en la marcha.
Vértigo, caídas. Incapacidad para mantenerse sentado o de pie.
AP, AF, A funcionales, funcionalidad actual. Perímetro de marcha. Intra o extradomiciliaria
Antecedentes socio ambientales: barreras arquitectónicas.

Examen físico. Orientado al MC, y centrado en el examen osteoarticular y neurológico.

Impresión general
P y M: presencia de anemia, como limitante del tratamiento.
Función CV y PP: con vistas al tratamiento.
Funciones cinésicas:
OA: Postura: actitud segmentaría, global
Inspección, palpación, movilidad activa, pasiva, tasación articular: interesa objetivar limitaciones
articulares.
NM: Pares craneanos: examen del 8º par: nistagmo, estimulación térmica.
Sector espinal: tono, fuerzas (tasación muscular), ROT, sensibilidad, coordinación
Rolados, transferencias
Equilibrio de tronco estático y dinámico.
Equilibrio estático de pie: danza tendinosa, oscilación, aumento de la bas e de sustentación
Equilibrio dinámico: si se mantiene frente a una perturbación.

Maniobra de Romberg: colocando al paciente en posición de firme con los pies juntos y ojos abiertos.
Al ocluir los parpados se produce latero pulsión lenta con cierta latenci a. (Signo de Romberg
vestibular). Romberg cordonal: rápida pulsión del eje corporal en cualquier sentido.

Prueba de los índices: con los miembros superiores horizontalmente extendidos enfrentando sus
índices a los del examinador, primeo con los ojos abiertos y luego con ojos cerrados: desviación
paralela de ambos miembros superiores en general hacia el lado lesionado en alteraciones
vestibulares periféricas, desviación no paralela en síndrome vestibular central, separación de los
índices en síndrome cerebeloso.

Marcha: la semiología de la marcha comienza cuando el paciente entra al consultorio, y finaliza

solicitando al paciente que camine con ropa interior y descalzo un trayecto corto y largo que incluya
giros, y si es posible valoraremos la marcha con obstáculos, escaleras y rampas.

Al analizar la marcha se requiere un abordaje organizado y sistemático, evaluando como repercuten

en la función las alteraciones encontradas en el examen físico.

Analizaremos:
- independiente o asistida por ayuda técnica o por terceros, uso de ortesis
- Análisis de la postura general: simetría del cuerpo de pie y en todas las fases de la marcha.
(posición de la cabeza, altura de los hombros, etc.)
- Base de sustentación: La amplitud de la base no debe ser mayor de 5 a 10 cm. de talón a talón.
Los pacientes suelen ampliar su base como consecuencia de problemas cerebelosos o
disminución de la sensibilidad en la planta del pie, para lograr mayor estabilidad.
- Análisis de los movimientos del tronco y MMSS: ej. en stroke el miembro superior pléjico puede
interferir alterando el patrón de marcha.
- Longitud media del paso: depende de la altura del individuo (longitud del miembro inferior) y de la
cadencia. La distancia promedio de un paso es de 38 cm.
En caso de dolor, edad avanzada, fatiga o alteración patológica del miembro inferior esta
distancia disminuye.
- Cadencia: numero de pasos por minuto. varía ampliamente desde 70 o menos pasos por minuto
en la marcha lenta, 90 a 110 en la normal (4 Km. /hora), hasta 130 pasos o más durante la
marcha rápida. (Valores promedio para el adulto). La velocidad de la marcha puede resultar un
parámetro útil en el seguimiento evolutivo.
- Duración del período de apoyo de cada pie, si disminuye: marcha antálgica.
- Trastornos del rango articular o de la fuerza: como interfieren en la marcha.
- Movimientos excesivos o asimétricos.
- Situación emocional del individuo.
- Análisis de situaciones especiales: obstáculos, rampas, escaleras.
- Análisis del calzado. (ej. stepagge: gasta punta)

Con todos estos elementos podemos establecer un patrón de marcha.

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Funciones de autoservicio.
Funcionalidad: valoración, repercusión, escalas.
Área social.
Área sicológica.

Laboratorios de marcha:
Es el uso de tecnología para el estudio de la marcha. Consiste de:
Estudio cinético: análisis de las fuerzas responsables de los movimientos (gravedad, reacción del
piso, fuerza muscular). Estudio cinemático: medidas angulares de las distintas articulaciones durante
el ciclo de la marcha.
EMG dinámico.
Permite diferenciar alteraciones primarias de alteraciones compensatorias, incidiendo en la toma de
decisiones terapéuticas y permitiendo la evaluación de resultados.

Luego de la valoración clínica destacamos algunos síndromes neurológicos que determinan

alteraciones en equilibrio y marcha.

Reeducación del equilibrio y marcha

Previamente se hará una evaluación completa de paciente donde se incluyan condiciones generales,
estado cardio circulatorio, afecciones respiratorias.

Se debe comenzar con la reeducación del equilibrio si estuviera afectado.

Realizaremos corrección de los factores biomecánicos:

Aumento del polígono de apoyo
Descenso del centro de gravedad (lastres)
Control de la segmentación mediante férulas
Rodillera Aumento del coeficiente de fricción

Así como estrategias neurofisiológicas:

Estimulación de reflejos de equilibrio mediante empuje suave que obliga rápidamente a la corrección.
Aumento de la información (colocación frente a espejo, estimulación propioceptiva)
Si hay alteración vestibular se busca entrenar al c erebro para usar vías visuales y propioceptivas
alternativas para mantener el equilibrio y la marcha.

La reeducación del equilibrio se hará sentado (control de cuello y tronco), luego de pie, llegada esta
etapa se inicia la reeducación de la marcha.

Al inicio será in situ, en paralelas y con complementación visual. Se realizara la reeducación del paso:
la fase de impulso, fase de oscilación, se entrenan las articulaciones por separado y luego en forma
coordinada. Apoyo alternativo de cada pie.
Luego se inicia con desplazamiento, es necesario muchas veces aumentar el polígono de apoyo por
el terapista, paralelas, saliendo de paralelas con bastones, muletas, andador. En caso de requerirlos
posteriormente, se entrenara al paciente en su uso, de ser posible en terapia ocupacional.
En forma progresiva se irán introduciendo los movimientos complementarios de la marcha, se
instruirá en cambios de frente, subir y bajar escaleras, instrucción en caídas t eniendo en cuenta los
principios de reeducación terapéutica: enseñanza y demostración, ejecución y progresión, repetición y
automatización.

Debemos mencionar el uso de recursos tecnológicos en la rehabilitación de la marcha, por ejemplo el

uso de suspensión axial asociado a una cinta o treadmill en la reeducación de la marcha en pacientes
con hemiparesia por stroke.

Debemos tener en cuenta al plantearnos los objetivos de reeducación que un pequeño

desplazamiento que a priori consideramos no funcional puede significar el acceso a actividades
intradomiciliarias que brinden mayor independencia. Del mismo modo, aun en pacientes sin
pronóstico de marcha, la reeducación del equilibrio abre posibilidades para actividades en
sedestación que pueden representar una mejora en la calidad de vida.