Bloqueos regionales en anestesia

MV Martínez Pino, J.

INTRODUCCIÓN

El avance, tanto en conocimientos como en material tecnológico, hace que el anestesiólogo

pueda contar con diferentes técnicas de anestesia/analgesia loco regional que van a producir
la mejor analgesia posible en cualquier procedimiento quirúrgico invasivo. A diferencia de
medicina humana donde el paciente “coopera” para realizarle el bloqueo y puede ser operado
solo con esta técnica, en medicina veterinaria necesitaremos realizar una anestesia combinada
con fármacos sedantes/hipnóticos juntos con la técnica loco regional.

Farmacología en anestesia loco-regional

Existen diferentes fármacos útiles al realizar nuestra técnica, pero los principales y más
importantes serán los anestésicos locales.

✔ANESTÉSICOS LOCALES

Bloquean los canales de sodio, incluyendo los de las fibras nociceptivas (A-delta, C), fibras
simpáticas B, fibras motoras A-beta y A-alfa. Así conseguiremos analgesia, vasodilatación,
déficit propioceptivos y bloqueo motor.

Las propiedades fisicoquímicas de estos fármacos determinan su efecto farmacológico. La

concentración de anestésico requerida dentro del nervio para producir el bloqueo es
relativamente baja, sin embargo, una concentración mucho mayor es inyectada para
sobrepasar las barreras de absorción, la dilución en los tejidos y la toma competitiva de tejidos
no nerviosos y de la circulación. El fármaco debe traspasar la membrana que rodea el nervio, el
tejido epineural, la membrana perineural y el endoneuro. Así, se requiere menos tiempo
cuando se realiza una infiltración de la piel para quitar una masa subcutánea, por ejemplo, que
para bloquear un nervio propiamente dicho, como por ejemplo una epidural.

La potencia de los anestésicos locales viene determinada por su capacidad liposoluble, ya que
las sustancias más lipofílicas penetran mejor la membrana nerviosa. Estas características
lipofílicas unen al anestésico a tejido graso, lo que retarda su absorción por el nervio. De esta
manera, drogas potentes con alta lipofilidad, muestran una aparición de efecto retardado
(bupivacaína, ropivacaína). El inicio de sus efectos depende de muchos factores, incluyendo la
concentración relativa de formas no-ionizadas liposolubles y formas ionizadas solubles.
Solamente las no-ionizadas liposolubles pueden atravesar la cubierta neural.

Los anestésicos locales del grupo amida son los más usados en veterinaria. Son metabolizados
por el hígado, lo cual puede predisponer a una toxicidad en los casos de disfunción hepática. La
toxicidad abarca síntomas neurológicos y cardiovasculares. Todos tienen unas dosis efectivas y
otras dosis máximas que no debemos sobrepasar para evitar toxicidad sistémica.

Los anestésicos locales funcionan a un PH neutro (7,4), por lo que su uso en infiltración de
tejido infectado puede ser infructuoso. En estos casos se puede combinar con bicarbonato
sódico para alcalinizar este tejido y así mejorar su efectividad.

Durante mucho tiempo, estos eran los únicos fármacos que se han utilizado para realizar
bloqueos regionales o de nervios selectivos. Actualmente se utilizan combinados con otros
fármacos para mejorar su efecto y prolongarlo en muchas ocasiones.

✔OPIÁCEOS

Cuando se combinan con anestésicos locales mejoran la eficacia y la duración de la analgesia.

Esto depende de varios factores, que incluyen efectos directos sobre receptores periféricos,
efectos antiinflamatorios, además de su absorción sistémica y a la acción en el asta dorsal de la
médula por el transporte axonal retrógrado a través del nervio.

Se han encontrado buenos efectos a nivel intraarticular, cuando se infiltran articulaciones

junto con anestésicos locales, ya que existen recetores opiáceos a nivel de cartílago articular.

Estos fármacos actúan sobre receptores localizados en la médula espinal en las láminas I y II
del cuerno dorsal. Así, inhiben la liberación de neurotransmisores sobre la sustancia P de las
fibras nociceptivas (C y A-delta). Al actuar de forma más efectiva sobre las fibras C, producen
analgesia y no anestesia, utilizándose para el control del dolor, no para bloqueos de fibras
nerviosas Por esto, los opiáceos son utilizados en anestesia/analgesia epidural y/o espinal.

Como regla general, los opiáceos hidrofílicos (morfina), proveen analgesia de larga duración,
pero de aparición más lenta. Los que son más lipofílicos proveen analgesia de aparición rápida
pero más corta duración.

Así, cuando se administran vía epidural, siguen 3 rutas de distribución:

• Deposito en la grasa epidural

• Absorción sistémica por vasos epidurales

• Absorción en el LCR

La ruta a seguir depende de las características de la droga. Así, opiáceos más lipofílicos tienen
más facilidades para seguir las tres rutas y por lo tanto no mantienen concentraciones
suficientes en LCR, por lo que tiene una duración menor, acciones sistémicas más marcadas
por absorción en sangre y avanzan menos cranealmente por depositarse en grasa epidural.
Por el contrario, drogas más hidrofílicas como la morfina, no se ve afectada por la grasa
epidural y se facilita su difusión al LCR por un tiempo más prolongado. Además alcanza
dermatomas más craneales por lo que produce analgesia a lo largo de casi toda la médula.

✔AGONISTAS ALFA-2

Pueden ser añadidos a los anestésicos locales para incrementar la eficacia y la duración del
bloqueo. La vasocontricción que producen hace que la absorción del anestésico local sea más
lenta. Además facilitan el bloqueo de las fibras C.

Existen receptores alfa 2 adrenérgicos en neuronas sensoriales periféricas, por lo que, en

situaciones de inflamación o dolor neuropático, los hace útiles en bloqueos periféricos.

La analgesia de estos fármacos a nivel espinal está mediada por unos receptores en el asta
dorsal de la médula, liberándose acetilcolina que parece ser la responsable de la analgesia
producida. Así la anestesia neuroaxial producida por los alfa2 adrenérgicos afecta
selectivamente a las fibras sensitivas, sin bloquear la función motora.

La xilacina puede tener una actividad similar a los anestésicos locales sobre la transmisión
neuronal (Knight, 1980). Se observa cierto efecto sedativo tras la administración de estos
fármacos por vía epidural, por su absorción sistémica. Los efectos sinérgicos entre opiáceos y
agonistas alfa2 adrenérgicos han sido demostrados en el perro (Branson et al. 1993).

✔KETAMINA

Fármaco con antagonismo no competitivo en los receptores NMDA, produce inhibición en la

entrada de calcio a las células y reducción de la actividad neuronal en la médula espinal y en el
cerebro medio (Steward 1999). En 1999 se publicó, por Rao et. Al., que la administración de
0.4 mg/kg de ketamina vía epidural producía una buena analgesia en el perro por un periodo
de unos 90 min.