Universidad Pedro de Valdivia

Escuela de Odontología
Cátedra de Cirugía y Traumatología Clínica

PATOLOGIA DE LA ATM

DR. FRANCISCO FRANZANI O.

UNIVERSIDAD DE CHILE
 Anatomía de la ATM
• La ATM: conjunto de estructuras anatómicas que establecen una relación entre el
hueso temporal, en la base del cráneo, y la mandíbula.
• Corresponde a una articulación de tipo:
– Sinovial
– Diartrósica
– Gínglimo artrodial
• La ATM está íntimamente relacionada con la oclusión dentaria y con el sistema
neuromuscular.
 Anatomía de la ATM
FORMADA POR:

1. Cóndilo mandibular: articula bilateralmente con la base del cráneo. Tiene

forma convexa y posee la superficie articular de la mandíbula.

2. Eminencia articular y fosa articular (cavidad glenoidea) del temporal: forman la

parte craneana de la articulación témporomandibular. Constituyen las
superficies articulares del hueso temporal.

3. Disco articular: es un disco especializado que se relaciona y amortigua el

trabajo de las superficies articulares. Separa la cavidad articular en dos
compartimientos: supradiscal e infradiscal.

4. Membrana sinovial: cubierta interna articular que regula la producción y

composición del líquido sinovial. Mediante este mecanismo mantiene la
vitalidad de los tejidos articulares. El líquido sinovial es un fluido de matriz
extracelular amorfa que participa en la nutrición y defensa de los tejidos
articulares.

5. Cápsula articular: que envuelve y protege a la articulación .

 “Su interacción con la oclusión dentaria
hace posible las funciones de masticación,
deglución y fonación. Las superficies óseas
articulares están recubiertas por un
fibrocartílago con un disco articular interpuesto
que las hace compatibles, lo cual facilita los
movimientos básicos de la mandíbula
(apertura, cierre, lateralidades, protusión y
retrusión)”
 TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

Los TTM se caracterizan clínicamente por dolor en músculos de

la masticación y/o en la ATM, usualmente agravado por los
movimientos mandibulares
Nos enfrentaremos a pacientes con distintos motivos
de consulta:

1. Limitación de apertura
2. Dolor al masticar
3. Ruidos
4. Tinitus
5. Cefalea
6. Fatiga muscular
7. Salto articular
8. Rechinamiento y/o apretamiento dentario
9. Desgaste dentario
10. Bloqueo
11. Dolor de cuello
12. Vértigo
13. Dolor dentario inespecífico
• El problema está en que antes de los años 80, en EEUU,
todos estos signos y síntomas enlistados
anteriormente, se conocían como DISFUNCIÓN
TEMPOROMANDIBULAR, es decir, se consideraba
como una patología única que se expresaba en cosas
diversas (clic, pop, crépito, cefalea, etc.) y que, por lo
tanto, debería tener una etiología común y por ende,
un solo tratamiento para cualquiera que fuera el signo,
que era generalmente un plano.
• Sin embargo, los planos funcionan para algunos casos y
para otros no. Y aunque ya esto no es así, en Chile, aún
se sigue hablando de esta manera.
• Existen otros signos y síntomas que se asocian a
disfunción témporomandibular, además de los
mencionados anteriormente:
- Odinofagia, pérdida de equilibrio, náuseas,
xerostomía, contractura muscular, mareos,
trastornos del sueño, hipertrofia muscular, etc.
 TERMINOLOGÍA
1. SINDROME DE COSTEN (1934): Costen era un otorrino
que se dio cuenta que en paciente que tenían otalgia, pero sin
compromiso en el oído, tenían pérdida de mesa oclusal
posterior y referían dolor articular, es decir, que existía una
relación directa entre problemas oclusales y problemas en la
ATM (porque se comprimía un nervio).
2. SINDROME DISFUNCIONAL DOLOROSO MIOFASCIAL DE
LASKIN: también es un concepto sindrómico, pero que
resaltaba que la musculatura y alteraciones a nivel psicológico
eran las causantes de los signos y síntomas a nivel articular.
3. DISFUNCIÓN DE ATM
4. DESORDEN CRANEOCERVICOMANDIBULAR
5. TRASTORNO TEMPOROMANDIBULAR (TTM): 1983 ADA:
define a los TTM como un conjunto de patologías diferentes, en
que cada una de ellas presenta signos y síntomas en particular,
por ende, distintas etiologías y distintos tratamientos.
 DEFINICIÓN TTM
“Grupo heterogéneo de desórdenes
psicofisiológicos que involucra a la musculatura
masticatoria, las ATMs y estructuras asociadas,
que a pesar de tener distinta etiología, se
presentan con signos y síntomas similares, que
requiere un arsenal variable de tratamientos”.
 EPIDEMIOLOGÍA TRASTORNOS
TEMPOROMANDIBULARES

“Estudios de poblaciones específicas muestran

que aproximadamente el 70% al 75% de la
población adulta tiene, a lo menos, un signo de
TTM” (McNeill, 1993)
 En el año 1992 se creó el índice de
Dworkin, que es un criterio diagnóstico
para los TTM:
• Formato de evaluación estandarizada, el
cual incluye historia de dolor, examen clínico,
ítems psicológicos, conductuales y funcionales
autoreportado
• Incluye eje 1 somático y eje 2 psicosocial.
• Da diagnósticos específicos.
• Permite realizar investigación
epidemiológica basada en un diagnóstico y no
solamente signos y síntomas
 ETIOLOGÍA TTM

• Enfoque actual: Origen multifactorial,

principales causas las interferencias o
desarreglos oclusales, parafunciones e
incompatibilidades estructurales de la ATM, y
a junto a esto, un factor psicológico-social
desencadenante o agravante: el estrés.
 FACTORES ETIOLÓGICOS DE TTM
(OKESON)

1. Trauma: macrotrauma o microtrauma (apriete

dentario) a través de la teoría de la hipoxia

2. Estrés emocional: a través de la motoneurona

gama

3. Parafunción oral

4. Oclusión: la inestabilidad ortopédica

 ETIOLOGIA TTM
De forma resumida,
podemos plantear que los
TTM reconocen en su
etiología distintos factores:
Otitis
1. Infecciones por proximidad Mastoiditis
Parotiditis
 ETIOLOGIA TTM
2. Enfermedades sistémicas:

a) Procesos tumorales
b) Artritis reumatoidea
c) Fibromialgia
d) Esclerosis múltiple
e) Psoriasis
f) Vasculitis
 ETIOLOGIA TTM

3. Alteraciones intraarticulares
a) Del complejo cóndilo-disco
b) Desplazamiento discal anterior
c) Luxación con reducción
d) Luxación sin reducción
e) Incompatibilidades articulares estructurales
f) Subluxaciones
g) Sinovitis
h) Capsulitis
i) Retrodiscitis
 ETIOLOGIA TTM
4. Causas odontológicas

1. La hiperactividad muscular o bruxismo.

2. La perdida de dientes y las migraciones dentarias que sobrepasan la
capacidad de adaptación del individuo.
3. Trauma mandibular.
4. Restauraciones dentarias no funcionales por exceso y defecto.
5. Traumatismos por maniobras quirúrgicas prolongadas en tratamientos
estomatológicos.
6. Tratamiento de ortodoncia incompleto.
7. Rehabilitación protésica no funcional.
8. Trastornos del crecimiento y desarrollo craneomandibular que provoca
maloclusiones que sobrepasan la capacidad adaptativa del individuo.
 Los signos y síntomas
De origen funcional, se manifiestan por:

1.Dolor
2.Tensión muscular
3.Ruidos articulares
4.Limitación de movimientos
5.La intensidad de los signos y síntomas
varía de un paciente a otro.
Clasificación TTM
1. DISFUNCIONES INTRACAPSULARES
TEMPOROMANDIBULARES
I Disfunciones propiamente tales, cuando
predomina una respuesta tisular de carácter físico
químico (discrepancias disco-condilares).
II Procesos inflamatorios intracapsulares, cuando
predomina una respuesta tisular de carácter
conjuntivo vascular (sinovitis, retrodisquitis,
capsulitis).
III Procesos degenerativos intracapsulares, cuando
predomina una respuesta tisular de tipo celular
(fibrosis capsular, artrosis).
 2. CLASIFICACIÓN DE BELL (1983)
MODIFICADA POR OKESSON (1996)
I Trastornos de los músculos de la masticación
(cocontracción protectora, dolor muscular local,
etc.)
II Trastornos de la ATM (alteraciones
discocondilares (son las más prevalentes)
III Hipomovilidad mandibular crónica (anquilosis,
etc.)
IV Trastornos del crecimiento (hipoplasias, etc.)
 1. Trastornos de los músculos masticatorios

• La fisiopatología de los problemas

musculares usualmente se debe a cargas
repetidas, producto de hábitos
parafuncionales que aumentan el
metabolismo oxidativo.
 1. Trastornos de los músculos masticatorios

• También pueden ser producto de la

hiperactividad muscular como una
adaptación protectora normal hacia el dolor
y el aumento de los niveles de tensión
emocional.

• El síntoma más frecuente es el dolor

muscular o mialgia, el cual es un tipo de
dolor profundo que si se vuelve constante
puede producir efectos de excitación central,
volverse de mayor intensidad o crónicos
 1. Trastornos de los músculos masticatorios

• Cuando un dolor muscular se convierte en

crónico, se extiende a lugares más allá del
músculo origen, dando lugar a cuadros
clínicos regionales o incluso globales.

• Muchos remiten en un período de tiempo

relativamente corto y cuando no se
resuelven, aparecen nuevamente con
cuadros más complicados de resolver.
2. Trastornos de la ATM:
Alteraciones del complejo
disco condilar
• Un trastorno interno

• Origen en la deformación de estructuras articulares que

dificultan los movimientos normales del ensamblaje
cóndilo-disco.

• Desplazamientos discales anteriores (DDA), también

llamados luxaciones discales y desarreglos
intracapsulares.
2. Trastornos de la ATM:
Alteraciones del complejo cóndilo-
disco:
• DDA: hallazgos mas frecuentes en un paciente con algún tipo de
disfunción en el sistema Estomatognático, gran prevalencia de
signos, no necesariamente síntomas porque las superficies articulares
carecen de inervación; en todo caso

• Si hay dolor, este provendría de los tejidos blandos que circundan la

articulación (tejido retrodiscal, ligamentos discales y capsulares)
sometidos a daño mecánico.

• Los DDA: POR macrotrauma (golpes en la mandíbula, intubaciones

orales, procedimientos dentales o quirúrgicos que hayan requerido
apertura prolongada y fuerzas excesivas) o microtrauma (fuerzas
frecuentes y leves durante un largo período de tiempo características
del bruxismo e inestabilidad oclusal), que superan la capacidad
funcional.
2. Trastornos de la ATM: Desórdenes
articulares inflamatorios:
Pueden producirse de forma simultánea o secundaria a
otros TTM, puede confundir al clínico en el diagnóstico y
por lo tanto, en la elección de tratamiento.
Todos se caracterizan por dolor profundo, continuo,
generalmente acentuado con la función y puede
producir efectos secundarios de excitación central.

Ejemplo Sinovitis/capsulítis.
3. Trastornos articulares inflamatorios:
Clínicamente es difícil diferenciarlas porque se
manifiestan como un solo trastorno; la única manera de
distinguirlos es a través de una artroscopia.

Dolor continuo y a la palpación en el área preauricular y

cara externa del cóndilo.

Cualquier movimiento que distienda la capsula articular

aumenta el dolor y limitación en la apertura.

Si hay edema, el cóndilo es desplazado, produciendo

desoclusión de los dientes posteriores homolaterales.
3. Trastornos del crecimiento
• La queja principal será la función o la estética. Si no es
evidente, probablemente será observada casualmente en
una radiografía panorámica tomada por otras razones.

• Aplasia: Ausencia de los huesos craneales o mandíbula

• Hipoplasia: El defecto más común es la falta de

crecimiento unilateral del cóndilo usualmente resultante
de su desarrollo incompleto. En este caso hay poco
desarrollo de la fosa articular y la eminencia articular es
rudimentaria

• Asimetría facial, mordida abierta, tortícolis, dificultades

del habla, hipoplasia del oído, problemas para
alimentarse en la niñez y apertura mandibular limitada.
 3. Trastornos del Crecimiento

• Hiperplasia: Sobredesarrollo adquirido o

congénito de los huesos craneales o
mandíbula
• Puede ser un agrandamiento localizado
(hiperplasia del cóndilo o de la apófisis
coronoides), a nivel de la mandíbula completa
o lado de la cara.
 3. Trastornos del Crecimiento

• Displasia: Desarrollo tisular anormal. Una de

las más comunes es la displasia fibrosa, que
es una forma de hiperplasia debido a un
agrandamiento benigno de lento crecimiento
en la mandíbula
 3. Trastornos del Crecimiento

• Neoplasia: proceso patológico benigno o

maligno que resulta en la formación y
crecimiento de un tumor. Reportes de
síntomas de TTM causados por un tumor son
muy raros.
 DIAGNOSTICO PATOLOGIA ATM

• El diagnóstico inadecuado es frecuente y la

principal causa de fracaso del tratamiento.

• Cuanto más preciso sea el Diágnostico,

menos complejo y mas predecible será el
tratamiento.
 FICHA CLINICA
1. Motivo de consulta
2. Anamnesis
3. Antecedentes médicos
4. Examen psicológico
5. Examen físico.
 1) MOTIVO DE CONSULTA
1. Motivo consulta:
Las propias palabras del paciente
Se debe identificar:
• Agudo o crónico
• Grado de discapacidad.
Nos permite identificar el grado de compromiso que tendrá el
paciente con su tratamiento. Que medidas ha tomado el paciente
frente al problema? Ha consultado a otro especialista, ¿ha tenido
algún tratamiento por sí mismo u otros profesionales?
 2) ANAMNESIS
• Recolección de datos de la enfermedad
• Información de signos y síntomas, se pueden obtener de forma
directa (conversación) e indirecta (encuesta).
Importante:
• ¿Queja principal del paciente?
• Identificar otras dolencias
• Establecer grado de importancia de otras dolencias
 2) ANAMNESIS
IMPORTANTE PREGUNTAR:
- La actividad del paciente
- Estado civil
- Recolectar la mayor cantidad y exactitud de información
posible, traducirla posteriormente a un lenguaje técnico.
- Se debe indagar a cerca de la historia clínica pasada y actual.
INCLUIR EN LA ANAMNESIS
• Presencia o no de dolor
• Identificar si ha habido consultas anteriores al
respecto
• Determinar relación existente con otras
manifestaciones
• Ruidos articulares
 CARACTERISTICAS DEL DOLOR
La experiencia dolorosa está influenciada por 4 FACTORES
1. Nivel de vigilancia del tronco cerebral
2. Las expectativas previas con el dolor
3. Estado emocional
4. Ciertos rasgos conductuales
 CARACTERISTICAS DEL DOLOR
Inicio:
- Súbito
- Progresivo
Identificar si el paciente esta consciente de la causa del dolor
Circunstancias asociadas al comienzo del dolor
Desarrollo del dolor en el tiempo
 DOLOR
Localización:
“indícame con un dedo donde duele.”
- Es localizado o difuso.
- Se debe considerar la ubicación del dolor que
refiere el paciente, aunque no siempre coincida
con el origen.
 DOLOR
Aparición:
- Espontáneo o provocado.
- Si se tiene claridad de algún evento que lo haya
gatillado
- Identificar el orden cronológico de los hechos
hasta llegar al dolor
 DOLOR
Duración:
- Momentáneo o prolongado.
- La duración habla de la cronicidad,
- Dolor momentáneo refiere que dura seg a min
- Dolor prologando pasa de un día a otro
- Que sea momentáneo no habla de que sea agudo
 DOLOR
Calidad:
- Punzante: indica presión punteada, dolor intenso, fácil de
localizar, de corta duración, asociado a dolores somáticos
superficiales (mucogingival y cutáneos)
- Sordo: menor intensidad de localización difusa, indica tensión,
asociado a dolor somático profundo como musculo esquelético
- Eléctrico: intenso, de corta duración dolor neural agudo
 DOLOR

Evolución:
- agudo (3 a 6 m) , crónico e intermitente (se va
y vuelve)
 DOLOR
Frecuencia:
- Continuo (siempre está) ,
- Esporádico (aparece pero sin patrón)
- Recurrente (duele todas las mañanas, tiene un
patrón)
 RUIDOS ARTICULARES
Se debe identificar:

- Descripción del ruido articular por parte del paciente

- Ubicación
- Momento de aparición
- Posible causa que le atribuible el paciente
- Presencia de salto articular
- Presencia de hiperlaxitud ligamentaria (mujeres, adolescencia), en
mujeres embarazadas esperar que termine el embarazo para ver si
paso o no el salto.
 RUIDO ARTICULAR
Descripción del ruido:
• Click
• Crépito
• Adhesión discal: pop, relata algún ruido
cuando vuelve a la funcion.
 RUIDO ARTICULAR
• Ubicación:
- ATM derecha y/o izquierda
• Momento en que aparece:
- Durante apertura, durante cierre, durante apertura y
cierre, durante movimientos excéntricos.
• Causa que le atribuye el paciente:
- Evento, trauma, estrés
• Considerar:
- Cambios en la evolución del ruido articular, historia del
ruido.
- Antecedentes de bloqueo abierto o cerrado
- Presencia de tinnitus y zumbidos.
 ALTERACION FUNCIONAL

Buscar presencia de fatiga y dolor muscular

-Fatiga: que músculos están involucrados, uni o bilateral, cuando
se produce, frecuencia
-Dolor muscular: músculos involucrados, intensidad, ubicación.
 PRESENCIA DE PARAFUNCIONES
• Bruxismo: apriete y/o rechinamiento.
Criterios clinicos para diagnostico del bruxismo:
- Relato de apriete o rechinamiento
- Hipertrofia maseterina y/o temporal
- Cansancio mandibular
- Atriciones dentarias
Factores asociados:
• Hipersensibilidad dentaria, función dentaria y obturación,
impronta lingual, línea alba, dolor muscular matinal.
• Hábitos posturales: que posturas adquieren al trabajar,
como se utiliza el teléfono.
• Malos hábitos orales: onicofagia, masticar chicle, morderse
el pelo, morder agujas, morder lápices.
SIGNOS ASOCIADOS A TTM

Signos asociados a TTM:

- Cefaleas
- Hábitos de sueño
 1) CEFALEAS
DETERMINAR EN LA FICHA:
- Frecuencia
- Ubicación
- Signos y síntomas asociados
- Relación con otras circunstancias
- Fármacos (cede o no)
- FACTORES agravante o aliviantes
- DIAGNOSTICO de especialista
 2) SUEÑO
- Calidad de sueño
- Horario
- Alteraciones al dormir
Desde el punto de vista conductual el sueño está determinado por 4
factores:
1. Ritmo circadiano
2. Factores intrinsecos (edad, sexo, necesidad de dormir, etc)
3. Conductas facilitadores o inhibidoras
4. Ambiente.
 Examen psicológico

- Perfil psicológico del paciente. (Test)

- Redes de apoyo
- Predisposicion
 EXAMEN INTRAORAL Y EXTRAORAL
Exploración intraoral
Apertura oral
Lateralidades
Protrusión
Desviación o deflexión de la línea media en la apertura
Tejidos blandos: línea alba y borde lateral de lengua
Oclusión: guía anterior, lateralidades
Estado de prótesis y restauraciones.

Exploración neuromuscular:
Musculatura masticadora y cervical, valorar si hay dolor directo o
reflejado.
Presencia de contracturas, puntos gatillo, bloqueos anestésicos.
Columna cervical.
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

“La información que obtengamos de las pruebas

de imagen debe contribuir al diagnóstico e
influir en la elección del tratamiento.”
 1. Radiografía panorámica:
• Única prueba necesaria para muchos pacientes.
Evidencia cambios degenerativos avanzados del
cóndilo y lesiones como quistes, tumores y
trastornos del desarrollo.
• Puede identificar fracturas y luxaciones.

2. Tomografía convencional
• Puede evaluar todas las zonas de la articulación

3. Resonancia magnética (RMN)

• Permite valorar la disfunción de ATM. También
está indicada para la evaluación de lesiones
tumorales y pseudotumorales desarrolladas a
partir de tejidos blandos
4. Artrografía
Valorar el componente no óseo de la ATM. Puede
evidenciar perforaciones meniscales.
Muy poco utilizada.

5. Biopsia
Procedimiento mínimamente invasivo que permite la
visualización de cambios patológicos que con el TAC o la
RMN no podían ser detectados: sinovitis, adherencias,
perforación meniscal, alteraciones de la superficie
articular, cuerpos libres articulares, elongación del
ligamento posterior, así como estudiar cada caso y
plantearse el análisis del líquido sinovial, así como la
toma de muestras tisulares abierto.