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PROTOCOLO CLÍNICO PTC CCIH - 007

TÍTULO: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA SEPSE

I - CONTROLE HISTÓRICO

HISTÓRICO
REVISÃO DATA Nº PÁGINAS ELABORAÇÃO VERIFICAÇÃO APROVAÇÃO
ALTERAÇÃO
Isadora Sofia
Emissão Fabiane
00 06/12/2017 14 Borges Saraiva Renata Lanna
inicial Scalabrini
Renan Bragança

1. Introdução
Sepse é definida como disfunção orgânica ameaçadora à vida secundária à resposta
sistêmica desregulada do paciente à infecção. Representa importante causa de
morbimortalidade, aumento do tempo de permanência hospitalar e dos custos. A
instalação de terapia antimicrobiana precoce - bem como reposição intensiva de fluidos - é
crucial para obtenção de desfechos favoráveis.

2. Objetivo
 Auxiliar o diagnóstico precoce de pacientes sépticos.
 Orientar e sistematizar abordagem terapêutica antimicrobiana inicial.
 Orientar práticas de terapia/suporte para controle das disfunções orgânicas.

3. Campos de aplicação
 Esse procedimento se aplica a todos pacientes atendidos no SMU ou internados no HGIP
com suspeita clínica e/ou diagnóstico de sepse ou choque séptico.

4. Responsabilidade/ competência
 Médico assistente: Reconhecer precocemente pacientes com suspeita clínica de sepse,
solicitar exames apropriados com urgência, prescrever ATB prontamente e avaliar
necessidade de suporte intensivo.
 Médico da CCIH: conhecer o perfil de sensibilidade dos microorganismos mais isolados no
HGIP, promover o uso racional de antimicrobianos na instituição e estar disponível para
discussão dos casos sempre que solicitado.
 Técnico em enfermagem: verificar sinais vitais e comunicar de imediato ao médico ou
enfermeiro responsável quando alterações sugestivas de quadro séptico. Administrar
terapias prescritas pelo médico assistente.

ASSINATURA E CARIMBO 1
PROTOCOLO CLÍNICO PTC CCIH - 007

TÍTULO: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA SEPSE

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 Enfermeiro: Comunicar médico assistente/plantonista sinais vitais de paciente com


suspeita de sepse. Coordenar ações da equipe de enfermagem para pronta instalação das
terapias prescritas pelo médico.
 Farmacêutico: Promover pronta dispensação das medicações prescritas.
 Laboratório: Assegurar pronta coleta de exames solicitados e comunicar resultados
parciais de hemocultura positiva.

5. Siglas
 ATB: Antbiótico
 PAM: Pressão arterial média
 SOFA: Sequencial (sepsis related) Organ Failure
 qSOFA: quick SOFA
 HGIP: Hospital Governador Israel Pinheiro
 CCIH: Centro de Controle de Infecções Hospitalares
 SMU: Serviço Médico de Urgência
 SNC: Sistema nervoso central
 PAS: Pressão arterial sistólica
 FR: Frequência respiratória
 MRSA: Meticilin-resistant Staphylococcus aureus
 VRE: Vancomicin-resistant Enterococcus
 VM: ventilação mecânica
 TVP: trombose venosa profunda
 SNC: sistema nervoso central
 PNM: pneumonia

ASSINATURA E CARIMBO 2
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6. Conceitos
 Sepse: Infecção provocando resposta inflamatória sistêmica exacerbada acarretando
disfunção orgânica.
 Choque séptico: Disfunção circulatório-metabólica grave que acarreta aumento da
mortalidade em pacientes sépticos. Definida como paciente com sepse que necessita de
drogas vasoativas para manutenção da PAM ≥ 65mmHg e lactato sérico maior que 2mmol/l
a despeito de adequada reposição volêmica.
 Suspeita de sepse: pacientes com provável quadro infeccioso ou quadro infeccioso
estabelecido (alterações clínicas sugestivas como febre, acessos vasculares com
hiperemia, imagens sugestivas de processos infecciosos, processos supurativos que
apresentem escore qSOFA ≥ dois (2) pontos.
 Disfunção orgânica: Mudança aguda no score SOFA ≥ dois (2) pontos.

7. Identificação dos pacientes sépticos

qSOFA
Critério Pontuação
Escala de coma de Glasgow < 15 1
PAS < 100mmHg 1
FR ≥ 22 rpm 1

SOFA
1 2 3 4
Respiração <400 <300 <200 <100
PaO2/FiO2 mmHg Com suporte
respiratório
Coagulação <150 < 100 <50 <20
Plaquetas x
103/mm3
Fígado 1,2 – 1,9 2,0 – 5,9 6,0 – 11,9 > 20
Bilirrubina mg/dL
Cardiovascular ≤ 70mmHg Dopamina < 5 ou Dopamina 5,1-15 Dopamina ≥15
PAM mmHg dobutamina Adrenalina≤0,1 Adrenalina>0,1
Drogas µg/kg/min (qualquer dose) Noradrenalina Noradrenalina
≤0,1 >0,1

ASSINATURA E CARIMBO 3
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SNC 13 – 14 10 – 12 6–9 <6


Escala de Coma
de Glasgow
Renal 1,2 – 1,9 2,0 – 3,4 3,5 – 4,9 >5,0
Creatina sérica < 500 <200
mg/dL
Debito urinário
mL/dia
Se escore SOFA tem acréscimo de 2 ou mais pontos em relação à pontuação basal do paciente (zero,
para pacientes sem comorbidades ou sem disfunções orgânicas prévias) OU se escore qSOFA maior ou
igual a dois pontos E paciente com quadro infeccioso suspeito ou confirmado, estabelecemos o
diagnóstico de SEPSE.

8. Recomendações para diagnóstico


 Coleta de hemoculturas:
- Número de amostras: duas amostras de sangue, cada uma oriunda de um sítio de
punção venosa. Cada amostra consiste em 20 ml de sangue distribuídas da seguinte
maneira: 10ml no frasco para aeróbios e 10 ml no frasco para anaeróbios. Cada
punção venosa deve ocorrer em sítios diferentes, com um total de 40ml de sangue
coletado.
- Momento da coleta: antes da administração de antibioticoterapia (o mais rápido
possível). Caso o paciente já esteja em uso de antibióticos, realizar a coleta 30 a 60
minutos antes da próxima dose do antibiótico.
- Paciente em uso de cateter venoso central: solicitar coleta de amostra de refluído do
cateter no mesmo momento da coleta da amostra de sangue periférico. Caso seja
retirado o cateter, encaminhar ponta para cultura (conforme recomendações do
protocolo de coleta de ponta de cateter venoso do Laboratório de Microbiologia.
 Solicitar: lactato, gasometria arterial, bilirrubinas totais, hemograma completo e
creatinina.
 Outros exames de laboratório e imagem podem ser solicitados a critério do médico
assistente/plantonista.

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9. Terapia Antimicrobiana
 Instalação de terapia antimicrobiana em no máximo uma hora após identificação de
pacientes com sepse ou choque séptico.
 Utilizar antibióticos de amplo espectro, eventualmente com duas ou mais drogas
associadas para terapia inicial empírica. Direcionar cobertura conforme provável sítio
da infecção e histórico de exposição prévia de pacientes a serviços de saúde ou a
tratamento com antimicrobianos.
 Atentar para cobertura de Gram positivos multirresistentes em caso de paciente com
instabilidade hemodinâmica.
 Após identificação de microorganismo em cultura descalonar terapia conforme o perfil
de sensibilidade e sítio da infecção.
 Em caso de dúvidas quanto à condução da antibioticoterapia consultar médico da
CCIH.

10. Controle do foco infeccioso


 Identificação do sítio infeccioso deve ser realizada o mais prontamente possível,
através de exames clínicos ou de imagem, para possibilitar o controle do foco em caso
de presença de coleções, corpo estranho ou outra alteração que possa perpetuar a
infecção (atentar para presença de cateteres – removê-los o mais prontamente
possível se suspeita de ser o foco).

11. Reposição volêmica


 Administrar solução cristaloide (Ringer, Solução fisiológica) para reposição volêmica
inicial, na dose de 30ml/kg, imediatamente após identificação do quadro de
sepse/choque séptico. Administrar esse volume em 3 horas.

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 Avaliar manutenção da terapia de reposição volêmica após checagens periódicas do


status hemodinâmico do paciente por critérios clínicos e reavaliação dos valores de
lactato, tendo como objetivo normalização de ambos.
 Manter reposição de fluidos enquanto status hemodinâmico do paciente estiver em
melhora.

12. Uso de Drogas vasoativas


 Iniciar drogas vasoativas se não houver melhora do status hemodinâmico (PAM <
65mmHg, manutenção de sinais e sintomas de hipoperfusão tecidual) após reposição
volêmica inicial.
 Noradrenalina é a droga vasoativa inicial de escolha. Titular dose para PAM entre
65mmHg e 90mmHg.
 Se necessidade de doses elevadas de norepinefrina para manutenção de níveis
pressóricos, avaliar associação de vasopressina na dose de até 0,03U/min.
 Avaliar associação de dobutamina caso existam evidências de disfunção miocárdica
associada à sepse (ex. redução de contratilidade miocárdica ao ultrassom beira leito,
taxa de extração de oxigênio superior a 30%) com evidências de hipoperfusão tecidual
após adequada reposição volêmica e uso de drogas vasopressoras.
 Implantar cateter arterial para monitoramento contínuo de níveis pressóricos em caso
de uso de drogas vasoativas.

13. Uso de corticosteróides


 Avaliar uso de hidrocortisona 200mg/dia endovenosa em caso de não obtenção de
níveis pressóricos satisfatórios após adequada reposição volêmica e otimização de
drogas vasopressoras.

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14. Uso de hemocomponentes/hemoderivados


 Avaliar hemotransfusão apenas se hemoglobina menor que 7g/dl, exceto se sinais de
isquemia do miocárdio, hipoxemia ou evidencias de hemorragias.
 Transfusão de plaquetas de plaquetas se <10.000 ou < 20.000 em caso de risco
aumentado de sangramento.

15. Ventilação mecânica


 Se necessidade de ventilação mecânica, recomenda-se de 6ml/kg de peso presumido
de volume corrente em caso de SARA.
 Utilizar pressão de platô inspiratória menor que 30cm H2O
 PEEP mais elevada pode ser tolerada em caso de SARA para prevenir colabamento
alveolar.
 Manter cabeceira entre 30-45º para evitar aspiração, em pacientes em VM.

16. Controle da glicemia


 Alvo de controle da glicemia são valores mensurados a cada 1 ou 2 horas menores
ou iguais a 180mg/dl. Após estabilização dos valores de glicemia, a medida poderá
ser realizada a cada 4 horas.
 Se paciente tiver cateter arterial, mensurar valores de glicemia em sangue arterial.

17. Profilaxia de tromboembolismo


 Prescrever profilaxia contra TVP (heparina não fracionada ou heparina de baixo peso
molecular) se não houver contraindicações.

18. Nutrição
 Preferir via enteral à parenteral para nutrição de pacientes sépticos.
 Iniciar dieta enteral precocemente se condições clínicas permitirem.

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 Preferir dieta enteral hipocalórica ou dieta enteral completa (normocalórica). Se


escolhida for dieta hipocalórica, titulá-la conforme tolerância do paciente.

19. Definição de Metas de tratamento


 Discutir e definir os objetivos de tratamento em no máximo 72 horas, com familiares e,
se possível, com o próprio doente.

Anexo 1 - Guia para terapia antimicrobiana empírica, conforme sítios suspeitos de


infecção mais comuns (verificar protocolos específicos de cada sitio para maiores
detalhes).

A – Sepse relacionada a cateter venoso centraL


- Terapia empírica inicial com cobertura para bactérias Gram + e Gram -. Sugere-se
inicialmente cefepime 2g EV 8/8h associado a vancomicina 15mg/Kg 12/12h com dose de
ataque inicial de 30mg/Kg. Considerar meropenem se paciente fez uso de cefepime há menos
de 30 dias, colonizado por BGN resistente, ou tempo de internação prolongado. Considerar
associação de meropenem com polimixina em pacientes com fatores de risco para infecção
por BGN resistente a carbapenêmicos.
- Coletar duas amostras de hemoculturas de sítios periféricos e amostra de refluído de cateter
para cultura ANTES do início da antibioticoterapia.
- Se instabilidade hemodinâmica, coletar amostras para cultura conforme descrito
anteriormente, obter novo acesso venoso em outro sítio e retirar cateter suspeito o mais
rápido possível, e enviar a ponta para cultura.
- NÃO mandar para cultura ponta de cateter se NÃO houver suspeita de infecção.
- Cobrar diariamente resultado de culturas para guiar antibioticoterapia.
- Descalonar antibioticoterapia se possível, conforme resultado de culturas.

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Fatores de risco para infecção por BGN resistente aos carbapenêmicos:

- Internação hospitalar prévia prolongada (> 7 dias) em serviços de saúde com


alta prevalência de BGN resistente a carbapenêmicos
- Internação prévia em Unidade de Terapia Intensiva
- Diálise
- Cirurgia
- Uso prévio de carbapenêmicos
- Uso prévio de outros antimocrobianos: fluorquinolonas, cefalosporinas,
vancomicina.

Fluxograma da abordagem inicial da sepse relacionada a cateter venoso central

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B – Neutropenia febril
- Sugere-se terapia empírica inicial com cefepime 2g EV 8/8h
- Avaliar associação de vancomicina à terapia empírica inicial conforme orientações descritas
no PTC CCIH 003 - Tratamento do paciente neutropenico febril, disponível na intranet.
- Coletar culturas conforme orientações prévias.
- Guiar terapia sequencial conforme resultado de culturas.
- Ampliar espectro antimicrobiano ou associar antifúngicos conforme PTC CCIH 003 -
Tratamento do paciente neutropenico febril, disponível na intranet.

C- Pneumonia comunitária (com indicação de internação em enfermaria)


Terapia empírica inicial com:
- Fluorquinolona respiratória moxifloxacino (400mg/dia) ou levofloxacino (750mg/dia); β-
lactamico (alta dose) + macrolídeo – amoxicilina (1g 8/8h) ou amoxicilina-clavulanato (2g
12/12h) ou ceftriaxona (1g 12/12h) ou cefotaxima (2g 8/8h)+ azitromicina (500mg /dia ) ou
claritromicina (500mg 12/12h).
- Consultar protocolo PTC CCIH 004 –Tratamento de Pneumonia Comunitária disponível na
intranet.

D- Pneumonia comunitária (com indicação de internação em CTI)


Terapia empírica inicial com:
β-lactamico (alta dose) + macrolídeo – amoxicilina (1g 8/8h) ou amoxicilina-clavulanato (2g
12/12h) ou ceftriaxona ( 1g 12/12h) ou cefotaxima (2g 8/8h)+ azitromicina (500mg /dia ) ou
claritromicina (500mg 12/12h).
- Consultar PTC CCIH 004 –Tratamento de Pneumonia Comunitária disponível na intranet

E- Pneumonia Nosocomial não relacionada a VM e baixo risco para germes MR:


Terapia empírica inicial com:

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- Amoxicilina-clavulantato 1g EV de 08/08 horas; ou Ceftriaxona 1g EV 12/12 horas ou


Moxifloxacino 400mg EV 24/24 horas.
- Consultar PTC CCIH 005 – Tratamento da Pneumonia Adquirida no Hospital, disponível na
intranet.

F -Pneumonia Nosocomial não relacionada à VM com pacientes de moderado a alto


risco para microrganismos MR e pneumonia nosocomial relacionada a VM: consultar
PTC CCIH 005 – Tratamento da Penumonia Adquirida no Hospital, disponível na intranet.

G- Pielonefrite:
- Ceftriaxona 1g BID ou ciprofloxacino 400mg BID ou aminoglicosídeo por 7 até 14 dias, a
depender da velocidade da resposta ao tratamento.
- Infecção associada a serviços de saúde: terapia empírica inicial com meropenem. Consultar
PTC CCIH 006 – Tratamento de Infecção do Trato Urinário disponível na Intranet.
*Coletar urina para cultura antes do início da antibioticoterapia.

H- Pele e partes moles


- Celulite em pacientes graves: Oxacilina 2g EV 4/4h ou Cefazolina 1-2g EV 8/8h. Em
pacientes com risco de colonização por MRSA iniciar vancomicina 15mg/Kg a cada 12 horas,
com dose de ataque inicial de 30mg/kg, por 7 dias. Consultar PTC CCIH 002 – Tratamento de
infecções de pele e partes moles disponível na Intranet.

I- Infecção intra-abdominal
- Paciente com infecções nosocomiais devem ser tratados empiricamente com cobertura para
germes gram negativos multirresistentes (ESBL, com B-lactamases indutíveis ou produtoras
de carbapemenases), anaeróbios e Gram positivos. Pacientes com instabilidade
hemodinâmica: terapia empírica inicial com meropenem + polimixina + vancomicina por 7

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dias. Consultar PTC CCIH 008 – Tratamento de infecção intra-abdominal disponível na


Intranet.

- Se cultura ainda em andamento e infecção nosocomial, preferir meropenem e iniciar na dose


de 2g de 8/8h. Reduzir para 1g de 8/8h apenas após confirmação de que se trata de ESBL
(mic meropenem <1 e teste de Hodge negativo).

Anexo 2 – Fluxograma para tratamento de infecções por bactérias produtoras de


carbapenemase (KPC)

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Observações:
- Dose do meropenem: 2g IV de 8/8h. Primeira dose infundir em 1h. Demais doses com infusão
prolongada, no maior tempo possível, até 3h.
- Dose do aminoglicosídeo: Amicacina 15mg/kg de peso ideal/dia em dose única diária (máx:2g)
Gentamicina 3-5mg/kg de peso ideal/dia em dose única diária
(máx:240mg)
Ajustar com base em nível sérico quando possível
Se endocardite, usar dose diária fracionada.
- Dose da polimixina B: 25.000ui/kg/dia divididos de 12/12h. Infundir em 1h.
- Dose da tigeciclina: 200mg em dose de ataque, seguido de 100mg 12/12h.
- Dose do ertapenem na associação com meropenem: 500mg 6/6h

Anexo 3- Fluxograma para tratamento de infecções por Gram-positivos multirresistentes:


MRSA e VRE

Germes Terapia recomendada


Enterococcus sp resistente à vancomicina (VRE) Linezolida 600mg EV 12/12h 14 dias (Infecção
SNC, PNM e pielonefrite)
Daptomicina 4-6mg/kg/dia 7 – 14 dias (sepse,
endocardite, pele e partes moles)
Vancomicina 15mg/kg 12/12h, dose de ataque
Staphylococcus aureus resistente à oxacilina
inicial de 30mg/kg 14 dias (MIC vancomicina <
(MRSA)
2µg/mL).

20. Referências
 Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and
Septic Shock: 2016

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 The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)
JAMA. 2016. 315 (8):801-810.
 Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular
Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America
 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the
Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children.

ASSINATURA E CARIMBO 14