MIOLO Tecnicas Enfermagem

Técnicas de
Enfermagem
Técnicas de
Enfermagem
Organizadoras
Aline Laurenti Cheregatti
Rosangela Aparecida Sala Jeronimo
Autores
Adriana Maria da Silva
Ana Paula Miranda Barreto
Elisabete Cordoba
Fabiano Rodrigues dos Santos
Madalena Monterisi Nunes
Prefácio
A união de vários profissionais da enfermagem proporcionou a elaboração desta obra
com o propósito de descrever, de maneira simples e didática, algumas das principais técni-
cas desenvolvidas no ato de cuidar do paciente.
Para desempenhar as atividades que envolvem esse cuidar, o profissional de enferma-
gem deverá ser competente, ou seja, possuir conhecimentos específicos e habilidades na
execução delas.
Na parte I desta obra, são abordadas várias técnicas utilizadas por profissionais da área
da saúde, não apenas por profissionais de enfermagem. Entre essas técnicas, a lavagem das
mãos merece um destaque especial por sua importância.
As mãos deverão ser lavadas antes e após a realização de qualquer procedimento, seja
com os pacientes como, por exemplo, fazer um curativo, ou pessoal, como, por exemplo, o
uso do banheiro por parte do profissional.
A Revista paulista de pediatria recentemente publicou o artigo "Adesão à técnica de
lavagem de mãos em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal", em que seus autores relatam
estudo de observação à adesão à técnica de lavagem de mãos, no qual 56% dos profissionais
da área da saúde lavaram as mãos antes de realizar procedimentos.
Esse é apenas um dos bons motivos para que os futuros profissionais da área da
saúde adquiram conhecimentos gerais e específicos visando a um melhor desempenho
de suas atividades.
Os temas da parte II são voltados para a avaliação geral do paciente e medidas de hi-
giene e conforto.
Sendo assim, podemos destacar a mensuração dos sinais vitais, que fornecem dados
fisiológicos para a avaliação do estado geral do paciente.
A técnica de sua aferição é muito importante, uma vez que, se não for corretamente
utilizada, poderá levar o profissional a falsas interpretações sobre a clínica do paciente.
Outro assunto abordado nessa parte é a higienização do paciente.
É fundamental que o profissional de enfermagem consiga proporcionar ao paciente con-
dição favorável de higiene, mesmo que ele não possua condições para mantê-la sozinho.
Colaborando com essa necessidade dos profissionais de enfermagem, os autores
desta obra descrevem as técnicas de higienização de forma clara e objetiva, facilitando
o aprendizado.
Com o conhecimento adquirido nas duas primeiras partes, o leitor terá condições de
iniciar o aprendizado de técnicas mais específicas, que serão utilizadas em situações defi-
nidas, sempre seguindo a prescrição médica ou o protocolo de cada instituição.
Na parte III merecem destaque as técnicas de sondagem, sejam elas vesical ou
gástrica.
Para a correta realização desses procedimentos, o profissional deverá estar capacitado
a desenvolver as técnicas descritas anteriormente, além de possuir conhecimento prévio de
anatomia e fisiologia humanas, indispensável para sua execução.
A técnica asséptica também é fundamental, pois é o conjunto de medidas empregadas
antes, durante e após a realização de procedimentos, com a finalidade de minimizar o risco
de contaminação.
Segundo dados da Agência de Vigilância Sanitária (Anvisa), de 2004, entre 5% e 10%
dos pacientes submetidos a cateterismo vesical apresentam bacteriúria, principalmente por
agentes gram-negativos, enquanto pacientes sem cateterismo vesical apresentam 1% de
possibilidade de desenvolver infecção do trato urinário.
Em pacientes com uso de sonda vesical o microrganismo poderá atingir a bexiga du-
rante o processo de inserção do cateter, através da luz do cateter e, por fim, através da inter-
face mucosa-cateter.
Em virtude desses dados e da possibilidade de contaminação, a inserção de um cateter
vesical, seja de alívio ou demora, deverá exigir do profissional elevada competência para a
realização do procedimento, aplicando conhecimento e habilidade.
A parte IV deste livro destaca, principalmente, a administração de medicamentos atra-
vés das vias mais comumente utilizadas pelos profissionais da enfermagem.
A equipe de enfermagem é a que está mais diretamente relacionada com a administra-
ção de medicamentos. Todo o processo de medicação envolve o profissional de enfermagem,
seja na leitura da prescrição médica, solicitação do fármaco e até no preparo e administração
propriamente dita.
Para o desempenho adequado dessa atividade, o profissional deverá ter domínio da
técnica de administração além de possuir conhecimento sobre anatomia e fisiologia huma-
nas, como também conseguir efetuar cálculo de dosagem e ter noções de farmacologia.
Cabe ao profissional zelar pela correta administração de fármaco aos pacientes,
pois seu tratamento estará diretamente relacionado ao recebimento correto do trata-
mento proposto.
Muitos esforços estão sendo adotados pelas instituições de saúde no sentido de
atingir o patamar de erro zero na administração dos medicamentos. Entre essas ações,
tem-se a prescrição eletrônica para minimizar dúvidas quanto à ilegibilidade da prescri-
ção médica.
É óbvio que nenhuma descrição substitui as orientações fornecidas pelo professor em
sala de aula e estágio, nem poderia ser essa a nossa pretensão, mas nossa intenção é cola-
borar nesse processo de ensino-aprendizagem.
O aluno, ao ser encaminhado para a realização de estágio curricular, necessitará dominar
técnicas básicas, pois sua relação com o paciente deverá ser permeada pela sua confiança em
todo o processo de cuidar, no qual as técnicas de enfermagem estão inseridas.
Com o término do curso, os alunos estarão prontos para o mercado de trabalho, e
novamente o domínio das técnicas básicas será fundamental para conquistar uma vaga em
instituições de saúde. Muitas dessas instituições realizam prova de seleção ou concurso, em
que o conhecimento teórico será avaliado.
O processo de cuidar precisa ser pautado no conhecimento, na habilidade e sem dú-
vida na atenção dispensada ao paciente, de maneira individual, com dedicação e afeto.
O conhecimento teórico não garantirá ao paciente um tratamento individualizado e hu-
manizado, mas com certeza deixará o profissional mais seguro na realização de suas ativida-
des, podendo demonstrar sua dedicação e afeto sem receio.
A experiência profissional dos autores desta obra soma mais de 50 anos; juntos eles
contribuirão para o desenvolvimento e a formação de um caminho profissional.
Boa sorte e sucesso a todos!
Organizadoras
Enfermeira graduada pela PUC-Campinas. Pós-graduada em Terapia Intensiva e Home Care
pela USP e em Administração Hospitalar pela São Camilo. Coordenadora de Ed. Continuada
no Hospital do Coração e Docente na Escola ESSA.

Enfermeira graduada pela Escola Paulista de Medicina. Pós-graduada em Administração
Hospitalar pelo Instituto Brasileiro de Desenvolvimento e Pesquisas Hospitalares (IPH) e Ges-
tão de Qualidade pelas Faculdades Oswaldo Cruz. Coordenadora do serviço de Qualidade do
Hospital do Coração e docente do Curso de Enfermagem ESSA.
Autores
Adriana Maria da Silva Felix
Bacharel em Enfermagem pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (USP). Especia-
lização em Epidemiologia Hospitalar, pelo Departamento de Enfermagem da Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.
Doutoranda do Programa de Enfermagem Fundamental da Escola de Enfermagem de Ribeirão
Preto (USP). Enfermeira do SCIEH do Hospital do Coração – Associação do Sanatório Sírio.

Graduada em Enfermagem pela Universidade Bandeirante de São Paulo. Especialista em
Enfermagem em Terapia Intensiva pela FMU. Enfermeira da Unidade Semi-intensiva do
Pronto--Socorro na Organização Social de Saúde Santa Marcelina-Hospital Cidade Tiradentes
desde 14/09/2007.
Elisabete Aparecida Cordoba de Miranda Oliveira

Enfermeira graduada pelo Centro Universitário de Santo André-UNIA. Licenciada em Ciên-
cias Biológicas pela Uninove. Especialista em Saúde Coletiva com Ênfase em Saúde da Famí-
lia pela Uninove (cursando). Docente da Escola da Saúde.

Graduando em Enfermagem pela Uninove. Atuação em Terapia Intensiva, como Técnico de
Enfermagem, desde 1997, atualmente nos hospitais Santa Catarina e Paulistano.

Graduada em Enfermagem em Obstetrícia pela Faculdade Farias Brito (atual Universidade
de Guarulhos). Especialista em Controle de Infecção Hospitalar, Faculdade São Camilo. Pós--
-graduada em Gestão Empresarial para Enfermeiros, pela Faculdade São Camilo.
Sumário
PARTE I – MEDIDAS DE SEGURANÇA NO AUXÍLIO DO CONTROLE DE INFECÇÃO .................. 17
1. ISOLAMENTO E PRECAUÇÕES .................................................................................... 19

1.1 Introdução ........................................................................................................ 21
1.2 Histórico ........................................................................................................... 21
1.3 Modos de transmissão dos micro-organismos.................................................... 24
1.3.1 Fonte de micro-organismo ............................................................................................ 24
1.3.2 Hospedeiro suscetível ................................................................................................... 24
1.3.3 Modos de transmissão .................................................................................................. 24
1.3.3.1 Transmissão por contato ..................................................................................................... 25
Contato direto ............................................................................................................................ 25
Contato indireto ......................................................................................................................... 25
1.3.3.2 Transmissão por via aérea ou respiratória ............................................................................ 25
Transmissão por gotículas .......................................................................................................... 25
Transmissão por aerossóis ......................................................................................................... 26
1.3.3.3 Transmissão por exposição a sangue e outros líquidos corpóreos ......................................... 26
1.4 Sistema de isolamento e precauções ................................................................. 26

1.4.1 Tipos de precaução ...................................................................................................... 27
1.4.1.1 Precauções-padrão ............................................................................................................. 27
1.4.1.2 Precauções de contato ........................................................................................................ 30
1.4.1.3 Precauções respiratórias ..................................................................................................... 32
Precauções por aerossóis .......................................................................................................... 32
Precauções por gotículas ........................................................................................................... 34
1.5 Considerações finais ......................................................................................... 36
2. HIGIENE DAS MÃOS E ESCOVAÇÃO CIRÚRGICA ........................................................... 37
2.1 História ............................................................................................................. 38

2.2 Flora bacteriana cutânea normal ....................................................................... 38
2.3 Fisiologia da pele normal................................................................................... 39
2.4 Transmissão de micro-organismos pelas mãos .................................................. 39
2.5 Preparações usadas para higiene das mãos ...................................................... 40

2.5.1 Sabão comum (não antimicrobiano) ............................................................................. 40
2.5.2 Álcoois ......................................................................................................................... 40
2.5.3 Clorexidina ................................................................................................................... 41
2.6 Técnica de higiene das mãos ............................................................................ 41

2.6.1 Higiene simples das mãos ou antissepsia com degermante com germicida .......................41
2.6.2 Antissepsia das mãos com preparação alcoólica ........................................................... 43
2.6.3 Escovação cirúrgica das mãos ...................................................................................... 43
3. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: CRIANÇAS (FASE PRÉ-ESCOLAR E ESCOLAR) E ADULTOS......45
3.1 Introdução ........................................................................................................ 46
4. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: RECÉM-NASCIDOS E LACTENTES ................................. 49
4.1 Introdução ........................................................................................................ 50
5. CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL .................................................................................. 53
5.1 Introdução ........................................................................................................ 54
6. TÉCNICA DE CONTENÇÃO FÍSICA .............................................................................. 57
6.1 Introdução ........................................................................................................ 58
7. TRANSPORTE E TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE .......................................................... 61

7.1 Introdução ........................................................................................................ 62
8. CURATIVO DE TRAQUEOSTOMIA................................................................................. 65
8.1 Introdução ........................................................................................................ 66
9. CURATIVO DE CATETERES VASCULARES ..................................................................... 69

9.1 Introdução ........................................................................................................ 70
10. CURATIVO DE FERIDA E DEISCÊNCIA LIMPA E INFECTADA.......................................... 73

10.1 Introdução ...................................................................................................... 74
10.2 Considerações finais ....................................................................................... 75
11. CURATIVO DE DRENOS TUBULARES ......................................................................... 77

11.1 Introdução ...................................................................................................... 78
12. RETIRADA DE PONTOS CIRÚRGICOS ......................................................................... 81

12.1 Introdução ...................................................................................................... 82
13. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM .................................................................................. 85

13.1 Introdução ...................................................................................................... 86
13.1.1 Finalidade .................................................................................................................. 86
13.1.2 Agentes...................................................................................................................... 86
13.2. Critérios para anotações de enfermagem ........................................................ 86

13.2.1 Resolução do Cofen ................................................................................................... 87
13.3 Tipos de anotações de enfermagem ................................................................ 87
13.4 Roteiro para anotação de enfermagem ............................................................ 88
13.5 Conteúdo e formas de anotações de enfermagem ........................................... 89

13.5.1 Acesso venoso periférico ............................................................................................ 89
13.5.2 Incidente/acidentes .................................................................................................... 89
13.5.3 Acesso venoso central ................................................................................................ 89
13.5.4 Acompanhamento de procedimento invasivo .............................................................. 90

13.5.5 Admissão do paciente em unidade de internação ....................................................... 90
13.5.6 Atendimento do paciente no período pré-operatório .................................................... 91
13.5.7 Alta hospitalar ............................................................................................................ 91
13.5.8 Atendimento espiritual ................................................................................................ 91
13.5.9 Curativo ..................................................................................................................... 92
13.5.10 Movimentação e deambulação ................................................................................. 92
13.5.11 Dor .......................................................................................................................... 92
13.5.12 Drenos ..................................................................................................................... 92
13.5.13 Eliminações.............................................................................................................. 93
13.5.14 Encaminhamento de exames e procedimentos de pacientes ..................................... 93
13.5.15 Traqueostomizado, entubado ou cricotireoidostomia ................................................. 93
13.5.16 Estado psicoespiritual do paciente ............................................................................ 94
13.5.17 Evasão do paciente .................................................................................................. 94
13.5.18 Feridas ou lesões ..................................................................................................... 94
13.5.19 Marca-passo externo ................................................................................................ 95
13.5.20 Nutrição ................................................................................................................... 95
13.5.21 Óbito ........................................................................................................................ 95
13.5.22 Ostomias (colostomia, ileostomia, nefrostomia, gastrostomias, ureteroileostomia) ...... 96
13.5.23 Sondas..................................................................................................................... 96
13.5.24 Ressuscitação cardiopulmonar ................................................................................. 97
13.5.25 Terapêutica e tratamento .......................................................................................... 97
13.5.26 Transferência interna no hospital .............................................................................. 97
13.5.27 Tração transcutânea ou transesquelética .................................................................. 98

13.6 Modelos de anotações de enfermagem ........................................................... 98
13.7 Considerações finais ..................................................................................... 100
PARTE II – AVALIAÇÃO DO PACIENTE E CUIDADOS DE HIGIENE E CONFORTO ................... 101
14. AFERIÇÃO DE SINAIS VITAIS ................................................................................. 103

14.1 Introdução .................................................................................................... 105
14.2 Aferição da pressão arterial ........................................................................... 106
14.3 Verificação de pulso periférico e apical .......................................................... 108
14.4 Verificação da frequência respiratória ............................................................ 109
14.5 Verificação da temperatura ........................................................................... 110
14.6 Avaliação da dor ........................................................................................... 110
14.7 Verificação dos sinais vitais ........................................................................... 111
15. GLICEMIA CAPILAR .............................................................................................. 113

15.1 Introdução .................................................................................................... 114
16. HIGIENIZAÇÃO OCULAR E ORAL ............................................................................. 117

16.1 Introdução .................................................................................................... 118
17. HIGIENE ÍNTIMA MASCULINA E FEMININA.............................................................. 121

17.1 Introdução .................................................................................................... 122
18. HIGIENE DO COURO CABELUDO ............................................................................. 125

18.1 Introdução .................................................................................................... 126
19. BANHO DE ASPERSÃO........................................................................................... 129

19.1 Introdução .................................................................................................... 130
20. BANHO NO LEITO .................................................................................................. 133

20.1 Introdução .................................................................................................... 134
21. MASSAGEM DE CONFORTO .................................................................................... 137

21.1 Introdução .................................................................................................... 138
22. UTILIZAÇÃO DE MEIAS ANTIEMBÓLICAS ............................................................141

22.1 Introdução .................................................................................................... 142
23. MUDANÇA DE DECÚBITO ....................................................................................... 145
23.1 Introdução .................................................................................................... 146
PARTE III – CUIDADOS ESPECÍFICOS AOS PACIENTES HOSPITALIZADOS ......................... 149
24. SONDAGEM VESICAL ............................................................................................ 151
24.1 Introdução .................................................................................................... 152

24.2 Considerações sobre executantes.................................................................. 157
24.3 Considerações sobre materiais utilizados ....................................................... 157
25. SONDAGEM VESICAL DE ALÍVIO ............................................................................. 159

25.1 Introdução ................................................................................................... 160
26. SONDAGEM NASOGÁSTRICA .................................................................................. 163

26.1 Introdução .................................................................................................... 164
27. SONDAGEM NASOENTERAL ................................................................................... 167

27.1 Introdução .................................................................................................... 168
27.2 Cuidados de enfermagem ............................................................................. 170
28. LAVAGEM INTESTINAL .......................................................................................... 173

28.1 Introdução .................................................................................................... 174
29. TRICOTOMIA ....................................................................................................... 177

29.1 Introdução .................................................................................................... 178
30. OXIGENIOTERAPIA ............................................................................................... 181

30.1 Introdução .................................................................................................... 182
30.2 Cateter nasal ................................................................................................ 184

30.3 Inalação ....................................................................................................... 185
30.4 Nebulização contínua ................................................................................... 186
31. ASPIRAÇÃO ORONASOFARÍNGEA E TRAQUEAL ......................................................... 187

31.1 Introdução .................................................................................................... 188
32. CUIDADOS PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO ....................................................................... 191

32.1 Pré-operatório ............................................................................................... 192
32.1.1 Cuidados.................................................................................................................. 192
32.2 Pós-operatório .............................................................................................. 193
32.2.1 Objetivo do tratamento de enfermagem na unidade de Recuperação
Pós-Anestésica (RPA) ............................................................................................... 194
32.2.2 Alta da RPA.............................................................................................................. 195
32.2.3 Cuidados ................................................................................................................. 195
PARTE IV – ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS ........................................................ 197
33. VIA OCULAR ......................................................................................................... 199

33.1 Introdução .................................................................................................... 200
34. VIA NASAL ........................................................................................................... 203

34.1 Introdução .................................................................................................... 204
35. VIA OTOLÓGICA .................................................................................................... 207

35.1 Introdução .................................................................................................... 208
36. VIA ORAL ............................................................................................................. 211

36.1 Introdução .................................................................................................... 212
37. VIA SUBLINGUAL .................................................................................................. 215
37.1 Introdução .................................................................................................... 216
38. VIA VAGINAL ........................................................................................................ 217

38.1 Introdução .................................................................................................... 218
39. VIA RETAL ........................................................................................................... 221

39.1 Introdução .................................................................................................... 222
40. VIA INTRADÉRMICA .............................................................................................. 225

40.1 Introdução .................................................................................................... 226
41. VIA SUBCUTÂNEA ................................................................................................ 229

41.1 Introdução .................................................................................................... 230
42. VIA INTRAMUSCULAR ........................................................................................... 233

42.1 Introdução .................................................................................................... 234
43. VIA ENDOVENOSA/INTRAVENOSA ........................................................................... 237

43.1 Introdução .................................................................................................... 238
44. CUIDADOS PÓS-MORTE ......................................................................................... 241

44.1 Definição de morte........................................................................................ 242
44.2 Preparo do corpo .......................................................................................... 242
44.3 Cuidados pós-morte ..................................................................................... 242
Bibliografia.............................................................................................................................245
Parte I
Parte I – Medidas de segurança no auxílio
do controle de infecção
Capítulo 1
Isolamento e Precauções
1.1 Introdução
O homem, desde o seu surgimento, sempre conviveu com problemas de saúde provo-
cados por doenças. No Antigo Testamento há referências da utilização de rituais para a cura
de doenças como a lepra, e também da segregação dos doentes do convívio em sociedade
como medida de segurança.
Um dos grandes riscos do hospital é a transmissão de bactérias e outros patógenos de
pacientes infectados (colonizados) para pacientes suscetíveis e profissionais de saúde.
1.2 Histórico
A era bacteriológica se iniciou em 1880, com os trabalhos do quí-
Library of the History of Science and

Technology
mico francês Louis Pasteur (1822-1895) e do médico alemão Robert Koch
(1843-1910). Durante a guerra da Crimeia, uma grande contribuição foi
dada pela enfermeira britânica Florence Nightingale (1820-1910), que
estabeleceu técnicas de limpeza e desinfecção como medidas funda-
mentais para prevenir e controlar a disseminação de micro-organismos.
Figura 1.1 – Retrato de
A partir daí, ocorreram outros marcos importantes para o controle Louis Pasteur.
de infecções, conforme segue:
Reprodução
f 1877. Surgem as primeiras publicações sobre o isolamento e me-
didas de precaução com pacientes. Recomendava-se separar
todos os pacientes com doenças infecciosas daqueles não in-
fectados, porém a transmissão continuou a ocorrer porque os
pacientes infectados não eram separados uns dos outros de
acordo com o tipo de doença, além disso, nenhum procedi-
Figura 1.2 – Retrato de
mento de assepsia era praticado. Robert Koch.
MUSPER
Figura 1.3 – Enfermaria de um dos pavilhões do Hospital de Isolamento de São Paulo (atual
Instituto Emílio Ribas) , em 1902. Para cada tipo de infecção havia um pavilhão próprio.
21
Parte I – Medidas de segurança no auxílio do controle de infecção
f 1880. Inauguração do primeiro hospital brasileiro (Instituto de Infectologia Emílio

Ribas) destinado ao atendimento de epidemias.
MUSPER
Figura 1.4 – Vista geral (a partir da atual Rua da Consolação) do antigo Hospital de Isolamento de São Paulo,
no início do século XX, mostrando os diferentes pavilhões, cada qual para uma infecção. Atualmente essa
região compreende um complexo hospitalar que engloba o Instituto Emílio Ribas.
f Décadas de 1890 e 1900. Os pacientes com doenças infecciosas eram colocados em

quartos ou unidades separadas, com o objetivo de combater a infecção nosoco-
mial (hospitalar). Nesse período, iniciaram-se os procedimentos de assepsia.
f 1910. As práticas de isolamento foram alteradas com a introdução de um novo mé-
todo: as “barreiras de enfermagem”. Nesse sistema, os pacientes eram colocados
em quartos com várias camas, e os profissionais usavam capotes separados por
paciente; lavavam suas mãos com soluções antissépticas depois do contato com
os pacientes e desinfetavam objetos contaminados após o uso.
f 1945. Inauguração do primeiro hospital geral (Santa Casa de Misericórdia de San-
tos) com unidades destinadas ao atendimento de pacientes com moléstias in-
fectocontagiosas.
f Década de 1950. Hospitais que atendiam exclusivamente doenças infecciosas come-
çaram a fechar, exceto aqueles designados ao tratamento de tuberculose.
22
f Década de 1960. Fechamento de hospitais para o tratamento de tuberculose. O tra-

tamento passou a ser feito em hospitais gerais ou em ambulatórios, nos quais os
pacientes com doenças infecciosas eram internados em quartos separados.
f 1970. O Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), de Atlanta (EUA), publi-
cou o Manual de Isolamento para hospitais. Esse manual podia ser aplicado em
pequenos e grandes hospitais e contemplava sete categorias: isolamento estrito,
isolamento respiratório, isolamento protetor, precauções entéricas, precauções
com ferida e pele, precauções com drenagem e precauções com sangue. O esta-
belecimento dessas categorias fundamentava-se nos mecanismos de transmissão
das doenças.
f 1980. Revisão do manual e inserção de uma nova categoria de isolamento: as precau-
ções com sangue e fluidos corporais. O isolamento protetor (isolamento reverso)
foi eliminado, visto que os estudos comprovaram sua ineficiência na prevenção de
infecções em pacientes imunodeprimidos.
f 1985. Adição das precauções universais (PU) ao sistema tradicional de isolamento,
após relatórios iniciais de contaminação de profissionais da área da saúde com
o Vírus da Imunodeficiência Adquirida (HIV). Essas precauções objetivavam pre-
venir a transmissão de patógenos, tais como o HIV e o vírus da hepatite B (HBV),
pelo sangue e fluidos corporais.
f 1986. Criação do sistema de isolamento por procedimento-orientado, mais conhecido
como “procedimento 1, 2, 3, 4”, cuja sequência numérica relacionava-se com a
necessidade do uso de itens para isolamento. O procedimento 1 requeria um item:
as luvas; o procedimento 2, dois itens: as luvas e o avental; o procedimento 3, três
itens: as luvas, o avental e a máscara; e o procedimento 4, apenas a máscara. Esse
sistema foi bem aceito e considerado efetivo em comparação ao anterior.
f 1987. Criação de um novo sistema de isolamento, chamado de Isolamento de Subs-
tâncias Corporais (ISC), como uma alternativa aos sistemas de isolamento por
diagnóstico. Essa precaução enfatizava o risco de transmissão cruzada de todos os
patógenos e descrevia o uso das luvas como alternativa para a lavagem das mãos.
f 1996 e 2006. O CDC (Centro de Controle e Prevenção de Doenças) elaborou um
novo Guia de Isolamento que descrevia dois tipos de precaução: as precau-
ções-padrão (PP), em substituição às PU e ao ISC, e as precauções baseadas no
modo de transmissão das doenças, indicadas para reduzir o risco de transmissão
de doenças por contato, gotículas e aerossóis. Estas deveriam ser usadas em adi-
ção às PP. Essa política de isolamento é utilizada até os dias atuais.
23
1.3 Modos de transmissão dos micro-organismos

A expansão das infecções dentro do ambiente hospitalar requer três elementos: a fonte
do micro-organismo, o hospedeiro suscetível e o modo de transmissão.
1.3.1 Fonte de micro-organismo

Nos hospitais, as fontes humanas de micro-organismos infectantes podem ser: os pacien-
tes, os profissionais de saúde, as visitas – ou seja, qualquer pessoa com doença aguda ou que
esteja colonizada por algum agente infeccioso. Além das pessoas, equipamentos utilizados na
assistência à saúde e medicamentos também são considerados fontes de micro-organismos.
1.3.2 Hospedeiro suscetível

A resistência do ser humano aos micro-organismos patogênicos é bastante variável.
Algumas pessoas podem ser imunes ou capazes de resistir a uma colonização; outras,
quando expostas ao mesmo agente, podem estabelecer uma relação comensal e se torna-
rem portadoras assintomáticas. Também existem aquelas que, quando expostas a algum
agente, podem desenvolver doença clínica.
Fatores como idade, doença de base, tratamentos com antimicrobianos, corticoides ou
outros agentes imunossupressores, irradiações e cirurgias podem tornar o ser humano mais
suscetível a infecções.
1.3.3 Modos de transmissão

Os micro-organismos podem ser transmitidos diretamente por contato, por via aérea,
pela exposição a sangue e fluidos corpóreos, ou indiretamente por meio de um vetor ou de
um veículo inanimado. Alguns modos de transmissão não são considerados relevantes a
ponto de necessitarem de uma recomendação específica de precaução, como, por exemplo,
vetores: malária, leishmaniose, dengue.
Uma vez que a maior parte das infecções hospitalares tem origem endógena, ou seja, são
causadas por micro-organismos da própria pessoa, cabe ressaltar que o isolamento reverso ou
protetor, cujo objetivo é a prevenção de contaminação por micro-organismos provenientes do
meio inanimado, é considerado de pouca ou nenhuma utilidade. Entretanto, a transmissão de
micro-organismos patogênicos no ambiente hospitalar ocorre, principalmente, por contato, por
via aérea e pela exposição a sangue e líquidos corporais.
Vejamos, a seguir, os modos de transmissão mais detalhadamente.
24
1.3.3.1 Transmissão por contato
O micro-organismo pode ser transmitido de uma pessoa a outra pelo contato com
a pele ou a mucosa. Para melhor compreensão, classificamos as precauções em contato
direto e indireto.
Contato direto
Quando um micro-organismo é transmitido de uma pessoa para outra através do contato
direto da pele, sem a participação de um veículo inanimado, este mecanismo de transmissão
é chamado de contato direto. Como exemplo de micro-organismos ou doenças transmitidas
por contato direto temos: herpes simples, herpes zoster disseminada em imunocompetente
e feridas com secreções abundantes não contidas por curativo. Outros micro-organismos
podem ser transmitidos por contato direto, incluindo estafilococos, estreptococos e entero-
bactérias. No entanto, a higiene das mãos e o uso de barreiras, tais como luvas e avental, são
considerados suficientes para evitar a transmissão intra-hospitalar.
Contato indireto
Alguns micro-organismos podem estar presentes em superfícies ambientais, artigos

e equipamentos, o que denominamos fômites. A transmissão por contato indireto ocorre
quando há o contato dos fômites com a pele e mucosas.
A sobrevida dos micro-organismos no ambiente é variável, podendo se prolongar por
um longo período de tempo, dependendo do micro-organismo referido, das características do
material e das condições ambientais.
1.3.3.2 Transmissão por via aérea ou respiratória
A transmissão de micro-organismos por via respiratória pode ser dividida em duas

modalidades: a transmissão por gotículas e a transmissão por aerossóis.
Transmissão por gotículas
A modalidade de transmissão por gotículas ocorre por meio do contato próximo ao

paciente. Gotículas de tamanho considerado grande (> 5 micras) são eliminadas pela fala,
tosse, espirro, podendo atingir até um metro de distância e rapidamente se depositam no
chão. Portanto, esse tipo de transmissão não ocorre em grandes distâncias, por longos
períodos, nem por partículas suspensas no ar.
25
Transmissão por aerossóis

A transmissão por aerossóis é diferente da transmissão por gotículas, pois algumas
partículas eliminadas durante a respiração, fala, tosse, espirro se ressecam e ficam suspensas
no ar, podendo ser disseminadas a longas distâncias, porém são poucos os micro-organismos
capazes de sobreviver nessas partículas. Precauções específicas e cuidados especiais com o
ambiente são fundamentais para evitar a propagação de micro-organismos.
1.3.3.3 Transmissão por exposição a sangue e outros líquidos corpóreos

A transmissão através de sangue e outros líquidos corpóreos ocorre pela exposição da
pele não íntegra ou mucosa a esses fluidos na presença do agente infectante. Como exemplo,
citamos o HIV, o vírus da hepatite B, o vírus da hepatite C etc. O risco de infecção varia de acordo
com as características próprias do micro-organismo e com o tipo e gravidade da exposição.
Quadro 1.1 – Infecção dentro do ambiente hospitalar
ELEMENTOS
1. Fontes de micro-organismos: 2. Hospedeiro suscetível: pessoa 3. Modo de transmissão de mi-

pessoas, equipamentos, lava- com baixa resistência decor- cro-organismos: por contato (di-
gem inadequada das mãos. rente de doença ou tratamento, reto, indireto), por via aérea ou
extremedos da idade (criança, respiratória (por gotículas, por
idoso). aerossóis), por exposição a san-
gue e líquidos corpóreos.
1.4 Sistema de isolamento e precauções

Os dois principais objetivos de um sistema de isolamento e precauções são:
f Prevenir a transmissão de micro-organismos de um paciente portador sadio ou do-

ente para outro paciente, tanto de forma direta como indireta.
f Prevenir a transmissão de micro-organismos para o profissional da área da saúde.
A norma mais aplicada nos hospitais brasileiros é aquela elaborada pelo CDC, divulgada
em 1996. Esse sistema de isolamento, utilizado como referência, contempla dois níveis de
precaução: as precauções-padrão e as precauções baseadas nos modos de transmissão das
doenças (precauções de contato, gotículas e aerossóis).
De modo geral, a grande maioria das infecções requer a aplicação de somente uma
categoria de precaução. No entanto, algumas doenças requerem mais de uma categoria.
26
1.4.1 Tipos de precaução

1.4.1.1 Precauções-padrão
As precauções-padrão (PP) consistem em um conjunto de medidas que devem ser adota-
das na assistência a todos os pacientes, independentemente do estado presumível de infecção,
e na manipulação de equipamentos e artigos contaminados ou sob suspeita de contaminação.
As PPs deverão ser utilizadas quando existir o risco de contato com:
f Sangue.
f Todos os líquidos corpóreos, secreções e excreções, com exceção do suor, sem con-
siderar a presença ou não de sangue visível.
f Pele com solução de continuidade (pele não íntegra).
As precauções-padrão consistem em:

1. Higiene das mãos:
f Antes e após o contato com pacientes.
f Após retirar as luvas.
f Entre um paciente e outro, entre um procedimento e outro, ou em ocasiões em que
existe o risco de transferência de patógenos para pacientes ou ambientes.
f Entre procedimentos diferentes em um mesmo paciente.
f Após contato com sangue, líquidos corporais, secreções, excreções.
2. Luvas:
f Usar luvas limpas, não estéreis, quando existir a possibilidade de contato com san-
gue, líquidos corpóreos, secreções e excreções, membrana mucosa, pele não ínte-
gra e qualquer item contaminado.
f Retirar as luvas imediatamente após o uso,
antes de tocar em superfícies ambientais
ou de contato com outro paciente.
f Higienizar as mãos imediatamente após a
remoção das luvas.
f Trocar as luvas entre um paciente e outro
(por exemplo, para colher sangue de vá-
rios pacientes), e entre um procedimento
e outro no mesmo paciente.
f Calçar as luvas imediatamente antes do
cuidado a ser executado, evitando conta-
minação prévia. Figura 1.5 – Luvas de procedimento
27
3. Avental:
f Usar avental limpo, não estéril, para

proteger roupas pessoais e superfície
corporal sempre que houver possibili-
dade de ocorrer respingos de líquidos
corporais e sangue.
f Escolher o avental apropriado para a
atividade e a quantidade de sangue e
líquido corpóreo encontrado (imper- Figura 1.6 – Avental descartável
meável ou não).
f Retirar o avental o mais breve possível, com posterior higiene das mãos.
4. Máscara, protetor de olhos, protetor de face:
f Recomenda-se utilizá-los para a proteção da mucosa dos olhos, nariz e boca durante
a realização de procedimentos e atividades que ofereçam risco de respingos de san-
gue e líquidos corporais.
Figura 1.7 – Máscara descartável, máscara com proteção ocular e óculos de proteção.
5. Cuidado com artigos e equipamentos de assistência ao paciente:
f Devem ser manuseados com cuidado, se sujos de sangue ou fluidos corporais, se-
creção e excreção. Sua reutilização em outros pacientes deve ser precedida de lim-
peza e desinfecção ou esterilização.
6. Controle ambiental:
f Estabelecer e garantir procedimentos de rotina adequados para a limpeza e a des-

contaminação das superfícies ambientais, camas, equipamentos de cabeceira, na
presença de sangue e líquidos corporais.
28
7. Cuidado com as roupas:
f Manipular, transportar e processar as roupas usadas, sujas de sangue, líquidos cor-

porais, secreções e excreções, de forma a prevenir a exposição da pele e mucosas, e
também a contaminação de roupas pessoais. Utilizar sacos impermeáveis para evitar
extravasamento e contaminação de superfícies ambientais.
8. Prevenção de exposição a patógenos veiculados por sangue e líquidos corpóreos:
f Prevenir acidente perfurocortante: cuidado com uso, manipulação, limpeza e des-

carte de agulhas, bisturis e outros materiais perfurocortantes. Não retirar agulhas
usadas das seringas, não dobrá-las e nunca reencapá-las. O descarte desses ma-
teriais deve ser feito em recipientes apropriados e resistentes. O limite de preenchi-
mento dos recipientes (delimitado por uma linha pontilhada) deve ser respeitado e o
coletor prontamente substituído. Os recipientes devem ser colocados o mais próximo
possível da área de uso.
9. Acomodação adequada do paciente:
f Usar quarto privativo quando o paciente não for capaz de manter sua própria higiene
pessoal e do ambiente. Quando não for possível a colocação do paciente em quarto
privativo, o Serviço de Controle de Infecção (SCIH) deve ser consultado para definir
soluções alternativas.
Figura 1.8 – Exemplo de ilustração utilizada para identificar as precauções-padrão.
29
1.4.1.2 Precauções de contato
As precauções de contato são medidas que devem ser aplicadas em adição às precau-
ções-padrão em casos suspeitos ou confirmados de doenças transmitidas por contato direto
ou indireto. Essas precauções consistem em:
f Aplicar ou, caso estejam sendo aplicadas, manter as PPs. Quarto privativo ou inter-
nação de pacientes com a mesma doença ou micro-organismo (coorte de pacien-
tes). Usar quarto privativo quando o paciente não for capaz de manter sua própria
higiene pessoal e do ambiente. Quando não for possível a colocação do paciente em
quarto privativo, o Serviço de Controle de Infecção (SCIH) deve ser consultado para
definir soluções alternativas.
f Uso de luvas para qualquer contato com o paciente, trocando-as após o contato com
área ou material infectante. As luvas devem ser calçadas dentro do quarto e despre-
zadas (dentro do quarto) ao término dos cuidados.
f A higiene das mãos com água e sabão é obrigatória após a remoção das luvas.
f Uso de avental de manga longa para qualquer contato com o paciente ou superfícies
próximas ao paciente, como grades do leito, mesa de alimentação entre outros.
f Evitar tirar o paciente do quarto para outros setores do hospital. Quando isso for
necessário, os profissionais deverão seguir as precauções durante todo o trajeto,
usando luvas e avental para ajudar o paciente a se locomover, mas tendo o cuidado
de não tocar em superfícies com a mão enluvada. Preferencialmente, o elevador
utilizado para o transporte do paciente deverá ser de uso exclusivo durante o período
de transporte. Macas e cadeiras utilizadas no transporte deverão sofrer desinfecção
com álcool 70% após o uso do paciente.
f A limpeza do quarto deverá seguir a rotina do hospital.
f Artigos de cuidados ao paciente (estetoscópio, termômetros) devem ser, preferencial-

mente, de uso exclusivo; caso isso não seja possível, realizar desinfecção com álcool
70% antes do uso em outros pacientes. Pela impossibilidade de sofrer desinfecção, o
manguito do aparelho de pressão não deve entrar em contato com a pele do paciente,
podendo ser utilizado um tecido fino descartável para protegê-lo.
f As visitas devem ser restritas e instruídas.
30
Figura 1.9 – Exemplo de ilustração utilizada para identificar pacientes em precauções de contato.
Quadro 1.2 – Relação de infecções, condições e micro-organismos que exigem a aplicação

de precauções de contato (suspeita ou diagnóstico confirmado)
DEVEM SEMPRE SER APLICADAS EM CONJUNTO COM AS PRECAUÇÕES-PADRÃO
Infecção / Condição / Micro-organismos Período de isolamento
Infecções de ferida cirúrgica (principalmente Durante o período em que a ferida apresentar

com drenagem) drenagem.
Durante o período em que houver presença de

Abcessos com drenagem purulenta
drenagem.
Durante o período em que houver drenagem de

Celulites com drenagem purulenta
secreções.
Escaras de decúbito infectadas ou colonizadas Consultar SCIEH (Serviço de Controle de

por agente resistente Infecção e Epidemiologia Hospitalar).
Escabiose (sarna) 24 horas de tratamento.
Pediculose 24 horas de tratamento.
Impetigo 24 horas de tratamento.
Diarreia em geral (principalmente em crianças

Durante todo o período da doença.
e pacientes incontinentes)
Enterocolites Durante todo o período da doença.
Conjuntivite viral aguda Durante todo o período da doença.
31
Varicela Até todas as lesões ficarem com crostas.
Crianças menores de 3 anos: durante a

hospitalização.
Crianças entre 3 e 14 anos: até duas semanas
Hepatite viral A
do início dos sintomas.
Acima de 14 anos: até uma (1) semana do início
dos sintomas.
Herpes simples neonatal ou mucocutânea

Durante todo o período da doença.
disseminada e primária
Herpes zoster Até o surgimento das crostas.
Até a criança completar um (1) ano, deverão ser

Rubéola congênita
mantidas as precauções de contato.
Bronquiolite e epiglotites em crianças Durante todo o período da doença.
Infecções virais respiratórias em crianças Durante todo o período da doença.
Febres hemorrágicas Durante todo o período da doença.
Furunculose por Staphylococcus Durante todo o período da doença.
Até o resultado negativo de pelo menos duas

Difteria cutânea
culturas de pele.
Doentes colonizados por germes Consultar a CCIEH (Comissão de Controle de

multirresistentes Infecção e Epidemiologia Hospitalar).
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2007.
1.4.1.3 Precauções respiratórias
Nesse tipo de precaução estão incluídas as precauções por aerossóis e por gotículas.
Precauções por aerossóis

Doenças transmitidas por aerossóis são de grande preocupação devido à dificuldade
de realizar a prevenção em função do tamanho das partículas. As doenças que podem ser
listadas neste modo de transmissão são a tuberculose pulmonar ou laríngea bacilífera, o sa-
rampo, a varicela e o herpes zoster disseminado.
As precauções recomendadas são as seguintes:
f Aplicar as precauções-padrão.
32
f Utilizar quarto privativo com pressão negativa em relação às áreas adjacentes, com
no mínimo seis trocas de ar por hora e com filtro de alta eficiência (HEPA) caso o ar
seja central e circular em outras áreas do hospital. Se a exaustão do ar ocorrer em
locais afastados de outros pacientes ou da circulação de pessoas e de sistemas de
captação de ar, não é necessário o sistema de filtragem. Durante o período de isola-
mento a porta do quarto deve ser mantida fechada.
f Todos os profissionais que entrarem no quarto do paciente deverão colocar a

máscara N95. Essa máscara tem a capacidade de filtrar 95% das partículas com
diâmetro de 0,3 micras e deverá ser trocada de acordo com a orientação do fa-
bricante.
f O transporte do paciente deverá ser evitado. Quando necessário, ele deverá sair do
quarto utilizando a máscara cirúrgica comum com a finalidade de conter partículas
eliminadas pela tosse, fala ou espirro. Durante o transporte, o elevador deverá ser
de uso exclusivo do paciente. A unidade que irá recebê-lo deve ser previamente
avisada para que possa dar prioridade de atendimento a esse paciente. Essa me-
dida tem por objetivo minimizar a transmissão do micro-organismo.
f As visitas deverão ser restritas e orientadas.
Figura 1.10 – Exemplo de ilustração utilizada para identificar pacientes em precauções por aerossóis.
33

de precauções por aerossóis (suspeita ou diagnóstico confirmado)

Sarampo Durante a duração da doença.
Tuberculose pulmonar (suspeita ou Terapêutica adequada e três exames de escarro

confirmada) (pesquisa de BAAR) negativos.
Terapêutica adequada e três exames de escarro

Tuberculose laríngea (suspeita ou confirmada)
(pesquisa de BAAR) negativos.
Herpes zoster Até que todas as lesões se tornem crostas.
Varicela* Até todas as lesões ficarem com crostas.
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention, 2007.
Precauções por gotículas
As doenças transmitidas por gotículas são mais fáceis de prevenir do que as transmi-
tidas por aerossóis. Entre elas podemos citar: coqueluxe, caxumba, rubéola, meningite por
Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidid, com ou sem meningococemia.
As precauções recomendadas são as seguintes:

f Aplicar as precauções-padrão.
f Usar quarto privativo ou coorte com a mesma doença.
f Uso de máscara comum (tipo cirúrgica) para todos os profissionais que entrarem no
quarto durante o período de transmissibilidade da doença. A transmissão por gotícu-
las ocorre a curtas distâncias, em geral um metro, entretanto, para facilitar a adesão,
a colocação de máscaras pode ser feita antes da entrada no quarto do paciente.
Muitos profissionais podem ser imunes a algumas dessas doenças, especialmente
rubéola e caxumba, mesmo assim, é recomendável que todos usem a máscara para
uniformidade de conduta e evitar possíveis esquecimentos.
f O transporte do paciente deverá ser evitado. Quando necessário, ele deverá sair do
quarto utilizando a máscara cirúrgica comum com a finalidade de conter partículas
eliminadas pela tosse, fala ou espirro. Durante o transporte o elevador deverá ser de
uso exclusivo do paciente. A unidade que irá recebê-lo deve ser previamente avisada
para que possa dar prioridade de atendimento a esse paciente.
f As visitas deverão ser restritas e orientadas.
34
Figura 1.11 – Exemplo de ilustração utilizada para a identificação de pacientes em precauções por gotículas.

de precauções por gotículas (suspeita ou diagnóstico confirmado)

Meningites (H. influenzae e N. meningitidis) 24 horas de tratamento.
Nas seguintes síndromes (até confirmar o Até confirmar o diagnóstico.

diagnóstico):
Exantema petequial ou purpúrico com febre
Febre e tosse paroxística.
Infecções por adenovírus Durante todo o período da doença.
Difteria faríngea Até o resultado negativo de pelo menos duas

culturas de orofaringe.
Epiglotite 24 horas de tratamento.
Rubéola Até sete dias do aparecimento do exantema.
Influenza Durante todo o período da doença.
Parotidite (caxumba) Até nove dias do aparecimento do edema da

parótida.
Pneumonia por Mycoplasma, por Adenovírus e Durante todo o período da doença (na
por Streptococcus estreptocócica até 24 horas de tratamento).
Infecção pelo Parvovírus B19 Até sete dias de doença.
Faringite e escarlatina 24 horas de tratamento.
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention, 2007.
35
1.5 Considerações finais

As medidas de isolamento e precaução devem ser utilizadas para o atendimento de pa-
cientes com quadros suspeitos ou confirmados de infecção, condição ou micro-organismos
citados anteriormente.
A oferta adequada de equipamentos de proteção individual (máscaras, luvas, aven-
tais), a disponibilização de insumos para a higiene das mãos (lavatório exclusivo, sabão
líquido, papel toalha, dispensadores de álcool-gel), o número adequado de profissionais e
treinamentos frequentes para a equipe são condições fundamentais para garantir a adesão
às medidas de isolamento.
36
Capítulo 2
Higiene das Mãos e Escovação Cirúrgica

2.1 História
Nos séculos passados, a higiene das mãos era considerada uma medida de higiene
pessoal. O conceito de higienizar as mãos com agentes antissépticos surgiu provavelmente
no começo do século XIX.
Em 1846, Ignaz Semmelweis observou que mulheres cujos bebês nasciam pelas mãos
de estudantes e de médicos da Primeira Clínica do Hospital Geral de Viena apresentavam
taxa de mortalidade mais alta que daquelas cujos bebês vinham à luz pelas mãos de partei-
ras. Ele notou ainda que os médicos iam diretamente da sala de autópsia para a de obstetrícia
sem lavar as mãos, assim, foi formulada a hipótese de que partículas cadavéricas eram trans-
mitidas da sala de autópsia para a ala obstétrica através das mãos dos estudantes e médicos.
Em 1847 foi introduzida a lavagem das mãos com água clorada. Tal medida reduziu a taxa de
mortalidade materna na Primeira Clínica, que permaneceu baixa por vários anos.
Essa intervenção representa a primeira evidência de que a lavagem das mãos com
agentes antissépticos pode reduzir a transmissão de agentes infecciosos através das mãos.
Dando um salto no tempo, e demonstrando a importância adquirida pela higienização
das mãos, em 1961, o Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos produziu um filme de
treinamento sobre a técnica de lavagem das mãos para os profissionais da área da saúde.
E a partir de 1975, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) publicou guias im-
pressos sobre a prática da lavagem das mãos. Esses guias recomendavam a lavagem das
mãos com sabão não antisséptico entre a maioria dos contatos com pacientes e lavagem
com sabão antisséptico antes e após a realização de procedimentos invasivos ou ao prestar
assistência a pacientes de alto risco.
Em 1995, os guias publicados deram ênfase a produtos à base de álcool para fricção
manual tanto em situações clínicas como em procedimentos invasivos.
Em 2009, a Organização Mundial de Saúde (OMS) lançou a campanha "Save lives:
clean your hands" (Salve vidas: lave suas mãos), que tem como objetivo reforçar a prática da
higiene das mãos entre os profissionais da área de saúde.
2.2 Flora bacteriana cutânea normal

A pele humana em condições normais é colonizada por bactérias. Em 1938, em uma
pesquisa, as bactérias recuperadas das mãos foram divididas em duas categorias: transitória
e residente. A flora transitória coloniza a camada mais superficial da pele e é mais suscetível
à remoção pela lavagem rotineira das mãos; essa flora está mais associada à infecção. A flora
residente, que se liga às camadas mais profundas da pele, é a mais resistente à remoção e
possui uma menor associação com infecções.
38
As mãos dos profissionais de saúde podem tornar-se persistentemente colonizadas pela

flora patogênica, bacilos gram-negativos ou leveduras.
2.3 Fisiologia da pele normal

A função principal da pele é reduzir a perda de água, prover proteção contra a ação
abrasiva e de micro-organismos e agir como barreira de permeabilidade para o ambiente. A
estrutura básica da pele inclui da camada mais externa para a mais interna, a partir da região
superficial –, a epiderme, a derme e a hipoderme.
Eduardo Borges
Epiderme
Derme
Hipoderme
Figura 2.1 – Estrutura da pele.
2.4 Transmissão de micro-organismos pelas mãos

A transmissão de micro-organismos por meio das mãos dá-se pela seguinte sequência
de eventos:
1. Micro-organismos presentes na pele do paciente ou em objetos inanimados próximos
ao paciente são transferidos para as mãos dos profissionais.
2. Esses micro-organismos conseguem sobreviver por, pelo menos, vários minutos nas
mãos do profissional da saúde.
3. Em seguida, a lavagem ou antissepsia das mãos é feita de modo inadequado ou é intei-

ramente omitida, ou ainda, o agente usado para a higiene das mãos não é apropriado.
4. Finalmente, as mãos contaminadas do profissional entram em contato com outro pa-

ciente ou com objeto inanimado que entrará em contato com o paciente.
39
2.5 Preparações usadas para higiene das mãos
2.5.1 Sabão comum (não antimicrobiano)
Sabões são produtos à base de detergentes que

contêm ácidos graxos esterificados e hidróxido de só-
dio ou de potássio. As apresentações disponíveis são
em barra, lenços, lencinhos e preparações líquidas.
Sua atividade limpadora deve-se às suas proprieda-
des detergentes, as quais resultam em remoção de
sujeira, terra e várias substâncias orgânicas das mãos.
Eles possuem mínima atividade antimicrobiana.
A lavagem das mãos com sabão comum pode
remover a flora transitória fracamente aderida. En-
Figura 2.2 – Dispenser de sabão
tretanto, em vários estudos, a lavagem das mãos
com sabão comum falhou em remover micro-orga-
nismos das mãos de profissionais da área da saúde.
2.5.2 Álcoois
Suely Reis
A maioria dos antissépticos à base de álcool
contém isopropanol, etanol, n-propanol ou uma
combinação de dois desses produtos. Sua atividade
antimicrobiana pode ser atribuída à sua habilidade
em desnaturar proteínas. Soluções alcoólicas con-
tendo álcool entre 60-95% são as mais efetivas
nesse processo, pois as proteínas não são facilmente
desnaturadas na ausência de água.
Os álcoois têm excelente atividade germicida
in vitro contra formas vegetativas de gram-positivos
e gram-negativos, incluindo patógenos resistentes Figura 2.3 – Álcool gel
a múltiplas drogas, como por exemplo enterococo
resistente à vancomicina, Mycobacterium tuberculosis e vários fungos. Vírus como os da he-
patite B e hepatite C são menos suscetíveis aos álcoois, mas são mortos com álcool 60-70%.
Contudo, os álcoois possuem pobre atividade contra esporos bacterianos, oócitos de
protozoários e certos vírus não envelopados, como rotavírus, adenovírus, poliovírus etc.
40
2.5.3 Clorexidina
O gluconato de clorexidina é uma biguanida catiônica desenvolvida na Inglaterra no
início dos anos 1950 e introduzida nos Estados Unidos nos anos 1970. Sua forma de diglu-
conato de clorexidina é solúvel em água.
A atividade antimicrobiana da clorexidina é, provavelmente, atribuível à sua ligação à
membrana citoplasmática e subsequente ruptura, resultando na precipitação dos conteúdos
celulares. Sua ação é mais lenta que o álcool e tem boa atividade contra bactérias gram-posi-
tivas, atividade um pouco menor contra gram-negativas e fungos e mínima atividade contra o
bacilo da tuberculose. Sua atividade é minimamente influenciada por matéria orgânica, como
o sangue, por exemplo.
Formulações aquosas ou detergentes contendo 0,5% ou 0,75% de clorexidina são mais
efetivas que o sabão comum, mas são menos efetivas que preparações antissépticas deter-
gentes a 4%. As preparações a 2% são menos efetivas que as de 4%.
2.6 Técnica de higiene das mãos

Higiene das mãos é um termo amplo que contempla três situações: a higiene simples
das mãos com água e sabão comum, antissepsia das mãos com água e degermante com
germicida e a antissepsia das mãos com preparação alcoólica. A técnica e a duração do pro-
cedimento varia de 15 a 30 segundos.
2.6.1 Higiene simples das mãos ou antissepsia com degermante com germicida
Quadro 2.1 – Antissepsia com degermante com germicida
1. Abrir a torneira e molhar as mãos, evitando encostar na pia.

2. Aplicar na palma das mãos a quantidade de produto

recomendada pelo fabricante para cobrir as superfícies
de ambas as mãos.
Figura 2.4 – Aplicação de sabão

nas mãos.
41
3. Ensaboar as mãos, friccionando-as entre si.

4. Colocar a palma da mão esquerda
sob o dorso da mão direita,
entrelaçando os dedos.
Friccionar os espaços interdigitais.
Figura 2.5A – Mão sobre o dorso da Figura 2.5B – Palma da mão friccio-
outra mão. nando palma da mão.
5. Esfregar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, segurando os dedos em movimen-
tos de vai e vem e vice-versa.

6. Esfregar o polegar direto com auxílio da mão esquerda, em
movimento circular e vice-versa.
Figura 2.6 – Lavagem do polegar.

7. Friccionar as polpas digitais e
unhas da mão esquerda na palma
da mão direita, com as mãos em
concha, fazendo movimento
circular e vice-versa.
Figura 2.7A – Fricção das polpas digitais

Figura 2.7B – Fricção das unhas
8. Esfregar o punho direito com o auxílio da mão esquerda, em movimentos circulares e vice-versa.
9. Enxaguar as mãos para retirar os resíduos de sabão, evitando contato das mãos ensaboadas com a
torneira.
10. Secar as mãos com papel toalha descartável, iniciando pelas mãos e seguindo pelos punhos. No caso
de torneiras com fechamento manual, feche-a com auxílio de papel toalha.
42
2.6.2 Antissepsia das mãos com preparação alcoólica
Quadro 2.2 – Antissepsia com preparação alcoólica
1. Aplicar na palma das mãos a quantidade de produto recomendada pelo fabricante para cobrir as superfí-
cies de ambas as mãos.
2. Friccionar as palmas das mãos entre si.
3. Colocar a palma da mão esquerda sob o dorso da mão direita, entrelaçando os dedos.
4. Friccionar os espaços interdigitais.
5. Friccionar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, segurando os dedos em movimen-
tos de vai e vem e vice-versa.
6. Friccionar o polegar direto com o auxílio da mão esquerda em movimento circular e vice-versa.
7. Friccionar as polpas digitais e unhas da mão esquerda na palma da mão direita, com as mãos em concha,
fazendo movimento circular e vice-versa.
8. Friccionar o punho direito com o auxílio da mão esquerda em movimentos circulares e vice-versa.
9. Friccionar as mãos até secar. Não usar papel toalha.
2.6.3 Escovação cirúrgica das mãos
O preparo pré-operatório das mãos, também denominado escovação das mãos ou an-
tissepsia cirúrgica das mãos, tem como objetivo eliminar a microbiota transitória da pele e
reduzir a microbiota residente, além de proporcionar efeito residual na pele do profissional.
Para obter melhor eficiência do procedimento, é recomendável que o profissional mantenha
as unhas curtas e sem esmalte e remova anéis, pulseiras e relógio. As escovas utilizadas no
preparo pré-operatório das mãos devem ser de cerdas macias e descartáveis, impregnadas
ou não com antisséptico e de uso exclusivo em leito ungueal e subungueal.
A duração do procedimento é de 3 a 5 minutos para a primeira cirurgia e de 2 a 3 minutos para
as cirurgias subsequentes (sempre seguir o tempo de duração recomendado pelo fabricante).
De acordo com o CDC, as soluções adequadas para a degermação são as formulações
antissépticas que contêm 10% de polivinilpirrolidona-iodo (PVP-I0 ou 4% de clorexidina ou
3% de hexaclorofeno.
43
Quadro 2.3 – Passo a passo da escovação cirúrgica das mãos
1. Abrir a torneira, molhar as mãos, antebraços e cotovelos.
2. Recolher, com as mãos em concha, o antisséptico e espa-

lhar nas mãos, antebraços e cotovelo. No caso de escova
impregnada com antisséptico, pressione a parte da esponja
contra a pele e espalhe por todas as partes.
Figura 2.8 – Escova com antisséptico.
3. Limpar sob as unhas com cerdas da escova ou com um limpador de unhas, sob água corrente.
4. Friccionar as mãos, observando espaços interdigitais e antebraço por no mínimo 3 a 5 minutos, mantendo
as mãos acima dos cotovelos.
5. Enxaguar as mãos em água corrente, no sentido das mãos para os cotovelos, retirando todo o resíduo do
produto. Fechar a torneira com o cotovelo, joelho ou pés, se a torneira não possuir fotosensor.
6. Enxugar as mãos em toalhas ou compressas estéreis, com movimentos compressivos, iniciando pelas mãos
e seguindo pelo antebraço e cotovelo, atentando para utilizar as diferentes dobras da toalha/compressa
para regiões distintas.

Apesar da higiene das mãos ser uma técnica existente há mais de 160 anos, a adesão
dos profissionais da saúde a essa prática ainda é insatisfatória, variando entre 5 e 81%.
Dentre as intervenções utilizadas para melhorar a adesão à higiene das mãos, as que
obtêm melhores resultados são aquelas diversificadas e aplicadas a longo prazo, tais como
avaliação da adesão e retorno do desempenho aos profissionais, disponibilização de prepara-
dos alcoólicos nos setores, aulas e sinalização.
Ressalta-se também a importância da higiene das mãos como a medida mais impor-
tante para reduzir as infecções relacionadas à área da saúde.
44
Capítulo
Medidas Antropométricas: Crianças
3
(Fase Pré-escolar e Escolar) e Adultos
3.1 Introdução
Explica-se a seguir a técnica de mensuração do corpo do paciente por meio da verifica-
ção de massa corpórea e altura, que pode ser executada por:
f Enfermeiro.
f Técnico de enfermagem.
f Auxiliar de enfermagem.
E tem por finalidades:
f Acompanhar a evolução de ganho e perda de massa corpórea.
f Calcular o índice de massa corpórea (IMC = peso/altura²).
f Adquirir parâmetros para cálculos de medicamentos e dados para a realização de
determinados exames.
Quadro 3.1 – Mensuração da massa corpórea

MATERIAIS
– Balança ou cama-balança.
– Papel toalha.
– Luvas de procedimento não estéril.
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente (cama-balança).
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de iden-
tificação.
– Orientar o paciente e/ou familiares sobre o procedimento.
– Solicitar ao paciente que caminhe até a balança ou levá-lo em cadeiras
de rodas, exceto quando for utilizar cama-balança.
– Solicitar e/ou auxiliar o paciente para retirar agasalhos pesados, obje-
tos, sapatos.
– Forrar a balança com papel toalha.
– Tarar a balança, se necessário, seguindo orientações do manual do
fabricante.
– Solicitar ao paciente que suba na balança, permanecendo com o corpo
o mais ereto possível, ficando imóvel por alguns instantes.
– Encaminhar o paciente de volta para o leito.
– Deixar o paciente confortável, vestindo as roupas retiradas.
– Desprezar o papel toalha em local apropriado.
– Checar o procedimento na prescrição médica ou de enfermagem.
– Fazer anotação no prontuário do paciente. Figura 3.1 – Balança
46
Medidas Antropométricas: Crianças (Fase Pré-escolar e Escolar) e Adultos
PASSOS ESPECÍFICOS PARA A MENSURAÇÃO EM CAMA-BALANÇA

– Transferir o paciente do seu leito para a cama-balança seguindo a técnica de transferência de paciente.
– Verificar o valor.
– Retornar o paciente para sua cama, deixando-o confortável.
– Reunir o material e deixar a unidade em ordem.
– Fazer anotação no prontuário do paciente.
Quadro 3.2 – Mensuração da estatura

MATERIAL
– Régua antropométrica normalmente acoplada à balança.
TÉCNICA
– Seguir o procedimento conforme descrito anteriormente até a mensuração
da massa corpórea.
– Após verificar o peso, solicitar ao paciente para ficar virado com as costas
voltadas para a balança.
– Solicitar ao paciente para permanecer ereto com os olhos visualizando al-
gum ponto ou objeto que esteja na horizontal, sem o paciente elevar ou
abaixar a cabeça.
– Destravar a régua a apoiar sua toesa sobre a cabeça do paciente.
– Travar a régua da balança e solicitar ao paciente para descer da balança.
– Verificar o valor encontrado na mensuração;
– Anotar o valor no prontuário do paciente.
Figura 3.2 – Régua antropométrica

acoplada à balança.

Algumas observações se fazem importantes sobre os procedimentos descritos anterior-
mente:
f A higienização das mãos segue a padronização determinada pelo SCIEH (Serviço de
Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar) de cada instituição.
47
f Manter a privacidade do paciente durante o procedimento.

f Se possível, levar a balança móvel até o leito do paciente em casos de dificuldade de
locomoção.
f A verificação do peso deverá ser feita no período da manhã com o paciente em jejum.
f Antes de utilizar a balança verificar se ela está calibrada.
f Evite deslocar as balanças que não sejam do tipo móvel, pois isso pode descalibrá-las.
48
Capítulo
Medidas Antropométricas:
4
Recém-Nascidos e Lactentes

4.1 Introdução
Explica-se a seguir a técnica de mensuração do corpo do recém-nascido ou lactente por

meio da verificação de massa corpórea e altura, que pode ser executada por:
f Enfermeiro.

f Acompanhar a evolução de ganho e perda de massa corpórea.
f Calcular o índice de massa corpórea (IMC = peso/altura²).
f Adquirir parâmetros para cálculos de medicamentos e dados para realização de de-
terminados exames.
Quadro 4.1 – Mensuração de massa corpórea na criança – pesagem de recém-nascido em

incubadora
MATERIAIS
– Balança de incubadora com pêndulo e ganchos.

– Saco de pesagem (gôndola).
TÉCNICA
– Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identificação.
– Explicar o procedimento para o acompanhante.
– Colocar a balança sobre a incubadora.
– Introduzir o pêndulo no orifício indicado da incubadora e prendê-lo na balança.
– Encaixar o saco de pesagem no pêndulo e tarar a balança conforme orientação do manual de instrução
do fabricante.
– Colocar o recém-nascido no saco de pesagem.
– Retirar fralda e eletrodos do recém-nascido, se possível.
– Fazer a mensuração da massa corpórea.
– Retirar o recém-nascido do saco de pesagem e deixá-lo confortável.
– Retirar o saco de pesagem, o pêndulo e a balança da incubadora, guardando-os em local apropriado.
– Fazer anotação do valor encontrado no prontuário do paciente.
50
Medidas Antropométricas: Recém-Nascidos e Lactentes
Quadro 4.2 – Pesagem de lactente

MATERIAIS
– Balança infantil manual ou digital.

– Papel toalha.
TÉCNICA
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de
identificação.
– Orientar o paciente e acompanhante sobre o procedimento a
ser realizado.
– Fechar janelas e portas para manter a temperatura ambiente
agradável.
– Forrar a balança com papel toalha.
– Tarar a balança conforme orientações do manual de instrução Figura 4.1 – Balança infantil
do fabricante.
– Despir a criança e colocá-la sobre a balança segurando-a com uma das mãos, levemente, para evitar quedas.
– Fazer mensuração da massa corpórea.
– Retirar a criança da balança e vesti-la, deixando-a confortável e segura.
– Desprezar o papel toalha.
– Fazer anotação no prontuário da criança.
Quadro 4.3 – Mensuração da estatura em lactente e recém-nascido
MATERIAIS
– Régua antropométrica com toesa móvel.
– Mesa ou bancada para colocar a criança para mensuração.
– Lençol descartável.
Figura 4.2 – Régua antropométrica
TÉCNICA
– Higienizar as mãos. – Manter a criança com os membros inferiores alon-
– Certificar-se da identidade da criança conferindo a gados e pés em ângulo reto.
pulseira de identificação. – Deslocar o cursor da régua até ficar encostado na
– Orientar a criança e acompanhante sobre o pro- planta dos pés da criança.
cedimento. – Ler o valor encontrado.
– Encaminhar a criança e acompanhante até o local – Retirar a régua.
de mensuração da estatura. – Desprezar o material em local apropriado.
– Deitar a criança sobre a mesa ou bancada previa- – Encaminhar a criança para seu leito.
mente forrada com lençol descartável.
– Aproximar a régua paralelamente ao corpo da
– Fazer anotação no prontuário da criança.
criança, colocando a cabeça na parte fixa.
51

Algumas observações se fazem importantes sobre os procedimentos descritos ante-
riormente:
f A higienização das mãos segue a padronização do SCIEH de cada instituição.
f O descarte de material segue a padronização do SCIEH de cada instituição.
f A massa corpórea do recém-nascido e lactente deverá ser verificada sempre no
mesmo horário, padronizado pela instituição.
f Preferencialmente, utilizar sempre a mesma balança para evitar alterações decor-
rentes do equipamento.
f Registrar em prontuário quando a criança estiver com algum material que possa
interferir na massa corpórea, por exemplo, gesso.
f A técnica para verificação de massa corpórea e estatura de crianças com idade pré-
-escolar e escolar é a mesma descrita para adultos (Capítulo 3).
52
Capítulo 5
Circunferência Abdominal

5.1 Introdução
Explica-se a seguir o procedimento para a medição da circunferência abdominal, que
pode ser executado por:
f Enfermeiro.

f Avaliar a evolução do edema abdominal.
f Determinar a evolução de ascite.
f Auxiliar no diagnóstico de risco para obesidade.
Quadro 5.1 – Mensuração da circunferência abdominal
MATERIAL
– Fita métrica não elástica.
TÉCNICA
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira
de identificação.
– Orientar o paciente e /ou acompanhante sobre o procedimento.
– Manter a privacidade do paciente.
– Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal a zero
grau.
– Deixar o abdome do paciente descoberto, na região da cica-
triz umbilical.
Figura 5.1 – Fita métrica
– Passar a fita métrica ao redor do abdome do paciente, dois
centímetros acima da cicatriz umbilical.
– A fita deverá permanecer justa ao redor do abdome do pa-
ciente, sem estar frouxa ou apertada.
– Verificar o valor encontrado.
– Deixar o paciente confortável.
– Realizar anotação no prontuário do paciente.
Figura 5.2 – Mensuração de circunferência

abdominal.
54
Circunferência Abdominal

Algumas observações se fazem importantes sobre os procedimentos descritos ante-
riormente:
f A higienização das mãos segue padronização determinada pelo SCIEH de cada
instituição.
f A mensuração de circunferência abdominal deverá ser realizada sempre no mesmo
horário, a ser padronizado por cada instituição.
Quadro 5.2 – Valores de referência de circunferência abdominal

Homens até 102 cm
Mulheres até 88 cm
55
Capítulo 6
Técnica de Contenção Física

6.1 Introdução
A seguir, explica-se a técnica utilizada para conter o paciente agitado e confuso no leito,
procedimento a ser executado por:
f Enfermeiro.
Tem por finalidades:

f Prevenir quedas e lesões causadas pelo próprio paciente.
f Prevenir que o paciente retire sondas, drenos e cateteres interrompendo, mesmo
que momentaneamente, seu tratamento.
Como instrução geral, o profissional de saúde deverá avaliar o comportamento do pa-

ciente e comunicar ao enfermeiro e ao médico sobre o risco de queda, lesões e retirada de
drenos, cateteres e sondas. Além disso, os familiares e ou acompanhante deverão ser orien-
tados sobre a necessidade do procedimento e fornecerem a autorização para realizá-lo.
Quadro 6.1 – Contenção física

MATERIAIS
– Amarras próprias para contenção de pacientes ou 4 ataduras crepes de 20 cm de largura.
– 8 pacotes de algodão ortopédico ou a quantidade suficiente para proteger o local onde o paciente será contido.
– 1 lençol.
– Luvas de procedimento.
TÉCNICA
– Confirmar com familiares a autorização para o procedimento.
– Calçar luvas de procedimento.
– Os profissionais devem se posicionar um de cada lado do paciente, um do
lado direito e outro do lado esquerdo.
– A comunicação com o paciente deverá ser feita por um único profissional
da equipe, tentando conseguir a colaboração do paciente.
– Para a restrição do tronco utiliza-se um lençol torcido (no formato de uma
corda) colocando-o como alças de mochila, nos ombros. Não colocar so-
bre o tórax para não restringir os movimentos respiratórios.
– Restringir os membros superiores e inferiores com amarras próprias ou com
o uso de ataduras crepes. Antes de colocar as ataduras nos membros, pro-
Figura 6.1 – Atadura crepe
teger as proeminências ósseas (maléolo e punhos) com algodão ortopédico.
58
Técnica de Contenção Física
– As amarras não devem ficar apertadas a ponto de garro-

tear os membros do paciente (estabelecer dois dedos na
vertical de folga).
– Prender as amarras na cama. Não prender as amarras
nas grades para não tracionar os membros quando elevar
ou abaixar as grades.
– Manter o paciente confortável.
– Reunir o material e descartá-lo em local apropriado.
– Checar o procedimento em prescrição médica.
– Realizar anotação de enfermagem. Figura 6.2 – Modelo de contenção
Algumas observações se fazem importantes sobre o procedimento descrito anterior-

mente:
f A abordagem para definição da contenção física deverá ser feita pelo médico e pelo
enfermeiro.
f Somente realizar contenção como última alternativa e apenas mediante prescrição

médica.
f Avaliar o paciente restrito continuamente em relação ao nível de consciência e per-

fusão periférica.
f Avaliar e observar alterações do padrão e frequência respiratória quando realizar

contenção do tronco com lençol.
f Orientar a família e/ou acompanhante sobre a necessidade da contenção física. A

colocação de contenção é um procedimento que deverá ser realizado pelos profissio-
nais, cabendo à família apenas oferecer apoio emocional ao paciente.
f Suspender a contenção física o mais breve possível.
59
Capítulo 7
Transporte e Transferência de Paciente

7.1 Introdução
A seguir, explica-se a técnica utilizada para transferir o paciente:
f Do leito para a cadeira.
f Da cadeira para o leito.
f Do leito para a maca.
f Da maca para o leito.
Procedimento que será executado por:
f Enfermeiro.
Com as finalidades de:
f Transportar o paciente para realização de procedimentos fora da unidade do paciente.
f Transportar o paciente do leito para cadeira de banho.
Quadro 7.1 – Transporte e transferência de paciente

DO LEITO PARA A MACA OU DA MACA PARA O LEITO
MATERIAIS
– Maca.
– Lençol.
– 1 par de luvas de procedimento não estéril para cada profissional.
TÉCNICA
– Reunir o material.
– Solicitar o auxílio de outros profissionais. O número de profis-
sionais dependerá do tamanho, peso e grau de dependência
do paciente.
– Encaminhar-se para o leito do paciente.
identificação.
– Orientar o paciente sobre o procedimento.
– Calçar as luvas.
– Aproximar a maca do leito.
– Nivelar a altura da maca com o leito. Figura 7.1 – Posicionamento das mãos do
profissional para transferir o paciente.
– Travar as rodas da maca e do leito.
– Dividir os profissionais igualmente de cada lado do leito.
– Em caso de paciente inconsciente ou não colaborativo, um terceiro profissional deverá segurar a cabeça para
evitar lesões.
– Os profissionais deverão segurar o lençol que está sob o paciente o mais próximo possível do corpo do
paciente.
62
Transporte e Transferência de Paciente
– Com os braços dos profissionais entrelaçados para aumentar

a estabilidade, contar até três e em um movimento único er-
guer o paciente e transportá-lo em direção à maca.
– Posicionar o paciente confortavelmente na maca.
– Erguer as grades e transportar o paciente para o local de
destino.
– Deixar a unidade em ordem.
Figura 7.2 – Posicionamento do profissional

para abraçar o paciente.
Quadro 7.2 – Do leito para a cadeira
MATERIAIS
– Cadeira de rodas, de banho ou fixa.

– 1 par de luvas de procedimento não estéril para cada profissional.
TÉCNICA
– Reunir o material.
– Solicitar o auxílio de outros profissionais. O número de profissionais dependerá
do tamanho, peso e grau de dependência do paciente.
– Encaminhar-se para o leito do paciente.
– Orientar o paciente e acompanhante sobre o procedimento.
– Posicionar a cadeira paralelamente ao leito do paciente.
– Travar as rodas da cadeira e da cama.
Figura 7.3 – Cadeira de rodas
– Aproximar o paciente para a beirada do leito.
– Sentar o paciente com os membros inferiores para fora do leito.
– Abraçar o paciente pela frente ou por trás, nos casos de paciente mais pesa-
dos ou dependentes.
– Os braços do profissional devem passar pela região axilar do paciente.
– No caso do paciente ser mais pesado ou dependente, outro profissional de-
verá ajudar, carregando os membros inferiores.
– Contar até três e em um movimento único levantar o paciente e colocá-lo na
cadeira.
– Posicionar o paciente confortavelmente na cadeira.
– Colocar os pés do paciente no apoio para pés.
– Transportar o paciente para seu local de destino.
– Deixar a unidade em ordem. Figura 7.4 – Cadeira de banho
63

Algumas observações se fazem importantes sobre as técnicas descritas anteriormente:
f A higienização das mãos segue padronização do SCIEH de cada instituição.
f Os profissionais deverão dividir o peso do paciente para evitar lesões em quem par-
ticipou da transferência.
f Quando o paciente estiver com drenos e sondas, estes deverão ser pinçados no mo-
mento da transferência e abertos assim que o paciente estiver confortável no leito ou
na cadeira.
f O transporte da maca deverá ser feito com as grades elevadas, devido ao risco de
quedas.
f As macas e as cadeiras possuem suportes e dispositivos para encaixe de frascos de
drenagem e frasco de soro.
f Solicitar ao paciente para permanecer com os membros superiores cruzados sobre o
tórax para evitar que ele, por insegurança, segure na cama, maca ou cadeira durante
a transferência.
f Organizar a unidade do paciente quando retornar com ele para o leito.
f Pacientes inconscientes ou sem controle motor não devem ser transportados em
cadeira devido ao risco de queda.
f Nos casos em que o paciente estiver recebendo oxigênio, este será mantido durante
o transporte, respeitando-se o volume prescrito. Certificar-se dessa necessidade an-
tes de iniciar o procedimento de transporte.
64
Capítulo 8
Curativo de Traqueostomia
Elisabete Cordoba
8.1 Introdução
A seguir, explica-se a técnica para realização de antissepsia do ostoma da traqueosto-
mia. Procedimento a ser executado por:
f Enfermeiro.
f Manter o ostoma limpo e seco.
f Evitar infecções.
f Remover secreção.
Quadro 8.1 – Curativo de traqueostomia
MATERIAIS
Solução:
– Soro fisiológico 0,9%.
Bandeja contendo:
– Pacote de curativo estéril.
– Pacote de gaze estéril.
– Fita hipoalergênica.
– Tesoura.
– Cadarço.
– Saco de lixo.
Figura 8.1 – Material para curativo de traqueostomia.
– Gaze embebida em álcool.
TÉCNICA
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado.
– Abrir o pacote de curativo com técnica asséptica e dispor as pinças.
– Abrir o pacote de gaze estéril sobre o campo do curativo.
– Realizar a desinfecção da ampola de SF 0,9% com gaze embebida em álcool a 70%, antes de realizar
sua abertura.
66
Curativo de Traqueostomia
– Explicar ao paciente a finalidade do procedimento.

– Retirar com a pinça dente de rato as gazes sujas da traqueostomia.
– Realizar antissepsia ao redor do ostoma utilizando a pinça Kelly com a gaze umedecida em soro fisiológico 0,9%,
em movimentos circulares em sentido único (horário).
– Realizar este passo do procedimento quantas vezes forem necessárias.
– Secar com gaze.
– Trocar o cadarço.
– Colocar 2 gazes dobradas (uma de cada lado da cânula) entre a pele e a fixação com o cadarço.
– Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem.
– Checar o procedimento na prescrição de enfermagem.
– Realizar anotação de enfermagem relatando o aspecto do ostoma, se há ou não presença de secreção e
qual material utilizado para o procedimento.
– Comunicar se forem observadas alterações.
Figura 8.2 – Cânula de traqueostomia descartável. Figura 8.3 – Cânula de traqueostomia de metal.
Figura 8.4 – Cânula de traqueostomia com fixação.
67
Algumas observações se fazem importantes sobre a técnica descrita:
f A higienização das mãos segue padronização do SCIEH de cada instituição de saúde.

f O descarte de material segue padronização do SCIEH de cada instituição de saúde.
f O curativo deverá permanecer sempre limpo e seco.
f Realizar desinfecção da bandeja com álcool 70% antes e após o seu uso.
f O material, após a realização do curativo, não deverá ser desprezado no lixo do
quarto, e sim colocado dentro de um saco plástico e desprezado no lixo do expurgo
no setor.
f Manter o ambiente livre de correntes de ar.
f Máscara, luvas e óculos deverão ser utilizados como Equipamento de Proteção Individual.
f Evitar conversar enquanto é realizada a técnica do curativo.
f Aspirar o paciente antes da realização do curativo.
f Durante a realização do procedimento, não deixar com que o SF 0,9% escorra para
o ostoma.
f Manter o cadarço de fixação limpo e seco.
f Observar e comunicar se houver hiperemia, calor, edema e dor local.
68
Capítulo 9
Curativo de Cateteres Vasculares
Elisabete Cordoba
9.1 Introdução
A seguir, explica-se a técnica para a realização de antissepsia dos dispositivos venosos
e arteriais. Procedimento a ser executado por:
f Enfermeiro.
Que tem como finalidades:

f Conservar o local limpo e seco.
f Prevenir o surgimento de infecção.
f Verificar e detectar sinais de infecção.
Quadro 9.1 – Curativo de cateteres vasculares

MATERIAIS
Soluções:
– Antisséptico (clorexidina alcoólica 0,5%).
– Soro fisiológico 0,9%.
Bandeja contendo:
– Gaze embebida em álcool a 70%.

– Pacote de curativo estéril (pinças: dente de rato, Kelly e anatômica).
– 3 pacotes de gaze estéril.
– Fita hipoalergênica ou película transparente.
– Saco plástico para descartar material utilizado.
Figura 9.1 – Solução antisséptica
alcoólica.
Figura 9.2 – Pinças para curativo. Figura 9.3 – Fita hipoalergênica.
70
Curativo de Cateteres Vasculares
TÉCNICA
sua abertura.
– Umedecer a fita adesiva hipoalergênica com soro fisiológico para facilitar sua retirada. Se o cateter estiver
ocluído com filme transparente, retirar conforme orientação do fabricante.
– Remover a fita hipoalergênica e as gazes com a pinça dente de rato.
– Dobrar a gaze com auxílio das pinças Kelly e anatômica.
– Umedecer a gaze com soro fisiológico.
– Limpar a inserção do cateter utilizando as faces da gaze umedecida com movimento semicircular, estabele-
cendo um único sentido (horário) de dentro para fora; em seguida, desprezar a gaze.
– Secar a inserção do cateter e desprezar a gaze.
– Umedecer outra gaze com solução antisséptica, limpar a inserção do cateter com movimento semicircular
estabelecendo um único sentido (horário) de dentro para fora; em seguida, desprezar a gaze.
– Limpar a extensão do cateter com solução antisséptica em um único sentido.
– Ocluir com fita hipoalergênica ou filme transparente.
– Datar o curativo.
– Realizar anotação de enfermagem relatando o aspecto da inserção do cateter, se há ou não presença de

sinais flogísticos, a solução utilizada e o material utilizado para a oclusão.
– Comunicar se forem observadas alterações na inserção do cateter.
71
Algumas observações se fazem importantes sobre a técnica descrita.

f O local de inserção deve ser protegido com gaze e fita hipoalergênica ou película
adesiva transparente.
f A película possui a vantagem de ser impermeável, permitir a visualização constante
do ponto de inserção e trajeto da veia e proporcionar boa fixação do cateter.
f A inspeção no ponto de inserção deve ser realizada diariamente, observando sinais
de hiperemia, dor, calor, edema ou presença de secreção.
f Se a presilha do cateter venoso central estiver impregnada com sangue ou secre-
ções, colocar luvas e limpar a parte interna com soro fisiológico 0,9%.
f Realizar desinfecção da bandeja com álcool 70%, antes e após o seu uso.
f O cateter deve sempre estar fixo à pele do paciente a fim de prevenir a tração aci-
dental e evitar dobras e torções.
f O material, após a realização do curativo, não deverá ser desprezado no lixo do quarto,
e sim colocado dentro de um saco plástico e desprezado no lixo do expurgo no setor.
f Máscara e luvas deverão ser utilizadas como Equipamento de Proteção Individual.
f Os curativos deverão ser datados.
f Sobre a troca do curativo:
f Com gaze: a cada 24 horas e sempre que necessário quando úmido, descolado ou sujo.
f Com película transparente: a cada cinco dias ou antes se estiver suja, úmida ou
descolada (não usar gaze sob a película).
72
Capítulo
Curativo de Ferida e
10
Deiscência Limpa e Infectada
Elisabete Cordoba
10.1 Introdução
Explica-se, a seguir, a técnica para a realização de antissepsia de ferida. Procedimento
a ser executado por:
f Enfermeiro.
Que tem como finalidades:

f Limpar a lesão.
f Evitar infecção.
f Propiciar processo de cicatrização.
f Remover, drenar e absorver o exsudato ou transudato.
Quadro 10.1 – Curativo de ferida e deiscência limpa e infectada

MATERIAIS
Solução:
– Soro fisiológico 0,9% (aquecido).
Bandeja contendo:
– Cuba rim estéril.
– Seringa estéril de 20 ml. Figura 10.1 – Pacote de curativo Figura 10.2 – Cuba rim
– Agulha hipodérmica 40 x 12.
– EPI (luvas de procedimento, óculos
de proteção, máscara e avental).
– Saco de lixo.
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Figura 10.3 – Material de EPI
74
Curativo de Ferida e Deiscência Limpa e Infectada
TÉCNICA
sua abertura.
– Descobrir apenas a área a ser tratada a fim de garantir a privacidade do paciente.
– Para evitar que outras áreas sejam umedecidas, colocar compressas ou lençóis próximos à ferida.
– Os pacotes de curativo, seringa, agulha e gazes só devem ser abertos sobre o campo estéril, tomando-se
cuidado com a contaminação.
– Colocar quantidade suficiente de soro fisiológico 0,9% na cuba estéril.
– Com a gaze umedecida em solução fisiológica, com auxílio da pinça dente de rato, remover a fita hipoaler-
gênica do curativo anterior.
– Aspirar 20 ml de soro fisiológico a 0,9%.
– Lavar a região da ferida com soro fisiológico, com jatos sob pressão utilizando seringa de 20 ml e
agulha 40 x 12, quantas vezes forem necessárias.
– Realizar limpeza com a pinça Kelly e gaze ao redor da ferida. Umedecer as gazes com solução fisio-
lógica 0,9%.
– Manter a região da ferida úmida com solução fisiológica 0,9% ou produto adequado para o tipo de lesão.
– Ocluir a ferida com gaze estéril ou compressa, fixar com fita hipoalergênica.
– Realizar anotação de enfermagem relatando o aspecto da incisão, se há ou não presença de secreção e
qual material foi utilizado para o procedimento.

Algumas observações importantes sobre a técnica descrita estão listadas a seguir:

75
f Realizar desinfecção da bandeja com álcool 70%, antes e após seu uso.
f O material, após a realização do curativo, não deverá ser desprezado no lixo do quarto,
e sim colocado dentro de um saco plástico e desprezado no lixo do expurgo no setor.
f Deverá ser realizada a troca do curativo secundário diariamente ou quantas vezes
forem necessárias.
Quadro 10.2 – Tipos de curativos
– Curativo Primário é o que cobre a incisão cirúrgica ou lesão.
– Curativo Secundário é o colocado sobre o curativo primário.
– Curativos com manutenção do meio úmido

A cicatrização através do meio úmido possui vantagens quando comparada à cicatrização através do
meio seco. Ela:
1. Estimula a epitelização, a formação do tecido de granulação e maior vascularização na área da ferida.
2. Facilita a retirada do tecido morto e impede a formação de espessamentos de fibrina.
3. Atua como barreira protetora contra micro-organismos.
4. Ajuda na diminuição da dor.
5. Mantém a temperatura corpórea.
6. Previne a perda excessiva de líquidos.
7. Evita trauma na troca do curativo.
– Contraindicações para o uso de curativo úmido:
– Feridas com cicatrização por 1ª intenção.
– Locais de inserção de cateteres, introdutores, fixadores externos e drenos.
76
Capítulo 11
Curativo de Drenos Tubulares
Elisabete Cordoba
11.1 Introdução
Explica-se, a seguir, a técnica para a realização de antissepsia dos Drenos de Penrose,
Lâmino tubular, Kherr e Pezzer. Procedimento a ser executado por:
f Enfermeiro.

f Realizar antissepsia da inserção do dreno.
f Evitar infecção local.
Quadro 11.1 – Curativo de drenos tubulares
MATERIAIS
Solução:
– Soro fisiológico 0,9% (aquecido).
Bandeja contendo:
– EPI (luvas de procedimento, óculos de proteção,
máscara e avental).
Figura 11.1 – Material para curativo.
– Saco de lixo.
TÉCNICA
sua abertura.
– Descobrir apenas a área a ser tratada a fim de garantir a privacidade do paciente.
– Explicar ao paciente a finalidade do procedimento.
78
Curativo de Drenos Tubulares
– Remover a fita hipoalergênica utilizando a pinça dente de rato, com gaze umedecida em soro fisiológico
a 0,9%.
– Desprezar a gaze e repetir o procedimento quantas vezes forem necessárias.
– Umedecer outra gaze com soro fisiológico a 0,9%, realizando movimento circular ao redor do dreno em
sentido horário.
– Secar.
– Dobrar duas gazes ao meio, colocar uma sob a inserção do cateter e outra sob o cateter.
– Fixar a gaze com fita hipoalergênica.
– Realizar anotação de enfermagem relatando o aspecto da inserção do dreno, se há ou não presença de
secreção e qual material utilizado para o procedimento.


f Realizar desinfecção da bandeja com álcool 70%, antes e após o seu uso.
no setor.
f Observar se há contaminação das feridas limpas perto dos drenos.
f Observar presença, quantidade e aspecto de secreções intracavitárias.
f Se o dreno for inserido em membros, poderá ser utilizada atadura crepe para oclusão.
79
Capítulo 12
Retirada de Pontos Cirúrgicos
Elisabete Cordoba
12.1 Introdução
Explica-se, a seguir, o procedimento para remoção de pontos cirúrgicos devido a suturas
realizadas com fios inabsorvíveis. Procedimento a ser executado por:
f Enfermeiro.

f Evitar infecção local.
f Proporcionar conforto ao paciente.
f Promover a estética local.
f Propiciar cicatrização local.
Quadro 12.1 – Retirada de pontos cirúrgicos
MATERIAIS
Solução:
– 3 ampolas de 10 ml de soro fisiológico 0,9% (a quan-
tidade dependerá da extensão da incisão).
– 1 frasco de 125 ml de antisséptico alcoólico (clore-
xidina 0,5%).
– 1 pacote de gazes embebidas em álcool 70%.
Bandeja contendo:
– Pacote de curativo estéril ou de retirada de pontos.
– Tesoura estéril de retirada de pontos.
Figura 12.1 – Tesoura para retirada de pontos.
– Saco de lixo.
TÉCNICA
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado, explicando sua finalidade.
sua abertura.
82
Retirada de Pontos Cirúrgicos
– Expor somente o local da ferida cirúrgica na qual será realizada a remoção dos pontos.
– Abrir a tesoura sobre o campo estéril.
– Se houver curativo oclusivo, remover com técnica simples.
– Realizar antissepsia da ferida cirúrgica com SF 0,9% e antisséptico alcoólico.
– Abrir uma gaze e deixá-la próxima à ferida para colocar os pontos retirados.
– Com a tesoura na mão dominante e a pinça anatômica na outra mão, fixar o ponto com movimento de
prensa. Levantar o ponto na altura do nó cirúrgico e próximo à pele, cortar o fio abaixo do nó.
– Puxar o ponto, retirando-o.
– Colocar sobre a gaze os fios retirados.
– Da mesma forma, proceda com os demais pontos desprezando-os, em seguida, em saco de lixo comum.
– Ao término da retirada dos pontos, fazer nova antissepsia local com o antisséptico alcoólico.
– Checar o procedimento na prescrição médica.
– Realizar anotação de enfermagem relatando sobre o procedimento e comunicar ao enfermeiro se forem
observadas alterações.

f Geralmente os pontos são retirados intercalados.
f Caso os pontos estejam com incrustações sanguíneas secas aderidas à pele, deve-se
amolecê-las com gaze umedecida com soro fisiológico 0,9% para liberar o ponto.
f Se for necessário, realizar treliça de fita adesiva hipoalergênica para unir as bordas
da incisão após a retirada dos pontos.
no setor.
83
Capítulo 13
Anotação de Enfermagem
Elisabete Cordoba
13.1 Introdução
Para Angerami et al., as anotações de enfermagem são o meio utilizado para informar
sobre a assistência prestada e, como consequência, tornam-se uma fonte disponível para
avaliação da eficiência e eficácia dessa assistência. Assim, demandam clareza em relação a
sua forma e conteúdo, a fim de garantir a compreensão e legibilidade da informação.
13.1.1 Finalidade
A finalidade da anotação de enfermagem é registrar:
f As informações do paciente.
f As observações feitas sobre o estado de saúde do paciente.
f Os itens da Prescrição de Enfermagem e da execução da Prescrição Médica.
13.1.2 Agentes
Os executantes das anotações são:
f Enfermeiros.
f Técnicos de Enfermagem.
f Auxiliares de Enfermagem.
13.2. Critérios para anotações de enfermagem
Todos os dados devem ser registrados imediatamente após o fato ocorrido, evitando o
déficit do cuidado por falha de comunicação. Os critérios são:
Exatidão: os fatos devem ter precisão e veracidade. A omissão de dados ou registro
errado demonstram inexatidão. As observações devem ser específicas e exatas.
Brevidade: todo registro deve ser conciso, objetivo e completo.
Legibilidade: a anotação deve ser feita de forma nítida, legível e a tinta.
Identificação: logo após a anotação, o profissional deve assinar o nome seguido do nú-
mero do Coren. Sendo aluno, colocar seu nome e instituição de ensino.
86
13.2.1 Resolução do Cofen

A Resolução Cofen-191/1996, aqui transcrita parcialmente, dispõe sobre a forma de
anotação e o uso de número de inscrição ou da autorização pelo pessoal da enfermagem.
[...]
Art. 1o Ficam adotadas as normas contidas nesta Resolução para a anotação e o uso do número
de inscrição, ou autorização, nos Conselhos Regionais, pelos integrantes das várias categorias
compreendidas nos serviços de Enfermagem.
Art. 2o A anotação do número de inscrição dos profissionais do Quadro I é feita com a sigla CO-
REN, acompanhada da sigla da Unidade da Federação onde está sediado o Conselho Regional,
seguida do número de inscrição, separados todos os elementos por hífen.
Art. 3o A anotação do número de inscrição do pessoal dos Quadros II e III é feita com a sigla Coren,
acompanhada da sigla da Unidade da Federação onde está sediado o Conselho Regional, seguida
do número de inscrição e da indicação da categoria da pessoa, separados os elementos por hífen.
Parágrafo único. As categorias referidas neste artigo são indicadas pelas seguintes siglas:
a) TE, para Técnico de Enfermagem;
b) AE, para Auxiliar de Enfermagem;
[...]
Informações sobre os demais profissionais inseridos nessa resolução constam na ínte-

gra da resolução e podem ser verificadas em qualquer unidade do Coren.
13.3 Tipos de anotações de enfermagem

Podem ser registrados no prontuário do paciente vários tipos de anotações de enferma-
gem, das quais são destacadas:
f Gráfico: para observar as oscilações dos parâmetros vitais do paciente, como pres-
são arterial (PA), pulso (P), respiração (R), temperatura (T) ou sinais objetivos como
altura, perímetros cefálico (PC) e torácico (PT), peso, pressão venosa central (PVC).
f Sinal gráfico: realizado por meio do checar, (li) demonstra que a ação prescrita (mé-
dica ou da enfermagem) foi realizada e @ demonstra que a ação prescrita não foi re-
alizada. Uma justificativa da não realização do cuidado na anotação de enfermagem
é importante quando o horário está circulado.
f Descrição: na descrição numérica, os valores dos parâmetros mensurados são ano-
tados e podem ser registrados em locais específicos. A narração escrita é a forma de
descrever o que foi realizado, observado e/ou informado pelo paciente ou familiar, e
é a anotação mais usada no prontuário do paciente.
87
13.4 Roteiro para anotação de enfermagem
Comportamento e observações relativas ao Cuidados prestados pelo enfermeiro aos

paciente: pacientes:
Estado emocional. Banho.
Nível de consciência. Posicionamento em poltrona ou leito.
Movimentação. Curativos.
Integridade da pele ou mucosa. Mudança de decúbito.
Eliminação. Retirada de cateteres, drenos, sondas.
Hidratação.
Aceitação da dieta. Medidas terapêuticas realizadas pelos
Presença de drenos e cateteres. membros da equipe:
Visita médica especializada para avaliações.
Medidas prescritas pelo médico e presta- Passagem de dispositivo intravenoso (duplo
das pela enfermagem: ou triplo lúmen, Intracath®).
Recusa de tratamento ou medicação. Acompanhamento de psicólogo, nutricio-
nista ou fisioterapeuta.
Uso de faixas/coletes.
Orientações educativas.
Repouso.
Uso de medicações.
Atividade física.
Respostas específicas do paciente a terapia
e assistência: Nutrição.
Providências tomadas.
Sinais e sintomas. Fatos relevantes de qualquer natureza ditos
Alterações no quadro clínico. pelo paciente ou notado pelo profissional:
Intercorrências com o paciente. Recebimento de visitas.
Resultados. Intercorrências e acidentes.
88
13.5 Conteúdo e formas de anotações de enfermagem

Para facilitar a descrição das anotações de enfermagem, observe algumas orientações,
sugestões de conteúdo e formas de anotações, lembrando que qualquer instituição pode
fazê-las conforme suas especificidades e normas de rotina.
13.5.1 Acesso venoso periférico

Anotar:
f O dispositivo venoso utilizado (butterfly, scalpe), a localização e o tipo de acesso.
f Conforme as normas da Comissão de Controle de Infecção hospitalar, tempo de per-
manência de troca.
f As complicações locais: hematoma, flebite, tromboflebite, infiltração, extravasamento.
f O tempo de permanência.
f Se está salinizado, com infusão contínua ou heparinizado; tipo de curativo (seco; limpo).
13.5.2 Incidente/acidentes
Anotar:
f Hora da ocorrência.
f Os detalhes do fato ocorrido.
f Condutas adotadas, tais como: comunicado à chefia, solicitação de avaliação mé-
dica, exames solicitados.
f Preencher ficha própria de incidentes ou acidentes.
f Condições e estado geral do paciente após acidente; os profissionais comunicados;
as consequências do incidente/acidente.
13.5.3 Acesso venoso central

Anotar:
f A localização (pedioso, subclávia) e tipo de procedimento (flebotomia, port-o-cath).
f Tipo de cateter (lúmen, triplo, duplo).
f O tempo de permanência.
f Sinais de infecção da corrente sanguínea (confusão mental, sudorese, tremores).
89
f Se apresenta sinais flogísticos (hiperemia, rubor, calor).

f Tipos de fita adesiva usada no curativo.
f Inserção do cateter, quais os produtos utilizados no curativo.
13.5.4 Acompanhamento de procedimento invasivo

Anotar:
f Tipo de procedimento: punção lombar, drenagem de tórax, paracentese.
f Horário do início do procedimento.
f O local anatômico do procedimento e o nome do médico que o realizou.
f Número de tentativas durante o procedimento.
f Consistência, volume, cor e aspecto do líquido drenado.
f Intercorrências durante o procedimento: dor, sangramento, agitação, desconforto do
paciente.
f Verificação dos sinais vitais do paciente de acordo com as intercorrências.
f Horário do final do procedimento, condições gerais e orientações feitas ao paciente
e/ou familiares.
f O material colhido e, se encaminhado, descrever o local (anatomia patológica,
laboratório).
13.5.5 Admissão do paciente em unidade de internação

Anotar:
f Horário da internação.
f Todos os dados do paciente.
f Setor intra-hospitalar ou instituição hospitalar.
f Acompanhante.
f Condições de locomoção (cadeira de rodas, maca, deambulando).
f Condições observadas no paciente (dreno, curativo, sinais vitais).
f Dados informados por familiares ou pelo próprio paciente: cansaço, inquietação,
desconforto.
f Medicamentos que está utilizando.
f Descrever os pertences que ficam com o paciente, inclusive próteses, e registrar os
pertences devolvidos aos familiares.
f Orientações feitas aos pacientes e familiares.
90
13.5.6 Atendimento do paciente no período pré-operatório
Anotar:
f Condições e estado geral do paciente (jejum, sinais vitais, via de acesso, respiração
espontânea).
f Encaminhamento e horário do paciente para o centro cirúrgico.
f Tipo de transporte (cadeira de rodas, maca ou cama); condições ventilatórias: entu-
bado ou traqueostomizado com ventilação mecânica.
f Retirar os pertences e próteses, entregar aos familiares ou guardar na unidade.
f Medicação pré-anestésica (se prescrita, administrada ou não administrada).
f De acordo com o procedimento cirúrgico, coleta da amostra de sangue.
f Se tem de realizar tricotomia ou não.
f Passagem de sondas (vesical, nasogástrica).
f Vias de acesso venoso (central, periférico) e o encaminhamento do prontuário do
paciente.
f Profissional que acompanhou o tratamento.
13.5.7 Alta hospitalar
Anotar:
f Horário da alta.
f A assinatura do médico na alta.
f O acompanhante do paciente (registrar o nome do acompanhante).
f Condições gerais do paciente e de locomoção (curativos, drenos, algias).
f As orientações após a alta (retorno médico, medicações, repouso).
f Se foram entregues os pertences aos pacientes ou familiares.
13.5.8 Atendimento espiritual

Anotar:
f Horário e tipo de atendimento espiritual e solicitação de pastor, padre ou orientador
espiritual.
f Verificar as condições emocionais do paciente após atendimento espiritual.
91
13.5.9 Curativo
Anotar:
f Tipo do curativo e localização (oclusivo, aberto, com drenagem).
f Se tem presença de sinais flogísticos (rubor, calor, hiperemia).
f Sinais de infecção da ferida operatória (hiperemia, secreção).
f Tempo de permanência do curativo.
f Complicações locais (dor etc.).
f Tipos de fita adesiva utilizada no curativo.
13.5.10 Movimentação e deambulação
Anotar:
f Deambulação (dependência parcial ou total).
f Necessidade de exercícios físicos (com auxílio da equipe de enfermagem, com fisio-
terapeuta ou sozinho).
13.5.11 Dor
Anotar:
f Local da dor.
f Intensidade da dor (intensa, moderada).
f Duração da dor.
f Danos vindos da dor (dificuldade de movimento, dificuldade em tossir e respirar,
alteração do sono, apetite etc.).
f Tipo de medicação prescrita (oral, venosa etc.).
13.5.12 Drenos
Anotar:
f Tipo de dreno (Nelaton, Penrose, tórax etc.) e localização.
f Débito (cor, aspecto etc.).
f Especificar horário na troca de coletor.
92
f Aspecto de inserção (lesão, ressecamento, presença de exsudato, condições gerais

da pele etc.).
f Curativo de inserção, se houver: seco, compressivo, oclusivo, aberto.
f Tipo de fixação do dreno.
f As queixas do paciente com relação ao dreno (dor, prurido etc.).
13.5.13 Eliminações
Anotar:
f Cor.
f Odor.
f Volume e quantidade.
f Aspectos e características.
f Consistência (fezes).
f Frequência.
13.5.14 Encaminhamento de exames e procedimentos de pacientes

Anotar:
f Local e horário de encaminhamento (tomografia, radioterapia etc.).
f Qual o procedimento ou o exame a ser realizado.
f Intercorrências que surjam durante o exame (sangramento, queixas de dores etc.).
f Condições gerais do paciente e horário de retorno.
13.5.15 Traqueostomizado, entubado ou cricotireoidostomia

Anotar:
f Localização da cânula ou tubo (nasal, oral) e o tipo (traqueostomia etc.).
f Tempo de permanência.
f Complicações: locais da traqueostomia ou cricotireoidostomia (hemorragia; enfisema
subcutâneo ou de mediastino; perfuração de traqueia, pneumotórax, mediastino ou
esôfago; aspiração de conteúdo gástrico; lesão de corda vocal).
93
f Hipecardia; rotura de laringe e tardias (estenose subglótica ou traqueal); mudança

de voz; infecção; sangramento; aspiração; fístula traqueosofágica; traqueomalacia.
f As condições da cânula ou tubo (desposicionamento).
f Secreção (sanguinolenta, espessa etc.).
f Tipo de fixação.
13.5.16 Estado psicoespiritual do paciente
Anotar:
f Aceitação ou não da doença.
f Aceitação de sua internação e do regulamento do hospital.
f Atitude quanto ao tratamento (recusa, aceitação).
f Aceitação da equipe de enfermagem.
f Sua comunicação, recreação, religiosidade e necessidades.
13.5.17 Evasão do paciente
Anotar:
f Horário da evasão.
f Condições do paciente (consciente, orientado etc.) e providências tomadas (avisar por-
teiros, serviço social, médico); preenchimento de impresso próprio sobre a ocorrência.
f Comunicação à chefia imediata, formal ou informalmente.
13.5.18 Feridas ou lesões
Anotar:
f Presença de exsudato (consistência, aspecto, coloração, odor).
f Extensão e localização da lesão ou ferida.
f Caracterização (com tecido necrótico, limpo, seco etc.).
f Condições da pele em volta da ferida (edema, calor etc.).
f Algia, coloração.
f Tipo do curativo (aberto, compressivo, limpo, oclusivo, seco).
94
f Horário em que foi feito o procedimento.

f Produtos e materiais utilizados no curativo.
f Queixas do paciente (desconforto, prurido, dor).
13.5.19 Marca-passo externo
Anotar:
f Tipo de eletrodo utilizado e sua localização.
f Presença de sinais flogísticos (exsudato, rubor, hiperemia).
f Calor.
f Sinais de sangramento no local da inserção do eletrodo.
f Tempo de permanência do eletrodo.
f Condições do eletrodo (início de fraturamento, amassado, íntegro etc.).
f Indicativo de infecção da corrente sanguínea (sudorese, confusão mental, tremores
etc.).
f Produtos utilizados no curativo na inserção do eletrodo.
f Tipo de fita adesiva utilizada no curativo.
13.5.20 Nutrição
Anotar:
f Quantidade e tipo de alimento consumido.
f Formas de administração (sonda enteral, nasogástrica, oral etc.).
f Aceitação ou não do alimento.
f Jejuns (exames, cirurgias etc.).
13.5.21 Óbito
Anotar:
f Horário da constatação do óbito pelo médico e o nome do médico.
f Horário em que o Registro Geral do Hospital foi avisado.
f Causa do óbito (bem definido, mal definido, caso de polícia etc.).
f Retirada de equipamentos para suporte, drenos, cateteres etc..
95
f Realizar o preparo do corpo (tamponamento, limpeza, colocação de próteses, vesti-

menta, identificação do corpo).
f Entrega dos pertences aos familiares, assim como o corpo.
f Horário que foi encaminhado o corpo ao necrotério, Serviço de Verificação de Óbitos
(SVO), Instituto Médico Legal (IML).
f Encaminhar o prontuário do paciente ao Registro Geral do Hospital.
13.5.22 Ostomias (colostomia, ileostomia, nefrostomia, gastrostomias,

ureteroileostomia)
Anotar:
f Tipo e localização do dispositivo usado.
f Características da ostomia como: prolapso, edema, retração etc.
f Débito (volume, frequência, características etc.).
f Higienização da ostomia (intercorrências, horário etc.).
f Condições da pele ao redor da ostomia (hiperemiada, edemaciada, ressecada, pre-
sença de exsudato etc.).
f Horário da troca do dispositivo coletor.
f Orientar o paciente quanto aos cuidados com a ostomia.
13.5.23 Sondas
Anotar:
f Tipo e localização da sonda (nasoenteral, vesical etc.).
f Se a secreção gástrica é clara e viscosa; aspecto esverdeado ou marrom sugere
estase gástrica e refluxo de bile; débito (cor, aspecto etc.).
f Aspecto de inserção (ressecamento, condições gerais de pele, lesão, hiperemia).
f Especificar horário na troca de coletor.
f Tipo de fixação da sonda.
f Curativo de inserção, se houver: limpo, seco, compressivo, aberto, oclusivo.
f Pressão do balão gástrico e esofágico no caso de sonda de Sengstaken-Blakemore.
f Queixas do paciente com relação à sonda (prurido, dor etc.).
96
13.5.24 Ressuscitação cardiopulmonar
Anotar:
f Horário da detecção dos sinais, de ausência de sinais (centrais ou periféricos),
ausência de resposta motora, verbal e de movimentos respiratórios.
f Sinais observados.
f Conduta a ser tomada (chamar médico, puncionar veia etc.).
f Intervenções médicas e de enfermagem (instalação de máscara, punção venosa,
compreensão cardíaca, monitoração cardíaca etc.).
f Respostas das ações de enfermagem.
f Condutas a serem tomadas para a transferência do paciente, se necessário.
13.5.25 Terapêutica e tratamento
Anotar:
f Medicação.
f Dose e quantidade.
f Local e via de administração.
f Substituições feitas.
f Possíveis reações.
13.5.26 Transferência interna no hospital
Anotar:
f Local de transferência (para onde foi o paciente).
f Horário da transferência.
f Condições gerais de locomoção do paciente (sonolento, de maca, cadeira de rodas etc.).
f Dieta: comunicar à Divisão de Nutrição e Dietética sobre a transferência.
f Medicação: relatar entrega ou não de medicamentos, horários e pendência com a
farmácia, se houver.
f Informações sobre documentos, pertences e próteses transferidos com o paciente e
entregue aos familiares.
97
13.5.27 Tração transcutânea ou transesquelética
Anotar:
f Cor da extremidade distal (cianótica, normal ou pálida); a temperatura (quente, nor-
mal ou fria).
f Enchimento capilar (ausente, lento ou normal).
f Pulsos (finos, ausentes ou cheios).
f Dor (causada pelo movimento, ininterrupta, sem dor, progressiva).
f Condições da pele (ao redor dos pinos ou fio metálico, extensão da perna).
f Sensibilidade (perda da sensibilidade, manutenção ou sensação de formigamento).
f Horário da execução e material utilizado.
13.6 Modelos de anotações de enfermagem
Quadro 13.2 – Exemplos de anotações de enfermagem
– 8h: Consciente, orientado em tempo e espaço, contactuando, corado, hidratado, pele íntegra, deambula
sob supervisão, mantém venóclise em MSE, realizada glicemia capilar (186mg/dl), aceitou parcialmente o
desjejum, refere ter dormido bem. Diurese (+) espontânea. Fezes (-) ausentes. Vânia Almeida - AE-Coren
20.341.
– 8h20: Consciente, orientado em tempo e espaço, calmo, corado, deambula sem auxílio da enfermagem,
apresenta equimoses em MMSS e MMI, pele ressecada e discreta isquemiação nas mãos. Mantém jelco
salinizado em MSD sem sinais flogísticos, sudorese intensa e prurido em panturrilha. Aceitou totalmente o
desjejum, refere ter evacuado à noite e ter dormido bem. José Gonçalves - TE-Coren 12.568.
– 15h: 1º dia de internação por DM descompensada (+) labirintite, apresenta-se calmo, consciente, con-
tactuando, deambulando sob supervisão, corado, hidratado, afebril, normocárdio, eupneico, PA: 150 x
90 mmHg, glicemia capilar de 282 mg/dl, sem queixas e sem êmese. Refere melhora da tontura. Heitor
Oliveira - TE-Coren 56.458.
– 21h: 2º dia de internação por DM descompensada e labirintite, apresenta-se calmo, consciente, orientado
em tempo e espaço, contactuando, deambula com auxílio, apresenta esquimoses em MMSS e MMI, pele
ressecada e escamações em dorso e palma das mãos. Refere prurido em panturrilha, esporadicamente
queixa-se de pele ressecada, apresenta sudorese intensa, mantém jelco salinizado em MSD, SSVV apre-
sentando hipotermia (35.5ºC) no período da manhã. Refere ter dormido bem, evolui sem queixas, tontura,
náuseas ou vômitos. Eliminações fisiológicas presentes (refere ter evacuado às 22 horas de ontem). Gis-
lene Silva - AE-Coren 49.215.
– 8h: Retifico valor da pressão arterial, valor correto: 150 x 90 mmHg.. Elisete Bonequer - ENF-Coren
45.688.
98
– 9h: Não foram realizados sinais vitais às 7h devido à intercorrência no setor; enfermeira Norma ciente.
João Guerra - TE-Coren 7.549.
– 23h: Refere algia em região frontal, comunicou-se enf. Maria que, após contato com Dr. João, orienta
administrar item 9 da prescrição médica. Ana Balde - AE-Coren 52.779.
– 24h: Refere melhora da dor, enf. Maria ciente. Fernanda Grande - TE-Coren 33.519.
– 8h: Refere algia em região escapular D, comunicou-se enf. Norma, que orienta compressa local. Pedro
Figueira - AE-Coren 6.124.
– 9h: Mantém quadro álgico, medicado com item 5 da prescrição médica por orientação da enf. Bete, após
contato com Dr. Jorge. Denise Souza - AE-Coren 55.138.
– 10h: Refere discreta melhora da dor, aguarda Setor de Raio X chamá-lo para exame. Carlos Miranda - TE-
-Coren 77.319.
– 11h: Nega algia. Wilson Simão - AE-43.089.
– 12h: Suspenso jejum do paciente, liberada a dieta devido ao cancelamento do exame. Silvia Salomão - TE-
-Coren 3.568.
– 15h: Realizado banho no leito devido a sudorese intensa, enfermeira Genice ciente. Claudio Zambini - TE-
-Coren 61.264.
– 9h15min: Não realizado banho devido à recusa do paciente, enfermeira Luana ciente. Paula Martins - AE-
-Coren 46.347.
– 10h: Jejum desde às 23h (01/08) para realização de tomografia de crânio. Silmara Nascimento - AE-
-Coren-25.174.
– 15h: Apresenta PA 80 x 60 mmHg, comunicado enfermeiro Ferdinando. Willian Barbosa - TE-Co-

ren-34.789.
– 9h30min: Apresentou sudorese, pele fria e pegajosa, comunicada enfermeira Graça, que solicitou verifi-
cação da glicemia capilar. Carolina Hernandes - TE-Coren-3.564.
– 10h20min: Após administração de glicose, verifiquei glicemia capilar, enfermeira Rose ciente, paciente
refere melhora dos sintomas. Cristiano de Paula - TE-Coren-53.167.
– 9h: Mantém acesso venoso em MSD sem sinais flogísticos, enfermeira Gisele ciente. Ana Jardim - AE-
-Coren-15.273.
– 1h: Curativo oclusivo em MID com proteção secundária, aspecto limpo e seco, comunicada enfermeira
Érica. Gilmar de Alcântara - AE-Coren 46.312.
– 21h: Inserção de cateter Tenckhoff sem presença de hiperemia ou secreção, enfermeira Roseana ciente.
Geane Tanaka - AE-Coren-5.846.
– 22h: Realizado curativo em MSD - apresenta aspecto limpo e seco, com tecido de granulação, comuni-
cada enfermeira Rosângela. Luis Antônio - AE-Coren 7.589.
99

Algumas observações importantes:
f Jamais usar a palavra Proibido.
f Não rasurar, usar corretivos ou borracha.
f Para correção usar as palavras: Digo, Em tempo, Sem efeito.
f Não deixar espaços em branco.
f Ser objetivo e claro.
f Proceder a toda anotação com horário.
f Atentar quanto à ortografia e à caligrafia.
f Utilizar “aspas” quando descrever exatamente o que o paciente diz.
f Evitar o termo paciente, cliente, criança no início de cada frase.
Todas as Anotações de Enfermagem são embasadas segundo Decisão Coren-SP/001/2000.
[...]
Art. 1o O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legível e sem rasuras.
Art. 2o Após o registro deve constar a identificação do autor constando nome, COREN-SP e
carimbo.
Art. 3o O registro deve constar em impresso devidamente identificado com dados do cliente ou
paciente, com data e hora.
Art. 4o O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cui-
dados de enfermagem nas diferentes fases e para planejamento assistencial da equipe multi-
profissional.
Art. 5o O registro deve permitir e favorecer elementos administrativos e clínicos para a auditoria
em enfermagem.
Art. 6o O registro deve fazer parte do prontuário do cliente ou paciente e servir de fonte de dados
para processo administrativo, legal, de ensino e pesquisa.
Art. 7o Os registros podem ser do tipo: – manual – escrito à tinta e nunca a lápis; – eletrônico – de
acordo com a legislação vigente.
A anotação de enfermagem deverá ser o registro fiel da assistência prestada ao pa-

ciente, deve ser clara, objetiva e fornecer a todos os membros da equipe de saúde subsídios
para continuidade do cuidado, que é um direito primordial do paciente.
100
Parte II
Avaliação do paciente e cuidados
de higiene e conforto
Capítulo 14
Aferição de Sinais Vitais
14.1 Introdução
Explica-se, a seguir, o procedimento para realizar a mensuração de parâmetros consi-
derados vitais como: pressão arterial, pulso periférico, movimentos respiratórios, temperatura
corpórea e dor. Pode ser executado por:
f Enfermeiro.
A
E tem por finalidade avaliar as
D
condições físicas e vitais do paciente
C
a fim de detectar e prevenir complica-
ções.
B
Figura 14.1 - Equipamentos necessários para verificação dos

sinais vitais: A – Esfigmomanômetro; B – Estetoscópio;
C – Termômetro; D – Relógio.
Quadro 14.1 – Aferição da pressão arterial

MATERIAIS
– Bandeja.
– Esfigmomanômetro.
– Estetoscópio.
TÉCNICA
105
Parte II – Avaliação do paciente e cuidados de higiene e conforto
– Posicionar o paciente de maneira confortável no leito, deixando um dos membros superiores livres para o
procedimento.
– Verificar a pulsação da artéria braquial e posicionar a braçadeira do esfigmomanômetro com a seta indi-
cando a artéria braquial e com o relógio voltado para a visualização do profissional.
– A braçadeira não poderá ficar apertada ou frouxa no braço do paciente.
– Sentir a pulsação da artéria radial.
– Insuflar o manguito até cessar a pulsação da artéria radial, verificando no manômetro o valor encontrado.
– Desinsuflar o manguito rapidamente sem a necessidade de verificar valores.

– Posicionar o estetoscópio sobre a artéria braquial.
– Insuflar o manguito até o valor encontrado na primeira medição, acrescentando mais 20 mmHg
(Figura 14.2).
– Desinsuflar o manguito vagarosamente
observando, com o auxílio do estetoscó-
pio, a medição correspondente ao pri-
meiro som forte que é a pressão sistólica Figura 14.2 – Posicionamento do manguito para verificação da pressão
(máxima) e o último som forte, ou seja, a arterial.
pressão diastólica (mínima).
– Terminar de desinsuflar o manguito.
– Retirar o aparelho do membro do pa-
ciente, deixando-o confortável.
– Os valores encontrados devem ser comu-
nicados ao paciente, em valores numéri-
cos, não utilizando as expressões hiper-
tensão ou hipotensão, por caracterizarem
diagnóstico médico.
– Deixar a unidade em ordem.
– Guardar o aparelho em local apropriado.
– Anotar no prontuário do paciente, comu-
nicando ao enfermeiro e ao médico qual-
quer alteração.
14.2 Aferição da pressão arterial

Algumas observações sobre o procedimento descrito:
106
f O tamanho da braçadeira ideal é a que preenche 2/3 do braço do paciente.

f Realizar a desinfecção das olivas, corpo e diafragma do estetoscópio com o algodão
embebido em álcool 70% antes e depois do procedimento.
f Alterações em crianças, idosos, gestantes e obesos deverão ser consideradas.
f Os valores de referência para paciente adulto são:
– Normotenso: 120 x 80 a 140 x 90 mmHg.
– Hipotensão: < 90 x 60 mmHg.
– Hipertensão: > 140 x 90 mmHg.
f Não aferir pressão arterial no membro onde for realizado esvaziamento ganglionar como,
por exemplo, em pacientes mastectomizadas. Com o esvaziamento ganglionar há uma
dificuldade de retorno linfático, o que leva o paciente a apresentar edema no membro.
f Evitar realizar a aferição em membros utilizados para infusão de drogas e soluções
por via endovenosa contínua, pois ao insuflar o manguito haverá compressão local,
dificultando a infusão, podendo inclusive haver rompimento do acesso.
f Evitar medição em membros com acesso venoso periférico em infusão contínua.
Quadro 14.2 – Verificação do pulso periférico/pulso apical

MATERIAIS
– Relógio com ponteiros de segundos.
– Estetoscópio para pulso apical.
TÉCNICA
Figura 14.3 – Posicionamento para aferição de pulso

periférico (radial).
107
– Reunir o material e encaminhar-se ao leito do pa-
ciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo
a pulseira de identificação.
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o
procedimento a ser realizado.
– Posicionar o paciente no leito de maneira confortável.
Para pulso periférico
– Utilizando o dedo indicador e médio, o profissio-
nal deverá localizar a artéria que poderá ser radial
(Figura 14.3), braquial, carótida, femoral, poplítea,
pediosa ou temporal.
– Fazer suave pressão sobre a artéria e contar os
batimentos cardíacos por 60 segundos.
– Anotar no prontuário do paciente, comunicando ao enfermeiro e ao médico qualquer alteração.
Para pulso apical
– Realizar a desinfecção das olivas, corpo e diafragma do estetoscópio com o algodão embebido em álcool 70%.
– Ajustar a oliva no ouvido.
– Colocar o diafragma do estetoscópio na parte esquerda do tórax, na altura do 4º espaço intercostal.
– Auscultar e contar os batimentos cardíacos por 60 segundos e observar alterações.
– Anotar no prontuário do paciente, comunicando ao enfermeiro e ao médico qualquer alteração.
14.3 Verificação de pulso periférico e apical

Algumas observações sobre os procedimentos descritos:
f Considerar alterações do pulso para atletas, crianças, idosos e pacientes que pos-
suem implante de marca-passo.
– Normocardia: pulso entre 60 a 100 bat./min.
– Bradicardia: < 60 bat./min.
– Taquicardia: > 100 bat./min.
Quadro 14.3 – Verificação da frequência respiratória

Figura 14.4 – Posicionamento para verificação de
movimentos respiratórios e pulso, sequencialmente.
MATERIAL
108
– Relógio com ponteiros de segundos.
TÉCNICA
– Após a realização da verificação do pulso do paciente, realizar na sequência a contagem dos mo-
vimentos respiratórios, pois há a tendência do paciente controlar sua respiração voluntariamente
alterando o valor.
– Após a verificação do pulso o profissional deverá
manter-se na mesma posição (como se estivesse
verificando o pulso) por mais 60 segundos, só
que observando os movimentos respiratórios (Fi-
gura 14.4).
– Anotar no prontuário do paciente, comunicando
ao enfermeiro e ao médico qualquer alteração.
14.4 Verificação da frequência respiratória

f 1 frequência respiratória compreende 1 inspiração e 1 expiração.
f A nomenclatura poderá ser em RPM (respiração por minuto), IPM (incursão por minuto)
ou MR (movimento respiratório).
– Eupneico: 16 a 22 rpm.
– Bradipneico: < 16 rpm.
– Taquipneico: > 22 rpm.
Figura 14.5 – Posicionamento para verificação da
– Apneia: ausência de movimentos respiratórios. temperatura axilar.
109
– Dispneia: “respiração curta, com dificuldade ou esforço” e também pode ser defi-
nida como “sensação subjetiva de falta de ar”.
Quadro 14.5 – Verificação da temperatura
MATERIAIS
– Termômetro de gálio.
– Algodão embebido em álcool 70%.
– Papel toalha.
TÉCNICA
– Realizar desinfecção com algodão embebido em álcool
70% no sentido do corpo para o bulbo.
– Conferir se a coluna está em torno de 35ºC.
– Secar as axilas do paciente com papel toalha, se
necessário.
– Posicionar o bulbo do termômetro na região axilar
(Figura 14.5).
– Aguardar de 3 a 5 minutos.
– Retirar o termômetro e verificar o valor atingido na coluna.
– Realizar a desinfecção do termômetro.
– Anotar no prontuário do paciente, comunicando ao en-
fermeiro e ao médico qualquer alteração.
14.5 Verificação da temperatura

Valores de referência e nomenclaturas:
f Hipotermia: temperatura igual ou inferior a 36ºC.
f Normotermia: temperatura entre 36º e 37,4ºC.
f Febrícula: temperatura entre 37,5º e 37,7ºC.
f Estado febril: temperatura entre 37,8º e 38ºC.
f Febre: temperatura entre 38º e 39ºC.
f Pirexia: temperatura entre 39º e 40ºC.
f Hiperpirexia: temperatura acima de 40ºC.
110
Quadro 14.5 – Avaliação da dor

MATERIAL
– Escalas de avaliação de dor definidas por instituição de saúde.
TÉCNICA
– Separar a escala a ser utilizada e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Orientar o paciente sobre a escala utilizada.
– Questionar o paciente sobre a intensidade da dor e a sua localização.
– Questionar sobre medidas de conforto que possam aliviar a dor.
– Realizar medidas de conforto.
– Administrar fármacos prescritos pelo médico.
– LEVE
Realizar anotação de enfermagem especificandoMODERADA INTENSA
intensidade e características (formigamento, latejamento)
da dor, local, conduta tomada e quem foi comunicado.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
14.6 Avaliação da dor
Observações sobre a técnica descrita:
1. A avaliação da dor deverá ser realizada junto com a avaliação dos demais sinais vitais,
mesmo que o paciente apresente queixa álgica.
2. O paciente deverá ser reavaliado após a conduta tomada até não apresentar queixas
álgicas.
3. As escalas utilizadas deverão ser adequadas à idade do paciente e padrão cognitivo.
As escalas mais utilizadas e de fácil aplicabilidade são as escalas Visual Numérica e
Visual Analógica pontuadas em Score de 0 a 10.
4. Pacientes com dor crônica são avaliados por uma Equipe de Dor, composta de multi-
profissionais, padronizada por cada instituição.
Escala Visual - Numérica
Zero Um a Três Quatro a Seis Sete a Nove Dez

(0) (1 a 3) (4 a 6) (7 a 9) (10)
Ausência de dor Dor de fraca Dor de Dor de forte Dor de
intensidade intensidade intensidade intensidade
moderada insuportável
111
Escala Visual – Analógica
Figura 14.6 – Escalas de avaliação de dor.
14.7 Verificação dos sinais vitais
Os sinais vitais devem ser verificados seguindo uma sequência para otimizar o tempo
do profissional executante:
1. Colocar o termômetro para verificação da temperatura.

2. Aferir a pressão arterial no outro membro.
3. Verificar a frequência cardíaca e os movimentos respiratórios.
4. Questionar o paciente sobre dor, aplicando a escala específica utilizada na instituição
de saúde.
Outras observações são:

f A frequência de verificação de sinais vitais deverá seguir a padronização de cada
instituição, devendo ser no mínimo uma vez por plantão e sempre que o paciente
apresentar alterações clínicas.
f A frequência de verificação dos sinais vitais difere para pacientes estáveis e pacien-
tes críticos.
f Os valores que apresentarem alterações deverão ser avaliados não apenas pelos
valores obtidos, mas também pelo estado clínico do paciente, devendo ser comuni-
cados ao enfermeiro e ao médico imediatamente.
f É importante avaliar e considerar o histórico do paciente.
f Ao avaliar a dor de um paciente, considerar os fatores culturais e psicológicos envolvi-
dos. Algumas culturas consideram sinal de fraqueza a demonstração de dor. Em rela-
ção à parte psicológica, há pessoas que referem dor para atraírem a atenção de outras
pessoas. Nas duas situações citadas, o paciente deverá receber assistência adequada.
112
Capítulo 15
Glicemia Capilar

15.1 Introdução
A seguir, explica-se o procedimento para verificar a taxa de glicose no sangue periférico
do paciente por meio de aparelhos (glicosímetros) que disponibilizam os valores rapidamente,
no máximo 1 minuto. Pode ser executado por:
f Médico.
f Enfermeiro.
f Paciente e/ou familiar treinado, quando estiverem em ambiente não hospitalar.

f Detectar precocemente alterações que possam colocar a saúde do paciente em
risco, como hipoglicemia e hiperglicemia.
f Manter o controle de paciente diabético sem a necessidade de exames laboratoriais.
Quadro 15.1 – Mensuração da glicemia capilar

MATERIAIS
– Bandeja.
– Algodão embebido em álcool 70%.
– Glicosímetro.
– Lanceta.
– Lancetador.
– Luvas de procedimentos.
– Tira reagente.
Figura 15.1 – Material para mensuração da

glicose capilar.
TÉCNICA
identificação.
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a
ser realizado.
– Ligar o glicosímetro.
– Colocar a tira reagente no glicosímetro no local indicado e conferir
o código de segurança do aparelho com o da fita reagente.
– Calçar as luvas. Figura 15.2 – Colocação da tira reagente no
glicosímetro.
– Colocar a lanceta no lancetador e encaixá-la corretamente.
114
Glicemia Capilar
– Selecionar o local, realizar antissepsia do dedo do paciente com álcool a 70%, esperar secar o álcool para
não haver alteração dos valores.
– Manter o dedo selecionado voltado para baixo, comprimindo-o levemente.
– Posicionar o lancetador e dispará-lo pressionando o botão. Posicionar o lancetador na parte lateral do dedo,
na primeira falange (não utilizar a polpa digital).
– Segurar a tira reagente que está no glicosímetro, junto à gota de sangue.
– Ao sinal de preenchimento da tira reagente fornecido pelo aparelho, afastá-lo do dedo do paciente, aguardando
a leitura do exame.
– Pressionar o dedo do paciente com algodão embebido em álcool 70% para cessar o sangramento.
– Verificar o resultado disponibilizado pelo aparelho.
– Descartar o material em local apropriado.
– Retirar as luvas.
– Anotar o resultado no prontuário do paciente.
– Comunicar alterações encontradas ao enfermeiro e ao médico.
Figura 15.3 – Conferência do código de se- Figura 15.4 – Escolha do local. Figura 15.5 – Realização de antissepsia.
gurança do aparelho com o código da fita.
Figura 15.6 – A punção. Figura 15.7 – Gota de sangue.
Figura 15.8 – Colocação da gota no aparelho. Figura 15.9 – Leitura do valor.
115

f O nível de perfuração do lancetador deverá ser selecionado considerando crianças
e adultos.
f Realizar o rodízio do local de verificação do teste.
f A lanceta possui adaptação própria no lancetador, devendo ser seguido o manual de
instrução de cada aparelho.
f As tiras reagentes são diferentes para cada tipo de aparelho, então deve ser seguido
o manual de instrução de cada aparelho.
f Valores normais de glicemia capilar segundo a Associação Americana de Diabetes
(ADA):
– Glicemia em jejum: 70 a 110 mg/dl.
– Glicemia até 2 horas após alimentação: 70 a 140 mg/dl.
116
Capítulo 16
Higienização Ocular e Oral

16.1 Introdução
A seguir, explica-se o procedimento para realizar higienização ocular e oral, a ser exe-
cutado por:
f Enfermeiro.

f Auxiliar na prevenção de doenças e propiciar conforto ao paciente.
f Realizar higienização antes da administração de medicação por via ocular.
f Manter a cavidade oral limpa, proporcionando conforto, prevenindo infecção e o
aparecimento de lesões.
Quadro 16.1 – Higienização ocular

MATERIAIS
– Bandeja.
– Compressa de gaze.
– Ampolas de SF 0,9%.
TÉCNICA
– Deixar o paciente em posição confortável, com a cabeceira elevada (posição de semi-Fowler).
– Solicitar que o paciente incline a cabeça para trás (hiperextensão do
pescoço) ou realizar o movimento por ele, em caso de inconsciência
ou impossibilidade.
– Umedecer a gaze com soro fisiológico e passá-la levemente entre as
pálpebras em um único sentido (canto externo do olho para canto
interno do olho), repetindo o movimento até obter a higienização
completa e adequada.
– Secar o local se necessário.
– Retirar as luvas. Figura 16.1 – Higiene ocular (do canto externo
– Higienizar as mãos. para o canto interno).
– Comunicar ao enfermeiro e realizar anotação de enfermagem se houver alteração.
118
Higienização Ocular e Oral
Quadro 16.2 – Higienização oral – paciente consciente

MATERIAIS
– Bandeja. – Toalha de rosto.
– Cuba rim ou copo descartável. – Escova.
– Hidratante labial. – Creme dental.
– Sistema fechado de aspiração secreção. – Fio dental (se necessário).
– Luvas de procedimento. – Solução antisséptica bucal (se necessário).
TÉCNICA
– Proteger o tórax do paciente com a toalha.
– Oferecer o fio dental.
– Colocar a pasta na escova de dentes.
– Orientar o paciente a escovar os dentes com movimentos circulares, ou auxiliá-lo, se necessário.
– Oferecer o copo com água para que o paciente faça bochechos.
– Colocar a cuba rim junto ao maxilar do paciente para que ele possa esvaziar o conteúdo da boca.
– Oferecer solução antisséptica para bochecho (se necessário).
– Colocar a cuba rim junto ao maxilar para que o paciente possa esvaziar o conteúdo da boca.
– Enxugar a boca do paciente com a toalha.
Quadro 16.3 – Higienização oral – paciente inconsciente

MATERIAIS
– Bandeja.
– Antisséptico bucal.
– Cuba rim ou copo descartável.
– Espátulas envolvidas com compressas de gaze (bonequinha), aproximadamente 5 unidades.
– Hidratante labial.
– Sistema fechado de aspiração de secreção.
– Seringa de 20 cc.
– Sonda de aspiração n.° 12.
– Toalha de rosto.
119
TÉCNICA
– Proteger o tórax do paciente com a toalha de rosto.
– Realizar a limpeza da cavidade oral com movimentos circulares, das gengivas para as bordas dos dentes
utilizando as espátulas envolvidas com compressas de gaze e antisséptico bucal.
– Instilar água com seringa para realizar o enxágue da cavidade oral, aspirar o conteúdo com a sonda de
aspiração conectada ao sistema fechado de aspiração de secreção.
– Limpar a língua, o palato e os lábios com gaze embebida em antisséptico bucal.
– Enxugar a boca do paciente.
– Lubrificar os lábios do paciente com hidratante labial, se necessário.

Algumas observações sobre os procedimentos que foram descritos:
f Sempre explicar o procedimento para o paciente e/ou acompanhante.
f Realizar a desinfecção da bandeja antes e após seu uso com compressa não estéril
embebida em álcool 70%.
f As próteses dentárias deverão ser higienizadas em água corrente e recolocadas na
boca do paciente.
f Pacientes com discrasias sanguíneas precisam ser submetidos a uma escovação
cuidadosa, com escova de cerdas macias, para evitar sangramento gengival.
f Observar presença de monilíase ou lesões na mucosa oral.
120
Capítulo
Higiene Íntima
17
Masculina e Feminina

17.1 Introdução
A seguir, explica-se o procedimento para realizar a higienização da região genital do
paciente, a ser executado pelo:
f Enfermeiro.
E que tem a finalidade de proporcionar conforto, manter a integridade cutânea, prepa-
rar o paciente para procedimentos e prevenir infecção.
Quadro 17.1 – Higienização íntima

MATERIAIS
– 2 luvas de procedimento (1 par para cada profissional).

– Jarro de inox com água morna.
– Comadre.
– 1 luva de banho descartável.
– Hamper.
– Impermeável.
– Lençol.
– Sabonete.
– 1 toalha.
– Biombo se necessário. Figura 17.1 – Comadre
TÉCNICA
– Colocar biombos, se necessário.
– Verificar a temperatura da água com o dorso da mão. A temperatura deverá estar agradável ao tato. O
profissional precisará de atenção e cuidado para não sofrer queimaduras.
– Calçar as luvas de procedimento.
– Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal confortavelmente.
– Forrar a cama com o impermeável e o lençol.
– Deixar o hamper próximo ao leito do paciente.
– Retirar as roupas íntimas do paciente, mantendo sua privacidade.
– Afastar as pernas do paciente e mantê-las levemente fletidas.
– Colocar a comadre sob o paciente.
– Calçar as luvas de banho.
122
Higiene Íntima Masculina e Feminina
– No homem: erguer o pênis, expor a glande tracionando o prepúcio, derramar pequena quantidade de
água em toda a região genital, ensaboar toda a região da genitália em sentido único, da genitália em dire-
ção à região perianal.
– Na mulher: derramar pequena quantidade de água sobre a região pubiana, ensaboar à região perineal,
abrindo os grandes e pequenos lábios, realizando limpeza da genitália em sentido ântero-posterior.
– Enxaguar a região.
– Retirar as luvas de banho, mas permanecer com as luvas de procedimento.
– Retirar a comadre.
– Enxugar delicadamente a região com a toalha.
– Retirar o impermeável e o lençol, desprezando-os no hamper.
– Colocar roupas no paciente.

Algumas observações sobre os procedimentos de higienização íntima descritos:
f Após a realização do procedimento no homem, retornar o prepúcio no sentido da
glande do paciente.
f Verificar as roupas de cama trocando-as, caso estejam sujas ou úmidas.
f A higiene íntima em pacientes com sonda vesical de demora deverá ser feita no mí-
nimo uma (1) vez por plantão.
f Realizar higiene íntima antes da realização da sondagem vesical de demora.
123
Capítulo 18
Higiene do Couro Cabeludo

18.1 Introdução
Explica-se, em seguida, o procedimento de higienização do couro cabeludo e cabelos,
que será executado por:
f Enfermeiro.
E que tem como finalidades:
f Proporcionar conforto e higiene para o paciente.
f Prevenir pediculose.
f Preparar o paciente para procedimentos.
Quadro 18.1 – Higienização do couro cabeludo

MATERIAIS
– 2 luvas de procedimento (1 par para cada profissional).
– Jarro e bacia de inox com água morna.
– Hamper.
– Impermeável.
– Lençol.
– Toalha de banho ou touca de toalha especial para lavagem de cabelos.
– Biombo, se necessário.
– Secador de cabelos, se necessário.
– Xampu e creme condicionador.
– Carro de banho.
TÉCNICA
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento.
– Colocar biombo, se necessário.
– Colocar água morna no jarro e verificar a temperatura da água com o dorso da mão. A temperatura deverá
estar agradável ao tato. O profissional precisará de atenção e cuidado para não sofrer queimaduras.
– Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal confortavelmente.
– Fechar portas e janelas, para evitar correntes de ar.
126
Higiene do Couro Cabeludo
– Retirar o travesseiro e colocá-lo sob os ombros do pa-

ciente, promovendo hiperextensão do pescoço.
– Forrar a cama com o impermeável e o lençol.
– Colocar a bacia sob a cabeça do paciente.
– Derramar a água morna, delicadamente, sobre a cabeça
e os cabelos do paciente.
– Colocar xampu nas mãos e massagear o couro cabeludo.
– Derramar água morna para enxaguar os cabelos, repe-
tindo o procedimento até retirada total do xampu.
– Repetir o procedimento com o creme condicionador, se Figura 18.1 – Posicionamento do paciente
necessário. para higiene do couro cabeludo.
– Retirar a bacia e envolver os cabelos com a toalha.

– Remover o excesso de água dos cabelos com a toalha.
– Secar os cabelos com o secador, se necessário, e penteá-los em seguida.
– Retirar o lençol e o impermeável.

Algumas observações sobre o procedimento de higienização do couro cabeludo e ca-
belos descrito:
f Realizar desinfecção do carro de banho antes e após o procedimento.
f Utilizar produtos de higiene pessoal da preferência do paciente.
f A rotina da frequência de higiene de couro cabeludo deve ser realizada uma vez a
cada dois dias, devendo respeitar a preferência do paciente sempre que possível.
f Durante a higienização do couro cabeludo, inspecionar deformidades e lesões, ano-
tando no prontuário e comunicando ao enfermeiro em caso de alterações.
127
Capítulo 19
Banho de Aspersão

19.1 Introdução
Explica-se, a seguir, o procedimento para encaminhar e/ou auxiliar o paciente no banho
de chuveiro. Atividade que será executada por:
f Enfermeiro.
E que tem como finalidades:

f Higienização pessoal para remoção de sujidade.
f Propiciar deambulação.
f Proporcionar conforto.
f Promover sensação de bem-estar com o autocuidado.
Quadro 19.1 – Banho de aspersão
MATERIAIS
– 2 luvas de procedimento (1 par para cada pro-

fissional).
– Hamper.
– Toalha de banho.
– 1 par de luvas de banho.
– Sabonete da preferência do paciente.
– Roupa íntima, camisola ou pijama.
– Cadeira de banho, se necessário.
– Material de higiene oral.
– Lençol, cobertor, colcha e fronha para arrumação
da cama.
Figura 19.1 – Cadeira higiênica
130
Banho de Aspersão
TÉCNICA
– Conferir as condições de manutenção e limpeza do banheiro.
– Fechar portas e janelas para evitar corrente de ar.
– Auxiliar o paciente até o banheiro, deambulando ou com auxílio de cadeira de banho.
– Auxiliar o paciente a retirar suas roupas.
– Caso o paciente apresente risco para queda, realizar o banho em cadeira de banho.
– Se possível, deixar o paciente tomar banho sozinho, observe-o e auxilie-o.
– Se o paciente tomar banho sozinho, arrumar o leito neste momento.
– Auxiliar o paciente para se enxugar e se vestir.
– Auxiliar o paciente na realização de higiene oral.
– Encaminhar o paciente de volta ao leito.
– Desprezar as roupas de banho e cama no hamper.
– Entregar para o acompanhante as roupas pessoais que estão sujas do paciente.
– Desprezar o material em local apropriado.
– Checar a prescrição de enfermagem.
– Solicitar à equipe de limpeza que organize e limpe o banheiro.

Algumas observações sobre o banho de aspersão descrito:
f O paciente deverá ser encaminhado para o banho no pré-operatório.
f Não deixar o paciente sozinho e com a porta do banheiro trancada.
f Realizar desinfecção da cadeira de banho, antes e após o procedimento.
f Caso o paciente necessite ser transferido para a cadeira de banho, solicitar auxílio
de outro profissional.
f Nunca deixe o paciente sozinho durante o banho, permaneça no quarto para even-
tuais necessidades.
131
f Paciente com longo período no leito não deve tomar banho sem o auxílio da cadeira
de banho e banco, devido ao risco de queda.
f Orientar o paciente sobre a utilização da campainha para chamar a enfermagem
caso haja necessidade.
f O horário do banho é padronizado pela instituição devendo, se possível, respeitar as
preferências de cada paciente.
f Durante o banho, verificar a necessidade da realização da higienização do couro
cabeludo.
f Após o banho, auxiliar e promover higiene oral, além da utilização de creme hidra-
tante corporal.
132
Capítulo 20
Banho no Leito

20.1 Introdução
Explica-se, a seguir, a técnica para higienização corporal e do couro cabeludo do pa-
ciente no leito. Procedimento que será executado por:
f Enfermeiro.
E que tem por finalidades:
f Higienização pessoal para remoção de sujidade.
f Proporcionar conforto e higiene ao paciente.
f Promover a integridade cutânea.
Quadro 20.1 – Banho no leito

MATERIAIS
– Bacias e jarro de inox com água morna.

– Biombo ou cortina privativa.
– Cadeira.
– Camisola ou pijama e roupa íntima.
– Carro de banho.
– Comadre.
– Desodorante ou cremes pessoais do paciente.
– Fralda, se necessário.
– Hamper.
– 1 luva de banho.
– 4 luvas de procedimento (1 par para cada profissional). Figura 20.1 – Jarro e bacia de inox.
– Material para higiene oral.
– Roupa de cama (lençol, cobertor ou edredon, fronha, toalha de rosto, toalha de banho, travessa e impermeável).
– Sabonete da preferência do paciente.
– Toalhas de banho.
– Travesseiro.
TÉCNICA
– Encher o jarro e as bacias com água morna, utilizando uma bacia para ensaboar e outra para enxaguar.
134
Banho no Leito

– Colocar o biombo ou a cortina, se necessário.
– Colocar a roupa de cama sobre uma cadeira na seguinte ordem: fronha, colcha, cobertor, lençol de cima,
lençol móvel, impermeável e lençol de baixo.
– Soltar os lençóis que estão na cama.
– Remover cobertor e colcha colocando-os no hamper, mantendo o paciente apenas com o lençol de cima.
– Retirar a fronha do travesseiro, desprezar a fronha no hamper, colocar o travesseiro sobre uma cadeira.
– Se possível, durante o procedimento, solicitar a ajuda do paciente nas mudanças de posição no leito.
– Fazer a higiene oral conforme técnica descrita.
– Fazer a higiene do couro cabeludo, se necessário, conforme técnica descrita.
– Calçar as luvas de banho sobre as luvas de procedimento.
– Lavar o rosto, orelhas e pescoço, enxaguar e secar.
– Retirar a camisola ou o pijama e as roupas íntimas, cobrindo o tórax com a toalha de banho.
– Ensaboar, enxaguar e secar da mão até a axila do paciente, com movimentos longos e firmes; repetir com
o outro membro superior.
– Descobrir o tórax e o abdome e lavá-los com movimentos circulares, enxaguar, enxugar e secar o tórax e
o abdome.
– Cobrir o tórax e o abdome com uma toalha de banho seca.
– Lavar, enxaguar e secar os membros inferiores do tornozelo até a raiz da coxa, com movimentos longos e firmes.
– Lavar os pés do paciente, se possível emergindo-os em bacia com água e sabão, enxaguar e secar.
– Realizar a higiene íntima conforme técnica descrita.
– Com o auxílio de outro profissional, posicionar o paciente em decúbito lateral, colocando a toalha seca sob
as costas e nádegas do paciente.
– Lavar, enxaguar e secar costas e nádegas.
– Empurrar o lençol sujo para baixo do paciente.
– Limpar a cama com compressa embebida em álcool 70%.
– Colocar o lençol de baixo limpo sobre a cama, o impermeável e a travessa.
– Posicionar o paciente em decúbito lateral, oposto ao lado anterior e retirar totalmente o lençol sujo, limpar
a cama e esticar o lençol limpo, o impermeável e a travessa.
– Realizar massagem de conforto em região dorsal com o auxílio de hidratante corporal (ver o Capítulo 21).
– Posicionar o paciente em decúbito dorsal, colocar as roupas limpas, aplicar cremes e desodorantes con-
forme a preferência do paciente.
– Colocar a roupa de cama na sequência: o lençol de cima, colcha e cobertor, se necessário.
– Colocar a fronha no travesseiro e posicioná-lo sob a cabeça do paciente.
– Pentear os cabelos do paciente.
– Deixar o paciente em posição confortável.
– Erguer as grades da cama.
– Checar o procedimento em prescrição de enfermagem.
– Realizar anotação de enfermagem descrevendo qualquer tipo de alteração e referindo sobre a integridade
cutânea da pele do paciente.
135

Algumas observações sobre os procedimentos descritos anteriormente:
f Caso o paciente não tenha condições de auxiliar durante o banho, o procedimento
deverá ser realizado por dois ou mais profissionais, conforme o grau de dependência
e tamanho do paciente.
f Em caso de necessidade de higienização do couro cabeludo, esta deverá ser reali-
zada antes da higienização corporal.
f Manter a privacidade do paciente durante todo o procedimento. Conversar, se possí-
vel, com o paciente, e evitar conversas paralelas.
f Inspecionar as condições da pele e mucosas durante o banho, anotar as alterações
no prontuário e comunicar ao enfermeiro.
f Realizar a desinfecção das bacias, bandejas e jarro com compressa embebida em
álcool 70%, antes e após seu uso.
f O horário para o banho do paciente segue padronização de cada instituição e sem-
pre que possível deve ser considerada a preferência pessoal do paciente.
136
Capítulo 21
Massagem de Conforto

21.1 Introdução
Neste capítulo, descreve-se a técnica para realizar massagem na região do pescoço,
costas, nádegas e partes superiores dos braços. Procedimento que será executado por:
f Enfermeiro.
f Fisioterapeuta.
Com os objetivos de:
f Promover relaxamento.
f Examinar as condições da pele.
f Promover a circulação.
f Prevenir a formação de úlceras por pressão em pacientes acamados.
Quadro 21.1 – Massagem de conforto

MATERIAIS
– Loção ou creme hidratante da preferência do paciente.

– Bacia de inox com água morna.
– Toalha de rosto.
TÉCNICA
– Colocar o frasco de creme ou loção na bacia com água morna para aquecê-lo.
– Posicionar o paciente em decúbito ventral ou lateral de maneira confortável.
– Deixar as costas do paciente desnudas.
– Colocar uma porção de loção ou creme nas mãos, espalhando sobre as costas do paciente.
– Massagear as costas do paciente começando na base da coluna vertebral e dirigindo-se para os ombros
com movimentos lentos promovendo relaxamento (Figura 21.1).
– Alternar os movimentos básicos da massagem:
• Alisamento.
• Fricção.
• Pressionamento.
138
Massagem de Conforto
– Utilizar mais creme ou loção, se necessário.

– Comprimir, apertar levemente e erguer o músculo trapézio para ajudar a relaxar o paciente
(Figura 21.2).
– Posicionar o paciente em decúbito dorsal, massagear pescoço, tórax e membros.
– Remover o excesso de creme ou loção com o auxílio de uma toalha, se necessário.
– Colocar as roupas no paciente.
– Deixar o paciente em posição confortável.
– Erguer as grades da cama.
Figura 21.1 – Posicionamento para massagem Figura 21.2 – Fricção e pressionamento.

realizada na região dorsal: alisamento.

Algumas observações sobre o procedimento descrito anteriormente:
f O ideal é que a massagem de conforto seja precedida pelo banho.
f Pacientes com dificuldade para dormir podem receber massagem de conforto como
procedimento auxiliar para o descanso.
139
f A massagem é contraindicada para pacientes com fraturas na região torácica e para

aqueles que tenham impedimento de ficar em posição ventral ou lateral.
f Aquecer a loção ou creme antes da aplicação no paciente proporciona maior con-
forto, evitando tensão muscular e vasoconstrição pelo contato com produto em baixa
temperatura.
f Manter a privacidade do paciente durante todo o procedimento. Conversar com o
paciente, se possível, e evitar conversas paralelas.
f Inspecionar as condições da pele e mucosas durante o procedimento, anotar as al-
terações no prontuário e comunicar ao enfermeiro.
140
Capítulo
Utilização de Meias
22
Antiembólicas

22.1 Introdução
Neste capítulo, descreve-se a técnica para colocação de meias elásticas com o objetivo
de promover o retorno venoso. Procedimento que será executado por:
f Enfermeiro.
f Fisioterapeuta.
f Médico.
Com a finalidade de:
f Manter a pressão em capilares e veias.
f Auxiliar na prevenção e no desenvolvimento de trombose venosa secundária à circu-
lação estagnada.
Quadro 22.2 – Colocação de meias antiembólicas
MATERIAIS
– Bandeja.
– Biombo ou cortina privativa (opcional).
– Meia elástica.
TÉCNICA
– Colocar biombo ou fechar a cortina, se necessário.
– Realizar as medidas para a escolha adequada da meia, observando as orientações da embalagem (pe-
queno, médio e grande).
– Virar a meia para o lado de dentro, exceto a porção dos pés.
– Colocar os pés da meia sobre os dedos e pés do paciente. Usando ambas as mãos, deslizar a meia para
cima até que tenha sido totalmente desenrolada, de maneira uniforme, mantendo-a esticada à medida
que ela é puxada.
– Não virar a extremidade superior da meia para baixo.
– Repetir o procedimento no outro membro inferior.
– Checar o procedimento na prescrição médica e realizar anotação de enfermagem, se necessário.
142
Utilização de Meias Antiembólicas

Algumas observações sobre o procedimento descrito anteriormente:
f Manter a privacidade do paciente durante a realização do procedimento.
f A colocação inadequada da meia pode resultar em restrição da circulação.
f A meia elástica deve permanecer livre de dobras.
f Retirar a meia elástica antes do paciente dormir e antes do banho.
143
Capítulo 23
Mudança de Decúbito

23.1 Introdução
Neste capítulo, descreve-se o procedimento para mudar a posição (decúbito) do pa-
ciente acamado, o que pode ser realizado por:
f Enfermeiro.
Com a finalidade de:
f Prevenir úlcera por pressão em pacientes acamados, obesos ou caquéticos.
f Proporcionar conforto ao paciente.
Quadro 23.1 – Mudança de decúbito

MATERIAIS
– Lençol móvel.
– Cobertor e lençol, se necessário.
– Luva de procedimento.
– Travesseiros e coxins.
TÉCNICA
– Certificar-se do nome do paciente conferindo a pulseira de identificação.
Figura 23.1 – Posicionamento lateral de Figura 23.2 – Posicionamento lateral de

membro superior. membro inferior.
146
Mudança de Decúbito
Decúbito dorsal
– Manter o paciente com o abdome voltado para cima.
– Colocar um travesseiro sob a cabeça e um sob o ombro do paciente.
– Elevar membros superiores e colocar travesseiros sob os membros.
– Se necessário, colocar outro travesseiro ou coxim sob os joelhos do paciente.
Mudança de decúbito dorsal para decúbito lateral direito ou esquerdo:

– Posicionar o paciente voltado para o lado que desejar.
– Colocar um travesseiro ou coxim ao lado do dorso do paciente.
– Colocar um travesseiro sob a cabeça do paciente.
– Colocar um travesseiro ou coxim entre os joelhos do paciente.
– Manter coxins em proeminências ósseas.
– Colocar um travesseiro entre os membros superiores, para maior conforto do paciente.
Após o procedimento:
– Retirar as luvas e descartá-las em local apropriado.

Seguem algumas observações sobre os procedimentos descritos anteriormente:
f A higienização das mãos deverá seguir a padronização do SCIEH de cada instituição.
f O descarte de material deverá seguir padronização do SCIEH de cada instituição.
f A mudança de decúbito deverá ser realizada no mínimo por dois profissionais da equipe
de enfermagem, evitando-se assim o cisalhamento e a fricção da pele, movimentos
bruscos que podem comprometer a integridade músculoesquelética do paciente.
f Para manusear o paciente deverão ser respeitados seu tamanho e massa corpórea
no momento da definição do número de profissionais a serem envolvidos no proce-
dimento. O número de profissionais adequado promoverá a realização da atividade
com a maior segurança para o profissional e para o paciente.
f Avaliar o conforto do paciente no decúbito em que foi colocado.
f Avaliar o paciente quanto às alterações de padrão e frequência respiratória.
f Posicionar travesseiros em articulações.
f Realizar mudança de decúbito a cada duas ou três horas.
f Manter grades da cama elevadas.
147
Parte III
Cuidados específicos aos pacientes
hospitalizados
Capítulo 24
Sondagem Vesical

Parte III – Cuidados específicos aos pacientes hospitalizados
24.1 Introdução
Descrevemos a seguir explicação sobre o procedimento para realizar a introdução de
cateter estéril no meato uretral até a bexiga, com técnica asséptica, que pode ser realizado por:
f Enfermeiro.
O procedimento tem como indicação terapêutica:

f Alívio nos casos de retenção urinária aguda, crônica, obstrutiva ou funcional.
f Drenagem e controle do volume urinário, no pré, intra e pós-operatório.
f Mensuração do débito urinário nos pacientes gravemente enfermos.
f Controle hídrico adequado.
f Tratamento de retenção urinária (pós-operatório, hipertrofia prostática, bexiga neu-
rogênica).
f Pacientes vítimas de traumatismos ou doenças de uretra e bexiga.
E tem por finalidade diagnóstica:

f Determinação do volume de urina residual.
f Verificação de hematúria.
f Realização de uretrocistografia.
Quadro 24.1 – Sondagem de demora feminina

MATERIAIS
– 1 sonda vesical de calibre adequado, usual-
mente 12 a 14 Fr (Figura 24.1).
– 1 seringa de 20 ml sem luer lock.
– 1 par de luvas estéreis.
– 1 máscara.
– 1 pacote de cateterismo vesical composto de 1
cuba rim estéril, 1 cúpula, 1 pinça Cheron e bo-
las de algodão.
– 1 campo estéril.
– 2 ou 3 ampolas de água destilada (o volume
de água consta na sonda e dependerá do seu
calibre).
– 2 agulhas 40 X 12.
24.1 – Sonda Foley 2 vias.
– Fita adesiva para fixação da sonda.
– 1 coletor de urina sistema fechado.
– Material para higiene íntima.
– 1 tubo de lidocaína gel estéril.
– 1 frasco PVPI.
– 2 pacotes de gazes estéreis.
152
Sondagem Vesical
TÉCNICA
– Lavar as mãos.
– Desprezar o material e retirar as luvas de procedimento.
– Colocar a máscara.
– Posicionar a paciente em decúbito dorsal, com os joelhos dobrados, quadris flexionados e pés apoiados sobre
a cama, separados cerca de 60 cm um do outro.
– Abrir o campo estéril e colocar entre as pernas da paciente.
– Abrir o material estéril usando técnica asséptica sobre o campo estéril (pacote de cateterismo vesical, seringa,
sonda vesical, coletor de urina estéril, agulha).
– Despejar o PVPI na cúpula.
– Calçar as luvas estéreis.
– Com auxílio de outro profissional, aspirar água destilada utilizando agulha e seringa para fazer o teste do balão
da sonda.
– Conectar o coletor fechado à sonda.
– Com a mão não dominante, expor a região perineal.
– Com a pinça, chumaço de gaze embebida em Povidine tópico realizar a antissepsia da região perineal
iniciando pelos grandes lábios, passando pelos pequenos lábios e meato uretral. Utilizando uma gaze para
cada movimento, do púbis em direção ao ânus, em seguida desprezar a pinça.
D
B
A
F
C
E
Figura 24.2 – Material para sondagem de demora: A – Sonda vesical. B – Tudo de gel estéril. C – Pacote de cateterismo vesical.
D – Frasco de lidocaína. E – Frasco de PVPI. F – Gaze.
153
– Lubrificar a sonda com a lidocaína gel.

– Introduzir a sonda delicadamente através do meato, até o final da sonda, visualizando se há retorno de urina.
– Insuflar o balão conforme designação descrita na sonda.
– Tracionar delicadamente a sonda até encontrar resistência.
– Fixar a sonda em meso na face interna da coxa, de modo a não tracionar a sonda ou lesar a pele da
paciente.
– Fixar o coletor na cama, no nível abaixo do paciente.
– Realizar anotação de enfermagem, relatando cooperação do paciente, sonda e calibre utilizado, volume de
insuflação do balão, aspecto e volume da urina e ocorrências.
– Comunicar ao enfermeiro e ao médico se houver dificuldade na técnica realizada.
Figura 24.3 – Coletor de urina sistema fechado.
24.4 – Aspiração da água destilada com agulha e 24.5 – Insuflando o balão da sonda.
seringa.
154
Sondagem Vesical
Quadro 24.2 – Sondagem de demora masculina

MATERIAIS
– 1 sonda vesical de calibre adequado, usualmente 14 a 16 Fr.
– 2 seringas de 20 ml sem luer lock.
– 1 máscara.
– 1 pacote de cateterismo vesical composto de 1 cuba rim estéril, 1 cupúla, 1 pinça Cheron e bolas de
algodão.
– 2 ou 3 ampolas de água destilada (dependerá do calibre da sonda).
– 2 agulhas 40 X 12.
– Fita adesiva para fixação da sonda.
– 1 coletor de urina sistema fechado.
– Material para higiene íntima.
– 1 frasco de PVPI tópico.
TÉCNICA
– Orientar o paciente e ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado.
– Lavar as mãos.
– Posicionar o paciente em decúbito dorsal com as pernas estendidas e separadas.
– Abrir o campo estéril e colocá-lo entre as pernas do paciente.
– Abrir o material estéril usando técnica asséptica sobre o campo estéril (pacote de cateterismo vesical, se-
ringa, sonda vesical, coletor de urina estéril, agulha).
– Despejar o PVPI tópico na cúpula.
– Com auxílio de outro profissional, aspirar água destilada utilizando agulha e seringa para fazer o teste do
balão da sonda.
– Com auxílio de outro profissional, pegar a agulha 40 x 12, realizar abertura da lidocaína gel estéril e colocar
todo o conteúdo do frasco em uma seringa estéril, então remova a agulha.
– Conectar o coletor fechado à sonda.
– Com a mão não dominante, afastar o prepúcio e segurar o pênis perpendicularmente ao corpo.
– Com a pinça, chumaço de gaze embebida em PVPI tópico, realizar a antissepsia das pregas do prepúcio,
glande e meato uretral, utilizando uma gaze para cada movimento, em seguida despreze a pinça.
– Injetar todo o anestésico contido na seringa na uretra do paciente.
– Introduzir a sonda delicadamente através do meato, até o final da sonda, visualizando se há retorno de urina.
– Caso haja resistência no esfíncter externo, aumentar ligeiramente a tração sobre o pênis, abaixando-o
ainda esticado, em direção caudal, e aplicar pressão suave e contínua sobre a sonda.
– Insuflar o balão conforme designação descrita na sonda.
– Tracionar delicadamente a sonda até encontrar resistência.
– Fixar a sonda em meso na direção do abdome, de modo a não tracionar a sonda ou lesar a pele do paciente.
155
– Fixar o coletor na cama, no nível abaixo do paciente.

– Realizar anotação de enfermagem relatando cooperação do paciente, sonda e calibre utilizado, volume de
insuflação do balão, aspecto e volume da urina e ocorrências.
Quadro 24.3 – Retirada da sonda vesical
TÉCNICA
– Explicar o procedimento ao paciente.
– Posicionar o paciente em decúbito dorsal, com os membros inferiores estendidos (sexo masculino), ou
com os membros inferiores em abdução (sexo feminino).
– Proteger a região a ser manipulada com uma toalha.
– Retirar a fixação da sonda.
– Adaptar uma seringa estéril sem luer lock de 20 ml na via do balão e aspirar todo o conteúdo líquido.
– Iniciar a retirada da sonda de maneira lenta, mas contínua, até sua completa exteriorização.
– Colocar o paciente em posição confortável.
– Realizar anotação de enfermagem relatando cooperação do paciente e ocorrências adversas.
– Monitorar a presença de micção espontânea.
Figura 24.6 – Retirada da sonda
156
Sondagem Vesical
24.2 Considerações sobre executantes

Algumas observações importantes com relação ao executante:
f O profissional que realiza a cateterização vesical deve ter conhecimento suficiente
da técnica, da anatomia e de eventuais complicações que podem decorrer do pro-
cedimento. Quanto maior a experiência e o treinamento do profissional que realiza a
sondagem e a adequada manutenção da técnica asséptica durante o procedimento,
menores serão as taxas de infecção do trato urinário.
f Algumas instituições preferem que o cateterismo vesical de demora seja realizado
exclusivamente pelo enfermeiro para diminuir o risco de infecção.
24.3 Considerações sobre materiais utilizados

f As sondas vesicais de demora são elásticas, flexíveis e autoestáticas, possuem em
sua extremidade um balão que, uma vez insuflado no interior da bexiga, impede a
saída de urina pelo meato uretral.
f A sonda tipo Foley possui duas vias: uma para drenagem de urina e a outra para
controle do balão.
f Sondas de três vias possuem uma via para drenagem de urina, uma via para controle
do balão e outra via para a conexão entre a irrigação utilizada e a irrigação vesical.
Figura 24.7 – Sonda de três vias.

Algumas observações importantes para os procedimentos descritos:
157
f Utilizar luva de procedimentos, após lavagem das mãos, quando manipular o sis-
tema de drenagem.
f Atentar para queixas álgicas.
f Realizar higiene do meato uretral uma vez por plantão.
f Observar a quantidade e o aspecto da urina drenada.
f Observar se há perda de urina ao redor do cateter.
f Para desprezar a urina da bolsa coletora, utilizar cálice graduado e luva de procedi-
mento de uso exclusivo para cada paciente.
f Evitar que a bolsa coletora entre em contato com o chão.
f Alternar o local da fixação da sonda diariamente.
f Manter a bolsa coletora abaixo do nível do paciente. O refluxo da urina através da
sonda aumenta o risco de difusão retrógrada do micro-organismo.
f Manter o fluxo de drenagem livre.
f Observar sinais de infecção como ocorrência de febre, espasmo muscular e/ou
urina turva.
f Se o paciente apresentar fimose, é importante não forçar o prepúcio para trás para
expor a glande devido a dor, trauma e até mesmo parafimose.
f Durante o cateterismo vesical (masculino ou feminino), após a introdução da sonda,
se não for observado o retorno de urina, pode-se concluir que o cateter não está co-
locado na bexiga, nesse caso, o executante deve retirá-lo e reiniciar o procedimento
com um novo cateter.
f Nunca deverá ser usada força excessiva na introdução do cateter; nos casos em
que o cateter não for introduzido delicadamente, deve-se recomeçar o procedimento
trocando a sonda.
f É essencial que o balão seja insuflado somente após a eliminação da urina pelo
cateter, utilizando-se sempre água destilada, pois solução salina aumenta o risco
de cristalização após o uso prolongado do cateter, o que prejudica o esvaziamento
adequado do balão na sua retirada.
f As complicações decorrentes do procedimento estão relacionadas a traumatismo
durante a passagem da sonda, podendo causar infecção urinária, uretrite, periure-
trite, estenose de canal e obstrução da luz do canal.
f A sonda/cateter deverá ser removida assim que possível.
158
Capítulo 25
Sondagem Vesical de Alívio

25.1 Introdução
Descrevemos a seguir explicação sobre o procedimento para realizar a introdução de
cateter estéril no meato uretral até a bexiga, com técnica asséptica, sendo que o cateter será
retirado do paciente ao final da drenagem. A técnica será realizada por:
f Enfermeiro.
O procedimento tem como objetivos:
f Esvaziamento da bexiga, em pacientes com retenção urinária aguda (bexigoma).
f Obtenção de amostra de urina para exames, em pacientes com incontinência urinária.
Quadro 25.1 – Sondagem vesical de alívio

MATERIAIS
– 1 sonda uretral de calibre adequado, usual-
mente 12 ou 14 Fr.
– 1 máscara.
– 1 pacote de cateterismo vesical composto de
1 cuba rim estéril, 1 cupúla, 1 pinça Cheron e
bolas de algodão.
– 1 agulha 40 X 12.
– 1 material para higiene íntima.
– 1 frasco de PVPI tópico. Figura 25.1 – Material para sondagem de alívio.
TÉCNICA
160
Sondagem Vesical de Alívio
Sondagem alívio feminina

– Posicionar a paciente em decúbito dorsal, com os joelhos dobrados, quadris flexionados e pés apoiados sobre
a cama, separados cerca de 60 cm um do outro.
– Abrir o campo estéril e colocá-lo entre as pernas do paciente.
– Abrir o material estéril usando técnica asséptica sobre o campo estéril (pacote de cateterismo vesical, sonda
uretral).
– Com a mão não dominante, expor a região perineal.
– Pinçar um chumaço de gaze embebida em PVPI tópico, realizar a antissepsia da região perineal iniciando
pelos grandes lábios, passando pelos pequenos lábios e meato uretral, utilizando uma gaze para cada movi-
mento, do púbis em direção ao ânus (em seguida desprezar a pinça).
– Lubrificar a sonda com a lidocaína gel.
– Introduzir a sonda delicadamente através do meato, até que haja a visualização e retorno de urina.
– Aparar a urina com o auxílio da cuba rim.
– Aguardar saída completa de urina pela sonda.
Figura 25.2 – Paciente em decúbito dorsal. Figura 25.3 – Introdução da sonda de alívio feminina.
Sondagem alívio masculina

– Posicionar o paciente em decúbito dorsal com as pernas estendidas e separadas.
– Abrir o campo estéril e colocar entre as pernas do paciente.
– Abrir o material estéril usando técnica asséptica sobre o campo estéril (pacote de cateterismo vesical, seringa,
sonda uretral e agulha).
– Com auxílio de outro profissional, pegar a agulha 40 x 12, realizar abertura da lidocaína gel estéril e colocar todo
o conteúdo do frasco em uma seringa estéril, depois remova a agulha.
– Com a mão não dominante, afastar o prepúcio e segurar o pênis perpendicularmente ao corpo.
– Com a pinça, pegar um chumaço de gaze embebida em PVPI tópico e realizar a antissepsia das pregas do
prepúcio, glande e meato uretral, utilizando uma gaze para cada movimento; em seguida desprezar a pinça.
– Injetar todo o anestésico contido na seringa na uretra do paciente.
– Introduzir a sonda delicadamente pelo meato, visualizando se há retorno de urina.
– Caso haja resistência no esfíncter externo, aumentar ligeiramente a tração sobre o pênis, abaixando-o ainda esti-
cado em direção caudal e aplicar pressão suave e contínua sobre a sonda.
161
Figura 25.4 – Após abrir o material estéril, despejar o PVPI na Figura 25.5 – Introdução de sonda de alívio masculina.
cúpula.
Após a sondagem masculino e feminina

– Realizar anotação de enfermagem relatando cooperação do paciente, calibre utilizado da sonda, aspecto
e volume da urina e ocorrências.

Algumas observações sobre os procedimentos descritos:
f A sonda utilizada para sondagem de alívio não possui balão. É um cateter de polieti-
leno, material plástico e não tóxico.
f Em temperatura ambiente é mais rígido que os outros cateteres, o que facilita sua
introdução, mas, na temperatura corporal, torna-se mais macio, moldando-se ao
formato da uretra.
162
Capítulo 26
Sondagem Nasogástrica

26.1 Introdução
Descrevemos a seguir explicação sobre o procedimento que visa a posicionar sonda na
região gástrica do paciente, e pode ser realizado por:
f Enfermeiro.
O procedimento tem por finalidades:

f A drenagem do conteúdo gástrico, a fim de aliviar distensão abdominal em pós-
-operatórios.
f Prevenir broncoaspiração.
f A drenagem de sangue, gases e secreção gástrica.
f Administrar medicamento, como exemplo o carvão ativado.
f Em casos de obstrução intestinal ou pós-cirurgia (íleo paralítico), prevenir ou aliviar
náuseas, vômitos ou distensão.
f E como finalidade diagnóstica, a análise do conteúdo gástrico, em várias situações
como, por exemplo, em situações de intoxicação exógena.
Quadro 26.1 – Sondagem nasogástrica

MATERIAIS
– 1 sonda nasogástrica Levine 12 a 20 Fr.

– 1 tubo de lidocaína gel.
– 1 par de luvas de procedimento.
– 1 máscara descartável.
– Fita adesiva hipoalergênica.
– 1 seringa de 20 ml.
– 1 estetoscópio.
– 3 pacotes de compressas de gazes.
– 1 copo com água.
– 1 toalha de rosto ou compressa.
– Caso a sonda tenha indicação de permanecer
aberta para drenagem, incluir o coletor de sis-
tema aberto.
Figura 26.1 – Material para sonda nasogástrica.
164
Sondagem Nasogástrica
TÉCNICA
– Colocar o paciente em posição Fowler. Caso não seja possível, posicioná-lo em decúbito dorsal com a
cabeça lateralizada para evitar possível aspiração do resíduo gástrico.
– Inspecionar as narinas quanto à presença de obstrução e fratura, com o objetivo de determinar qual é a
mais adequada para o procedimento.
– Medir a sonda da ponta do nariz até o pavilhão auricular, esticando-a até a extremidade do apêndice
xifoide; fazer uma marca na sonda.
– Colocar sobre o tórax do paciente uma toalha ou compressa para protegê-lo, em caso de vômito.
– Preparar a fixação da sonda com a fita hipoalergênica.
– Solicitar que o paciente inspire.
– Lubrificar a ponta da sonda com o anestésico e introduzi-la pelo nariz, passando pela faringe e esôfago,
solicitando ao paciente que a degluta. Poderá também ser oferecido ao paciente pequenos goles de água
para auxiliar no procedimento, pois, quando o paciente deglute, ocorre peristalse esofágica, abrindo o
esfíncter cárdico e facilitando a passagem da sonda.
– Se o paciente não estiver lúcido ou consciente, introduzir a sonda, sem forçar.
– Introduzir a sonda até a marcação realizada.
– Certificar-se de que a sonda está no estômago através de:
– Aspiração do conteúdo gástrico: aspirar com uma seringa e observar se há retorno do conteúdo gástrico.
– Através da ausculta: injetar 20 ml de ar com uma seringa e auscultar com o estetoscópio posicionado
sobre a região epigástrica. Ao término do teste, aspirar o ar injetado.
– Através do teste da água: colocar a ponta da sonda dentro de um copinho com água. Se borbulhar,
indicará que a sonda está na traqueia do paciente.
– Após a confirmação de que a sonda está no estômago, fixá-la e conectá-la ao sistema coletor.
– Limpar as narinas do paciente, removendo o excesso de lidocaína.
– Realizar anotação de enfermagem relatando cooperação do paciente, calibre utilizado da sonda, aspecto
e volume do resíduo gástrico e intercorrências no procedimento.

Algumas observações importantes para o procedimento descrito:
165

f Lavar a sonda a cada quatro horas ou conforme a prescrição médica, com água
filtrada para evitar a obstrução da sonda. O volume de água dependerá da situação
clínica do paciente, sua idade e patologia, devendo ser seguida a prescrição médica
e de enfermagem.
f Observar e registrar o aspecto do líquido drenado.
f Manter o recipiente de drenagem abaixo do nível do paciente para facilitar a drena-
gem (sistema de sifonagem).
f Evitar forçar o septo e a asa do nariz do paciente na fixação da sonda, para evitar
trauma e necrose.
f Trocar a fixação e a posição da sonda diariamente.
f Caso o paciente apresente vômito, distensão abdominal ou estiver em situação de
reanimação cardiopulmonar, abrir a sonda gástrica e, se necessário, aspirar o conte-
údo gástrico com uma seringa.
f Ao retirar a sonda gástrica, puxá-la continuamente, de preferência com uma seringa
(pedir ao paciente consciente que degluta antes um pouco de água para lubrificação
do aparelho), ou fechar a sonda durante a retirada evitando o escoamento de con-
teúdo gástrico (pelos orifícios da sonda), no trato digestivo alto, fato que provoca a
irritação da mucosa.
f Alguns pacientes podem possuir desvio de septo, sendo importante não forçar a
passagem da sonda. A região interna do nariz é bastante vascularizada, e facilmente
podem acontecer sangramentos.
f No caso de resistência pela via nasal, a via orogástrica poderá ser utilizada.
f Segundo o Regulamento da Terapia Nutricional, que foi instituído pela Resolução do
Cofen no 277/2003, artigo 5, ao Técnico e/ou Auxiliar de Enfermagem poderá ser dele-
gada a introdução de sonda nasogástrica sem introdutor, administração e monitoriza-
ção de infusão, sob orientação e supervisão do enfermeiro.
São contraindicações para a realização do procedimento:
f Atresias e estenose de esôfago.
f Varizes esofagianas sem sangramento (a sonda pode ferir as varizes, ou deslocar
coágulos).
f Pós-operatórios de cirurgias realizadas via transnasal.
f Disjunção craniofacial (Lefort) devido ao risco de invasão cerebral com a sonda.
f Fratura de base de crânio.
f Fraturas de nariz e de face.
f Distúrbio de coagulação.
166
Capítulo 27
Sondagem Nasoenteral

27.1 Introdução
Descrevemos a seguir explicação sobre a técnica de inserção, através da nasofaringe,
de uma sonda de silicone ou poliuretano, que possui um peso em sua extremidade distal, po-
dendo ser inserida até o estômago (aproximadamente 90 cm), duodeno (110 cm), ou ainda
até o jejuno (ao menos 120 cm). Procedimento que pode ser realizado por:
f Enfermeiro.
f Médico.
O procedimento tem por objetivo a nutrição enteral para manutenção da ingesta caló-
rica e aporte nutricional.
Quadro 27.1 – Sondagem nasoenteral

MATERIAIS
– 1 sonda enteral (12 a 18 Fr para adultos)

com fio guia.
– 1 tubo de lidocaína gel.
– 1 par de luvas de procedimento.
– 1 máscara descartável.
– Fita adesiva hipoalergênica.
– 1 seringa de 20 ml.
– 1 estetoscópio.
– 3 pacotes de compressas de gazes.
– 1 copo com água filtrada.
– 1 toalha de rosto ou compressa.
Figura 27.1 – Materiais utilizados para sondagem nasoenteral.
TÉCNICA
– Colocar o paciente em posição Fowler. Caso não seja possível, posicioná-lo em decúbito dorsal com a
cabeça lateralizada para evitar possível aspiração do resíduo gástrico.
– Inspecionar as narinas quanto à presença de obstrução e fratura, com o objetivo de determinar qual é a mais
adequada para a passagem.
168
Sondagem Nasoenteral
Posicionamento gástrico
– Medir a sonda da ponta do nariz até o pavilhão auricular, esticando-a até a extremidade do apêndice xifoide,
fazer uma marca na sonda.
– Colocar sobre o tórax do paciente uma toalha ou compressa para protegê-lo, em caso de vômito.
– Preparar a fixação da sonda com a fita hipoalergênica.
– Solicitar que o paciente inspire.
– Colocar o fio guia dentro da sonda e injetar 10 ml de água filtrada para lubrificar a sonda e facilitar a retirada
do fio guia.
– Lubrificar a ponta da sonda com o anestésico e introduzi-la pelo nariz, passando pela faringe e esôfago,
solicitando ao paciente que a degluta. Poderá também ser oferecido ao paciente pequenos goles de água
para auxiliar no procedimento, pois, quando o paciente deglute, ocorre peristalse es

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Técnicas de

Rosangela Aparecida Sala Jeronimo

Ana Paula Miranda Barreto

Elisabete Aparecida Cordoba de Miranda Oliveira

Fabiano Rodrigues dos Santos

Madalena Monterisi Nunes

PARTE I – MEDIDAS DE SEGURANÇA NO AUXÍLIO DO CONTROLE DE INFECÇÃO .................. 17

1. ISOLAMENTO E PRECAUÇÕES .................................................................................... 19

1.3.2 Hospedeiro suscetível ................................................................................................... 24

1.3.3 Modos de transmissão .................................................................................................. 24

1.3.3.1 Transmissão por contato ..................................................................................................... 25

Contato direto ............................................................................................................................ 25

Contato indireto ......................................................................................................................... 25

1.3.3.2 Transmissão por via aérea ou respiratória ............................................................................ 25

Transmissão por gotículas .......................................................................................................... 25

Transmissão por aerossóis ......................................................................................................... 26

1.3.3.3 Transmissão por exposição a sangue e outros líquidos corpóreos ......................................... 26

1.4 Sistema de isolamento e precauções ................................................................. 26

1.4.1.1 Precauções-padrão ............................................................................................................. 27

1.4.1.2 Precauções de contato ........................................................................................................ 30

1.4.1.3 Precauções respiratórias ..................................................................................................... 32

Precauções por aerossóis .......................................................................................................... 32

Precauções por gotículas ........................................................................................................... 34

1.5 Considerações finais ......................................................................................... 36

2. HIGIENE DAS MÃOS E ESCOVAÇÃO CIRÚRGICA ........................................................... 37

2.1 História ............................................................................................................. 38

2.4 Transmissão de micro-organismos pelas mãos .................................................. 39

2.5 Preparações usadas para higiene das mãos ...................................................... 40

2.5.2 Álcoois ......................................................................................................................... 40

2.5.3 Clorexidina ................................................................................................................... 41

2.6 Técnica de higiene das mãos ............................................................................ 41

2.6.2 Antissepsia das mãos com preparação alcoólica ........................................................... 43

2.6.3 Escovação cirúrgica das mãos ...................................................................................... 43

2.7 Considerações finais ......................................................................................... 44

3. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: CRIANÇAS (FASE PRÉ-ESCOLAR E ESCOLAR) E ADULTOS......45

3.1 Introdução ........................................................................................................ 46

3.2 Considerações finais ......................................................................................... 47

4. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: RECÉM-NASCIDOS E LACTENTES ................................. 49

4.1 Introdução ........................................................................................................ 50

4.2 Considerações finais ......................................................................................... 52

5. CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL .................................................................................. 53

5.1 Introdução ........................................................................................................ 54

5.2 Considerações finais ......................................................................................... 55

6. TÉCNICA DE CONTENÇÃO FÍSICA .............................................................................. 57

6.1 Introdução ........................................................................................................ 58

6.2 Considerações finais ......................................................................................... 59

7. TRANSPORTE E TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE .......................................................... 61

9. CURATIVO DE CATETERES VASCULARES ..................................................................... 69

10. CURATIVO DE FERIDA E DEISCÊNCIA LIMPA E INFECTADA.......................................... 73

11. CURATIVO DE DRENOS TUBULARES ......................................................................... 77

12. RETIRADA DE PONTOS CIRÚRGICOS ......................................................................... 81

13. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM .................................................................................. 85

13.2. Critérios para anotações de enfermagem ........................................................ 86

13.3 Tipos de anotações de enfermagem ................................................................ 87

13.4 Roteiro para anotação de enfermagem ............................................................ 88

13.5 Conteúdo e formas de anotações de enfermagem ........................................... 89

13.5.2 Incidente/acidentes .................................................................................................... 89

13.5.3 Acesso venoso central ................................................................................................ 89

13.5.4 Acompanhamento de procedimento invasivo .............................................................. 90

13.5.6 Atendimento do paciente no período pré-operatório .................................................... 91

13.5.7 Alta hospitalar ............................................................................................................ 91

13.5.8 Atendimento espiritual ................................................................................................ 91