INSTRUMEN PENELITIAN

A. DATA DEMOGRAFI

KODE

(Diisi oleh Peneliti)

NO Responden :………..(diisi oleh Peneliti)

Tanggal Pengisian :

1. Nama Responden :

2. Umur :

3. Umur Pertama kali menstruasi :

4. Alamat Lengkap :

5. No telp/HP :

6. Riwayat saat ini apakah sedang menstruasi ?

Ya Tidak

7. Apakah mengalami dismenore?

Ya Tidak

8. Apakah sudah mengambil tindakan untuk mengatasi dismenore?

Ya Tidak

B. PENGKAJIAN NYERI
1. Diisi sebelum dilakukan pemberian inhalasi aromaterapi lavender

Centanglah nomor yang menggambarkan tentang uraian intensitas nyeri

dismenore yang anda alami sekarang!

No Skala Nyeri Skor

1 Tidak Nyeri 0

2 Ringan

Nyeri sangat ringan 1

Nyeri tidak nyaman 2

3
Nyeri dapat ditoleransi

3 sedang

Menyusahkan 4

Sangat menyusahkan 5

6
Nyeri hebat

4 Berat

Sangat hebat 7

Sangat menyiksa 8
 Tak tertahankan 9

Tak dapat diungkapkan

10

2. Diisi setelah dilakukan pemberian inhalasi aromaterapi lavender

Centanglah nomor yang menggambarkan tentang uraian intensitas nyeri

dismenore yang anda alami sekarang!

No Skala Nyeri Skor

1 Tidak Nyeri 0

2 Ringan

Nyeri sangat ringan 1

Nyeri tidak nyaman 2

3
Nyeri dapat ditoleransi

3 sedang

Menyusahkan 4

Sangat menyusahkan 5
 Nyeri hebat 6

4 Berat

Sangat hebat 7

Sangat menyiksa 8

9
Tak tertahankan

Tak dapat diungkapkan 10

Keterangan :

1. 0 : relax dan nyaman (relaxed and comfortable)

2. 1-3 : sedikit tidak nyaman (Mild discomfort)

3. 4-6 : Nyeri sedang (moderate pain)

4. 7-10 : nyeri berat sangat tidak nyaman/nyeri hebat (Severe

Discomfort/pain)
 SOP PEMBERIAN INHALASI AROMATERAPI LAVENDER

1. Tungku listrik diisi air sebanyak 30 ml

2. Teteskan minyak aromaterapi kedalam tungku listrik sebanyak 5 tetes

3. Biarkan selama 5 menit sampai mengeluarkan aroma yang harum dan menyebar

didalam ruangan,lalu klien dipersilahkan masuk kedalam ruangan

4. Posisi klien dapat duduk atau bila memungkinkan dapat sambil berbaring.

5. Aromaterapi dihirup klien selama 15 menit.