Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Data Diri
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
PetunjukPengisian
Berilah tanda silang (X) pada pernyataan di bawah ini yang menurut anda sesuai
dengan kondisi anda. Bacalah dengan teliti setiap pernyataan pada lembar di bawah
ini. Pilihlah jawaban dengan cara memilih mengisi salah satu pada kolom Ya dan
Tidak.
PENGETAHUAN
No Pernyataan Ya Tidak
DUKUNGAN SUAMI
No Pernyataan Ya Tidak
1 Dukungan suami sangat berarti untuk saya selama
menjalani kehamilan
2 Suami saya tidak memberikan waktu untuk
mendengarkan keluhan yang saya alami pada saat hamil
3 Suami mengajak dan mengantarkan saya untuk
memeriksakan kesehatan ke fasilitas kesehatan terdekat
4 Suami saya selalu mendengarkan saya mengenai keluhan
yang saya alami
5 Suami membantu saya dalam hal mencari informasi
mengenai kehamilan
6 Suami saya menyiapkan biaya untuk melahirkan
7 Saya merasa berarti karena saya mempunyai suami yang
sangat mencintai saya selama hamil hamil.
8 Suami tidak memberikan biaya untuk pemeriksaan
kehamilan
9 Suami saya tidak membantu saya melakukan pekerjaan
rumah seperti mencuci, memasak, dll.
10 Suami berharap saya mengikuti kelas ibu hamil
11 Suami memberikan tambahan gizi seperti membelikan
susu ibu hamil
12 Saya merasa suami kurang membimbing saya dalam
menjaga kehamilan
13 Saya merasa sedih karena suami saya mulai mengabaikan
saya pada saat saya hamil.
14 Suami saya tidak memperhatikan asupan makanan saya
selama hamil
15 Suami saya memberikan bacaan seperti majalah dan
buku-buku lain tentang gizi untuk ibu hamil
16 Suami saya menyediakan kendaraan ketika saya kontrol
ke fasilitas kesehatan
17 Suami saya membantu menentukan tempat persalin
18 Suami membantu saya memecahkan setiap kendala pada
saat kehamilan
19 Suami saya tidak mengingatkan saya untuk mematuhi
anjuran petugas kesehatan
20 Suami saya tidak menemani saya saat pada saat kontrol
kehamilan
21 Nasihat dari suami memotivasi saya untuk rajin
memeriksakan kehamilan
22 Saya merasa kecewa jika suami saya tidak memahami
saya
23 Suami saya tidak membebaskan saya untuk memilih
tempat pemeriksaan kesehatan pada saat saya hamil.
24 Saya merasa berarti karena saya mempunyai suami yang
sangat mencintai saya selama hamil hamil.