Dr. Ulises González B.

Medicina de Urgencia
2017

SHOCK HIPOVOLÉMICO 
El  shock  hipovolémico  por  causas  no  hemorrágicas  en  nuestro  país  (excepto  en  la 
población  pediátrica)  es  más bien extraño de ver. Podríamos ver un shock hipovolémico por 
pérdidas  de  volumen  no  hemorrágicas  si  viniese,  por  ejemplo,  un  paciente  desde  afuera 
con  cólera  o  ese  tipo de enfermedades. Pero lo importante es que en Chile el tipo de shock 
hipovolémico más habitual es el ​hemorrágico​.

CASO CLÍNICO 
Paciente  de  sexo  masculino  de  35  años, sin antecedentes mórbidos, traído por personal 
del  SAMU  al  SU,  quienes  refieren  que  fue  aplastado  por  dos  camiones  en  su  lugar  de 
trabajo.  Ingresa  somnoliento,  pálido  y  sudoroso.  ​Signos  vitales​:  PA  105/60  mmHg,  FC  110 
lpm, FR 29x’, T° 35°C, HGT 110 mg/dL, Sat 90% ambiental, Shock Index (PAS/FC): 1. 

DEFINICIONES 
Shock: ​El  shock  es  un  estado  de  insuficiencia  circulatoria  aguda  que  provoca 
disminución  de  la  perfusión  de  órganos,  con  un  ​suministro  inadecuado  de  sangre 
oxigenada a los tejidos​ y disfunción de los órganos diana resultante. 
Shock  hipovolémico:  (1)  Síndrome  que  cursa  con  bajo  flujo  sanguíneo  (disminuye  el 
retorno  venoso,  disminuye  la  precarga  y  cae  el  gasto  cardíaco)  e  inadecuada  perfusión 
tisular,  que  conduce  a  un  trastorno  metabólico celular, disfunción orgánica, fallo orgánico y 
muerte.  Es  decir,  el  transportador  de  oxígeno  estará  disminuido.  (2)  Es  una  perturbación 
aguda  en  la  circulación,  que  lleva  a  un  desequilibrio  entre  la  oferta  de  oxígeno  y  la 
demanda  en  los  tejidos,  provocada  por  una  disminución  en  el  volumen  de  sangre 
circulante, que condiciona una disminución de la precarga. 
 
ETIOLOGÍAS del shock hipovolémico 

Traumáticas  Penetrante, laceraciones, rotura de vasos. 

No traumáticas  Terapia  antitrombolítica,  coagulopatías,  hemorragia  intestinal, 

várices esofágicas Mallory Weiss, úlcera gastrointestinal. 

Gineco-  Desprendimiento  prematuro  de  placenta  normoinserta  (DPPNI), 

obstétricas  embarazo ectópico roto, atonía uterina.  

Renales  Diuréticos,  diuresis  osmótica  (deshidratación  severa  que  puede 

llevar a shock en pacientes diabéticos descompensados).. 

Gastrointestinales  Vómitos,  diarrea,  pérdidas  cutáneas  por  alteración  de  la  mucosa. 
Extraño en el adulto. 

Otras  Tercer  espacio,  obstrucción  intestinal,  lesión  por  aplastamiento, 

pancreatitis aguda grave, quemaduras. 

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DIAGNÓSTICO​. 
Se  debe  sospechar  ante  un  paciente  que  se  presente  con  hipotensión  (​PAS  <90 
mmHg​)  o  ​PAM  baja  (​<60  mmHg​).  Lo más importante es que si nosotros esperamos a que el 
paciente se presente con estas presiones, probablemente vamos a llegar muy tarde.  
→ La hipotensión acompaña a shock, pero shock no es sinónimo de hipotensión. 
→  Entre  un  50  -  85%  de  los  pacientes  pudiese  presentar  un  shock  sin  que  éste  sea 
evidente (​shock oculto​). Entonces se debe sospechar y buscar antes de que sea evidente. 
 
FISIOPATOLOGÍA 
La  fisiopatología  del  shock  está  dada  principalmente  por  una  injuria  que  gatilla  una 
respuesta  celular  que  dispara  una  cantidad  de  mediadores  inflamatorios  que generarán un 
aumento  en  la  respuesta,  y  esta  respuesta  irá  generando  principalmente  un  trastorno 
endotelial  que  va  a  generar  a  la  larga,  una  disfunción  multiorgánica,  comprometiendo 
órganos  que  se  van viendo afectados  de manera precoz o tardía (a medida que el shock se 
vaya profundizando). 

 
Como  se  dijo,  al  hablar  de  shock  hipovolémico,  lo  más  habitual  es  el  hemorrágico, 
principalmente  en  el  contexto  de  un  paciente  politraumatizado,  en  pabellón  o  frente  a  un 
sangrado  no  traumático  (como  HDA).  No  es  extraño  que  un  paciente  con  grandes  várices 
que sangra llegue a un shock profundo, y ahí el mecanismo es shock hipovolémico.  

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El shock hemorrágico por las causas anteriormente mencionadas (pero principalmente 
en  el  caso  del  paciente  politraumatizado)  es  de  causa  multifactorial.  Se  generan  conflictos 
con  la  perfusión  tisular,  y  esto  irá  generando  el  daño  multiorgánico.  Cuando  se  está 
enfrentando  a  un  paciente  con  shock  hemorrágico  se debe prestar especial atención a tres 
factores que con los que empeorarán el pronóstico del paciente. ¿Y cuáles son?: 
 
El  empeoramiento  en  los  niveles  de 
estos  tres  factores,  que  tienen 
relación con el shock y con el evento 
primario,  a  través  del  tratamiento 
proporcionado  o  a  través  del 
descuido del equipo tratante, generará un aumento en la mortalidad de estos pacientes. 
La  ​acidosis​:  está  dada  principalmente  por  el  trastorno  disfuncional  y  el  metabolismo 
anaeróbico  que se genera en la célula, principalmente en las mitocondrias al ver disminuida 
la acción de la cadena transportadora de electrones por el insuficiente aporte de oxígeno. 
La  ​hipotermia  por  su  parte,  es  una  de  las  causas  principales  de  aumento  de  la 
acidosis y trastornos en la coagulación. Un paciente politraumatizado que está quieto, tirado 
en  el  pavimento  frío  y  mojado  en  su  propia  sangre tendrá hipotermia. Recordar que uno de 
los  principales  mecanismos  por  los  que  el  cuerpo  pierde  calor  es  a  través de la irradiación. 
Y  si  no  nos  preocupamos  de la hipotermia, de repente nos daremos cuenta que el paciente 
tiene  una  FC  de  35  lpm  (nos  pasaremos  todas  las  películas  del  mundo)  y  lo  que  estará 
pasando es que el tipo tiene 31 - 32°C de temperatura corporal. 
La  ​coagulopatía  en  el  trauma  es  fundamental,  ¡se  debe  manejar!.  Hay  dos  tipos  de 
coagulopatía:  la  ​primaria  está  asociada  al  trauma  directo, y está dada por la injuria misma y 
su  trastorno  endotelial  en  el paciente traumatizado que se manifestará en un primer minuto 
(paciente  ingresando  a  la  unidad  de  emergencia)  con  alteración  en  las  pruebas  de 
coagulación, con un ​INR > 1,5​ y una ​protrombina alterada​.  
Entonces  estos  tres  factores  conforman  lo  que  denominamos  ​la  triada  de  la  muerte​. 
Y  es  acá  donde  se  debe  intervenir  para  que  estos  pacientes  se  salven,  o  al  menos lleguen 
en  las  mejores  condiciones  posibles  al  pabellón,  que  es  el  lugar  donde  definitivamente  se 
tratan  estas  patologías.  El  objetivo  principal  en  el  shock  hemorrágico  es  “​cerrar  la  llave​”. 
Entonces ahora, ¿qué hacer? 
 
MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIA 
El  manejo  en  la  urgencia  se  fundamenta  en:  (1)  Enfrentamiento  inicial;  (2)  Diagnóstico 
por  imágenes;  (3)  Reanimación  con  control  de  daño  (concepto  que  deriva  de  la  medicina 
militar)  asociado  a  volumen  e  hipotensión  permisiva  (¿a  quién?);  (4)  Productos  sanguíneos 
(por coagulopatía en el trauma); (5) Otros (como antifibrinolíticos, calcio, etc) 
¿Qué  es  lo  primero?  La  ​meta  primaria  en  el  shock  hemorrágico  es  cerrar  la  llave, 
detener  el  sangrado;  con  un  torniquete,  con  la  mano  o  si  no  es  posible,  tener  un  pabellón 
rápidamente  disponible  con  un  cirujano  hábil  que  entienda  el  concepto  (lo  ideal  es  un 
cirujano  de  trauma,  pero  en  Chile  son  escasos).  Los  pasos  siguientes  son:  manejo 
hemodinámico y el manejo de la coagulación, que se irán desglosando a continuación.  

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.​IMÁGENES 
Tenemos  dos  alternativas  de  imagen.  La  elección  de  una sobre la otra se basará en la 
estabilidad  hemodinámica  del  paciente.  El  paciente  ​estable  que  no  tiene  un  sangrado 
activo,  que  tiene  presiones  límite  y  disponibilidad  de  un  scanner  cerca,  debe  ir  ​siempre  a 
scanner (TC). El paciente y el cirujano siempre se beneficiarán de una TC.  
¿Estabilidad  o  inestabilidad?  →  Se  discutirá  en  algún  minuto.  El  concepto  es  muy 
amplio y no es objetivo de la clase tratarlo. 
La  idea  central  es  que  siempre  que  se  pueda  se  debe  realizar  una  TC  a  todos  los 
pacientes.  La  estabilidad  necesaria  del  paciente  para  realizar  este  examen  dependerá  de 
las  condiciones  locales  de  accesibilidad  del  centro  asistencial  para  conseguir  la  TC..  Se 
puede  discutir  si  es  mejor  el  Angio-TAC  o  la  TC  con  contraste,  pero  lo  central  es:  ​TC  para 
todos​.  La  TC  sin  contraste  en  un  paciente politraumatizado no juega ningún rol, excepto en 
la  cabeza  (TEC).  ​Contraste  para  todo  el  mundo  (si  el  riñón  está medio malo, es irrelevante. 
Si no se hace la TC y junto con ello, el diagnóstico, el paciente morirá). 
En  cambio,  en  un  paciente  hipotenso,  inestable  (que  corre  riesgo  de  entrar  en  paro 
con  tan  solo  cambiarlo  de  la  camilla),  la  ecografía  juega  un  rol  importante.  Se  realizará  un 
procedimiento  llamado  ​ECO-FAST​,  que  es  la  ecografía  dirigida  al  trauma,  buscando  una 
serie  de  signos  ecográficos  que  intentan  identificar,  por  ejemplo,  líquido libre en la cavidad 

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peritoneal.  Se  abordará en mayor profundidad en la clase de “Shock Indiferenciado”, pero el 
concepto  es  que  se  debe  buscar  en  cuatro  puntos  (Morrison,  periesplénico,  subcostal  y 
suprapúbico).  Ahora  bien,  es  importante  considerar  que  esta  búsqueda, a pesar de ser bien 
ejecutada,  se  debe  acompañar  de  una  acción  (ejercida  en  este  caso  por  el  cirujano).  Cabe 
recalcar entonces la importancia de la compenetración de los equipos de trabajo. 
. 

 
 
FLUIDOS ¿QUÉ VA PRIMERO Y CUÁNTO? 
¿Cuánto  ​cristaloide  se  debe  administrar?  El  cristaloide  es  una  de  las  principales 
causas  de  la ​coagulopatía secundaria asociada al trauma​. Además de estar a temperatura 
baja  (25  -  28°C  habitualmente),  diluye  los  factores  de  la  coagulación  y  por  ende,  generará 
coagulopatías.  Además  hay  nuevos  estudios  que  se  hablan  sobre  la  relación  entre  la 
solución  salina  y  el  glicocálix  endotelial  y  de  cómo  ésta  destruye  al  glicocálix,  por  tanto 
estaría  provocando  mayor  trastorno  endotelial,  y  eso  jugaría  aún  más  en  contra  del 
paciente. Por tanto, ¿cuánto cristaloide? ​Cero​.  
Si  nos  fuésemos  de  MGZ  a  un  centro  que  se  encuentra  a  2-3  horas  de  un  banco  de 
sangre,  es un poco complejo. Se le puede administrar un poco de cristaloide. Pero lo que se 
recomienda  es  no  darle.,  porque  lo  que  el  paciente  está  perdiendo  es  sangre,  no  está 
perdiendo solución salina “fisiológica”.  
 

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Hemoderivados​. ¿Cuándo? ​Lo antes posible y lo más rápido posible​.  
Glóbulos  rojos  (GR),  plasma  fresco  congelado  (PFC)  y  plaquetas  en  una  proporción 
determinada.  Si  analizamos  la  sangre  total,  los  GR  no  son  los  elementos  que  más 
predominan  en la sangre, sino que es el plasma. Entendiendo esto, se entenderá que lo que 
más  necesita  el  paciente es plasma (más que GR). Entonces la relación nunca debe ser más 
GR que plasma, siempre debe ser ​igual o más plasma que GR​. (GR/PFC = 1/1 o 1/2). 
Las  plaquetas  son  un  recurso  valioso  en  los  hospitales.  Habitualmente  no  hay  la 
cantidad  de  plaquetas  que  se  pide  porque  se  acaban  rápidamente  o  simplemente  porque 
no  hay.  Lo  que  se  describe  habitualmente  en  la  literatura  es  que  la  relación  ideal  de 
hemoderivados  es  1  unidad  de  GR,  1  de  PFC  y  1  de  plaquetas.  Para  nuestra realidad eso es 
complejo.  Las  plaquetas  son  un  recurso  preciado  y  por  lo  tanto  se  ocupan exclusivamente 
para  lo  que  se  necesiten.  Ejemplo:  Si  un  paciente  tiene  100.000  plaquetas/mm​3​,  ¿necesita 
plaquetas?  No.  ¿Está  demostrado  que  el  recambio  de  plaquetas  en  un  paciente  que  toma 
antiagregación plaquetaria sirva? No. ¿Qué hacer? Se queda con esas 100.000 plaqs/mm​3​. 
Ahora  bien,  si  el  paciente  tiene  50.000  plaqs/mm​3  y  se  necesita drenar un hematoma 
intracraneal,  probablemente  necesite  plaquetas  y  debamos  subirlas  a  100.000/mm​3​. 
Entonces las plaquetas se dan frente a un número, NO porque sí, NO para todos.  
Como  se  vio  en  la  clase  anterior,  el  índice  de  shock  es  una  relación  entre  la  PAS/FC, 
que  cuando  es  >0,9,  funciona  como  indicador  de  que  el  paciente  requerirá  transfusión 
masiva.  La  ​transfusión  masiva  significa  recibir  más  que  4  unidades  de  GR  en  una  hora  o 
más  de  10  unidades  de  GR  en  24  horas.  Todos  estos  conceptos  son  posteriores  a  haber 
administrado  los  hemoderivados,  Entonces  es  necesario  saber  si hay algún paciente desde 
el  prehospitalario,  con  muy  poca  información,  que  requerirá  de  transfusión  masiva.  En  ese 
contexto  se  avisa  al  banco  de  sangre  para  que  prepare  esa  cantidad,  no  perder  tiempo  y 
evitar  que  a  alguien  se  le  ocurra  administrar  cristaloides.  Siempre  productos  sanguíneos, 
ése es el concepto. 
 
COAGULOPATÍA 
Como  se  dijo,  la  coagulopatía  primaria  es  la  asociada  directamente  al  trauma.  La 
secundaria  es  la  que  provocamos  nosotros  disminuyendo  los  factores  de  la  coagulación. 
Entre  un  10-34%  de  los  pacientes  presenta  coagulopatía  primaria  asociada  al  trauma  y  es 
multifactorial.  Entonces  uno  de  cada  tres  pacientes  tendrá  coagulopatía primaria y hay que 
ir  a  buscarla.  ¿Cómo  se  trata? Si el paciente tiene déficit de factores de la coagulación, se le 
debe  administrar  PFC.  Éste  el  crioprecipitado  es  lo  que  más  factores  de  la  coagulación 
traen.  Por  tanto  no  se  nos  puede  ocurrir  pasarle  otra  cosa.  Dosis:  ​PFC  10-15  mL/Kg​. 
Administrar  crioprecipitado  en  el  caso  de  que el paciente tenga déficit de fibrinógeno (<100 
mg/dL). Administrar 1 unidad cada 10 kg (​1U/10 Kg​). Se debería solicitar también. 

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Shock  hemorrágico  →  lesión  tisular.  Se  debe  medir  la  coagulación.  Monitorizar. 
Volúmenes  bajos  para  presiones  bajas.  Utilizar  rápidamente  vasopresores  para  no 
administrar  tanto  volumen.  Normotermia  para  todos.  Calcio  (recordemos  que  las 
transfusiones tienen un quelante y hacen que el calcio caiga. Si las bolsas de GR no tuvieran 
ese quelante estarían todas coaguladas). Evitar la hipotermia y evitar la hipocalcemia.   
 
HIPOTENSIÓN PERMISIVA 
La  hipotensión  permisiva  significa  mantener  a  un  paciente  con  una  PAS  de  90 mmHg 
(80-100  mmHg)  hasta  que  pueda  llegar  a  un  pabellón.  Lo  que  se  intenta  es  cuidar  el 
coágulo que naturalmente se formó. Si estuviese un paciente con un coágulo formado en el 
lugar  de  la  hemorragia  con  una  PAS  de  100  mmHg,  y  se  intentara  llevar  a  presiones 
superiores  (PAS  120-130  mmHg),  lo  que  pasará  es  que  el  coágulo  se  saldrá de su lugar por 
el  aumento  de  flujo  y  se  producirá  un  mayor  sangrado.  La  hipotensión permisiva no es una 
terapia,  es  un  paso  para  llegar  con  un  paciente  vivo  a  algún  lado.  Se  puede  tener  a  un 
paciente  en  hipotensión  permisiva  un  par  de  horas,  mientras  se  prepara  el  pabellón,  se 
reanima,  o  como  objetivo  de  metas,  pero  no  mucho  más  tiempo.  Está  ​totalmente 
contraindicado  en  el  ​TEC  y  en  el  paciente  ​pediátrico  (no  hay  evidencia  suficiente).  Una 
contraindicación ​relativa​ es si es que el traslado fuese muy prolongado.  

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El  objetivo  con  un  paciente  politraumatizado  es  dejarlo  lo  más  similar  posible a como 
estaba  antes  del  trauma. En el TEC grave mientras más profunda sea la hipotensión, más se 
mueren o más secuelados desde el punto de vista cognitivo quedan.  
 
MEDICAMENTOS​. 
El  ​ácido  tranexámico  es  un  antifibrinolítico.  Recordar  que  al  haber  un  trastorno  en  la 
coagulación  hay  un  disbalance  entre  coagulación  y  fibrinolisis.  Esto  generará  consumo.  Si 
se  crea  una  mayor  anticoagulación,  se  puede  ver  mediante  una  degradación  del  coágulo 
(dímero  D)  o  con  el  fibrinógeno  muy  bajo.  Como  no  en  todos  lados  hay  formas  de medir el 
coágulo  (tromboelastograma),  no  sabemos  qué  es  lo  que está fallando en este paciente en 
general.  Entonces  lo  que  se  hace  es  darle  GR,  factores  de  la  coagulación,  plaquetas  si  las 
necesitara,  y  además  darle  un  antifibrinolítico.  El  ácido  tranexámico  tiene una característica 
y  es  que  puede  aumentar  la  sobrevida  de  estos  pacientes  siempre  y cuando se administre 
antes de las 3 horas post-trauma​. 
El  ​calcio  iónico  libre  (no  corregido  por  albúmina).  Siempre  y  cuando  tenga  a  un 
paciente con múltiples transfusiones se debe pedir calcio iónico. Es barato y accesible. 
Complejo  protrombínico  u  ​octaplex  ​(factores  II,  VII,  IX  y  X).  No  hay  en  todos  lados. 
Está  validado  para  pacientes  que  tienen  consumo  de  inhibidores  de  la  vitamina  K.  En  un 
contexto  de  trauma  con  un  sangrado  grave,  lo  que  hace  este  medicamento  es  aportar 
mucha  protrombina  y  obviamente  reducir  la  hemorragia  y  mejorar  la  coagulación  en  los 
pacientes.   
La  ​hidrocortisona  es  principalmente  pensando  en  el  proceso  proinflamatorio  que 
genera el trauma en estos pacientes 
 
CONCLUSIONES 
- Rápido  traslado  a  un  centro  con  ​resolutividad​.  Es  importante,  porque  si  hay  un 
paciente  politraumatizado,  con  un  TEC  en  Melipilla,  ese  paciente  no  puede  llegar al 
HSJD  porque  en  ese  hospital  no  hay  neurocirujano.  Entonces  se  generará  un  gran 
despliegue  para  que  lo  vuelvan  a  dirigir  a  otro  centro,  cuando  se  podría  haber 
enviado  en  primera  instancia  al  HUAP.  Entonces  la  resolutividad  es  fundamental.  La 
hora dorada es fundamental porque en ella se puede salvar al paciente. 
- La ​hipotensión permisiva​ no es para todos. 
- Evitar  la  ​coagulopatía​.  Tener  presente  la  triada  de  la  muerte  (realmente  mata  más 
pacientes).  Los  factores  de  la  coagulación  se  activan  a  una  temperatura de 36-37°C. 
Menos que eso se comienzan a inactivar. La acidosis también genera trastornos en la 
coagulación.  Entonces  la  hipotermia  es  algo  en  lo  que  rápidamente  se  puede 
intervenir y de forma más barata 
- Lo  más  importante:  ​cerrar  la  llave​.  Para  eso  es  importante  compenetrarse  con  el 
equipo  y  tener  un  cirujano  dispuesto  a  meterse  a  pabellón  o  a  hacer  lo  que  se  le 
pida,  porque  habitualmente  el  cirujano  no  se  encontrará  viendo  al  paciente  en  un 
primer momento. 
 
J.M.R. 

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