1

ANGINA PECTORALA

PREZENTAREA BOLII
Pentru a asigura hranirea cu sânge a miocardului permanent si in cantitate
suficienta,din aorta se desprind inca de la inceputul ei,doua artere foarte
importante, arterele coronare (stanga si dreapta ). Acestea aduc miocardului
sange in functie de necesitati (mai mari in efortul fizic, mai mici in repaus). Arterele
coronare au capacitatea de a se adapta continuu la aceste necesitati marindu-si
sau micsorindu-si lumenul,dupa cum primesc excitatii nervoase din partea nervilor
vasomotori. O alimentatie deficitara a miocardului duce la inlocuirea fibrelor
miocardice, la degenerescenta, locul lor luindu-l tesutul conjunctiv care din punct
de vedere functional este inert, toate aceste fenomene avand cel mai adesea drept
cauza ateroscleroza coronariana, proces care are loc in timp si care,afectand si
tesutul de conducere al inimii, are ca manifestare clinica un bloc atrioventricular de
diverse grade.
Terminologia afectiunilor coronariene a fost si este destul de bogata.De la
angina pectorala (sub diverse forme) pina la infarctul miocardic sunt o serie de
forme intermediare,cu denumiri diverse ca: preinfarct”, "insuficienta coronariana”,
’’microinfarct”, "iminenta de infarct”, etc.
Pentru a nu crea confuzii si a vorbi intr-un limbaj comun, in 1962 O.M.S. a
convocat o comisie de experti care a recomandat o clasificare unitara si anume:

FORME CLINICE:
1. Angina pectorala
2. Sindromul intermediar
3. Infarctul de miocard

ETIOLOGIA cardiopatiei este dominata de departe de ateroscleroza coronariana

prezenta in 92-97 % din cazuri. Un numar mic de cazuri cu afectiuni coronariene
nu au ca etiologie ateroscleroza, fapt pentru care in aceste situatii se discuta: -
Coronaritele reumatismale (desi afecteaza mai ales ramurile mici ale arterelor
coronare).
-Arteritele inflamatorii (in endocarditele inflamatorii).
-Coronaritele alergice si cele Rickettsiene (au aceeasi localizare).
-Leziunile coronariene in caz de trombangeita obliteranta greu de demonstrat la
oameni la care exista concomitent si leziuni de ateroscleroza coronariana. -
Coronaritele din periarterita tip Kussmaul-Maier, exceptionale ca frecventa.
-Emboliile coronariene de asemenea foarte rare din cauza situatiei anatomice a
arterelor coronare care iau nastere in unghi drept din aorta.
2

DESCRIEREA ANGINEI PECTORALE

Angina pectorală este un sindrom clinic care trădează o suferinţă miocardică

determinată de un dezechilibru între necesitatea de oxigen a muşchiului inimii şi
aportul coronarian.
Se caracterizează prin crize dureroase paroxistice localizate de cele mai
multe ori înapoia sternului cu iradiere, in cazurile tipice în umărul stâng braţul şi
antebraţul stâng până la ultimele degete.
Criza dureroasă apare după:
- efort
- emoţii
j
- mese copioase
Durează doua-trei minute până la maxim zece minute şi dispare spontan sau
la administrarea de nitroglicerină.

ETIOLOGIE. In declanşarea crizelor anginoase sunt implicate o serie de

cauze determinate şi favorizate.

CAUZE DETERMINANTE:
- arterioscleroza coronariană = se manifestă sub forma de stenozari sau
obliterări coronariene;
- cardiopatii valvulare = stenoza aortică şi mai rar stenoza mitrala şi
insuficienţa aortică.
j
- alte cauze coronarita reumatismală, coronarita ricketsiană (la zootehnicieni,
veterinari) trombangeita obliterantă.

CAUZE FAVORIZANTE:
- Diabetul zaharat
- Hipertensiunea arterială sistemică
- Tulburaţii de ritm mai mari de 180 - 200 bătăi pe minut
- Bolile aparatului digestiv:
- litiaza biliară
- colecistitele cronice
- ulcerul gastric şi duodenal
- hernia diafragmatică
- Administrarea unor medicamente (extractele tiroidiene)
- Tabagismul

FIZIOPATOLOGIE
Angina pectorală este expresia unei insuficienţe coronariene acute, datorită
dezechilibrului brusc apărut la efort între nevoile miocardului (mai ales în oxigen) şi
3

posibilitatea arterelor coronare. în mod normal circulaţia coronariană se adaptează

necesităţilor miocardului putând creşte la efort de opt zece ori. Pe fondul
arteriosclerozei coronariene, spasmul supraadăugat (emoţii, frig cu descărcare de
catecolamine) sau travaliu cardic scurt (efort fizic) determină o disproporţie între
irigaţia coronariană şi nevoile metabolice ale miocardului urmată de acumularea
cataboliţilor în exces (acid lactic, acid piruvic) şi iritarea consecutivă a fibrelor
nervoase intracardiace.

SIMPTOMATOLOGIE
Simptomul dominant care defineşte angina pectorală este DUREREA
CARDIACĂ caracterizată prin patru trăsături esenţiale:
1. sediul, iradierea şi tipul durerii
2. condiţii (circumstanţe) de apariţie a durerii
3. durata
4. răspunsul la nitroglicerină

SEDIUL, IRADIEREA ŞI TIPUL DURERII

Localizarea durerii este în majoritatea cazurilor (70%) retrosternal în partea
inferioară, mijlocie sau superioară şi precordială. Mult mai rar durerea poate pleca
din alte teritorii:
- flancuri
- maxilar inferior
- sprâncene
- obraji.
Important este modul în care pacientul arată sediul durerii toracice: cu
întreaga palmă sau cu ambele palme, niciodată cu degetul, sau, cu mult mai
elocvent cu pumnul strâns al mâinii drepte plasat în plin stern exprimând din
mimica feţei senzaţia de zdrobire resimţită. Gestul ajută mai ales la bolnavii
incompatibili de a descrie suferinţele cardiace.

Iradierea tipică a durerii se face în umărul stâng de unde pleacă pe faţa

anterioară a braţului şi antebraţului până la ultimele două degete a mâinii stângi.
Durerea poate iradia însă şi numai în :
- membrul superior drept
- regiunea claviculară stângă
- în dinţi
j
- în regiunea epigastrică
- fosa iliacă dreaptă
4

Este posibil ca durerea de angină pectorală să apară iniţial în membrul

superior stâng şi ulterior în regiunea precordială.
Calitatea (tipul) durerii anginoase depinde de intensitatea durerii şi mai ales
de personalitatea psihică a bolnavului. Cel mai adesea este vorba de o senzaţie
de presiune (apăsare), zdrobire, arsură, mai rar junghi (ca un cuţit) sau sfredelire,
constricţie (ca o menghină sau arc).

CIRCUMSTANŢELE DE APARIŢIE
j j
Sunt strâns legate de solicitările fizice şi psihice.
Circumstanţele cele mai obişnuite sunt:
- efort fizic de orice fel
- frigul are rol izolat sau potentează efortul fizic
- prânzurile copioase
- raporturile sexuale
- emoţiile acute (stresul psihic şi general)

DURATA ŞI EVOLUŢIA CRIZELOR ANGINOASE

Tipic pentru angina pectorală este caracterul paroxistic, intermitent al durerii.
Durata medie a crizei este de unu - trei minute, maxim cincisprezece minute. O
criză anginoasă ce a depăşit cincisprezece douăzeci minute trebuie suspectată a
fi:
- infarct miocardic
- angină instabilă
- expresia unor tulburări nevrotice.

DIAGNOSTIC POZITIV
Angina pectorală este un sindrom definit prin durere precordială localizată
retrosternal sau precordial, cu durată scurtă (mai puţin de cincisprezece minute) cu
iradiere tipică în umărul şi membrul superior stâng sau atipică în mandibulă,
abdomen au membrul superior drept, declanşată de efort, emoţii, sau alţi factori
5

care cresc munca inimii şi trec în repaus sau după administrarea de nitroglicerină.
Examenul subiectiv nu evidenţiază deseori nimic. Alteori se găsesc semnele
bolii care produce acest sindrom: - arteroscleroza
- hipertensiunea arterială
- tulburări de ritm
- dispnee
- agitaţie
- anxietate.
De regulă diagnosticul se pune pe baza examenului clinic dar este confirmat
din examenul EKG.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
w »
In cazurile în care înfătisarea durerii coronariene este neconcludentă iar
electrocardiograma este normală sau conţine unele modificări discutabile se
impune un diagnostic cu următoarele boli:
- nevroza cu manifestări cardiace
- boli ale esofagului
- ulcerul gastro- duodenal
- hipertensiune arterială pulmonară
- pericardita
O atenţie deosebită, prin măsurile terapeutice şi pronostic se impune faţă de
diagnosticul diferenţial cu INFARCTUL MIOCARDIC ACUT.

PROGNOSTICUL
Este favorabil în cazul anginei pectorale fără modificări semnificative la
arteriografie fără ereditate încărcată sau leziuni organice cardiace.
Este nefavorabil in cazurile cu:
- ereditate încărcată
- infarct cu antecedente
- diabet zaharat
- leziuni valvulare aortice
- tulburări de ritm.

CLASIFICAREA ANGINEI PECTORALE

I. ANGINA PECTORALĂ DE EFORT

STABILA: a) angina de efort vavo-debut sub o lună
b) angina de efort stabilă-debut peste o lună
c) angorul agravat-evoluţie brusc înrăutăţită ca:
- frecvenţa
j
- durata
6

- intensitate
II. ANGORUL SPONTAN - în repaus
a) angina Printzmetal (angina cu orar fix) - crize ce apar in mod ciclic cu
trăsături clinice asemănătoare ce nu sunt precedate de efort. Durerea apare
în repaus.
b) angina de decubit - survine în repaus, este concomitentă de obicei cu
dispunerea paroxistă nocturnă, trezind bolnavul din somn este favorizată de
creşterea volumului de sânge intracardic în poziţie de decubit.

III. ANGINA PECTORALĂ INSTABILĂ.

Angina de efort ce precede cu cel puţin două săptămâni instalarea unui
infarct de miocard acut.
Angina instabilă reprezintă un alt tip de angină. Acesta reprezintă o stare
evolutivă mai gravă, care poate apărea şi în repaus sau chiar în somn, fără a
putea fi prevăzută.
Acest tip de angină trebuie sa fie interpretată ca semn al unei afectări
cardiace severe, care mai devreme sau mai târziu, va duce la un infarct.

IV. ANGINA PECTORALĂ INTRICATĂ

Coexistă cu alte boli extracardiace.

Angina pectorala stabila

Angina pectorala este un sindrom clinic datorat ischemiei miocardice
caracterizat prin discomfort sau presiune precordiala, care este in mod tipic
precipitat de efortul fizic si ameliorat de repaus sau nitroglicerina sublingual.
Angina pectorala stabila este o forma clinica a cardiopatiei ischemice care
se caracterizeaza prin:
-durata sub 5 secunde sau peste 20 de minute -accentuarea la inspir profund
sau modificarea posturii -declansarea la o simpla miscare -calmarea la inghitire
(apa, alimente)
-aria foarte mica, indicata cu virful degetului -accentuarea la presiune asupra
toracelui -debut si sfirsit brusc.

In Romania prevalenta bolii este de 10, 9% si in crestere.

Diagnosticul este confirmat prin efectuarea de teste de efort, care urmaresc

adaptabilitatea coronariana prin realizarea unui efort cit mai apropiat de cel
maximal si se fac pina la apariţia modificărilor EKG si clinice ale pacientului.
Testele imagistice apreciaza defectele de perfuzie, tulburari diskinetice cardiace,
fluxul de singe coronarian, extinderea leziunilor aterosclerotice.
7

Tratamentul cuprinde corectia factorilor de risc, masuri generale privind

schimbarea modului de viata, prevenirea si tratamentul crizelor anginoase,
revascularizarea miocardica.

Mortalitatea este mult mai cunoscuta decit morbiditatea, reprezentind in Romania

60% din totalul deceselor prin boli cardiovasculare.
In tarile industrializate mortalitatea a scazut constant in ultimii 25 de ani cu circa 3-
5% pe an, spre deosebire de tarile est-europene unde continua sa creasca.

încetarea fumatului este cea mai eficienta interventie preventiva pentru a reduce
ateroscleroza coronara, cauza principala a anginei pectorale. Tratamentul intensiv
al diabetului, hipertensiunii, hipertrofiei hepatice, hiperlipidemiei si obezitatii, factori
de risc predominanti, are un rol important in preventia bolii coronare.

Complicatiile anginei pectorale includ: angina instabila, infarctul miocardic si

decesul.

Ateroscleroza coronariana este responsabila in 95% din cazuri de angina

pectorala si cardiopatia ischemica. Sediul principal al dezvoltarii leziunilor
aterosclerotice este la nivelul intimei. Aici se formeaza progresiv striatiile grase
care incep sa apara de la nastere in aorta si de la virsta de 15 ani in coronare.
Aceste leziuni nu au consecinte hemodinamice sau clinice si pot persista, regresa
sau evolua spre placi fibroase.
Placile fibroase apar dupa 25 de ani in coronare. Leziunile avansate a caror
incidenta creste cu virsta provin din placile fibroase prin: vascularizare de
neoformatie, calcificarea centrului necrotic, ulcerarea cu formare de trombi care
duc la stenozarea arterei.

Studiile epidemiologice au permis conturarea notiunii de factor de risc,

caracteristici care sunt prezente la persoanele sanatoase dar asociate posibilitatii
ulterioare de dezvoltare de boli cardiovasculare aterosclerotice.

Acestea sunt:
-sexul masculin, estrogenii ar avea rol protectiv -virsta inaintata
-agregarea familiala prin obiceiuri alimentare si ereditate poligenica -factori
dietetici: consumul caloric excesiv (zaharuri rafinate, grăsimi saturate,
alcool), zona geografia (consum de apa nedura cu carente in microelemente)
-obezitatea
-fumatul
-sedentarismul
-factori comportamentali (este predispus tipul psihosomatic A: ambitios, agresiv,
8

nerabdator)

-factori sociali (profesiunile cu responsabilitati crescute, grad inalt de stress).

Factori metabolici:
-hiperglicemia-diabet zaharat, micro- si macroangiopatie -hiperuricemia
-hipercolestorelemia >230 mg/dL (normal <200 mg/dL) -hiper-LDL-colesterolemia
>130 mg/dL -hipo-HDL-colesterolemia <40 mg/dL -hipertrigliceridemia >200 mg/dL
(normal <150 mg/dL).

Factori hemodinamici: hipertensiunea arteriala care creste stressul parietal si

secundar creste necesarul de oxigen, iar trauma hemodinamica scade aportul de
oxigen prin favorizarea aterosclerozei.

Cauze ale anginei pectorale care nu tin de ateroscleroza:

-spasmul coronarian-angina Prinzmetal -sindromul X
-boala inflamatorie sistemica sau boala de colagen: sclerodermia, lupus sistemic
eritematos, boala Kawasaki, poliarterita nodosa si arterita Takayasu -stenoza
aortica, cardiomiopatiile, hipertensiunea arteriala -anemia severa
-anomalii cardiace sau ale vaselor de singe
-anevrism sau fistula coronariana, ectazia coronariana, fibroza coronariana.

Semne si simptome

Majoritatea pacientilor cu angina pectorala experimenteaza disconfort retrosternal

decit durere franca. Acesta este descris ca o presiune, greutate, gheara, arsura
sau senzatie de sufocare. Durerea anginoasa este localizata primar in epigastru,
spate, git si umeri. Localizarile tipice sunt brate, umeri si git.
Tipic angina este pecedata de exerciţii fizice, alimentaţie, expunerea la frig sau
emoţii si stress.
9

Dureaza aproximativ 1-5 minute si este ameliorata de repaus sau nitroglicerina.

Durerea de piept dureaza doar o secunda si nu este de obicei angina. Intensitatea
anginei nu se modifica cu respiratia, tuse sau modificari ale pozitiei. Durerea
deasupra mandibulei si sub epigastru este rar cauzata de angina.

Asociatia cardiaca din New York clasifica angina pectorala astfel:

-clasa I-fara limitarea activitatii fizice, fara simptome
-clasa Il-limitare usoara a acitvitatii fizice, cu simptome moderate
-clasa lll-limitarea moderata a activitatii fizice, pacientul nu prezinta simptome in
repaus, iar activitati fizice moderate declanseaza simptomele
-clasa IV-pacientul nu poate sa efectueze nici o activitate fizica fara discomfort,
chiar si in repaus.

Examenul fizic clinic este sarac. In prezenta aterosclerozei se pot observa:

- xantelasme: acumulare de celule conjunctive incarcate cu granulatii lipidice,
tradusa prin pete galbene, ceroase localizate la nivelul pleoapelor catre partea
nazala
-gerontoxon: inel cenusiu pericornean de obicei bilateral -sufluri arteriale la
auscultatie
-in criza: tahicardie cu sau fara hipertensiune arteriala si auscultarea zgomotului
Z4 cu suflu sistolic mitral.
10

Diagnostic

Electrocardiografia-EKG:
*lntre crize:
-aspect normal in 80% din cazuri
-leziuni subendocardice - ST subdenivelat, ischemie subepicardica -T negativ sau
subendocardica-T inalta, pozitiva, simetrica -reducerea amplititudinii sau
inversarea undei T -alungirea intervalului QT.
*ln criza:
-aspect normal in 50% din cazuri -subdenivelari ale segmentului ST -unda T
negativa sau turtita -blocuri atrioventriculare.

Testele de efort urmaresc adaptabilitatea coronariana prin realizarea unui efort cit
mai apropiat de efortul maximal, atestat prin atingerea frecventei ventriculare
maximale- (220-virsta).
Aceste teste se fac pina la aparitia crizei de angor, alterarilor EKG sugestive.
Frecventa la care apare durerea se numeste prag anginos. Efortul poate fi: general
(cicloergometric, covor sau scara rulanta) sau pur cardiac (electrostimulare
cardiaca).

Diagnosticul diferenţial se face cu: infarctul miocardic acut, pericardita acuta,

disectia de aorta, pneumonie, embolie pulmonara, pneumotorax, reflux
gastroesofagian, acalazia cardiei, artrita condro-costala, mialgii, radiculite, hernie
diafragmatica, ulcer peptic subcardial, colica biliara, nevroza cu acuza cardiac.
Tratament
Tratamentul conservator.
Corectia factorilor de risc este prima intentie a medicului:
-normalizarea tensiunii arteriale -echilibrarea diabetului zaharat
-combaterea dislipidemiei prin evitarea alimentelor bogate in colesterol (creier,
rinichi, ficat, unt, smintina, untura, oua, ciocolata). La nevoie se asociaza medicatie
anticolesterolemiana.

Dieta si stilul de viata:

-schimbarea locului de munca daca acesta presupune stres sau eforturi fizice
excesive
-renunţarea la sporturile care predispun efort fizic major
-evitarea drogurilor care cresc consumul de 02 al miocardului: amfetamine,
izoproterenol, cocaina
-combaterea obezitatii: grasimi sub 30% din necesarul caloric, grasimi animale sub
2/3 din totalul grasimilor
11

-suprimarea fumatului, deoarece nicotina are efect nociv triplu: spasm coronarian,
creste necesarul de 02 miocardic si scade eficienta medicatiei antianginoase -
evitarea stresului
-combaterea sedentarismului si antrenament fizic dozat in raport cu toleranta -
evitarea consumului de alcool peste 30 ml/zi care ar avea un efect nociv triplu:
aport caloric suplimentar, efect hiperkinetic, efect toxic pentru fibra miocardica -
reducerea consumului de cafea.

Terapia medicamentoasa

Nitratii si nitritii determina doar venodilatatie, cu scaderea umplerii distolice a

ventricolului sting, a stresului parietal si consumului de 02. Induc coronarodilatatie
care se insoteste de redistribuirea singelui spre zonele ischemiate si colaterale.

Nitroglicerina, se administreaza in criza o tableta sublingual sau o doza spray,

preventiv-preparate cu eliberare lenta, discuri transdermice sau unguent. Efecte
secundare imediate : cefaleea, flushing, hipotensiune, sincopa. Efecte secundare
tardive: methemoglobinemie, toleranta, dependenta.

Isosorbiddinitratul are proprietati asemanatoare si se recomanda in profilaxia

imediata cu 15 minute inaintea efortului sau profilaxia de durata.
Isosorbidmononitratul are avantajul de a nu fi metabolizat total la primul pasaj
hepatic ceea ce-i prelungeste eficienta spre 6 ore.

Prognostic

Factorii importanţi pentru prognosticul anginei pectorale stabile includ funcţia

ventricolului sting, severitatea si localizarea leziunii aterosclerotice si raspunsul
simptomelor la tratament.
Angina pectorala instabila
Termenul de angina instabila a fost utilizat prima data acum trei decenii si
semnifica statusul intermediar intre infarctul miocardic si cel cronic al anginei
stabile. Angina instabila este sinonima cu termenii sindrom intermediar si angina
de preinfarct.

Incidenta anginei instabile este in crestere si aproape un milion de persoane

internate primesc acest diagnostic.
Riscul de deces, infarct miocardic si complicatii este variabil datorita spectrului
clinic variat care este acoperit de termenul de angina instabila. Studiile arata ca
12

incidenta mortii in prima saptamina dupa internare este de 4% iar incidenta

infarctului miocardic este de 10%.

Factorii de prognostic negativ sunt: denivelarea segmentului ST, virsta inaintata,

disfunctie de ventricul sting si extinderea bolii oronare.
Femeile cu angina instabila sunt in virsta si au o prevalenta crescuta a
hipertensiunii arteriale, diabetului, insuficientei congestive cardiace si istoric
familial de boli cardiace mai bogat decit al barbatilor. Barbatii tind sa prezinte
incidenta crescuta de infarctizare miocardica si revascularizare, nivel crescut de
enzime cardiace la diagnostic si rate inalte ale revascularizarilor si cateterizarilor.
Prognosticul este totusi dependent mai mult de severitatea bolii decit de sex.

Virsta medie de prezentare a pacientilor este 62 de ani. Femeile sunt cu 5 ani mai
invirsta la diagnosticare.

Cauzele anginei instabile sunt aceleasi ca si pentru cea stabila: ruperea unei placi
de aterom cu formarea de trombi care obstrueaza complet sau partial un ram
coronar principal, anemia severa, hipertensiunea si insuficenta cardiaca
congestiva.

Fata de angina stabila durerea sau disconfortul asociat cu angina instabila:

- apare adesea in repaus, noaptea in somn sau la activitati fizice minime -este
brusca, este mai severa si dureaza mai mult pina la 30 de minute -nu este
ameliorata de repaus sau nitroglicerina -este un semn care prevesteste un atac de
cord in viitorul imediat.

Pentru persoanele cu angina instabila optiunile terapeutice sunt imediate pentru a

preveni infarctul cardiac. In peste 85% dintre pacienti tratamentul de urgenta va
stabiliza simptomele. Se poate opta pentru o cateterizare, angioplastie sau by-
pass cardiac. Angioplastia de urgenta si operatia pe cord deschis sunt necesare la
pacienţii care nu răspund la restul metodelor.

Patogenia anginei pectorale instabile

Angina instabila deriva din cadrul sindroamelor ischemice cardiace datorita
patogeniei comune. Cauza tipica a declansarii anginei instabile este ruperea placii
de aterom cu formarea rapida de trombi cu deficit hemodinamic secundar sau
microembolizare. Este diferita etiologic de angina stabila care este determinata de
cele mai multe ori de o stenoza coronara fixa care compromite scurgerea singelui
si o placa ateromatoasa care creste progresiv si care permite formarea de
colaterale.

Factorii care intevin in patologia anginei instabile includ: dezechilibrul cerere-

13

oferta miocardica de oxigen, ruperea placii de aterom, tromboza, vasoconstrictia si

fluxul sanguin ciclic.

Cauze si factori de risc in angina pectorala instabila Cresterea cererii de 02

miocardic:
-febra, tahiaritmii, hipertensiunea maligna
-tireotoxicoza, feocromocitomul, consumul de cocaina
-consumul de amfetamine, stenoza aortica, stenoza aortica supravalvulara
-cardiomiopatia obstructiva, sunturile aortovenoase
-insuficienta cardiaca congestiva.

Scaderea aportului de 02 cardiac:

-anemie
-hipoxemie
-policitemie.

Factorii de risc cuprind:

-virsta inaintata peste 60 de ani -istoric familial de boli cardiace ischemice -nivele
inalte de colesterol in singe -hipertensiune arteriala, fumatul -diabetul tratat cu
insulina
-sedentarismul, obezitatea, sexul masculin-estrogenii avind rol protector -consumul
excesiv de zaharuri rafinate, grasimi saturate, alcool -tipul psihosomatic A:
ambitios, energic, agresiv, nerabdator -profesiunile cu stress crescut.
Semne si simptome
Angina instabila cuprinde urmatoarele forme clinice:
-angor de novo - sub o luna de la aparitia primei crize -angor de repaus-poate trezi
bolnavul din somn
-angor crescendo-cresterea frecventei, intensitstii si duratei crizei (15-30 de
minute), concomitent cu reducerea pragului anginos
-reaparitia angorului dupa o perioada de remisiune la un vechi anginos, postby-
pass sau post-APTL -angor vasospastic.

Examenul fizic clinic este de obicei nespecific pentru angina instabila. Diagnostice
specifice care pot determina angor sunt: disectia aortica, ruperea unui anevrism
toracic, pericardita cu tamponada, embolism pulmonar si pneumotorax. La 10
minute de la internare pacientului i se va face un EKG.

Alte semne si simptome pe care bolnavul poate sa le experimenteze cuprind: -

palpitatii cardiace care se pot observa cu ochiul liber in zona precordiala a
pacientului
-presiunea sanguina sistolica sub 100 mmHg -apex diskinetic
14

-dedublare a zgomotului cardiac Z2 -prezenta unui zgomot cardiac Z3 sau Z4

-murmul apical nou sau care creste in severitate datorita disfunctiei muschilor
papilari
-raluri sau clicuri
-dispnee-senzatia de sc urtare a respiratiei -greata si varsaturi
-anxietate extrema si senzatia de moarte iminenta -ritm de galop.

Clinic este tipica lipsa de legatura cu factorii agravanti ai insuficientei coronariene:

anemie, tireotoxicoza, infectii, aritmii. Nitroglicerina are efect temporar si
incomplet.

Diagnostic

Studii de laborator:
-cresterea creatin kinazei si a izoenzimei sale MB
-cresterea nivelului troponinelor care evidentiaza moartea celulelor miocardice -
masurarea CK-MB la fiecare 6-8 ore in primele 24 de ore -determinarea nivelului
de troponina T sau I de doua ori la fiecare 6-8 ore mai ales in primele 2-4 ore de
angor cardiac
-nivelul de troponina T de 0. 4 ng/mL sau mai mari si a troponinei I de 0. 1 ng/mL
sau mai mari sunt considerate pozitive si asociate cu mortalitate crescută pe
termen lung si scurt
-nivelul de troponine poate sa indice un eveniment cardiac la pacienţii care au
intirziat prezentarea la medic deoarece semi-viata serica a acestora este mai
lunga decit a CK-MB si pot ramine crescute la 7-14 zile dupa eveniment -datorita
kineticii lor troponinele sunt mai putin folositoare pentru evaluarea crizelor
anginoase recurente, reinfargtizarea este recunoscuta dupa nivelul de CK-MB
-peptidul natriuretic cerebral este un factor independent de predictie a mortalitatii
pe termen lung si scurt si a riscului de insuficienta cardiaca congestiva la pacientii
cu angina instabila
-nivelul ridicat al proteinei C reactive indica prognostic negativ pe termen scurt si
lung la pacientii cu angina instabila

-pacientii cu RCP crescuta au un risc inalt de infarct miocardic recurent.

Electrocardiografía:
-subdenivelari St-leziuni subendocardice
-ischemie subepicardica-T negativa sau subendocardica-T inalta, pozitiva,
simetrica
-reducerea amplitudinii sau inversarea undei T -alungirea intervalului QT -blocuri
intraventriculare.
15

Aspectele EKG sunt identice cu cele din angorul stabil dar foarte mobile.
Monitorizarea Holter evidentiaza numeroase episoade ischemice silentioase.
Tratament
Pacientii cu angina instabila necesita internare in spital pentru repaus la pat si
monitorizare cardiaca continua. Este necesar un acces intravenos si inceperea
terapiei cu 02.

Strategiile terapeutice cuprind: cateterizarea cardiaca cu posibila revascularizare si

metoda conservativa care cuprinde un control initial medicamentos al anginei cu
posibilitatea utilizarii cateterizarii cardiace daca este indicata de esecul terapiei
medicale sau de evidentierea ischemiei.

Indiferent de strategia aleasa, controlul initial medical cuprinde:

-terapia antiagregant-plachetar (aspirina, clopidogrel, antagonisti ai glicoproteinei
IIb/IIIa)
-terapia anticoagulanta (heparina)
-betablocantii si nitratii-terapia vasodilatatoare.
Medicatia complexa cuprinde terapia antilipemianta (statine) si utilizarea
inhibitorilor enzimei de conversie = IECA.

Nitroglicerina se administreaza in perfuzie intravenoasa pentru a reduce

tensiunea arteriala sistolica cu 10% dar nu mai mica de 110 mmHg. In caz de
hipotensiune se ridica piciorul patului in pozitie Trendelemburg, iar in caz de
tahicardie reflexa se asociaza beta-blocante.

Prognostic
Durata medie de supravieţuire nu diferă notabil după procedurile chirurgicale
comparativ cu tratamentul medical conventional, dar calitatea vieţii este
incomparabila.

Factorii de prognostic negativ:

-lipsa ameliorarii dupa 48 de ore de terapie intensiva
-modificari EKG persistente sau episoade de ischemie silentioasa la
supravegherea Holter.
16

Angina Prinzmetal

Angina varianta sau angorul vasospastic este o forma speciala de angina instabila
prin spasm coronarian care determina ischemie transmurala acuta cu alterari EKG
pasagere de tip infractoid.

Spasmul coronarian acut este o contractie brusca, temporara cu o anumita

localizare in miocard corespunzator unei coronare. Spasmul incetineste sau
opreste fluxul sanguin prin artere si lipseste inima de 02 si nutrienti.
Spasmul poate apare in artere care apar normale sau in cele au devenit calcificate
datorita aterosclerozei. Spasmul arterial coronar este o cauza a ischemiei cardiace
si afecteaza aproximativ 4 din 100. 000 de persoane si 2% din pacientii cu angina.
17

Flux sangvin
normat
Artere coronare

Placi de aterom

Flux sangvin
încetinit

Oprirea fluxului
sangvin

Cheag ce blochează
artera
Spasmul poate fi silenţios fara simptome sau poate apare la persoanele cu angina
stabila sau instabila. Apare de obicei ca o varianta a anginei, un tip de durere
retrosternala care pare a fi determinat de disfunctie endoteliala, o conditie
patologica in care arterele coronare pot apare normale dar nu functioneaza optim.

Spasmul prelungit poate provoca chiar infarct miocardic.

Factorii care declanseaza spasmul coronar sunt: consumul de alcool, emotiile

puternice, expunerea la frig si medicatia care determina vasoconstrictie.
Consumul de cocaina si fumatul poate provoca spasm coronarian sever prin
cresterea travaliului cardiac. La multe persoane angina varianta poate apare fara
nici o cauza evidenta.

Simptomul principal este angina de repaus, spontana, intensa, prelungita (10-

15minute), survenind in primele ore ale diminetii, eventual cu orar fix. De obicei
capacitatea de efort este pastrata. Alte semne si simptome de insotire sunt:
senzatia de presiune toracica, de gheara, de sufocare, strivire. Durerea este
severa si poate iradia spre git, umar sau brat.
Persoana afectata isi poate pierde cunostinta.
18

Testele necesare pentru a diagnostica spasmul coronar includ: angiografia

coronara si EKG-ul.

Scopul tratamentului este de a controla durerea si de a preveni infarctul miocardic.

Nitroglicerina este principalul agent vasodilatator utilizat in angina varianta.
Calciumblocantele sunt extrem de eficiente in angina varianta fata de angina
stabila. Asocierea cu nitratii este benefica. Se pot asocia doua calciumblocante.

Prognosticul pacientilor este favorabil. Rata de supravietuire la 3 ani variaza intre

84-98%. Mortalitatea si mortalitatea sunt dependente de boala aterosclerotica
cauzatoare. Pacientii fara stenoza de 70% au o supravietuire de 93% la 1 an, in
timp ce cei cu boala aterosclerotica multivasculara coronariana si angina varianta
au doar 65% sanse sa supravietuieasca la 1 an.

Patogenia Anginei Prinzmetal

Angina varianta este determinata de spasmul arterial coronarian focal si o
anormalitate generala a arterelor coronare. Spasmul aretrial focal apre de obicei
la locul unei stenoze sau adiacent acesteia. Un numar mare de pacienti prezinta o
angiograma coronariana normala desi au evidenta de boala aterosclerotica
demonstrata prin examinarea intravasculara echografica.

Factori de risc pentru Angina Prinzmetal

Factorii care pot declanşa o criza de angina varianta cuprind:
-virsta inaintata, agregarea familiala prin poligenism cit si prin obiceiuri culinare
comune
-factori dietetici: consum caloric excesiv, consum de apa dura
-obezitatea
-fumatul
-sedentarismul, stressul emotional si profesional
-diabetul zaharat, hiperuricemia, dislipidemia
-hipertensiunea arteriala, care creste stressul parietal coronarian.

Asocierea a 3 factori de risc majori (hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat,

hipercolesterolemia) creste de 6 ori morbiditatea comparativ cu subiectii care
prezinta un singur factor de risc.
Semne si simptome
Angina varianta se declanşează la repaus, spontan, cu episoade care au un ciclu
circadian, cele mai multe crize aparind dimineaţa devreme. Durerea este severa si
poate fi asociata cu palpitaii sau sincopa secundara aritmiilor. O parte din pacienti
pot prezenta un tonus vascular modificat si sa prezinte simptome ale migrenei si
fenomenului Raynaud.
19

Se poate asocia cu aritmii ventriculare severe, moarte subita (5-10% din cazuri)
sau evolutie spre infarct miocardic acut (20%). Adesea factorii de risc sunt
nesemnificativi. Nitroglicerina administrata este adeseori eficienta.

Diferenţierea anginei instabile de cea varianta este dificila si necesita investigatii

speciale, incluzind angiografia coronara. Diferentierea se face arbitrar deoarece
vasospasmul este cauza si consecinta rupturii unei placi de aterom si trombozei
arteriale coronare la un pacient cu angina pectorala instabila, iar multi pacienti cu
angina varianta au boala arteriala coronariana obstructiva.

Absenta factorilor de risc pentru boala arteriala coronariana aterosclerotica

sugereaza angina varianta, desi fumatul este un factor de risc comun pentru
ambele sindroame clinice si este raportat la multi dintre pacientii cu angina
varianta.

Infarctul miocardic este o complicatie a anginei varianta. Se dezvolta tipic in

regiunea corespunzatoare localizarii electrocardiografice a modificarilor intervenite
in atacurile anginoase primare. Acesta localizare sugereaza teoria conform careia
vasospasmul arterial coronarian este mecanismul primar.

Diagnostic

Studiile de laborator cuprind hemoleucograma completa, biochimia srica si profilul

lipidic pentru a exclude infecţia, disfunctie plachetara primara, insuficienta renala,
hiperglicemia, dezechilibrul electrolitic si dislipidemia. Determinarea enzimelor
cardiace este importanta daca se suspecteaza un infarct miocardic imediat.

Confirmarea diagnosticului se realizeaza prin reproducerea crizei si alterarilor

EKG la testul cu ergonovina care declanseaza spasm coronarian. Testul se
efectueaza prudent, in doze progresive si sub monitorizare EKG, avind la
indemina nitroglicerina pentru a cupa criza prin injectare intravenoasa sau
intracoronariana.

Diagnosticul diferenţial se face cu următoarele afecţiuni: infarctul miocardic

acut, ischemia silenţioasa, angina stabila si instabila, dureri toracice de alte
cauze: pneumotorax, pneumonie, pleurezie, pirozis, ulcer perforat, radiculite.
20

Tratament

Pacientii cu angina varianta sunt internati pentru investigare si initierea terapiei

medicale. Prima masura este efectuarea unei electrocardiografii cu 12 derivatii
care trebuie repetata dupa fiecare episod de angina, monitorizarea telemetrica in
primele 24-48 de ore si enzimele cardiace.

Terapia medicala.
Acesta include initial administrarea de nitroglicerina sublingual sau intravenos si
un blocant de calciu oral.

Calciumblocantele.
Toate calciumblocantele sunt extrem de eficiente in angorul vasospastic, de
preferinta in doza maximala tolerata. Asocierea cu nitratii este benefica,
mecanismul de actiune fiind diferit. Se pot asocia si doua calciumblocante din
subclase diferite: dihidropirine si verapamil sau diltiazem.

întreruperea brusca poate da rebound la nifedipina si verapamil, dar nu si la

diltiazem. Administrarea de durata a calciumblocantelor amelioreaza prognosticul
pe termen lung.

Dieta.
Deoarece ateroscleroza este comuna intre pacientii cu angina varianta, terapia
prin dieta pentru dislipidemie este utila.

Combaterea displipidemiei prin:

-evitarea alimentelor bogate in colesterol: creier, ficat, rinichi, unt, smintina,
untura, oua, ciocolata
-evitarea consumului caloric excesiv: zaharuri rafinate, grasimi saturate, alcool.

Sevrajul tabagic este un pas important in terapia anginei varianta. Majoritatea

pacientilor fiind fumatori, sevrajul imediat, total si definitiv constituie masura
terapeutica fundamentala si care poate permite reducerea progresiva pina la
suspendare a medicatiei (in 12 luni).
Tratamentul chirurgical.
Revascularizarea percutana coronariană si chirurgia de by-pass coronarian pot fi
utile la pacienţii cu manifestari mixte, care includ angina de repaus si cea de efort,
cu afectarea proximala a arterei coronare principale.
21

Prognostic
Prognosticul pacientilor cu angina varianta este favorabil. Rata de supravietuire la
3 ani este de 84-98% iar supravietuirea fara infarct miocardic la 3 ani este de 63-
98%.
 22
Inima stanga Inima dreapta

Vena cava superioara

Aorta
Artera pulmonara

Vena pulmonara

AtriuJ stâng
Atnul drept
Valva atri oven tocul ara
Valva aortei
Valva arterei pulmonare
Septum

Vejtfncywl
Ventriculul stâng
drept

Vena cava inferioara

INIMA
23