GUIA DE PROCESO DE ATENCION DE

ENFERMERIA
INTRODUCCIÓN

CAPITULO I
VALORACION DE DATOS
A.-RECOLECCION DE DATOS:

1).-ENTREVISTA 05/10/2017

Paciente multigestante de 22 años, con diagnóstico de embarazo a término tardío,

2).-DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre y apellidos : Marisol Astullido Chipa

Edad : 22 años
Sexo : Femenino
Grado de instrucción : Secundaria
Ocupación : Ama de casa
Lugar de nacimiento : Lima-Perú
Estado Civil : Conviviente
Fecha de nacimiento : 5-10-95
Número de hijos : 2 hijos
Religión : católica
Dirección : Rímac Av. el sol N°291

3).-DATOS DE HOSPITALIZACIÓN:

Hospital: Materno perinatal

Servicio: Hospitalización adolescente
N° de cama: 130
Motivo de ingreso: Útero grávido
Persona responsable: José Pérez
Tiempo de hospitalización: Desde el 07/05/18
Modalidad de ingreso: Por emergencias
Dx Clínico: Embarazada a término tardío
Historia Clínica: 964725

4).-HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:

Paciente con diagnóstico de ingreso de emergencia por la edad gestacional de 41

semanas y por contracciones uterinas esporádicas

5).-ANTECEDENTES GENERALES

HÁBITOS NOCIVOS:
Tabaco: Niega
Alcohol: Niega
Leña: Niega
Viajes: Niega
Drogas: Niega

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Tbc: Niega
Hta: Niega
Dm: Niega
Hepatitis: Niega
ICC: Niega
Neoplasia: Niega
Contactos: Niega
Cirrosis: Niega
DCV: Niega
Antecedentes familiares: Niega

EXAMEN FÍSICO
Piel: normal
Cabeza y cuello: normal
Aparato cardio vascular: normal
Abdomen: Útero grávido/tono conservado
Altura uterina: 35cm
Dilatación uterina: 3/10min
Latido cardiaco fetal: 142/min
Feto único: Situación longitudinal, posición izquierda, presentación cefálica
Ponderado fetal: 3500 +/-200gr
Edemas: no
Reflejos: +
CFV: T °= 36.8° C FC= 79 FR= 18 PA= 110/70 mmHg SaO2= 91
Peso inicio de gestación= 70 Peso actual=79 Talla=1.50m

B).-VALORACIÓN POR DOMINIOS

DOMINIO PROBLEMA IDENTIFICADO

Dominio 2 Nutrición Sobrepeso
Dominio 2 Nutrición Deshidratación
Dominio 4:Actividad/Reposo Cansancio, fatiga
Dominio 4:Actividad/Reposo Deterioro de la movilidad física
Dominio 5 Percepción / cognición Conocimientos deficientes
Dominio: 9 afrontamiento/tolerancia Temor
al estrés
Dominio: 9 afrontamiento/tolerancia Ansiedad
al estrés
Dominio 12 Confort Dolor de parto
CAPÍTULO II DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
1. FORMULACION DEL DIAGNÓSTICO

DOMINIO CLASE
Dominio 2: Nutrición Clase 1 Ingestión
Obesidad r/a frecuencia alta en la ingesta de comida frita por exceso
evidenciado en IMC 35 kg/m2
DOMINIO CLASE

Dominio 2: Nutrición Clase 5 Hidratación

Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/a estado fisiológico(embarazo)

DOMINIO CLASE

Dominio 4: Actividad/Reposo Clase 3 Equilibrio de la energía

Fatiga r/a estado fisiológico(embarazo) evidenciado en letargo, cansancio,

apatía
DOMINIO CLASE

Dominio 4: Actividad/Reposo Clase 2 Actividad / ejercicio

Deterioro de la movilidad física r/a estado fisiológico(embarazo)

DOMINIO CLASE

Dominio 5: Percepción / cognición Clase 4 Cognición

Conocimientos deficientes r/a información insuficiente del proceso de

embarazo, parto y puerperio
DOMINIO CLASE

Dominio 9. afrontamiento/tolerancia Clase 2 Respuestas de afrontamiento

al estrés

Temor relacionado con el desconocimiento del proceso (parto) m/p miedo

DOMINIO CLASE

Dominio 9: afrontamiento/tolerancia Clase 2 Respuestas de afrontamiento

al estrés
Ansiedad r/a estrés del parto m/p agitación motora (nerviosismo)

DOMINIO CLASE

Dominio 12: Confort Clase 1 Confort físico

Dolor de parto r/a dilatación cervical evidenciado en expresión facial de dolor

2).-PRIORIZACION DEL DIAGNÓSTICO
DOMINIO ALTERADO
Dominio 12: Confort
Dominio 2: Nutrición
Dominio 9:
afrontamiento/tolerancia al
estrés
Dominio 4: Actividad/Reposo
Dominio 4: Actividad/Reposo
Dominio 5: Percepción /
cognición
Dominio 9.
afrontamiento/tolerancia al
estrés
PRIORIDAD DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
1 Dolor de parto r/a dilatación
cervical evidenciado en expresión
facial de dolor
2 Riesgo de déficit de volumen de
líquidos r/a estado
fisiológico(embarazo)
3 Ansiedad r/a estrés del parto m/p
agitación motora (nerviosismo)
4 Deterioro de la movilidad física r/a
estado fisiológico(embarazo)
5 Fatiga r/a estado
fisiológico(embarazo) evidenciado
en letargo, cansancio, apatía
6 Conocimientos deficientes r/a
información insuficiente del
proceso de embarazo, parto y
puerperio
7 Temor relacionado con el
desconocimiento del proceso
(parto) m/p miedo
CAPÍTULO III
PLANTEAMIENTO

DIAGNÓSTICO DE OBJETIVO INTERVENCIÓN FUNDAMENTO

ENFERMERÍA DE ENFERMERÍA

Dolor de parto r/a Controlar el dolor 1-Distraccion 1- La distracción mental ha

dilatación cervical de la gestante demostrado ser una técnica
durante el proceso 2-Apoyo emocional eficaz para inhibir las
evidenciado en
expresión facial de de parto 3-Musicoterapia señales de dolor en el
dolor cerebro.

2-Es un gran alivio nos

puede proporcionar
consuelo, seguridad y
tranquilidad
3- La musicoterapia durante
el trabajo de parto tiene un
efecto positivo
en la reducción del tiempo
de la fase activa y expulsivo
así como en la disminución
del
dolor en las gestantes
atendidas

Riesgo de déficit de Mantener un 1- Monitorización 1-Esto permite la recogida y

volumen de líquidos estado óptimo de de líquidos análisis de los datos del
r/a estado hidratación paciente para regular el
2-. Reposición de
fisiológico(embarazo) equilibrio de líquidos.
líquidos.
2- La administración rápida
de líquidos intravenosos
evitaran la deshidratación.

Ansiedad r/a estrés Reducir el nivel de 1-Terapia de 1-Disminuye los signos y

del parto m/p ansiedad y relajación síntomas indeseables como
agitación motora aumentar el grado dolor, tensión muscular o
2-Preparación al
(nerviosismo) de autocontrol en ansiedad
parto
la paciente
2- Es importante que la
paciente identifique fuentes
de ansiedad, valore el nivel
de ansiedad, mantenga un
ambiente tranquilo,
manifieste sentimientos y
percepciones
Deterioro de la Evitar el deterioro 1-Fomentar la 1-Facilitar el uso de posturas
movilidad física r/a de la integridad mecánica corporal y movimientos en las
estado física de la actividades diarias para
2-Cambios de
fisiológico(embarazo) gestante evitar la fatiga y la tensión o
posición
las lesiones musculo
3-Masajes esqueléticas
2-sirve para favorecer el
bienestar fisiológico y/o
psicológico
3-Estimulacion de la piel y
tejidos para mejorar la
circulación

Fatiga r/a estado La paciente no 1-Cuidados de 1-Para fomentar los

fisiológico(embarazo) mostrar signos de embarazo de alto resultados óptimos en la
evidenciado en fatiga. riesgo madre y él bebe
letargo, cansancio,
2-Manejo de la 2-Regulacion del uso de la
apatía
energía energía para tratar o evitar
la fatiga y mejorar las
funciones

Conocimientos La paciente 1-Educacion 1-Es la enseñanza de los

deficientes r/a obtendrá, parenteral: cuidados afectivos y físicos
información aprenderá y Lactante necesarios durante el primer
insuficiente del aplicara los 2-Asesoramiento año de vida.
proceso de conocimientos en la lactancia
3-Cuidados 2-Para establecer y
embarazo, parto y brindados
postparto mantener una lactancia
puerperio
4-Manejo del peso materna satisfactoria
5-Planificacion 3-Para reestablecer todo a
familiar la normalidad
anticoncepción 4-Para que la paciente
obtenga un IMC normal
5- Ayudar a la paciente a
obtener métodos de
prevención del embarazo
CAPÍTULO IV
EJECUCION

ACCIONES OBJETIVO RECURSOS FRECUENCIA EVALUACIÓN

DE
ENFERMERÍA

Monitorización Permitir la Intervención Cada 12h -Diuresis

de líquidos recogida y del personal -Balance Hídrico
Condicional -Control del peso
análisis de los de enfermería
datos del -Monitorizar presión
paciente para arterial, frecuencia
regular el cardiaca y estado de la
respiración
equilibrio de
-Monitoreo del
líquidos.
partograma

Reposición de Hidratar a la Intervención Condicional -Soluciones coloides

líquidos. paciente del personal -Medicamentos
de enfermería inductores de parto
Favorecer las
y del personal
contracciones
medico
uterinas
Fomento del Mejorar la Intervención 10 minutos -Nivel de ansiedad
ejercicio capacidad para el del personal
trabajo mental y de enfermería
físico.
Asesoramiento Lograr una Sesiones Hasta que - Nivel de aprendizaje
en la lactancia lactancia educativas aprenda
-Nivel de conocimiento
satisfactoria

Disminución Reducir el nivel Realización de 10 minutos -Nivel de ansiedad

de la ansiedad de ansiedad y técnicas de
-Autocontrol de la
aumentar el relajación
ansiedad
grado de
autocontrol en la
paciente.

Masajes Aliviar el dolor, Intervención Condicional -Nivel de dolor

relajar la del personal
-Control del dolor
musculatura de enfermería
tensa, calmar a la y también del
gestante, mejorar personal de
el flujo sanguíneo obstetricia
y la oxigenación
de los tejidos.
CAPÍTULO V
EVALUACIÓN

DIAGNÓSTICO DE RESULTADOS LOGROS DE RESULTADO

ENFERMERÍA ESPERADOS SE LOGRO NO SE COMENTARIO
LOGRO
Dolor de parto r/a El paciente 100%
dilatación cervical logro controlar
evidenciado en el dolor de la
expresión facial de gestante
dolor durante el
proceso de
parto
Riesgo de déficit de El paciente 100%
volumen de líquidos obtuvo un
r/a estado estado óptimo
fisiológico(embarazo de hidratación

Ansiedad r/a estrés Se redujo el 100%

del parto m/p nivel de
agitación motora ansiedad y
(nerviosismo) aumento el
grado de
autocontrol en
la paciente
Deterioro de la Se logró la 100%
movilidad física r/a integridad física
estado del paciente
fisiológico(embarazo

Fatiga r/a estado El paciente 100%

fisiológico(embarazo) logro superar la
evidenciado en fatiga
letargo, cansancio,
apatía
Conocimientos La paciente 100%
deficientes r/a logro
información comprender y
insuficiente del aprender el
proceso de proceso de
embarazo, parto y embarazo
puerperio
CAPÍTULO VI
ANEXOS:
MARCO TEORICO
NACIONAL

INTERNACIONAL
ESTUDIO DE MEDICAMENTOS
MECANIMO DE ACCION
CLORURO SODICO Para la deshidratación
1000CC 0,9% hipertónica debido al aumento
de las pérdidas sensibles o
por diuresis osmótica.
OXITOCINA Actúa selectivamente sobre la
musculatura lisa del útero al
final del embarazo, durante el
parto y el posparto, cuando el
número de receptores
específicos en el miometrio
está incrementado.
TARTRATO DE Actúa en el sistema nervioso
BUTORFANOL central como un agonista en
los receptores opioides kappa
y como una mezcla agonista-
antagonista en los receptores
opioides mu para modificar la
percepción del dolor.
DEXAMETASONA Corticoide fluorado de larga
8MG duración de acción, elevada
potencia antiinflamatoria e
inmunosupresora y baja
actividad mineralocorticoide.
MEPERIDINA Se une a receptores opiáceos
del SNC produciendo
inhibición de las vías
ascendentes nociceptivas,
alterando la percepción y la
respuesta al dolor y
produciendo depresión
generalizada del SNC.
DIMENHIDRINATO Tiene propiedades
50mg antihistamínicas,
anticolinérgicas,
antimuscarínicas,
antieméticas y anestésicas
locales. También muestra
efectos depresores sobre el
sistema nervioso central.
ERGOMETRINA Antiserotoninérgico, acciones
sobre el SNC; estimulación
directa del músculo liso.
DURACION FUNDAMENTO
Lentamente Disolvente para fármacos
de 3 a 5 inyectables
minutos
30-60 min. La oxitocina se utiliza por
vía intravenosa para inducir
el parto y estimular las
contracciones uterinas una
vez que se ha iniciado el
parto
3 a 4 horas Es un analgésico. Se utiliza
para tratar los dolores
moderados a severos. Se
utiliza también para prevenir
el dolor antes de la cirugía o
durante el parto.
1 hora Combatir la inflamación
aguda, subaguda o crónica.
2-4 horas Es un analgésico narcótico
con múltiples acciones
cualitativamente similares a
los de la morfina, las
principales acciones de
interés terapéutico son la
analgesia y la sedación.
3 – 6 horas Prevención y mareos por
locomoción marítima,
terrestre o aérea, tales
como náuseas, vómitos y/o
vértigos.
3 horas Sirve para la prevención o
el tratamiento de la
hemorragia uterina
postparto o postaborto
debida a la atonía o
subinvolución uterinas.
BIBLIOGRAFIA