FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

CLÍNICA MÉDICA I

UNIDAD:
GASTROENTEROLOGÍA

ALUMNAS:
CÓRDOVA LÓPEZ EGLEE TAIS
CARDOZO AYÓN YMY

DOCENTE RESPONSABLES: DR. D’ANGELO MEDIANERO SOBRINO

FECHA DE PRESENTACIÓN: 126 DE ABRIL DEL 2018

 Fecha de confección de historia clínica: 25/04/2018

ECTOSCOPIA

a. Estado de gravedad aparente: no grave

b. Edad aparente: aparenta 24 años
c. Signo(s) destacado(s): palidez ++/+++, ictericia en escleras, cansancio

ANAMNESIS
FILIACIÓN
a. Nombres y Apellidos: Doris Alejandra Bejarana Vásquez
b. Edad: 26 años
c. Sexo: Femenino
d. Raza: Mestiza
e. Estado civil: Soltera
f. Ocupación: Trabajadora de Banco Azteca (Cajera)
g. Grado de instrucción: Universitaria Incompleta (5to ciclo)
h. Lugar de nacimiento: Chiclayo
i. Procedencia: Urb. La Plata/ Chiclayo
j. Fecha de ingreso: Miércoles 18/04/18
k. Tipo de anamnesis: Directa

ENFERMEDAD ACTUAL
- Tiempo de Enfermedad: 6 días
- Forma de inicio: Brusco
- Curso de la enfermedad: Progresivo
- Síntomas y signos principales: palidez, cansancio, ictericia en piel y escleras +++/+++, dolor en
epigastrio tipo cólico EVA 10/10 irradiado en ambos hipocondrios

Descripción cronológica:
Día Jueves 12/04/18:
Paciente refiere que presentó dolor en columna vertebral (región torácica) cuando se
encontraba sentada en su trabajo (cajera) que empeora al caminar o pararse, no irradiado, de
moderada intensidad con EVA 4/10, asociándose dolor y ardor en epigastrio con EVA 3/10 no
irradiado, con leve distensión abdominal, no asociado a náuseas ni a vómitos; lo que le llevó a
consumir relajantes musculares (REDEX PLUS cada 8h)

Día Viernes 13/04/2018

Paciente refiere que el dolor de espalda y el dolor/ardor en epigastrio habían aumentado de
intensidad (EVA 8/10), por lo que se aplica un inyectable (DICLOFENACO, no refiere dosis)
calmando levemente los síntomas. A esto se le atribuye el ardor al orinar causándole molestia
por lo que se auto medica óvulos y pastillas (no refiere nombre ni dosis)

Día Sábado 14/04/18 al Lunes 16/04/18

Paciente refiere que los síntomas persisten con las mismas características

Día Martes 17/04/18

Paciente refiere que los síntomas persisten aumentándose de intensidad, presentando dolor en
epigastrio tipo cólico que se irradia en ambos hipocondrios con EVA 10/10, no asociado a
vómitos ni a náusea, lo que le impide consumir alimentos y medicamento. Además refirió que
su orina había cambiado de color (ámbar a té cargado) y presentando coloración amarillenta
++/+++ en piel y escleras. Por consecuencia es llevada por familiares a emergencia del Hospital
Naylamp, en donde le administraron DICLOFENACO (no refiere dosis) y además le dijeron que
se trataba de una gastritis por lo que le aplica suero, calmando levemente el dolor, por ello es
dada de alta.

Día Miércoles 18/04/18 (día del ingreso)

Paciente refiere que el dolor persiste con la misma intensidad (EVA 10/10) y las mismas
características, lo que le dificultó dormir y consumir alimentos. La coloración amarilla persiste
+++/+++, por lo que sus familiares deciden llevarla de emergencia al HNAAA

FUNCIONES BIOLÓGICAS
- Apetito: disminuido
- Sed: aumentada
- Orina: Amarillo turbia. Val: 1,5 l/día
- Deposiciones: consistencia dura, no mal oliente, 2 0 3 veces al día
- Variación ponderal: disminución de aproximadamente 6 kg en 6 días (antes 69 kg)
- Estado Basal: independiente
- Sueño: alterado
- Estado de ánimo: decaída

ANTECEDENTES PERSONALES

A. NO PATOLÓGICOS
o Nacimiento: parto normal.
o Desarrollo físico: normal
o Desarrollo psíquico: normal.
o Aspectos Socioeconómicos: Vive en una casa de material noble. Vive con sus padres y 3
hermanas. Cuenta con 4 habitaciones, y servicios básicos de luz, agua y desagüe. Cría un perro
o Residencias y viajes anteriores: Febrero del 2018 – Cajamarca .
o Hábitos y costumbres:
Alimentación: variada, alto contenido de grasas y carbohidratos, no comía a sus horas lo que le
llevaba a veces no desayunar
Tabaco: Niega
Alcohol: 1 vez a la semana, pero una semana antes de su ingreso consumió todo los días
Niega el consumo de drogas ilícitas
o Inmunizaciones: No Refiere
B. PATOLÓGICOS
o Enfermedades previas: Niega
o Accidentes y secuelas: Hace dos años tuvo un accidente en moto lineal, que se fracturó las
costillas, no dejo secuelas
o Intervenciones quirúrgicas: niega
o Alergias: Niega alergia a medicamentos y alimentos

C. ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padre de 52 años, no HTA ni DM
 Madre de 50 años, HTA

REVISIÓN ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS:

a. Generales: Sin alteraciones
b. Cabeza: no traumatismos craneales, no cefalea
c. Ojos: agudeza visual normal, escleras normales
d. Oídos: no hipoacusia, no tinnitus, niega otalgia, niega vértigo
e. Nariz: Niega epistaxis, niega rinorrea
f. Boca: no lesiones, niega gingivorragia, niega halitosis
g. Faringe y laringe: niega odinofagia, niega disfagia, niega disfonía.
h. Cuello: no cervicalgia, niega tumoraciones
i. Mamas: normales
j. Aparato respiratorio: niega tos, no disnea, no dolor pleurítico
k. Aparato cardiovascular: niega palpitaciones, no dolor precordial, no disnea
l. Aparato gastrointestinal: niega diarrea, no flatulencias, no pirosis, no rectorragia
m. Aparato genito-urinario: No dolor lumbar, niega disuria, niega polaquiuria
n. Neuropsiquiátrico: Niega convulsiones
o. Aparato locomotor: dolor en articulación de rodilla izquierda
p. Piel y anexos: niega eritemas, no lesiones, piel y mucosas palidez ++/+++.
q. Sistema linfático: refiere no adenomegalias

EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES

PA: 120/70 mmHg FC: 76/min FR: 20/min T:

Sat O2: 96% FiO2: 0,21 Peso: 63 Kg. Talla: 1.64 m. IMC: 23.42 Kg/m2

 Apreciación general:
Paciente mujer despierta, orientada en tiempo, espacio y persona; en posición de decúbito
dorsal, aparente regular estado general, aparente regular estado de nutrición, aparente regular
estado de hidratación. Ventilando espontáneamente, afebril.

 Piel y anexos:
A la inspección, piel suave y pálida +/++. Se aprecia lesión cutánea pigmentada de bordes
irregulares de aproximadamente 10 x 10 cm en fosa iliaca izquierda, cicatriz umbilical céntrica
no protruida. Presencia de petequias en ambos miembros superiores. Presencia de lesiones
blanquecinas, descamativas en parte superior de plantas que no genera ardor o picazón. A la
palpación, piel normotérmica, de textura delgada. Llenado capilar menor de 2 seg. Cabello de
aspecto normal y no se evidencia pérdida de éste. Uñas de aspecto normal.

 Tejido celular subcutáneo: no edema.

 Sistema Linfático: No adenomegalias en axilas, cuello, regiones supraclaviculares ni

poplíteas.

REGIONAL

CRÁNEO: A la inspección de cráneo: tipo normocéfalo, central. A la palpación sin endostosis ni

exostosis, ganglios craneales (preauriculares, retroauriculares, suboccipitales) no palpables. No
se evidencian traumatismos craneales.
CARA:

Ojos: No lesiones en la región palpebral. No ptosis. No exoftalmos. A la palpación no hay

dolor. Conjuntivas pálidas, escleras ictéricas +/+++. Pupilas centrales, isocóricas,
fotorreacrivas.
Oídos: Conducto auditivo externo permeable.
Nariz: A la inspección simétrica, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de lesiones
Fosas nasales permeables. Palpación de senos maxilares, frontales y etmoidales sin
dolor
Boca: Mucosas orales sin lesiones. Piezas dentarias completa. No signos de
gingivorragia, no lesiones internas, piezas dentales completas, no halitosis. Úvula central.

CUELLO: A la inspección del cuello, se observa simetría, forma cilíndrica, sin lesiones de la piel.
A la palpación del cuello, no se perciben nódulos ni atrofias dérmicas ni musculares, no se
aprecian cadenas ganglionares. Además no se palpa tiroides. A la auscultación no existen soplos
carotideos. Tráquea central, tiroides no palpable, ingurgitación yugular (-), reflujo hepatoyugular
(-).

APARATO RESPIRATORIO
Inspección : No se observan lesiones, no deformidades torácicas, no asimetría, no uso de
musculatura accesoria.
Palpación : Ampliación conservada. No enfisema subcutáneo.
Percusión : Sonoridad conservada, en ambos campos pulmonares.
Auscultación :. Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.

APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspección : Choque de punta no evidenciable
Palpación : Choque de punta sobre 5to espacio intercostal izquierdo y línea medio
clavicular izquierda.
Percusión : Área de matidez cardiaca conservada.
Auscultación : Ruidos cardiacos rítmicos. No soplos. Se palpa pulso radial y cubital izquierdo
de adecuada intensidad, sincrónico con frecuencia cardíaca; resto de pulsos normales.

ABDOMEN:
Inspección : Abdomen distendido, simétrico, no se observa con circulación colateral, no
telangiectasias, no arañas vasculares
Auscultación : Ruidos hidroaereos presentes, no se auscultan soplos
Percusión : Abdomen timpánico, epigastrio y HD con matidez conservada
Palpación : Blando, depresible, dolor a la palpación superficial y profunda. Murphy (+).
Flessinger (+). Pron (+). Hepatomegalia

GENITO-URINARIO: PRU y PPL: ausentes. Dolor y ardor al orinar

APARATO LOCOMOTOR: no deformaciones en extremidades. Fuerza muscular conservada

NEUROLÓGICO: Despierta, Orientado en espacio, tiempo y persona. Responde a órdenes

simples. No focalización. Pares craneales sin alteraciones. No alteraciones en la sensibilidad. No
signos meníngeos.
 PROBLEMAS DE SALUD:
 SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO: presencia de ictéricia en piel y escleras asociada
a dolor abdominal tipo cólico
 SÍNDROME DOLOROSO ABDOMINAL: dolor a la palpación superficial y profunda en
epigastrio que se irradia a ambos hipocondrios. Murphy (+), flessiger (+)
 HEPATOMEGALIA: signo de la cuchara positivo
 SÍNDROME CONSUNTIVO: pérdida de peso (6kg)
 SÍNDROME INFECCIOSO DE VIAS URINARIAS

1. Plan diagnóstico:

EXÁMENES AUXILIARES:
Estudio de paciente con síndrome de ictericia obstructiva. El diagnóstico se basa en la
presencia de una historia compatible y cuadro clínico sugerente: la existencia de ictericia
asociada a dolor abdominal tipo cólico debe hacer pensar, como primera posibilidad, en una
obstrucción de la vía biliar. Además de una historia y un examen físico compatible debemos
solicitar algunos exámenes de laboratorio que permitan confirmar el diagnóstico:
1. Hemograma: en el contexto de un síndrome de obstrucción litiásica la leucocitosis
con desviación izquierda, se puede sospechar una infección de la vía biliar; en casos de sepsis
graves podemos encontrar leucopenia.
2. Sedimento de orina: aumento de excreción de urobilinógenos. El urobilinógeno se
incrementa en la orina (originando orinas colúricas y los pigmentos biliares disminuyen o
desaparecen en las heces (originando heces hipocólicas o acólicas).
3. Glicemia: Importante pensar y precisar en el paciente diabético, donde éstos
cuadros son de evolución generalmente más grave.
4. Pruebas de función hepática: Constituyen el examen de laboratorio fundamental en
estos casos. Revelan patrón obstructivo que se caracteriza por: hiperbilirrubinemia total con
predominio de bilirrubina directa o conjugada y aumento de las fosfatasas alcalinas. Las
transaminasas están normales o poco aumentadas en casos de más larga duración. Las
fosfatasas alcalinas son un examen muy sensible y eficiente para diagnosticar obstrucción de la
vía biliar principal en forma precoz, ya que se elevarán rápidamente en estos casos.
5. Protrombinemia: la protrombina suele estar disminuida en su concentración
plasmática en los casos de ictericia obstructiva.
6. Pruebas de función pancreática: especialmente evaluación de amilasemia,
amilasuria y lipasemia.
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