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TEMA NRO: 1
ACTIVIDAD ORIENTADORA 2
TITULO: PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO. HOMEOSTASIA.

HOMEOSTASIA:
Antes de comenzar el desarrollo de esta actividad debemos plantear la
importancia del nexo de este tema, con asignaturas precedentes como
morfofisiología y morfofisiopatología, es de suma importancia comprender los
Cambios en la homeostasia como elementos importantes para el tratamiento y
seguimiento del paciente quirúrgico. Al profundizar en el estudio de este tema
debemos comenzar por preguntándonos:
¿Qué es la homeostasia?
Es el proceso fisiológico coordinado, que mantiene la mayoría de los estados
permanentes del organismo, estos procesos o respuestas homeostáticas son
extremadamente complejos y en el interviene el cerebro, el SN, el corazón, los
pulmones, los riñones y el bazo, los cuales desarrollan sus funciones de forma
muy coordinada para mantener la constancia del cuerpo.
Repuesta homeostática:
La respuesta homeostática del organismo permite al cuerpo humano responder
frente a las diversas situaciones de estrés como son los traumas, las heridas y
las operaciones electivas.
Las respuestas homeostáticas del organismo antes las situaciones de
estrés son:
La activación de los mecanismos de coagulación para evitar la pérdida de
sangre.
La desviación de los líquidos sanguíneos del compartimiento extravascular
para restaurar los volúmenes de sangre.
La redistribución del flujo sanguíneo para asegurar la perfusión vital de los
Órganos.
Los aparatos respiratorio y renal compensan sus funciones para mantener la
neutralidad del equilibrio ácido-base y la tonicidad del flujo sanguíneo, todo
esto se acompaña de una respuesta inmunológica, dada por la movilización de
los leucocitos; se producen los macrófagos, las células T, y síntesis por el
hígado de las proteínas plasmáticas de fase aguda.
También las células inflamatorias invaden el área afectada, crean un perímetro
de defensa y engullen las células muertas así como otros contaminantes de la
herida, estos cambios locales son seguidos por alteraciones biológicas y
metabólicas sistémicas como son: .
El aumento de gasto cardiaco.
El aumento de la ventilación pulmonar por minuto
Y el paciente se pone febril, en general se crean respuestas defensivas que
benefician al organismo y su recuperación
Composición del cuerpo humano:
Es importante tener en cuenta la composición del cuerpo humano y la repuesta
al estrés quirúrgico, elementos
Que fueron abordados en asignaturas precedentes, observa en el esquema
que el cuerpo humano está compuesto en 2 componentes; acuoso y no acuoso
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El componente no acuoso: lo conforma las grasas y los sólidos extracelulares


(minerales) entre los que
Se encuentran la matriz ósea, los tendones, fascias y el colágeno.
La fase acuosa: es la suma de 3 compartimientos:
Agua extracelular, volumen sanguíneo y liquido intracelular, las células son
mantenidas dentro de la fase acuosa y la masa heterogénea de la misma forma
la fase corporal magra; por otra parte la masa de células corporales que es la
porción del cuerpo humano metabólicamente activa está compuesta por la
masa corporal magra, menos el liquido extracelular, así tenemos que el agua
corporal total se sub. Divide en agua extracelular e intracelular.
Profundicen estos contenidos en su libro de texto.
La masa corporal magra está compuesta en un 70% de agua, un 20% de
proteínas y un 107% de minerales; es de gran importancia para nuestro
organismo y supervivencia en el trauma; en ellas están contenidas las
proteínas como son músculo esquelético, las enzimas que dirigen el
metabolismos y los anticuerpos que mantiene las funciones inmunes siendo la
síntesis de ellas esencial para cualquier reparación de tejido La masa celular
del cuerpo está compuesto por el esqueleto muscular, órganos viscerales y una
porción más pequeñas de células que yacen en la periferia que incluyen tejido
conectivo, piel, células areolares y la masa de células rojas. En el líquido
extracelular el potasio es escaso y es rico en sodio, la composición del cuerpo
que se ha explicado varia en individuos normales con la edad y el sexo.

Demostramos en la tabla la composición del cuerpo humano para el


hombre y para las mujeres:
Sexo
Indicadores Masculino femenino
Peso corporal (kg) 70,0 60,0
Masa corporal 54,0 40,4
magra(kg)
Masa de células 36,7 26,7
corporales(kg)
Agua extracelular(L) 17,3 14,0
Agua intracelular(L) 22,1 15,5
Total de agua 39,4 29,5
corporal(L)
Proteínas (kg) 14,6 10,9
Minerales(kg) 2,9 2,5
Grasas(kg) 13,1 17,1

Continuamos explicando las alteraciones de la composición corporal en


relación con la enfermedad por ejemplo, la obesidad aumenta la cantidad de
tejido adiposo, mientras la inanición disminuye las grasas y la masa corporal
magra, los pacientes con trastornos de fluido homeostático, tienen alteraciones
de los compartimientos acuosos, por ejemplo un paciente con fallo cardiaco
congestivo, tiene un volumen de liquido extracelular expandido con un aumento
de. Sodio (Na) corporal total.
Después de la pérdida del protoplasma corporal, ocurre una respuesta
caracterizada por pérdida de la masa celular corporal, por una disminución en
el potasio (K) y una disminución de la masa muscular esquelética, asociada
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con pérdida de grasa corporal, expansión del compartimiento del líquido


extracelular y aumento en el total del sodio cambiable, aumentado el
compartimiento del liquido extracelular y con retención de sales; mientras la
masa corporal se reduce; estos cambios son exagerados en pacientes con
fallos renales o cardiacos y pérdida de peso acelerada.
Otro elemento a explicar constituye la forma en que el organismo almacena su
energía corporal la que esta representada por los componentes de la masa de
células corporales y el tejido adiposo, recuerden que el mayor componente
energético es la grasa que produce aproximadamente 9 calorías por gramo, el
componente proteico del cuerpo sirve también de reserva energética pero solo
produce 4 calorías por gramo.
Durante el estado de catabólia las proteínas se desintegran y son usadas para
sintetizar glucosa, la conversión de aminoácidos a glucosa es una etapa
necesaria porque la maquinaria enzimática para convertir los ácidos de cadena
larga a glucosa no está presente en los humanos.
Los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico conllevan a heridas, lo que
trae cambio en su función fisiológica que pueden ser mínimos con una pérdida
de hasta el 10% del peso corporal, pérdidas mayores pueden comprometer una
respuesta normal y limitan la supervivencia, las que se reflejan por pérdida de
la proteína corporal la que es excretada por la orina en forma de nitrógeno
siendo mayores en un paciente critico; si a ello se le suma no alimentarse
durante 5 días, la pérdida total de proteínas se acelera, llegando a perder el
paciente más de 2 kilogramos de tejido muscular. En la tabla que te
proyectamos se observan las complicaciones relacionada con la masa magra
perdida, donde la mortalidad aumenta mientras mayor es la perdida, la pérdida
de masa magra del 40% o más conlleva a la muerte.

Complicaciones relacionadas con la pérdida masa magra corporal


Masa magra Complicaciones Mortalidad asociada
(% de pérdida (Relacionadas con la (%)
del total) masa magra perdida)
10 Inmunidad dañada 20
e infección aumentada
20 Cicatrización disminuida, 30
debilidad e infección
30 Muy débil para sentarse, 50
escaras,
neumonías y mala
cicatrización
30 Muerte, con frecuencia 100
de neumonía

Te recomendamos profundices en tu estudio independiente en la


respuesta homeostática a componentes específicos del trauma que
aparecen en el libro de texto.
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Existen varios sucesos frecuentemente observados en pacientes quirúrgicos


que crean respuestas homeostáticas a diferentes cambios entre los que se
incluyen:
La pérdida de volumen.
La hipoperfusión.
La inanición.
El daño tisular
Y la infección invasiva.
Perdida de volumen:
Asociadas con las heridas accidentales o en un proceder quirúrgico electivo es
un estimulo para el mecanismo que mantiene la circulación y restaura el
volumen, está pérdida significa la disminución del volumen sanguíneo efectivo
circulante y su forma más común es la hemorragia, después de la misma se
producen varias respuestas como son la estimulación de presoreceptores en
las arterias y receptores volumétricos en el corazón que conllevan a la
elaboración de aldosterona y vasopresina con aumento consiguiente en la
retención de líquidos.
Cuando las pérdidas de volumen son del 15 al20%, existe un marcado desvió
de líquidos a través del lecho capilar hacia el torrente sanguíneo, lo que
disminuye la concentración de glóbulos rojos y diluye la concentración de
proteínas. La reducción de volumen puede ocurrir por otros mecanismos como:
La pérdida de agua producida por vómitos y diarreas, fístulas pancreáticas.
Pérdidas incontrolables por ileostomía, la obstrucción intestinal.
Las diarreas asociadas a alimentación por sondas.
La cetoacidosis diabética.
La deshidratación simple.
Excesiva exposición al calor.
Y la disfunción aguda renal.
Puede causar además el síndrome de deshidratación - disecación, donde hay
pérdida excesiva de agua por la piel o pulmones sin acompañarse de pérdida
de sales.
Hipoperfusión:
Otro de los eventos que provoca respuestas homeostática es la hipoperfusión
la cual es causada por la reducción severa del volumen sanguíneo que causa
un estado prolongado de bajo flujo, durante el cual la entrega de oxigeno es
inadecuada para los tejidos a pesar de los mecanismos compensatorios por lo
que ocurre un deterioro celular; la inadecuada perfusión causa acumulación de
ácidos, principalmente ácido láctico, lo que se asocia a una profunda acidosis
tanto en compartimento intracelular como del extracelular
Los mecanismos compensatorios:
De la acidosis son estimulados por el riñón y pulmones pero si el estado de
bajo flujo persiste, aumenta el daño celular, pequeños periodos de
hipoperfusión causan pequeños daños celulares y cuando se prolongan son
causas de acidosis, fallo renal, hipoxia del SNC y una generalizada disrupción
de la función celular, de donde no se recuperan los pacientes siendo las
alteraciones irreversibles.
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La inanición:
Provoca respuestas homeostáticas, pues en muchos pacientes quirúrgicos la
entrada de líquidos y nutrientes es interrumpida o inadecuada o la
administración de proteínas y energía es insuficiente. Cuando ocurre en una
inanición simple se produce movilización de las grasas y resulta en CETOSIS,
pero después de varios días de inanición los ácidos grasos son primariamente
oxidados por el hígado para formar cuerpos cetónicos, y durante la inanición
total la concentración de cetona en sangre aumenta y disminuye el uso de
glucosas y la ruptura de proteínas, por ello a los pacientes quirúrgicos se les
indican soluciones glucosadas intravenosas, lo cual estimula la elaboración de
insulina y limita la acidosis.
El daño de tejidos
También provoca respuesta homeostática el daño de tejidos, lo pacientes
heridos o politraumatizados, presentan respuestas metabólicas, ya que el
mismo parece ser el iniciador de la respuesta catabólica ya que causa señales
nerviosas aferentes que elevan la elaboración de ACTH y otras hormonas
pituitarias.
Células inflamatorias:
Es de señalar que células inflamatorias nuevas aparecen en la herida de
inmediato al trauma, al inicio predominan los leucocitos, para luego ser
mayoritaria células como los macrófagos y los fibroblastos; todas estas células
liberan una variedad de sustancias medidoras incluyendo:
Citokinas
Interleukinas
Factor de crecimiento
Factores de necrosis tumoral alfa
Los interferones
Y otros factores de crecimiento que influyen en la proliferación y desarrollo
periférico de células para ayudar en la reparación de las heridas.
Infecciones:
Por último las infecciones provocan respuestas homeostáticas por si solas, e
inician procesos catabólicos similares a los producidos después de heridas en
los pacientes no infectados, la infección es una complicación mayor de la
cirugía, producidas por bacteria oportunistas, debido a los múltiples sitios de
entrada a través de la herida, sondas y tubos que están presentes en los
pacientes graves; así como las alteraciones en los mecanismos de defensa del
huésped aumentan la susceptibilidad de los pacientes heridos a la infección,
estos procesos causan:
Fiebre.
Hiperventilación
Taquicardia gluconeogénesis alterada.
Y aumento de la proteólisis.
Si la infección es súbita y severa la hipotermia y el shock séptico aparece
rápidamente, se conoce que los mediadores en todos estos hechos son
Citokinas, además mucho de los eventos celulares son mediados por la
reacción de la ciclooxigenasa y pueden ser atenuados con la administración de
antiinflamatorios no esteroideos, que bloquean la generación de
prostaglandina.
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LA RESPUESTA NORMAL DEL ORGANISMO


La respuesta normal del organismo ante una intervención quirúrgica electiva la
que se sub. Divide en 3 aspectos fundamentales:
Cambios endocrinos y sus consecuencias metabólicas.
Los estados de recuperación quirúrgica.
Y la modificación de la respuesta postoperatoria.
En el paciente que se opera de forma electiva ocurren cambios endocrinos, que
traen consecuencia metabólica, por ello la mayorías de los pacientes operados
electivamente, están bien nutridos, pues desde la noche anterior reciben
dextrosa al5% y luego reciben la anestesia general, se prepara la piel y se hace
la incisión.
La que trae como consecuencia:
La elevación del nivel de cortisol circulante.
La activación de la corteza suprarrenal.
Elevación de las catecolamina urinarias.
Estimulación de la glucogenolisis hepática.
Estimulación de la gluconeogénesis'
Modificación de los mecanismos de la excreción de sal y agua.
Profundiza en estos mecanismos en tu libro de texto.
En todas las heridas quirúrgicas ocurren edemas en extensión variable, la
acumulación de líquidos es proporcional a la extensión del tejido disecado y el
trauma local, por lo que la administración de soluciones que contienen sodio en
el tras operatorio, restablece esta perdida de volumen funcional, mientras el
liquido extracelular se redistribuye en el cuerpo; este tercer espacio de liquido
eventualmente retorna en la circulación, mientras el edema de la herida
disminuye y la diuresis normal comienza de 2 a 4 días después de la
operación.
POSTOPERATORIO:
Se producen alteraciones endocrinas en el páncreas como son la disminución
en la elaboración de insulina y el aumento en el glucagón; lo que está en
relación con el incremento de la actividad simpática o el aumento del nivel de la
epinefrina circulante
RECUPERACIÓN QUIRÚRGICA:
Los estados de la recuperación quirúrgica comienza desde el periodo de
catabolismo iniciado con la operación con combinación de inadecuada nutrición
y alteración del medio hormonal el mismo ha sido llamado fase adrenérgico-
corticoide, en ausencia de complicaciones postoperatorias esta fase comienza
de 3 a 6 días después de una: laparotomía abierta de la magnitud de una
colectomía o gastrectomía; con frecuencia concomitando con el inicio de la
alimentación oral, este punto de cambio de catabolismo a anabolismo es
referido como la fase de extracción de corticoides por estas caracterizada por
una diuresis de sodio espontánea y libre de agua, un balance positivo de
potasio y una disminución en la excreción de nitroso, esta fase transicional
toma de 1 a 2 días.
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El paciente entra entonces en un prolongado periodo de anabolismo


temprano caracterizado por un:
Balance positivo de nitrógeno
Recuperación de peso
La síntesis de proteínas aumenta después de la alimentación enteral y estos
cambios son relacionados al retomo de la masa muscular.
La última fase de la convalecencia quirúrgica es el anabolismo tardío donde el
paciente está en equilibrio de nitrógeno pero en un balance de carbono
positivo, seguida de la reposición de la grasa corporal.
RESPUESTA CATABÓLICA POSTOPERATORIA:
Se ha concluido que las respuestas catabólicas postoperatorias son
obligatorias e irreversibles por administración inadecuada de alimentos en el
postoperatorio y no una obligada consecuencia del estrés quirúrgicos, en los
casos de cirugía laparoscópica y toracoscopicas las respuestas catabólicas se
reducen notablemente, debido a que producen menos dolor postoperatorio,
menos complicaciones respiratorias postoperatorias, menor estadía hospitalaria
y más rápido retorno a las actividades normales, tales como ingestión de
alimentos y ejercicios.
Características:
Podemos decir que las características de la respuesta metabólica normal del
organismo ante una intervención Quirúrgicas son:
Aumento transitorio ligero de la temperatura y frecuencia cardiaca que puede
durar hasta 72 horas.
La disminución transitoria de la excreción de la orina.
La normal concentración proteica del suero.
Y la existencia perdida de nitrógeno entre 3 a 7 días y después ocurre un
balance para alcanzar el equilibrio.
Además perdida de potasio por la orina de 2 a 5 días, más tarde existe
retención y por ultimo la concentración de potasio plasmático es normal.
La disminución de la excreción urinaria de sodio de 2 a 5 días, seguido por un
aumento de su eliminación, estando la concentración de sodio plasmático
disminuida.
Hay pérdida de peso a causa de la oxidación de las grasa'
Ocurre una ligera disminución de eosinófilos por aumento de la excreción de
los productos esteroides por la hipófisis y corteza suprarrenal.
CONDUCTA A SEGUIR
Como MIC comunitario debes saber la conducta a seguir en un paciente no
complicado, teniendo en cuenta que realizaras el seguimiento postoperatorio
de muchas afecciones de cirugía ambulatoria y corta estadía en tu área de
salud.
Los mismos son:
No tratar fiebre con antibiótico u otra medida en las primeras 48 horas por ser
un proceso normal.
No administrar más de 2000ml de dextrosa al 5% en las primeras 24 horas.
No administrar electrolitos en las primeras 24 horas, es opcional la
administración de las necesidades diarias de potasio si existe una buena
diuresis.
No contrarrestar la oliguria fisiológica del postoperatorio inmediato.
Y no usar proteínas en los primeros 4 o 5 días del postoperatorio inmediato.
Hay pérdida de peso fisiológica del postoperatorio inmediato.
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Utilizar la vía oral cuando exista el peristaltismo intestinal.


Indicar movilización precoz y fisioterapia respiratoria desde el postoperatorio
inmediato.
No tratar la híper glicemia moderada del postoperatorio inmediato y en el
paciente diabético seguir las normas de su tratamiento.
No tratar la alcalosis extracelular discreta o moderada del postoperatorio
inmediato.
No tratar de cubrir las pérdidas de nitrógenos ya que no serán utilizadas por el
organismo.
No preocuparse del déficit calórico del régimen de alimentación en las primeras
72 horas, pues el organismo es capaz dé suplir cualquier deficiencia a
expensas de sus reservas, pero se debe administrar un minino de 400 calorías
diarias para disminuir el catabolismo proteico y evitar la depleción de glucógeno
hepático.