ANALISIS KEBUTUHAN PEMBUKTIAN PER BAB AKREDITASI POKJA 1 ADMEN 2018

PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS TEBIDAH

KRITERIA EP SK SOP KAK PEDOMAN

3.1.1.1 1. Pimpinan Puskesmas SK KEPALA PUSKESMAS
menetapkan Penanggung TENTANG PENANGGUNG JAWAB
jawab manajemen mutu. MANAJEMEN MUTU

3.1.1.2 2.Ada kejelasan tugas, SK URAIAN TUGAS WEWENANG

wewenang dan tanggung DAN TG.JAWAB PJ MANAJEMEN
jawab Penanggung jawab MUTU
manajemen mutu

3.1.1.3 3. Ada Pedoman PEDOMAN MUTU DAN KINERJA

Peningkatan PUSKESMAS
Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh
Penanggung
jawab manajemen mutu
dengan Kepala
Puskesmas
dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas.
3.1.1.4 4. Kebijakan mutu dan SK KEPALA PUSKESMAS
tata TENTANG KEBIJAKAN MUTU
nilai disusun bersama
dan
dituangkan dalam
pedoman
(manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan
Kinerja sesuai dengan
visi,
misi dan tujuan
Puskesmas.

3.1.1.5 5. Pimpinan Puskesmas, pedoman manual mutu

Penanggung jawab puskesmas
Upaya
Puskesmas, dan
Pelaksana
Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk
meningkatkan mutu dan
kinerja secara konsisten
dan
berkesinambungan.

3.1.2.1 6. Ada rencana kegiatan

perbaikan mutu dan
kinerja
Puskesmas.
3.1.2.2 7. Kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja
Puskesmas dilakukan
sesuai dengan rencana
kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan
tinjauan manajemen
yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu
dilaksanakan.

3.1.2.3 8.hasil pertemuan SOP PERTEMUAN TINJAUAN

tinjauan manajemen MANAJEMEN, HASIL HASIL
membahas hasil analisis PERTEMUAN DAN
kebutuhan, analisis REKOMENDASI
kebutuhan, hasil audit
kinerja, pertemuan
tinjauan yang lalu, dan
rekomendasi serta tindak
lanjut pertemuan.

3.1.2.4 9. rekomendasi hasil

pertemuan tinjauan
manajemen tindak lanjut
3.1.3.1 10.Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab
Upaya
Puskesmas dan
Pelaksana
Kegiatan memahami
tugas
dan kewajiban mereka
untuk meningkatkan mutu
dan kinerja Puskesmas.

3.1.3.2 11.Pihak-pihak terkait

terlibat
dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan
kinerja Puskesmas.

3.1.3.3 12Ide-ide yang

disampaikan
oleh pihak-pihak terkait
untuk meningkatkan mutu
dan kinerja Puskesmas
ditindaklanjuti .

3.1.4.1 13.Data kinerja

dikumpulkan,
dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan
kinerja
Puskesmas.
3.1.4.2 14.Dilakukan audit SK TIM AUDIT INTERNAL SOP AUDIT INTERNAL, PEDOMAN AUDIT INTERNAL
internal
secara periodik terhadap
upaya perbaikan mutu
dan kinerja dalam upaya
mencapai sasaran-
sasaran/
indikator-indikator
mutu dan kinerja yang
ditetapkan.

3.1.4.3 15.Ada laporan dan

umpan
balik hasil audit internal
kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan
Puskesmas.

3.1.4.4 16.Tindak lanjut dilakukan

terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil
audit internal.
3.1.4.5 17.Terlaksananya rujukan SOP RUJUKAN JIKA TIDAK
untuk menyelesaikan DAPAT MENYELESAIKAN
masalah dari hasil MASALAH HASIL REKOMENDASI
rekomendasi jika tindak AUDIT INTERNAL
dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.

3.1.5.1 18.Ada mekanisme untuk SOP UNTUK MENDAPATKAN

mendapatkan asupan ASUPAN PENGGUNA, TENTANG
dari KINERJA PUSKESMAS
pengguna tentang kinerja
Puskesmas.

3.1.5.2 19.Dilakukan survei atau

masukan melalui
forumforum
pemberdayaan
masyarakat untuk
mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi.

3.1.5.3 20.Asupan dan hasil

survei maupun forum-
forum
pemberdayaan
masyarakat dianalisis dan
ditindaklanjuti.
3.1.6.1 21.Ditetapkan indikator SK KEPALA PUSKESMAS
mutu dan kinerja yang TENTANG PENETAPAN
dikumpulkan secara INDIKATOR MUTU DAN KINERJA
periodik untuk menilai PUSKESMAS, DATA HASIL
peningkatan kinerja PENGUMPULAN INDIKATOR
pelayanan. MUTU DAN KINERJA YANG
DIKUMPULKAN SECARA
PERIODIK
3.1.6.2 22. Peningkatan kinerja
pelayanan tersebut
sebagai
akibat adanya upaya
perbaikan mutu dan
kinerja
penyelenggaraan
pelayanan

3.1.6.3 23.Ada prosedur SOP TINDAKAN KOREKTIF

tinndakan
korekif.
3.1.6.4 24.Ada prosedur tindakan SOP TINDAKAN PREVENTIF
preventif.

3.1.6.5 25. Hasil

pelayanan/program
dan kegiatan yang ditidak
sesuai ditindaklanjuti
dalam
bentuk koreksi, tindakan
korekif, dan tindakan
preventif.
3.1.7.1 26. Kepala Puskesmas SK KAJI BANDING SOP KAJI BANDING RENCANA KAJI
bersama BANDING
dengan (KERANGKA ACUAN
Penanggungjawab KAJI BANDING)
Upaya Puskesmas
menyusun
rencana kaji banding.

3.1.7.2 27. Kepala Puskesmas

bersama
dengan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.

3.1.7.3 28.Kegiatan kaji banding

dilakukan sesuai dengan
rencana kaji banding.

3.1.7.4 29.Hasil kaji banding

dianalisis
untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
3.1.7.5 30. Disusun rencana
tindak
lanjut kaji banding.
3.1.7.6 31. Dilakukan
pelaksanaan
tindak lanjut kaji banding
dalam bentuk perbaikan
baik dalam pelayanan
maupun dalam
pelaksanaan
program dan kegiatan

3.1.7.7 32. Dilakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan
kaji
banding, tindak lanjut dan
manfaatnya.

4 6 1 1
 rekam /bukt

Notulen rapat,penyusunan pedoman mutu

Notulen rapat,penyusunan pedoman
mutu

BUKTI TANDA TANGAN KOMITMEN

TENTANG PENINGKATAN MUTU,SERTA
SOSILISASI TENTANG PEDOMAN
MANUAL MUTU, FOTO
PENANDATANGANAN KOMITMEN,

NOTULEN, FOTO RAPAT, DOKUMEN

RENCANA KEGIATAN, makalah/lembar
perencanaan peningkatan dan perbaikan
mutu selama 1 tahun.KEGIATAN
PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN
BUKTI PELAKSANAAN PERBAIKAN
MUTU DAN KINERJA, NOTULEN
PERTEMUAN TINJAUAN
MANAJEMEN,

notulen, foto, absensi, RTM.(LAPORAN

RTM)

HASIL REKOMENDASI RENCANA

TINDAK LANJUT TERHADAP
TEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN,
BUKTI DAN HASIL PELAKSANAAN
TINDAK LANJUT,
REKAP URAIAN TUGAS KARYAWAN,
TERMASUK KEWAJIBAN DALAM
MENINGKATKAN MUTU DAN
KINERJA (3.1.1.2).

LEMBAR IDENTIFIKASI PERAN

LINTAS PROGRAM DAN LINTAS
SEKTOR TERKAIT PERBAIKAN DAN
PENINGKATAN MUTU.

REKAP IDE-IDE PIHAK

TERKAIT(LOKMIN, LP/LS) UNTUK
PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA
PUSKESMAS.

LAPORAN PENILAIAN KINERJA

PUSKESMAS, ANALISA DATA
KINERJA DAN REKOMENDASI
UNTUK MENINGKATKAN KINERJA
PUSKESMAS.
DOKUMEN PELATIHAN TIM AUDIT
DAN PROGRAM KERJA, RENCANA
KEGIATAN AUDIT, BUKTI
PELAKSANAAN PELATIHAN AUDIT
INTERNAL, LAPORAN HASIL AUDIT,
FOTO-FOTO KEGIATAN AUDIT, BUKTI
RAPAT PERTEMUAN AUDIT

LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL

KEPADA KAPUS DAN PJ
MANAJEMEN MUTU, DAN DOKUMEN
UMPAN BALIK HASIL AUDIT

LAPORAN TINDAK LANJUT TEMUAN

AUDIT INTERNAL, SURAT
PEMBERITAHUAN REKOMENDASI
surat rujukan KE DINAS KESEHATAN
KABUPATEN

REKAP kotak saran, KOTAK KEPUASAN,

SMS/TLP, 1.1.1.3, LOKMIN, NOTULEN

BUKTI PELAKSANAAN SURVEY /

KEGIATAN FORUM PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT( KUESIONER/SMD,
FOTO SURVEY, LOKMIN LS.)1.1.1.2,
1.1.2.6

ANALISIS DAN TINDAK LANJUT

TERHADAP ASUPAN(LEMBAR
ANALISIS)
1.1.3.1

BUKTI PELAKSANAAN PERBAIKAN

MUTU DAN KINERJA( KEPUASAN
MASYARAKAT DIAMBIL DARI REKAP
KOTAK SURVEY KEPUASAN
MASYARAKAT THD LAYANAN).SMILE
EMOTICON), REKAP WAWANCARA
DG PASIEN.1.3.1

BUKTI PELAKSANAAN TINDAK LANJUT

TERHADAP HASIL YANG TIDAK
SESUAI ,EVALUASI, DIBUAT REKAP
TINDAK LANJUT
RAPAT RENCANA PENYUSUNAN KAJI
BANDING, DRAFT TIM KAJI BANDING

INSTRUMEN KAJI BANDING DAN

BUKTI PERTEMUAN PENYUSUNAN
INSTRUMEN

DOKUMEN PELAKSANAAN KAJI

BANDING (FOTO DAN HASIL
WAWANCARA), SURAT
PEMBERITAHUAN KAJI BANDING KE
TEMPAT TUJUAN(KE DINAS
TERLEBIH DAHULU)
RAPAT, NOTULEN, FOTO RAPAT
ANALISIS, DOKUMEN ANALISIS HASIL
KAJI BANDING

RAPAT PENYUSUNAN RTL KAJI

BANDING, NOTULEN, FOTO,
DOKUMEN/REKAP RENCANA
TINDAK LANJUT KAJI BANDING
BUKTI PELAKSANAAN TINDAK
LANJUT KAJI BANDING: FOTO,
LAPORAN KEGIATAN,EVALUASI
TINDAKLANJUT KAJI
BANDING(DOKUMEN)

NOTULEN, HASIL EVALUASI DAN

TINDAK LANJUT TERHADAP
PENYELENGGARAAN KEGIATAN KAJI
BANDING.

22 34