EVALUACIÓN CLÍNICA DEL GROSOR MACULAR EN PACIENTES DIABÉTICOS CON

EL TOMÓGRAFO ÓPTICO DE COHERENCIA (OCT)

CLINICAL EVALUATION OF MACULAR THICKNESS IN DIABETIC PATIENTS WITH
OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY (OCT)
GARCÍA LAYANA A, MUNUERA GIL JM, ALISEDA PÉREZ DE MADRID D, MALDONADO M, MORENO MONTAÑÉS J

RESUMEN
Objetivo
Valorar la eficacia del tomógrafo óptico de coherencia (OCT), una nueva técnica para la cuantificación del grosor macular, en
pacientes diabéticos sin edema macular clínicamente significativo tras panretinofotocoagulación (PRF).

Método
Se realizaron escáneres mediante OCT en 12 ojos sanos (grupo 1), 12 ojos de pacientes diabéticos sin signos de retinopatía
(grupo 2) y 14 ojos de pacientes diabéticos que habían recibido PRF hacía más de un año, y no presentaban edema macular
clínicamente significativo (grupo 3). En todos los pacientes diabéticos se realizó fotografía de fondo de ojo, exploración de la
agudeza visual y examen del fondo de ojo mediante biomicroscopia con lámpara de hendidura y lente de +78D. En todos los
pacientes del grupo 3 se realizó una angiofluoresceingrafía. Dado que el grosor macular no sigue una distribución normal se
utilizaron test no paramétricos como el test de la U Mann-Whitney.

Resultados
El grosor normal de la fóvea en sujetos sano fue de 149±6 µm. En el segundo grupo fue de 164±21 µm y en el tercer grupo de
198±28 µm. Fuera de la fóvea, el grosor macular en el lado nasal fue 232±12 µm, 248±32 µm, 270±44 µm en los distintos grupos,
mientras que en el lado temporal fue de 237±12 µm, 240±21 µm, 257±30 µm respectivamente. El grosor foveal era
significativamente mayor en los pacientes del grupo 3 respecto a los otros dos (p<0,00001 y p=0,01 respectivamente). Existía una
tendencia en los pacientes del grupo 2 a presentar un mayor grosor foveal y nasal, respecto de los del grupo 1, si bien las
diferencias no fueron estadísticamente significativas (p=0,09 y p=0,05 respectivamente).

Conclusiones
En pacientes diabéticos que han recibido una PRF previa sin engrosamiento macular detectable mediante biomicroscopia, existe
un aumento significativo del espesor foveal respecto a los grupos controles. El OCT es un método más sensible que la
exploración con lámpara de hendidura en determinar el aumento del grosor macular.

Palabras clave
OCT, diabetes, panretinofotocoagulación, grosor macular.

SUMMARY
Purpose
To evaluate Optical Coherence Tomography (OCT), a new technique for quantitative assessment of macular thickness in diabetic
patients without clinically significant oedema after panretinal photocoagulation.

Methods
OCT scans were performed in 12 healthy eyes (group 1), 12 diabetic eyes without retinopathy (group 2) and 14 eyes of diabetic
patients (group 3) that had undergone panretinal photocoagulation for diabetic retinopathy more than one year before and without
clinically significant oedema. Standard colour photographs, visual acuity and slit lamp retinal examination with a +78 D lens were
performed in all the diabetic patients. Fluorescein angiography was performed in all the patients of group 3. As the macular
thickness was not normally distributed, non parametric tests (U Mann-Whitney test) were performed.

Results
Foveal thickness in healthy eyes was 149±6 µm. In the second group was 164±21 µm, and in the third group was 198±28 µm.
Outside the fovea, in the nasal macula, the retinal thickness was 232±12 µm, 248±32 µm, and 270±44 µm, in the three groups;
and in the temporal macula was 237±12 µm, 240±21 µm, and 257±30 µm respectively. Foveal thickness was significantly greater
in patients of group 3 with respect to the other groups (p<0.00001 y p=0.01 respectively). There was a trend to a greater thickness
in the fovea and nasal macula of diabetic patients of group 2 with respect to group 1, although the results were not statistically
significant (p=0.09 y p=0.05 respectively).

Conclusions
In diabetic patients that had undergone a PRP, without macular thickness in the biomicroscopic examination, there were a
significant increase in the foveal grossness with respect to the controls groups. OCT is a sensitive method more than slit lamp
biomicroscopy of the fundus in order to detect an increase in the macular thickness.

Key words
 OCT, diabetes, panretinophotocoagulation, macular thickness.

INTRODUCCIÓN
La tomografía óptica de coherencia (OCT) es una nueva técnica que permite la visualización de las estructuras oculares in vivo de una
manera similar a los ultrasonidos pero empleando la emisión de ondas de luz en vez de ondas acústicas. Esto permite la obtención de
imágenes de una gran resolución mediante un método no invasivo y de no contacto. Las imágenes obtenidas recuerdan ligeramente el
aspecto de los cortes histológicos utilizando para ello un sistema de pseudocolor basado en la diferente reflectividad de los tejidos (1).
Esta técnica ha sido estudiada en diversas situaciones patológicas como son los agujeros maculares, el edema macular, la
coroidopatía serosa central, el glaucoma o las alteraciones del segmento anterior del ojo (1-6).
Con las nuevas modificaciones del software introducidas en el OCT se permite realizar mediciones de espesores retinianos de gran
precisión. Esto ha despertado un gran interés en conocer las posibilidades que este sistema tiene en la monitorización del espesor
retiniano fundamentalmente en pacientes diabéticos, donde el grosor macular es uno de los criterios utilizados para decidir la
realización de la fotocoagulación láser.
En el presente trabajo se pretende verificar la eficacia del OCT en la evaluación del grosor macular. Para ello se han estudiado
pacientes diabéticos que han recibido una PRF con motivo de una retinopatía proliferante, y comprobar si en aquellos casos en los que
la exploración clínica mediante biomicroscopia del polo posterior, sugiere la ausencia de engrosamiento macular, presentan diferencias
en el grosor de la mácula medidas con el OCT respecto a los grupos controles.

PACIENTES Y MÉTODOS
La exploración fue realizada siempre por el mismo explorador, con un tomógrafo óptico de coherencia de Humphrey Instruments (Carl
Zeiss, Inc).
Este instrumento mide gracias a un interferómetro el tiempo que tarda la luz en ser reflejada desde los diversos tejidos lo que depende
de la microestructura de los mismos. La luz es emitida por una fuente de luz superluminiscente de láser diodo con una longitud de
onda de 840 nm y con una intensidad de 200 µW la cual es considerada como inocua para el ojo. El sistema del OCT está integrado
en una lámpara de hendidura modificada que usa fibras ópticas y que lleva incorporada una lente de 78 dioptrías para el enfoque de la
retina. La imagen obtenida corresponde a una sección (similar a un eco-B) gracias a la reconstrucción de una secuencia de 100
scanners tipo A obtenidos cuando la luz del OCT se refleja desde la retina. Cada scanner ocupa una fila de pixeles numerándose de 0
a 99. Cada scanner longitudinal está separado por 32 micras. La resolución teórica del OCT ha sido estimada en unas 10 µm. Sin
embargo esta resolución es mayor cuando se trata de dos estructuras con una gran diferencia en su reflectividad (como por ejemplo la
interfase vitreorretiniana) pero en cambio es menor cuando las estructuras presentan poco contraste entre sí (como por ejemplo entre
el epitelio pigmentado de la retina y la coriocapilar).
Las imágenes de OCT obtenidas eran analizadas usando un programa contenido en el sistema. El algoritmo de medición desarrollado
por Humprhey Instruments, analiza las diferencias en las propiedades de dispersión óptica de la luz por las diferentes capas de la
retina. Los límites de la membrana limitante interna (MLI) y del complejo epitelio pigmentado de la retina-coriocapilar (EPR-CC) son
identificados basados en los valores de la señal de los scanner longitudinales (eje-Z). La MLI se caracteriza por ser la primera señal
que emerge desde el "ruido" basal. La capa EPR-CC se identifica como la primera señal posterior al silencio provocado por la capa de
los fotorreceptores (7) (figs. 1-3).

Fig. 1: Arriba izquierda: tomografía óptica de coherencia de la zona foveal ojo izquierdo de un paciente diabético sin retinopatía. Arriba derecha: imagen del fondo
de ojo que muestra la zona analizada. Abajo izquierda: sistema de medición del OCT anterior. El primer pico corresponde a la reflectividad de la membrana
limitante interna (comienzo de la retina). El segundo pico corresponde a la zona del epitelio pigmentado de la retina-coriocapilar. Abajo derecha: resultados de la
medición. La diferencia entre el cursor rojo y azul corresponde al grosor foveal que en este caso es de 188 micras.

Fig. 2: Tomografía óptica de coherencia de la zona foveal del ojo derecho de un paciente diabético sin retinopatía. El grosor foveal en este caso es de 200 micras.

Fig. 3: Tomografía óptica de coherencia de la zona foveal del ojo derecho de un paciente diabético con edema macular clínicamente significativo de tipo quístico
detectado mediante biomicroscopia. Este paciente fue excluido del estudio. El grosor foveal en este caso es de 392 micras.
El examen con OCT se realizó con fines académicos y no como criterio diagnóstico. En todos los casos el OCT se realizó con la pupila
dilatada aunque esta exploración es posible realizarla también sin midriasis. Se obtuvieron varios scanners en sentido horizontal
comprobando que el eje de exploración pasaba por el centro de la fóvea basándose para ello en la fijación voluntaria por parte del
paciente en el punto central generado por el ordenador. De los scanners obtenidos se seleccionó el que se consideraba más
representativo basándose en la calidad y claridad de la señal, así como que pasase por la zona más profunda de la depresión foveal.
Para realizar las mediciones se seleccionaron manualmente de cada scanner la zona de máxima depresión foveal, así como una zona
nasal y otra temporal a ella a unas 1.000 µm de distancia de la depresión foveal.
El estudio se realizó en 12 ojos de 7 pacientes considerados normales (grupo 1), 12 ojos de 6 pacientes diabéticos sin signos de
retinopatía y 14 ojos de 11 pacientes diabéticos que habían recibido una PRF al menos hacía más de un año, y no presentaban edema
macular clínicamente significativo (grupo 3). En todos los pacientes se realizó fotografía de fondo de ojo, exploración de la agudeza
visual y examen del fondo de ojo mediante biomicroscopia con lámpara de hendidura y lente de +78D. Este parámetro fue el utilizado
para decidir la ausencia de engrosamiento macular en los pacientes de los grupos 2 y 3. En todos los pacientes del grupo 3 se realizó
una angiofluoresceingrafía. Para descartar la presencia de edema macular clínicamente significativo en los pacientes del grupo 3 se
tuvo en cuenta los resultados de la biomicroscopia con lámpara de hendidura del polo posterior y la ausencia de difusión tardía de
colorante en la zona foveal avascular central en la angiofluoresceingrafía (fig. 3). Se excluyeron todos aquellos pacientes con
presencia de cataratas lo suficientemente significativas como para dificultar la realización del OCT. Dado que el grosor macular no
sigue una distribución normal se utilizaron test no paramétricos como el test de la U Mann-Whitney. En las variables paramétricas se
empleó el test de la t para muestras independientes. En el estudio de las posibles correlaciones entre las variables se empleó la
correlación de Spearman.

RESULTADOS
En la tabla I se resumen las características en función de la edad y agudeza visual de los pacientes. No existían diferencias
significativas respecto a las edades de los pacientes. La agudeza visual era significativamente inferior en el grupo que había recibido
una PRF, respecto a los otros dos grupos (p=0,002, t test). No existían diferencias entre los espesores maculares de los pacientes
controles (fig. 4) y los pacientes diabéticos sin signos de retinopatía (figs. 1, 2 y 5), aunque existía una tendencia a presentar un mayor
grosor en la zona foveal y en la parte más nasal de la mácula en estos últimos (p=0,09 y p=0,05, U Mann-Whitney, respectivamente).
El grosor foveal en los pacientes que habían recibido una PRF fue significativamente mayor que en los otros dos grupos ( p<0,00001 y
p=0,003, U Mann-Whitney, respectivamente) (fig. 6). El grosor en las zonas nasales y temporales de fóvea en los pacientes del grupo 3
no fueron significativamente diferentes de las del grupo de diabéticos sin retinopatía aunque mostraban una ligera tendencia a ser
mayores (p=0,12 y p=0,09, U Mann-Whitney, respectivamente). Sin embargo las diferencias sí eran notables entre las zonas nasales y
temporales a fóvea de los pacientes el grupo control y los pacientes que habían recibido una PRF (p=0,01 y p=0,01, U Mann-Whitney;
respectivamente). El grosor a nivel foveolar no guardó correlación con la agudeza visual de los pacientes del grupo 3. El estudio de
esta relación no tenía sentido en los grupos 1 y 2, dado que debido a los criterios de inclusión de los pacientes en estos grupos sus
agudezas visuales eran en casi todos los casos de la unidad. Tampoco existía una correlación entre espesor foveal y agudeza visual o
edad, cuando la muestra era analizada en su conjunto (p=0,31 y p=0,19, correlación de Spearman respectivamente).

Fig. 4: Tomografía óptica de coherencia de la zona foveal de un paciente control sin diabetes.

Fig. 5: Tomografía óptica de coherencia de la zona foveal del ojo derecho de un paciente diabético sin retinopatía.

Fig. 6: Tomografía óptica de coherencia de la zona foveal del ojo derecho de un paciente diabético con retinopatía diabética proliferante (RDP) tratado con
panretinofotocoagulación (PRFC).
DISCUSIÓN
Pese a no existir engrosamiento macular en la exploración clínica, el OCT fue capaz de encontrar un aumento del espesor en la fóvea
de pacientes que habían recibido una PRF. En este sentido esta prueba se ha mostrado más sensible que la exploración
biomicroscópica con lámpara de hendidura y lente de +78 dioptrías, asociada a la angiofluoresceingrafía, para valorar el espesor
foveolar. Hay que tener en cuenta que el criterio para entrar en el grupo 3 era la ausencia clínica de engrosamiento macular,
consecuencia de lo cual se encontró una agudeza visual de estos pacientes relativamente buena (0,69±0,19). Como era de esperar en
los pacientes de los dos primeros grupos, que no presentaban edema macular ni cataratas, las agudezas visuales eran próximas a la
unidad (0,97±0,06 y 0,9±0,12 respectivamente). Al igual que en otros trabajos no se ha encontrado relación entre el grosor foveolar y la
agudeza visual, ni relación con la edad de los pacientes (Pierro et al, comunicación oral, Congreso ARVO 1998). Sin embargo, este
dato sólo tiene significación clínica en el grupo 3 ya que los otros dos grupos pueden estar sesgados por los criterios de inclusión. Es
importante tener presente que el grosor macular es un criterio más sensible a la hora de valorar la eficacia de ciertas fotocoagulaciones
focales en pacientes diabéticos, dado que la agudeza visual es un parámetro que está además relacionado con factores como la
isquemia macular, la progresión de la opacidad del cristalino o la transparencia del vítreo. En cambio otros autores como Hee encontró
una relación entre el grosor foveal y la agudeza visual (8).
En el presente trabajo no se llegaron a encontrar diferencias entre los grosores maculares de los pacientes controles y los diabéticos
sin retinopatía. Este es un tema en el que no existe un acuerdo unánime entre los diferentes grupos de trabajo ya que existen
resultados contradictorios. Así el grupo de Brancato encontró que el grosor era mayor en pacientes diabéticos (Pierro et col,
comunicación oral, Congreso ARVO 1998), mientras que Schaudig no encontró diferencias entre estas dos poblaciones (Schaudig et
col, comunicación oral, Congreso ARVO 1998). Hee encontró niveles muy similares de grosor retiniano en pacientes diabéticos sin
retinopatía respecto al grupo control (8).
Estos resultados son especialmente importantes si se tiene en cuenta que el OCT es un método altamente reproducible en medir
espesores retinianos (7), y que se están desarrollando nuevos programas especialmente útiles en medir el grosor macular (8).
El incremento del grosor foveal en el grupo tratado mediante una PRF es un dato ya conocido y recogido por otros autores (9-12). De
hecho uno de los más temidos efectos secundarios de la PRF es la aparición o empeoramiento de un edema macular. El 10% de los
ojos tratados en el Diabetic Retinopathy Sudy desarrollaron una disminución de la agudeza visual de entre una y cuatro líneas que fue
debida a un edema macular (11). Este engrosamiento macular aparece unas 6 semanas de la finalización del tratamiento y puede
durar según estos autores hasta un año. Se produce por una difusión desde los capilares perifoveolares pudiendo complicarse con la
aparición de formas quísticas de edema. Por ello si se realiza una angiografía entre 6 y 10 semanas después de una PRF hasta un
43% de los ojos presentan signos angiográficos de edema (11,12). Aunque generalmente es transitorio, en ciertos casos puede
persistir (9,11,12). El mecanismo etiopatogénico de este fenómeno es desconocido aunque se especula que puede existir un
mecanismo inflamatorio secundario a la necrosis tisular lo que provocaría una ruptura de la barrera hematorretiniana (11,12). También
se ha propuesto la existencia de una redistribución del flujo sanguíneo tras la PRF con un aumento de la perfusión macular cuyos
capilares alterados presentarían cierta difusión de líquido (9,11,12). Los pacientes incluidos en este estudio habían recibido la PRF
hacía más de una año y se habían excluido todos aquellos que presentaban edema biomicroscópico o en la exploración angiográfica.
Sin embargo, los datos encontrados muestran que el grosor macular era significativamente mayor que en los ojos controles, por lo que
se puede especular que los fenómenos que han sido involucrados en la aparición de edemas maculares tras la PRF pueden persistir
en menor grado o bien que la recuperación de la estructura macular ha sido incompleta pese a la normalización de la difusión capilar
estudiado mediante angiografía.
Como conclusión el OCT se ha mostrado como un método sensible en poner de manifiesto engrosamientos maculares incluso en
pacientes en los que la exploración clínica no es capaz de detectarla. Esto abre nuevas posibilidades en el diagnóstico precoz, análisis
y monitorización de los pacientes diabéticos.

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