Caso Clinico de Jennifer Navarro 2 Revisión

Caso clínico
1
Hemorragia Digestiva Alta
2
Datos personales
Nombre: Jenniffer Navarro Soto
Carrera: Técnico en Enfermería de Nivel Superior
Instituto: La Araucana
Jefa carrera: Inés Arribas León
Tema: Hemorragia Digestiva Alta
Fecha de entrega: 18 de Abril 2016
3
Índice
Contenido Pagina
-Portada formal _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1
-Portada_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2
-Datos personales _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3
-Índice_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 4
-Descripción caso clínico_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _5
-Causas de la enfermedad_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 6
-Marco teórico _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _7
Fisiopatología de la enfermedad_ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
-Descripción de los Sistemas u órganos involucrados _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 8
-Epidemiologia_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 9
-Epidemiologia grafico 1 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 10
-Epidemiologia grafico 2_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 11
-Signos y síntomas_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 12
-Tratamiento medico _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ __ _ _ _ _ 13
-Complicaciones _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 16
-PAE -Diagnostico medico _ _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 17
Motivo consulta_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _17
Antecedentes personales _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 17
Antecedentes familiares_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 17
-Antecedentes mórbidos _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 18
-Anamnesis remota y próxima _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 18 -19
-Descripción tratamiento farmacológico u otros_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _20
-Resultados exámenes_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 21
-Resultado endoscopia_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 26
-Primer y segundo día hospitalizado _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 26
-Tercer día hospitalizado _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 27
-Cuarto y quinto día hospitalizado_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 28
-Examen físico general_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 29
-Examen segmentado _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ 30
-Valoración de necesidades alteradas_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 31 - 32
-Problemas y alteración de riesgo _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ 33
-Necesidades jerarquizadas según maslo _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ __ _ 34 35
-Pirámide de Maslow _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 36
-Fundamentos fisiopatológicos de la alteración de las necesidades _ _ _ _ 37
-Identificación y descripción de las actividades_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 38 - 41
Al realizar de enfermería
-Evaluación y evolución _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _42
-Alta _ _ _ __ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _43
-Bibliografia _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __44
-Gracias _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __45
4
Descripción del caso clínico
Paciente María Berrios Correa, es ingresada al Servicio de Urgencia del

Hospital Parroquial de San Bernardo, a las 17:00 horas, por su hija.
Refiriéndose que la Sra. María Berrios presenta vómitos, orina y deposiciones
con sangre hace dos días. Lo cual es examinada por el médico de turno,
realizando un examen físico, solicitando exámenes sanguíneos, orina y una
endoscopia. Lo cual el medico diagnostica, con los resultado de los exámenes
y comprobando que la paciente presentaba melena y hematemesis,
diagnosticando una Hemorragia digestiva alta.
La tasa de presentación de las HDA, es mayor en hombres que en mujeres y
la edad promedio de presentación es de 60 años. La mortalidad en estos
pacientes es del 13 a 35% y en los pacientes menores de 60 años la mortalidad
oscila entre el 2 y 8%.
La HDA presenta una epidemiologia de mortalidad general por HDA es del
10%, la cual dependerá de la edad, etiología y morbilidad asociada.
La causa más frecuente de hemorragia digestiva alta, es por ulcera
gastroduodenal y es aproximadamente un 50% a 60%
Hemorragia Digestiva Alta (HDA): Se denomina, al sangramiento del tubo

digestivo, entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz. Es una
causa frecuente de consulta y hospitalización en los servicio de urgencia del
país.
5
Las causas más conocidas son:
 Úlcera gástrica, duodenal o péptica

 Varices esofágicas
 Esofagitis
 Hernia de hiato.
 Tumores
 Gastritis medicamentosa
 Mallory-Weis.
 Malformaciones vascular
 CA. Gástrico.
La presentación de la Hemorragia digestiva alta, es variada ya que se puede

presentar, desde un sangramiento leve o grave, pesquisado como una anemia,
manifestándose con hematemesis (vómitos con sangre), melena (deposiciones
con sangre de color negras), hematoquesia (deposiciones con sangre roja
fresca), llegando hasta un compromiso hemodinámico (Shock hipovolémico),
incluso llegando a la muerte.
Una manera de enfrentar las Hemorragias digestivas altas, es diferenciarlas en

las de origen varicosas y no varicosas, debido al pronóstico distinto, siendo de
mayor gravedad las originadas por varices esofágicas.
La endoscopia digestiva alta como método diagnóstico y terapéutico, en el

Servicio de Urgencia, así como el tratamiento erradicado de Helicobacter
Pylori, han mejorado notablemente el pronóstico de estos pacientes. En
consecuencia, la evolución clínica, se ha contrarrestado con el envejecimiento
de la población y el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINE).
La causa de HDA de la paciente María Berrios fue por causa de una Gastritis
Medicamentosa, ya que ella estaba tomando hace poco tiempo AAS recetada
por el medico ya que había presentado un cuadro petequial controlado.
Lo cual el médico del Servicio de Urgencia, suspendió su uso de AAS, ella se

quedó 5 días hospitalizada en el servicio de urgencia, con tratamiento
endovenoso, alimentación parenteral, transfusión sanguínea, logrando una
buena respuesta al tratamiento, mostrando una buena mejoría, la que al quinto
día de hospitalización, el médico decide dar el alta a la paciente, con control
médico, con la suspensión de la AAS y con medicamentos para el hogar hasta
que su médico tratante la atienda y controle.
6
Marco teórico
Fisiopatología de la enfermedad:
La HDA tiene los fenómenos propios de toda pérdida sanguínea, pero además
presenta algunas peculiaridades debido al paso de sangre al tubo digestivo. La
hemorragia, puede causar anemia, sobre todo si es mayor de 500 cc, produce
hipovolemia, con el consiguiente descenso del retorno venoso y presión
arterial, por lo que conlleva a una vasoconstricción periférica, comenzando el
sangrado. Si el sangrado es persistente, este mecanismo puede conducir a un
shock hipovolémico. Por otro lado, la sangre en el tubo digestivo provoca un
aumento del peristaltismo, las proteínas liberadas de la digestión de la sangre
son metabolizadas por la flora intestinal bacteriana, liberándose grandes
cantidades de amoníaco, que en el hígado será convertido en urea, elevándose
sus niveles plasmáticos. En pacientes con daño hepático, que no pueden llevar
a cabo esta transformación, el exceso de amoníaco en sangre provoca
frecuentemente encefalopatía. Una hemorragia puede causar hasta la muerte
si no es controlada.
7
Descripción de los sistemas u órganos involucrados:
Sistema digestivo: es el conjunto de órganos encargados del proceso de la

digestión, es decir, la transformación de los alimentos para que puedan ser
absorbidos y utilizados por las células del organismo.
- Estomago: órgano principal de la digestión, y la parte más grande

del aparato digestivo, tiene la forma de un saco elástico que puede
aumentar o disminuir su tamaño según la cantidad de alimento que
contenga. Este órgano posee dos aberturas: una que comunica con
el esófago, por donde entran los alimentos, que se llama cardias, y otra
de salida que los conduce a los intestinos, una vez digeridos, que se
llama píloro, es acá donde se forma la hemorragia digestiva alta por
gastritis medicamentosa.
Sistema circulatorio: es el encargado de transportar el oxígeno y los

nutrientes a las células y eliminar sus desechos metabólicos que se han de
eliminar después por los riñones, a través de la orina, por el aire exhalado de
los pulmones, rico en dióxido de carbono.
- Corazón: este trabaja más, ya que como hay pérdida de sangre, ocurre
una hipovolemia, lo cual el volumen de la sangre es menor, el corazón
trabaja el doble ya que no le llega la cantidad suficiente de sangre para
bombear correctamente, provocando taquicardia, y una hipotensión ya
que el volumen de sangre es menor. Pero en el caso de la paciente
María Berrios ella aparte padecía de una insuficiencia cardiaca crónica
lo cual la presión arterial no bajaba si no que se mantenía HTA y
normocardio, lo cual su corazón igual se veía afectado por la HTA.
Sistema respiratorio: es el encargado del intercambio gaseoso, captar

oxígeno y eliminar el dióxido de carbono. La paciente en algún momento tuvo Commented [R1]: estaba alterado?
alterado el sistema respiratorio, lo cual fue nebulizada.
- Pulmones: al haber hipovolemia, en algunos casos el intercambio

gaseoso se vio afectado, lo cual la paciente saturó 94%, en un episodio
solamente, lo cual la nebulizaron, mejorando su saturación en 98% y
manteniéndose normal el otro tiempo de hospitalización.
8
Epidemiologia:
-La incidencia general de las HDA oscila entre 50 a 150 episodios por cada
100.000 habitantes por año.
-En Chile no hay estadísticas, se calcula en 3000 hospitalizados al año.
-La presentación de las HDA es mayor en hombres que en mujeres y la edad

promedio de presentación es de 60 años, y la mortalidad en estos pacientes es
del 13 a 35%.
-En los pacientes menores de 60 años la mortalidad oscila entre el 2 y 8%.
-La mortalidad general por HDA es del 10%, la cual dependerá de la edad,
etiología y morbilidad asociada. La mayoría de los pacientes que fallece son
mayores de 65 años.
-En el 80% de los casos el episodio es único y cede espontáneamente.
-La mortalidad de la HDA por varices esofágicas alcanza el 33%, mientras que
la mortalidad producida por úlcera gastroduodenal es del 5 a 10%.
-La causa más frecuente de hemorragia digestiva alta, es por ulcera

gastroduodenal y es aproximadamente un 50% a 60%
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Epidemiologia HDA
- Grafico 1
EDAD
70 años ------------------------------------
65 años --------------------- -----------
60 años ---- ----- ---------------------
55 años ------------------------------------
50 años - - - -- - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
45 años ------------------------------------
<40 años - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
30 años ------------------------------------
20 años ------ -----------------------------
- La Hemorragia digestiva alta, es menos frecuente en mujeres y la edad

promedio de presentación es de los 60 años.
- La Hemorragia digestiva alta, es de mayor frecuencia en hombres y la

edad promedio de presentación es a partir de los 60 años.
- La mayoría de los pacientes que padece Hemorragia digestiva alta y

fallece, es en una edad promedio mayor de 65 años
10
- Grafico 2
80% --------------------------------------------
70% -------------------------------------------
60% --------- ----------------------------------
50% -------------------------------------------
40% -------------------------------------------
30% --------------------------------------------
20% --------------------------------------------
10% -- ---------------------------------------
5% - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
0% ----------------- ----------
- La mortalidad de la Hemorragia digestiva alta, en pacientes con una

edad promedio de 60 años, es de 13% a 35%.
- La mortalidad en pacientes menores de 60 años, oscila entre el 2% y

8%.
- La mortalidad general de Hemorragia digestiva alta, es de 10%, pero

este dependerá de la edad, etiología y morbilidad asociada.
- La Hemorragia digestiva alta, hay el 80% de estos casos, en que hay

episodios único y cede espontáneamente.
- La mortalidad de la Hemorragia digestiva alta, por causa de varices

esofágicas alcanza el 33%.
- La mortalidad de la Hemorragia digestiva alta, por causa de ulcera

gastroduodenal es del 5% a 10%.
- La causa más frecuente de hemorragia digestiva alta, es por ulcera

Gastroduodenal y es aproximadamente un 50% a 60%.
11
Signos y síntomas:
La presentación de síntomas es variada, ya que puede ser desde un

sangramiento leve o grave, también manifestado como hematemesis y melena.
U otros síntomas como:
- Melena: es la expulsión de deposiciones negras, viscosas de aspecto

pastoso y pegajoso (similar al alquitrán) y mal olientes, fétidas (debido a
la presencia de sangre degradada proveniente del tubo digestivo
superior).
- Hematemesis: vómitos con sangre.
- Ruidos intestinales: hay mucho ruido intestinal.
- Hipotensión: en la mayoría de los casos, presenta hipotensión por la
hipovolemia.
- Taquicardia: por la hipovolemia, que existe aumenta la frecuencia
cardiaca.
- Cansancio.
- Eritema palmar y plantar.
- Palidez de piel y mucosa de tinte amarillento.
- Frialdad distal.
- Sudoración fría.
- Arañas vasculares.
- Uñas de Terry (uña blanca en la zona proximal y rosada en su extremo
distal).
- Ascitis (acumulación de líquido seroso en la cavidad peritoneal).
- Equimosis.
- Petequias.
- Manchas en las mucosas y peri bucales.
12
Tratamiento medico
Como ya es dicho antes el medico decide que la Sra. María Berrios Correa
debe quedar hospitalizada en el Servicio de Urgencia del Hospital Parroquial,
hasta que quede un cupo en medicina en dicho hospital, por lo cual el médico
da las indicaciones médicas para la paciente, lo que consiste en:
- La suspensión AAS.
- La colocación de vías venosas #18 una en cada brazo, con fecha de la
colocación.
- Administración de sueros.
- Administración de medicamentos
- Transfusión sanguínea (hematocritos).
- Se coloca su pulsera de hospitalización con la identificación del paciente.
- Se coloca sobre su respaldo el nombre del paciente, edad, clasificación de
ulceras por presión y clasificación de riesgo de caídas.
- La colocación de una Sonda Foley #16, con fecha de la colocación.
- Se toma un electrocardiograma, de rutina ya que a todo hospitalizado se le
debe realizar aunque tenga o no problemas al corazón
- Se solicita una endoscopia, la cual se debe pedir un vehículo (ambulancia),
para llevarla a un centro que haga endoscopia ya que este centro médico
no posee este servicio.
- Control de signos vitales cada 4 horas.
- Se le va pidiendo diario, un examen de sangre (Hemograma (para ver la
cantidad de hematocrito que valla teniendo la paciente)).
- Régimen 0.
- Reposo absoluto.
- Posición semifowler.
- Cambio de posición cada 2 horas.
- Aseo (genital, matinal y de cavidades) cada 12 horas o cada vez que lo
requiera.
Lo cual los TENS comienzan a realizar lo que es dicho por el enfermero

según orden médica. Los exámenes que le pidieron son los siguientes: Commented [R2]: Viñetas en orden de ejecución
- Hemograma (automatizado).
- Transaminasa pirúvica (GPT).
- Alaminaaminotransferasa (GOT).
- Bilirrubina total y conjugada.
- Electrolitos en sangre (sodio, potasio, cloro).
- Glicemia.
- Urea.
- Nitrógeno ureico.
- Proteína c reactiva.
13
- Proteínas totales.
- Creatinina.
- Tiempo de protrombina.
- Tiempo de tromboplastina parcial TTPK.
- Orina completa.
El primer día de hospitalización: Control de signos vitales (cada 4 horas).
- PA: 198/64mmhg.
- PAM: 77mmhg.
- FC: 93 L x M.
- FR: 24 R x M.
- STº: 97%.
- Tº: 36,1ºC.
- HGT: 110mgdl.
- FIO2: 0,21% (ambiental).
- DIURESIS: 50cc (cada 4 horas, o cada vez que este hasta la mitad,
nunca dejar que se complete).
- DEPOSICIONES: (+)
El médico índico los siguientes medicamentos:
- Omeprazol 80mg EV (cada 12 horas).

- Isosorbide 10mg SL (cada 12 horas).
- Suero fisiológico 0,9% EV (cada 12 horas).
Segundo día de hospitalización: Control de signos vitales (cada 4 horas).
- PA: 155/94mmhg.
- PAM: 113mmhg.
- FC: 94 L x M.
- FR: 22 R x M.
- STº: 94%.
- Tº: 36,5ºC.
- HGT: 98mgdl.
- DIURESIS: 100cc (cada 4 horas, o cada vez que este hasta la mitad,
- DEPOSICIONES: (-).
La paciente presenta una tendencia a la HTA y está presentando episodios

bajo en la saturación, lo cual el médico modifica algunos medicamentos, los
cuales son:
- Omeprazol 40mg EV (C/12 horas).

- Furosemida 20mg EV (C/24 horas).
- Captopril 25mg SL SOS x pam > 130.
14
- Nefersil: 1 ampolla 100mg 2ml EV SOS.
- Espercil: 1 ampolla 1gr 10ml EV (C/24 horas.)
- GR (glóbulos rojos) EV: primera de 3 unidades (C/12horas).
- Suero fisiológico 0.9% EV: 500cc (C/12 horas).
- Suero glucosado 5% EV: 500cc +2 gr NACL 10% + 1gr de KCL 10%
(C/12 horas).
- Nebulizaciones: 1cc berodual + 3 cc suero fisiológico (C/4 horas).
Tercer día de hospitalización: Control signos vitales (cada 4 horas).
- PA: 150/87mmhg.
- PAM: 105mmhg.
- FC: 93 L X M.
- FR: 21 R x M.
- STº: 98%.
- Tº: 36,5ºC.
- HGT: 93mgdl.
- DIURESIS: 100cc. (cada 4 horas, o cada vez que este hasta la mitad,
Al tercer día de hospitalización de la paciente, se ve que está presentando una Commented [R3]: mejorar redacción
leve mejoría, por lo cual le suspenden las nebulizaciones, ya que su saturación
ha mejorado, pero la paciente sigue con tendencia a la HTA, por lo cual sigue
con su tratamiento médico y los medicamentos que son:
- Omeprazol 40mg EV(C/12 horas).

- Furosemida 20mg EV(C/24 horas).
- Nefersil 1 ampolla100mg 2ml EV SOS.
- Espercil 1 ampolla1g 10ml EV (C/24 horas).
- GR (glóbulos rojos) EV: segunda de 3 unidades (C/12 horas).
- Suero fisiológico 0.9% EV 500cc (C/12 horas).
- Suero glucosado 5% EV 500cc +2 gr NACL 10% + 1gr de KCL 10%
(C/12 horas).
Cuarto día: Control de signos vitales (cada 4 horas).
- PA: 145/83mmhg.
- PAM: 101mmhg.
- FC: 91 L x M.
- FR: 19 R x M.
- STº: 98%.
- Tº: 36ºC.
- HGT: 89mgdl.
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- DIURESIS:150 cc (cada 4 horas, o cada vez que este hasta la mitad,
La paciente presenta una muy buena evolución, con su tratamiento, se le

suspende la tercera unidad de Glóbulos Rojos y el Espercil, sigue con estos
medicamentos:

- Nefersil 1 ampolla 100mg 2ml EV SOS.
- Espercil 1 ampolla 1g 10ml EV (C/24 horas).
(C/12 horas).
Al quinto día: control de signos vitales (cada 4 horas).
- PA: 139/77mmhg.
- PAM: 111mmhg.
- FC: 92 L x M.
- FR: 20 R x M.
- STº: 98%.
- Tº: 36ºC.
- HGT: 85mgdl.
La paciente evoluciono muy bien al haber retirado la transfusión de glóbulos

rojos y el espercil, evoluciono súper bien y no hubo complicaciones. Por lo cual
el médico decide dejarla en observaciones para luego darle el alta médica.
Complicaciones:
No presento complicaciones, respondiendo bien al tratamiento y cuidados

médico y de enfermería.
16
PAE
Diagnóstico médico.
El médico diagnostica que la paciente María Berrios Correa presenta un HDA

por Gastritis Medicamentosa.
Motivo consulta:
Paciente María Berrios Correa consulta por una descompensación de HTA y

también presenta deposiciones, orina y vómitos con sangre.
- Hospital: Parroquial de San Bernardo.

- Servicio: Urgencia.
- Fecha de ingreso: 12 febrero de 2016.
- Motivo de ingreso: HDA descompensada y orina con deposiciones con
sangre.
- Hora: 17:00.
- Tipo de atención: Urgencia.
- Medico turno: Eduar Murcia, Nelson Navarro, Freydi Moncayo.
- Enfermero turno: Alan Guzman.
Antecedentes personales
- Nombre: María Raquel Berrios Correa.

- Edad: 92 años.
- Sexo: Femenino.
- Fecha de nacimiento: 16 de diciembre 1923.
- Rut: 4.186.981-7.
- Nacionalidad: Chilena.
- Estado civil: Viuda.
- Dirección: Fidel Pinochet # 1630 pasaje 3 valle verde.
- Comuna: San Bernardo.
- Ocupación: Dueña de casa.
- Previsión: Beneficiario b.
- Teléfono: 228768954.
Antecedentes familiares:
- Madre: HTA, fallecida por ACV.

- Padre: Fallecido (se desconoce su causa).
- Familiares cercanos: Sin antecedentes.
- Hijos: Sin antecedentes.
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Antecedentes mórbidos:
- Fuma: No (-).
- Oh: No (-).
- Drogas: No (-).
- Alérgico algún medicamento (cual): Si, Metamizol.
- Alguna Patología: HTA– ICC.
- Quirúrgico: Apendicetomía, colecistectomía.
- Prótesis bucal: Si.
- Partos: Natural, 3 hijos y todos vivos.
- Hospitalización previas: 2006 un injerto, por quemadura tórax y dorso.
- Medicamentos que usa: Digoxina ½ mañana, enalapril ½ mañana y ½
noche, alprazolam 1 noche, aspirina infantil 1 mañana.
Anamnesis remota y próxima
Paciente de 92 años de nombre María Berrios Correa, ingresa al Servicio de

Urgencia del Hospital Parroquial de San Bernardo, acompañada por su hija,
por una descompensación por HTA y por tener deposiciones, orina y vómitos
con sangre hace dos días. Se controla tomando sus signos vitales y se puede
comprobar su descompensación ya que tiene sus signos vitales alterados (PA
- FC). La hija de la paciente refiere que la paciente despierta con malestar,
acudiendo al baño, haciendo deposiciones explosivas, negras y de muy mal
olor, hace dos días, el medico pregunta al familiar que acompaña a la paciente
si ella ha comido o tomado algo que pueda simular sangre, o si la paciente
expreso la emisión de sangre después de un evento respiratorio, o algún
medicamento que ha tomado. O si la paciente ha presentado en otras
ocasiones síntomas digestivos previos, pirosis, nauseas, disfagia,
regurgitación, pérdida de peso, anorexia, vahído (perdida breve del sentido)
sudoración, palidez, sequedad de la boca, sincope (perdida pasajera del
conocimiento). El familiar explica al médico que la paciente está tomando AAS
hace dos semana ya que presento un cuadro petequial controlado por el
médico y este le indico tomar AAS.
En el tiempo que la están realizando la valoración inicial en box de atención se
puede comprobar que presenta Melena y hematemesis. El médico decide
tomar exámenes de sangre y orina.
Al recibir los resultados de los exámenes el médico se da cuenta que estos se
encuentran alterados, entonces decide dejar a la paciente hospitalizada. El
médico se refiere a una HDA, por Gastritis Medicamentosa, el medico también
solicita una endoscopia dejando la orden para que la paciente se haga dicho
examen, ya que en este hospital no hay para hacer este examen, se solicita un
vehículo (ambulancia) para que la pueda trasladar al centro que le realizaran
la endoscopia.
18
La paciente en su primer día de hospitalización se presenta en RCG (regulares
condiciones generales), presentando los siguientes síntomas:
- HTA: hipertensión arterial.
- Normocardia: frecuencia cardiaca normal.
- Polipneica: Incremento de la profundidad y de la frecuencia

respiratoria, con una saturación 94%, con una FIO2 ambiental. Commented [R4]: viñetas
- Melena: es la expulsión de deposiciones negras, viscosas de aspecto

pastoso y pegajoso (similar al alquitrán) y mal olientes, fétidas (debido
a la presencia de sangre degradada proveniente del tubo digestivo
superior).
- Hematemesis: vómitos con sangre, pero la paciente ya no presenta

este signo.
- Desorientación: perdida de la noción del tiempo.
- Insomnio: problemas de conciliar el sueño.
- Hipoxia: desaturación de oxígeno en la sangre.
- Dolor: es una percepción sensorial localizada y subjetiva que puede

ser más o menos intensa, molesta o desagradable y que se siente en
una parte del cuerpo; es el resultado de una excitación o estimulación
de terminaciones nerviosas sensitivas especializadas.
- Afebril: temperatura corporal normal.
Indicaciones de medicamentos administrados:
- Suero fisiológico 0.9% 500cc EV (cada 12 horas).

- Isosorbide 10mg SL.
- Omeprazol 80mg EV.
- Captopril SL 25mg.
- Furosemida EV20mg.
- Transfusiones de glóbulos rojos (3 dosis).
- Espercil 1 ampolla 1g 10ml EV (cada 24 horas).
 Llego su resultado de la endoscopia confirmando el diagnóstico médico,

gastritis medicamentosa, siguió con sus medicamentos indicados por el
médico. Teniendo una muy buena mejoría, respondiendo bien al
tratamiento.
19
Descripción del tratamiento, farmacológico, otros:
Como ya es dicho antes el medico decide que la paciente María Berrios Correa
debe quedar hospitalizada en el Servicio de Urgencia del Hospital Parroquial,
hasta que quede un cupo en medicina en dicho hospital. Por lo cual el medico
empieza con el tratamiento de la paciente lo que consiste en:
- Colocación de vías venosas #18 una en cada brazo, con fecha de la

colocación.
- Colocación de una sonda Foley #16, con fecha de la colocación.
- La suspensión del medicamento AAS.
- Administración de medicamentos.
- Administración de sueros.
- Transfusión sanguínea (hematocritos).
- Control de signos vitales cada 4 horas.
- Reposo absoluto.
- Régimen 0.
- Posición semifowler.
- Cambio de posición cada 2 horas.
- Aseo (genital, matinal y de cavidades) cada 12 horas. O cada vez que
lo requiera.
- Con una clasificación de riesgo alto de caídas.
- Con riesgo alto de ulceras por presión.
- Exámenes sanguíneos, orina.
- Electrocardiograma, de rutina ya que a todo hospitalizado se le debe
realizar aunque tenga o no problemas al corazón.
- Endoscopia, la endoscopia se debe pedir un vehículo (ambulancia) para
llevarla a un centro que haga endoscopia ya que este centro médico no
posee este servicio.
- Se coloca su pulsera de hospitalización con la identificación del
paciente.
- Se coloca sobre su respaldo el nombre del paciente, edad, clasificación
de ulceras por presión y clasificación de riesgo de caídas.
Lo cual los TENS comienzan a realizar lo que es dicho por el enfermero

según orden médica. Los exámenes que le pidieron son los siguientes:
- Hemograma (automatizado).
- Transaminasa pirúvica (GPT).
- Alamina aminotransferasa (GOT).
- Bilirrubina total y conjugada.
- Electrolitos en sangre (sodio, potasio, cloro).
- Glicemia.
- Urea.
20
- Nitrógeno ureico.
- Proteína c reactiva.
- Proteínas totales.
- Creatinina.
- Tiempo de protrombina.
- Tiempo de tromboplastina parcial TTPK.
- Orina completa.
- Endoscopia
Resultados de los exámenes:
*Hemograma (automatizado)
Resultado de Unidad de Intervalo

medida referencia
7.3 10*3/dl 4.0 -10.0

Recuento de
leucocitos:
Recuento de 2.54 10*6/dl 4.10 - 4. 60
eritrocitos:
Hemoglobina: 7.7 g/dl 12.0 - 14.0
Hematocrito:23.8 23.8 % 36.0 - 41.0
Recuento 106 10*3/dl 140 - 400

plaquetas
- Linfocitos: 13.0 % 25- 40
Valor del paciente Valor normal

7.3 4.0 – 10.0
2.54 4.10 – 4.60
7.7 12.0 - 14.0
23.8 36.0 - 41.0
106 140 - 400
13.0 25 - 40
21
Resultado Unidad de Intervalo
de medida referencia
Transaminasa 27 U/L 9 - 52
pirúvica (GPT):
*Alanino 29 U/L 14 - 36
aminotransferasa
(GOT):

27 9 - 52
29 14 - 36
Bilirrubina total y conjugada:

Bilirrubina 0.50 mg/dl 0.20 – 1.30
total:
directa
indirecta:

0.50 0.20 – 1.30
0.50 0.00 – 0.50
0.00 0.60 – 10.50
22
*Electrolitos en sangre

Sodio 1.36 mmol/l 130 - 150
Potasio 5.6 mmol/l 3.6 – 5.0
Cloro 110 mmol/l 97 - 104
Glicemia 102 mg/dl 65 - 105
Urea 105.5 mg/dl 19.0 – 49.0
Nitrógeno 49.3 mg/dl 7.0 – 17.0

ureico

1.36 130 – 150
5.6 3.6 – 5.0
110 97 – 104
102 65 – 105
105.5 19.0 – 49.0
49.3 7.0 – 17. 0
23
*Proteína C reactiva:
Proteína c 6.0 mg/L Menor de 10
reactiva:
Proteínas 5.1 g/dl 6.3 – 8.2
totales:
Creatinina: 1.02 mg/dl 0.80 – 1.5
Velocidad 54 ml/min/1.73m2 >60ml/min/1.73m2

de fibracion
Glomerular

6.0 < de 10
5.1 6.3 - 8.2
1.02 0.80 - 1.5
54 >60ml/min/1.73m2
*Tiempo de protrombina

Tiempo de 15.1 Segundo
protrombina
(seg):
Protombinemia 63.2 % 70.0 – 100.0
(%):
INR: 1.37
24
15.1
63.2 70,0 – 100.0
1.37
*Tiempo de tromboplastina parcial TTPK
Ttpa: 23.1 Segundo 25.0 – 35.0
*Orina completa

Físico -
quimico
Densidad 1.015
Nitritos Positivo ++
Ph Negativo mg/dl (-) a tazas <
10
Proteínas Negativo mg/dl Negativo

Glucosa Negativo mg/dl Negativo
Cuerpo Negativo mg/dl Normal
cetónico
Urobilinogeno Normal mg/dl Negativo
bilirrubina Negativo mg/dl negativo
Sangre +
Leucocitos negativos
*Examen microscópico
Resultado Unidad de medida

Leucocitos: 15 - 25
Eritrocitos: 0-2
Placas de pus: No se observan X campo
Bacterias: Poca cantidad X campo
Cristales: No se observan X campo
Mucus: No se observan X campo
Cilindros: No se observan X campo
Levadura: No se observan X campo
Otros: No se observan X campo
25
Resultado endoscopia
Endoscopia hallazgos
- Esófago: normal no sangrado.

- Cardias: normal permeable.
- Estomago: en antro hacia la curvatura mayor, ulcera oval de
aproximadamente 10mm.
- Duodeno: normal, no sangrado.
 El primer día de hospitalización: Control de signos vitales (cada 4

horas).
- PA: 198/64mmhg.
- PAM: 77mmhg.
- FC: 93 L x M.
- FR: 24 R x M.
- STº: 97%.
- Tº: 36, 1ºC.
- HGT: 110mgdl.
- DEPOSICIONES: (+).
*El medico índico los siguientes medicamentos:
- Omeprazol 80mg EV (cada 12 horas).

- Isosorbide 10mg SL (cada 12 horas).
- Suero fisiológico 0,9% EV (cada 12 horas).
 Segundo día de hospitalización: Control de signos vitales (cada 4

horas).
- PA: 155/94mmhg.
- PAM: 113mmhg.
- FC: 94 L x M.
- FR: 22 R x M.
- STº: 94%.
- Tº: 36,5ºC.
- HGT: 98mgdl.
26
*La paciente presenta una tendencia a la HTA y está presentando episodios
bajo en la saturación, lo cual el medico modifica algunos medicamentos, los
cuales son:
- Omeprazol 40mg EV(C/12 horas).

- Nefersil 1 ampolla100mg 2ml EV SOS.
- GR (glóbulos rojos) primera de 3 unidades (C/12 horas).
- Suero glucosado 5%EV 500cc +2 gr NACL 10% + 1gr de KCL 10% (C/12
horas).
- Nebulizaciones 1cc berodual + 3 cc suero fisiológico (C/4 horas).
 Tercer día de hospitalización: Control de signos vitales (cada 4 horas).
- PA: 150/87mmhg.
- PAM: 105mmhg.
- FC: 93 L x M.
- FR: 21 R x M.
- STº: 98%.
- Tº: 36,5ºC.
- HGT: 93mgdl.
*Al tercer día la paciente ya va presentando una leve mejoría, aunque sigue
con su tendencia a la HTA sigue con sus indicaciones médicas, pero en este
día le retiraron las nebulizaciones ya que su saturación mejoro ylos
medicamentos son:

- GR (glóbulos rojos) segunda de 3 unidades (C/12 horas).
(C/12 horas).
27
 Cuarto día: Control de signos vitales (cada 4 horas).
- PA: 145/83mmhg.
- PAM: 101mmhg.
- FC: 91 L x M.
- FR: 19 R x M.
- STº: 98%.
- Tº: 36ºC.
- HGT: 89mgdl.
- DIURESIS: 150cc.(cada 4 horas, o cada vez que este hasta la mitad,
*La paciente presenta una muy buena evolución, con su tratamiento, se le

suspende la tercera unidad de glóbulos rojos y el espercil, sigue con los
medicamentos.

- suero fisiológico 0.9%EV 500cc (C/12 horas).
- suero glucosado 5%EV500cc +2 gr NACL 10% + 1gr de KCL10% (C/12
horas).
 Al quinto día: signos vitales (cada 4 horas).
- PA:139/77mmhg.
- PAM: 111mmhg.
- FC: 92 LxM.
- FR: 20 R x M.
- STº: 98%.
- Tº: 36ºC.
- HGT: 85mgdl.
*La paciente presenta una evolución muy buena al haber retirado la transfusión
de glóbulos rojos y el espercil, evolucionando bien. Por lo cual queda en
observaciones para luego darle el alta médica.
28
Examen físico general
La paciente al estar en el box de atención, el médico le realiza el examen

físico que consiste en observar la coloración de la piel, mucosas, ver la
temperatura cutánea y si presenta fiebre o si esta hipotérmico si esta alterada
la frecuencia cardiaca o si la presión arterial esta elevada o baja en shock y ver
si hay una buena perfusión periférica Esto nos permite ver el estado de la
paciente. Una HDA uno no se da cuenta solo con sangrado sino que al realizar
un examen físico uno también puede sospechar tiene un sangrado digestivo de
origen especifico, como ver si hay eritema palmar y plantar, palidez de piel y
mucosa, palidez con tinte amarillento, frialdad distal, sudoración fría, arañas
vasculares, uñas de Terry, ascitis (acumulación de líquido seroso en la cavidad
peritoneal) equimosis, petequias, manchas en las mucosas y peri bucales.
También realiza exploración abdominal donde se observan zonas dolorosas,
masas abdominales en pacientes con HDA es común auscultar un aumento de
peristaltismo intestinal.
Se debe realizar obligadamente un tacto rectal a un paciente que se sospecha
HDA y examinar las heces encontradas.
También como la paciente queda hospitalizada se realiza un examen físico del

estado general en ingreso que consiste en:
- Conciencia: Orientado.
- Dolor Eva: 1.
- Estado anímico: Tranquila.
29
Examen segmentado
Cabeza y cuello
- Cabello y cuero cabelludo: Presenta alopecia.

- Orejas y oídos: Simétricas.
- Ojos: Normales.
- Nariz: Permeables.
- Boca y dentadura: Incompleta sin uso de prótesis.
- Ganglios y adenopatías: Sin adenoides.
- Venas yugulares: Planas.
- Estado piel: Indemne.
Tronco
- Tórax, simetría, expansión: Simetría expandibles.

- Abdomen: Sensible.
- Dorso: Simétrico.
- Estado de piel: Simétrica, con cicatriz.
- Genitales: Normales.
Extremidades superiores
- Movilidad: Disminuida.
- Estado piel: Hidratada.
- Pulsos: Radial (+), braquial (+).
- Cicatrices: (-).
- Vías venosas: # 18 ambos brazos.
- Manos: Limpias.
Extremidades inferiores
- Movilidad: Disminuida.
- Pulsos: Femoral (+), poplíteo (-), pedio (-).
- Color: Pálida.
- Temperatura: Fría.
- Pies: Limpios.
Descripción por hallazgos de sistema
- Respiratorio: Sin alteración.

- Cardiovascular: ICC, HTA.
- Digestivo: HDA.
- Renal: Sin alteración.
30
Valoración de Necesidades: Sus necesidades alteradas:
Fisiológicas:
Alimentación: quedan por vía parenteral ya que la paciente María Berrios al

quedar hospitalizada en el servicio de urgencia queda con un régimen 0, queda
con alimentación parenteral, indicado por el medico por su diagnóstico de HDA
administrándose suero fisiológico 0,9% EV solo de 500cc cada 12 horas.
También suero glucosado al 5% de 500cc EV con 2gr de NACL 10% + KCL
10% también cada 12 horas.
Homeostasis: se ve alterada ya que la paciente presenta una hemorragia

digestiva alta, lo cual está perdiendo volumen de sangre, lo cual afecta al
equilibrio corporal.
Eliminación: queda compuesta por sonda Foley #16 y queda con pañales ya
que está en riesgo alto de caídas lo cual no se puede levantar para ir a defecar
y también se encuentra con una desorientación (leve) la cual tampoco permite
levantarse para acudir al baño.
Respiración: estuvo 1 día que presento, problemas de saturación, lo cual se

le administro 3 dosis de nebulización con berodual. Teniendo una buena
respuesta a la nebulización, lo cual el resto del tiempo de hospitalización, la
paciente, satura 96% y tiene una FR de 18 RxM, lo cual ya no necesita
oxígeno.
Descanso: la paciente no logra descansar bien, ya que en ocasiones presenta

episodios de desorientación leve, ya que el mayor del tiempo está consciente
pero no así tiene episodios de dificultad para conciliar el sueño y descanso ya
que se recuerda que tiene cosas médicas que hacer. Y también porque está
en un servicio de urgencia y la mayoría de los días hay mucho ruido.
Dolor: la paciente presenta algunos episodios de dolor, lo cual se administran

analgésicos por vía endovenosa.
Temperatura: su temperatura corporal es normal, igual el ambiente es cálido

y esta con su ropa de dormir y ropa de cama adecuada.
31
Seguridad:
Seguridad física: esta necesidad no se ve alterada ya que la paciente, tiene

su espacio en una sala limpia y ordenada, aunque es un box de observación
y no una sala de hospitalizado la paciente se encuentra cómoda ya que tiene
su propio espacio, posee su velador, su escabel, su cama con su colchón anti
escaras, se le realiza aseo personal, cambio de sabana. También ella puede
dejar sus cosas de aseo personal sin que allá problema de extravió.
Seguridad de salud: también está fuera de riesgo de algún contagio medico

ya que se usan las protecciones personales y las personas cuando tienen
aislamiento se ponen en sala de aislamiento usando sus barreras protectoras.
Seguridad familiar: está bien ya que siempre van sus familiares a visitarla le
muestran amor, cariño y siempre la regalonean y se preocupan por su persona,
como en hacerle cariño, le obsequian cosas, la hacen sentir bien, le aplican
cremas, etc….
Las otras necesidades no se ven alteradas.
Sociales o afiliación:
La necesidad de estima también esta correcta ya que el personal de salud tiene

un muy buen trato con la paciente y con los demás.
También siempre esta con la visitas de sus seres queridos, e incluso los
familiares (2 personas) se quedan con ella toda la noche para que no se sienta
sola.
Las otras necesidades no se afectan.
Reconocimiento o estima:
No se ven alteradas ya que la paciente tiene buen trato por el personal de

salud, lo que le da seguridad, confianza y respeto hacia su persona.
No hay más necesidades alteradas.
Autorrealización:
Esta necesidad no se encuentra alterada.
32
Problemas o alteración de riego:
El problema físico-ambiental que la paciente ha tenido, es por estar, en un

Servicio de Urgencia, siempre hay más ruido provocando que se desvele y
desoriente, aunque la paciente le ocurre esto también por su edad y su estado
mental. Pero en el servicio de urgencia en que la paciente se encuentra, es
en un box de observación, por lo cual igual está más tranquila que en un box
de urgencia, ya que en este box de observación ella tiene su propio lugar con
sus pertenencias, aunque no estando ajena del ruido que hay, también como
todo hospital se van controlando los paciente cada 4 horas, (según diagnóstico
del paciente), dificultando más el poder conciliar el sueño.
Ella necesita que le realicen aseo en cama cada 12 horas o cada vez que lo
necesite, también necesita cambio de posición cada 2 horas ya que tiene un
riesgo alto de ulceras por presión, por lo tanto a la paciente conciliar el sueño
o estar tranquila es difícil, ya que está en constante movimiento y ruido.
Problemas de caídas no hay, ya que siempre hay una TENS las 24 horas
cuidándola, para evitar riesgo de caídas o algún problema que se presente, en
algunos casos se debe contener a la paciente, cuando presenta desorientación
y quiere bajarse de la camilla, porque se retira los artículos médicos (vías
venosas, sonda Foley, sonda nasogástrica). No hay más riesgo en la sala para
la paciente.
Los problemas o riesgo por una patología de una HDA, es que pueda causar
una disminución de los hematocritos un ascenso del nitrógeno ureico
(absorbiendo las proteínas) causando anemia, hipotensión, shock
hipovolémico, llegando a causar la muerte.
Si hubiera un problema de contagio, no debiera suceder, ya que en el Hospital

se toman todas las medidas necesarias de asepsia, para que no ocurra una
IAAS.
33
Necesidades jerarquizadas según Maslow alterada:
 Necesidades fisiológicas:
- Homeostasis: necesidad insatisfecha, ya que es la que mantiene el

equilibrio del cuerpo, como la paciente presenta un episodio de
hemorragia digestiva alta, el equilibrio del cuerpo comienza a fallar por
la disminución de la perfusión sanguínea, causando desde una anemia,
a un shock hipovolémico, incluso llegando a la muerte. Para lograr una
satisfacción en esta necesidad a la paciente se le realizan transfusiones
de sangre (hematocritos), 3 unidades cada 12 horas, también la
administración de espercil, 1 ampolla, 1g 10ml EV, cada 24 horas, por
orden médica.
- Alimentación: necesidad insatisfecha, porque como la paciente

presenta una hemorragia digestiva alta, ella no puede alimentarse ya
que como presenta una lesión en el duodeno y vómitos, lo cual que el
medico tiene a la paciente en régimen 0 por su diagnóstico de HDA. Lo
cual el medico da la orden de la administración de Suero fisiológico 0.9%
EV 500cc (C/12 horas).Suero glucosado 5%EV 500cc +2 gr NACL 10%
+ 1gr de KCL 10% (C/12 horas). Para satisfacer sus necesidades.
- Eliminación: necesidad insatisfecha, ya que la paciente presenta

deposiciones con sangre, lo cual la paciente se le realiza aseo genital
cada vez, que lo requiera. También se le realiza aseo matinal,
cavidades, baño en cama, cada 12 horas o cada vez que lo necesite,
para lograr así satisfacer esta necesidad.
- Respiración: esta necesidad se vio insatisfecha solo en un episodio, lo

cual para satisfacerla el medico indico, Nebulizaciones 1cc berodual + 3
cc suero fisiológico (C/4 horas).
- Dolor: necesidad insatisfecha, ya que la paciente presenta en

ocasiones episodios de dolor, lo cual se administra, Nefersil 1 ampolla
100mg 2ml EV SOS. Para satisfacer sus necesidades.
- Descanso y sueño: la paciente tiene esta necesidad insatisfecha, ya

que le dificulta poder conciliar el sueño y descansar bien, ya que en
ocasiones se le ve alterada esta necesidad por tener episodios de
confusión, en confundir el día con la noche. Y es comprensible ya que
la paciente es un adulto mayor y estando en un servicio de urgencia es
como muy difícil de conciliar el sueño ya que la actividad que ocurre en
el servicio de urgencia, es complicado, ruidoso no es para persona de
estado hospitalización de todo el día y noche. En este servicio siempre
hay complicaciones por lo cual para los paciente hospitalizados es muy
difícil que concilien el sueño. Lo cual para satisfacer sus necesidades,
hay que tratar de dar apoyo a la paciente, dejándola cómoda, apagar la
34
luz, se le facilita un colchón anti escara, para que pueda descansar
mejor, para que pueda conciliar el sueño, ya que es lo más que se puede
hacer para que pueda dormir, por mientras que se encuentra en el
servicio de urgencias.
Seguridad:
Seguridad física: necesidad insatisfecha, ya que la paciente, está

hospitalizada en un box de urgencia, no consta de su espacio adecuado, para
satisfacer esta necesidad, a la paciente se le traslada a un box de observación,
en el mismo servicio de urgencia, pero acá está un poco más aislada, teniendo
su espacio propio, con su propio escabel, velador. También se le facilita un
colchón anti escaras para su comodidad, también ella puede dejar sus cosas
de aseo personal sin que allá problema de extravió.
Seguridad de salud: necesidad insatisfecha, paciente que es una persona

adulta mayor, lo cual se complica al no tener tanta movilidad, lo que es un
riesgo para que aparezcan ulceras por presión, para satisfacer esta necesidad
se realizan cambio de posiciones cada 4 horas para evitar, las apariciones de
ulceras por presión.
Seguridad familiar: esta necesidad está satisfecha.
Las otras necesidades están satisfechas.
Sociales o afiliación:
La necesidad de estima también está satisfecha, ya que el personal de salud

tiene un muy buen trato con la paciente y con los demás. También siempre
esta con la visitas de sus seres queridos, e incluso los familiares (2 personas)
se quedan con ella toda la noche para que no se sienta sola.
Reconocimiento o estima:
No se ven insatisfechas, ya que la paciente tiene buen trato por el personal de

salud, lo que le da seguridad, confianza y respeto hacia su persona.
Autorrealización:
Esta necesidad se encuentra satisfecha.
35
PIRAMIDE DE MASLOW
36
Fundamento fisiopatológico de la alteración de la necesidad
La hemorragia digestiva alta tiene pérdida sanguínea, como toda hemorragia

pero además presenta algunas peculiaridades debido al paso de sangre al tubo
digestivo. Causando anemia, la hemorragia, sobre todo si es mayor de 500 cc,
produce hipovolemia, con el consiguiente descenso del retorno venoso y
presión arterial, a lo que conlleva a una vasoconstricción periférica y un paso
de líquido intersticial a la luz vascular; compensando el sangrado. Si el
sangrado es persistente, este mecanismo puede conducir a un shock
hipovolémico. Por otro lado, la sangre en el tubo digestivo provoca un aumento
del peristaltismo, las proteínas liberadas de la digestión de la sangre son
metabolizadas por la flora intestinal bacteriana, liberándose grandes
cantidades de amoníaco, que en el hígado será convertido en urea, elevándose
sus niveles plasmáticos. En pacientes con daño hepático, que no pueden llevar
a cabo esta transformación, el exceso de amoníaco en sangre provoca
frecuentemente encefalopatía.
La paciente como presentaba una hemorragia digestiva alta, debiera haber

estado hipotensa, por la cantidad de volumen sanguíneo que había perdido,
pero lo cual no ocurrió ya que ella padecía de insuficiencia cardiaca crónica,
por lo que estuvo siempre con tendencia a la HTA.
La insuficiencia cardiaca crónica que presenta la paciente, podía haber

empeorado el pronóstico de la paciente. Lo que finalmente no ocurrió.
La necesidad alterada es la eliminación ya que al estar con hemorragia

digestiva, esta con melena y hematemesis lo cual va eliminando volumen de
sangre lo cual, produce un desequilibrio en el cuerpo.
37
Identificación y descripción de actividades al realizar de enfermería
- Cuando ingresa la paciente María Berrios al servicio de urgencia lo

primero es llevarla al triage y realizar el control de signos vitales, el cual
consiste en tomar la PA, PAM, FC, STº, Tº, FR Y HGT.
- Al finalizar el control de signos vitales se deriva a un box de atención

para que pueda ser atendida por el médico de turno.
- El medico la examina, comprueba que la paciente presenta algunos de

sus signos vitales alterados presentando también melena y
hematemesis (no en una cantidad grande) por lo cual indica que le
tomen exámenes de sangre y de orina también indica que le administren
omeprazol 80 mg EV en bolo.
- Como el medico dio la indicación lo primero que realice antes de

preparar mis procedimiento fue el lavado de manos, luego continúe con
mi labor prepare el medicamento y reuní los materiales para tomar los
exámenes y me dirigí donde la paciente, la cual esta con un familiar (hija)
le explico el procedimiento a ambas que le realizare a la paciente María
Berrios, le tomo los exámenes, le administro el medicamento y la dejo
en el box por mientras que yo registro el procedimiento que acabo hacer,
dejo los exámenes y el dato de atención donde corresponde y me realizo
otro lavado de manos, esperando que lleguen los resultados de los
exámenes. Cuando llegaron los resultados de los exámenes, se les
muestran al médico, el cual los ve, y se da cuenta que están alterados,
por lo tanto el medico decide dejar a la paciente hospitalizada, dejándole
su ingreso, recomendaciones, tratamientos, ordenes, exámenes al
enfermero de turno, lo cual el enfermero debe ingresarla como
hospitalizada hacerle su ficha y confirmar y anotar en la hoja diaria de
atención de enfermería las indicaciones médicas para que uno pueda
realizarlas.
- El enfermero de turno me confirma que la paciente María Berrios se

queda hospitalizada por lo cual el enfermero hace el ingreso, yo
comienzo a dejar a la paciente lista, me realizo un lavado de mano, me
coloco guantes de procedimiento le hago su cama, poniéndole sabanas
a la camilla, dejo a la paciente con camisa de dormir, cómoda, con las
barandas arriba y dejando su ropa y todos los objetos de valor en bolsa
y dejándola a cargo de los familiares, se debe colocar la pulsera de
identificación de hospitalizados, también su nombre, edad, riesgo de
caídas y ulceras en la cabecera de su camilla, volviendo a controlar sus
signos vitales y también tomando un electrocardiograma, el
electrocardiograma se les realiza a todos los pacientes que quedan
hospitalizados ya tengan o no problemas con el aparato circulatorio o
38
alguna patología del corazón, luego me retiro los guantes dentro del box
de atención y termino con un lavado de manos, esperando que el
enfermero deje las recomendaciones dada por el médico.
- Ya la ficha medica esta lista, con sus indicaciones barandas arriba,

cambio de posición cada 2 horas con un riesgo de caída alto, también
con un riesgo de ulceras por presión alto, control de signos vitales cada
4 horas, el hemoglucotes cada 12 horas, reposo absoluto, una posición
semifowler, aseo matinal a las 7, aseo genital y cavidades cada 12 horas
o cada vez que lo necesite también el horario de sus medicamentos.
- Como la paciente queda hospitalizada el enfermero debe poner vías

venosas, yo le preparo el material, me realizo el lavado de manos, junto
el material correspondiente en el carro de procedimiento, para asistirlo
se colocan dos vías venosas una en cada brazo de #18 ambas, luego
retiro los materiales los elimino donde corresponde, limpio el carro y me
lavo las manos y el enfermero registra.
- Luego vuelvo asistir al enfermero ya que pondrá una sonda Foley,

realizo el lavado de manos junto el material en el carro, me pongo
guantes de procedimiento y asisto al enfermero, luego retiro los
materiales, limpio el carro me saco los guantes y hago el lavado de
manos, y el enfermero registra.
- Ya la paciente está instalada en su cama, la cambiamos a la sala de

observaciones que está en urgencia que en este caso se está usando
como sala de hospitalizados donde solo hay espacio para 4 camillas ella
se queda acá al trasladar uno se debe poner guantes de procedimientos,
deja cómoda a la paciente, sus cosas en su velador bien ordenado el
espacio que rodea a la paciente se retira los guantes, registra y se
realiza el lavado de manos.
- Ya comenzamos con el tratamiento hay que administrarle suero

fisiológico 0,9% 500ccEV, omeprazol 80mg EV, isosorbide 10mg SL,
Para realizar el tratamiento lo primero es el lavado de manos, luego se
junta el material en el carrito de procedimiento y se dirige donde el
paciente presenta y le explica el procedimiento que se le realizara y si
no hay ningún problema se realiza el procedimiento, al finalizar se retiran
los materiales, registro ordeno y limpio el carro y me lavo las manos.
Hay que avisar al enfermero en caso que la paciente le haga falta un
medicamento.
- Cuando llegaron los resultados de la endoscopia, le indicaron nuevos

medicamentos los cuales le administre, lo primero lavado de manos
39
reuní mi materiales, acudí donde la paciente explique el procedimiento
y lo realice, luego realizo el lavado de manos y registro.
- Cuando se realiza el cambio de posición, se debe lavar manos, llevar

biombo, colocar guantes de procedimientos, explicarle al paciente lo que
le realizara y para que lo que es, si están sus familiares aprovechar de
hacer una charla educativa para la prevención de escaras y ulceras para
ver si ellos colaboran en aplicarle cremas y que puedan mover a la
paciente cuando ellos estén en visitas para evitar que se formen ulceras,
le aplico crema para lubricar su cuerpo y prevenir , luego me retiro, me
retiro los guantes registro y me realizo el lavado de manos.
- Cuando se hace el control de signos vitales lo primer es el lavado de

manos, se dirige donde la paciente le explica lo que le realizara se
controla presión arterial, frecuencia cardiaca , PAM, frecuencia
respiratoria, temperatura, saturación, hemoglucotes, estos datos se
registran retira el monitor de signos vitales, se ve si usa o no oxigeno
ella no usa así que se debe registrar que no usa, me debo poner guantes
y retirar la orina de la bolsa recolectora y anotar la cantidad de diuresis
que hizo y registrar luego me retiro los guantes, me lavo las manos y
registro el procedimiento que acabo hacer. Se debe avisar de inmediato,
al enfermero si hay algún signo vital alterado o si la orina presenta algo
anormal el color, olor, la consistencia se debe avisar.
- El aseo matinal, cavidades, genital y cambiado de sabanas y pañal, se

debe realizar el lavado de manos, juntar los materiales en el carro de
procedimientos y llevar el biombo , ponerse pechera, doble guantes y
mascarilla me dirijo a la paciente le explico el procedimiento que le
realizare, bajo las barandas, lo realizo dejo cómoda a la paciente subo
las barandas retiro mis materiales, dejando ordenado, y donde
corresponde me retiro la pechera enrollándola en los guantes por
mientras que me los retiros y los dejo como bolita y los elimino, me lavo
las manos y registro. Se debe registrar y avisar en caso de que se
observe alguna anomalía, como por ejemplo: el color, cantidad aspecto
de la deposiciones o el vómito, también si le aparecen ulcera por presión
o si esta la piel enrojecida se debe avisar de inmediato o cualquier
anomalía que sea visible. O si la paciente muestra dolor o algún malestar
avisar al enfermero.
- A veces la bolsa recolectora de orina esta con orina hasta la mitad y aun
no se debe controlar también se retira poniéndose guante y se lava las
manos y registra a la hora que la retiro no se debe llenar nunca el
recolector de orina ya que puede devolverse la orina y causar una ITU.
- Cuando se solicita exámenes de sangre, para ver cómo están los

hematocritos, lo primero es anotar la orden en pantalla los exámenes
solicitados, para que pueda sacar los códigos, se imprimen y luego se
40
pisto lean. Me realizo el lavado de manos juntos las muestras y mi
material que ocupare me dirijo donde la paciente, le explico el
procedimiento que le realizare y realizo mi procedimiento, al llenar las
muestras sanguíneas las dejo en el color con la orden médica, retiro mis
materiales los desecho donde corresponde, me retiro los guante y
procedo a lavarme las manos, registro en la ficha de la paciente y en el
libro de exámenes lo que acabo de tomar.
- La paciente no presenta úlceras por presión, pero si tiene algunas partes

del cuerpo enrojecidas, por lo cual uno decide lubricar la zona y poner
vendas con apósitos o colocarle cojines, almohadas para prevenir
alguna lesión cutánea, a la paciente cuando le realizo se le realiza aseo
en cama, cambio de pañal o cambio de posición uno aprovecha de poner
un poco de crema para lubricar.
- Uno se debe fijar y preocupar de la paciente si esta cómoda, si las vías

venosas están permeables, o si alguna vía esta extravasada o vencida
en la fecha, ya que las vías venosas pueden durar tres días en un
paciente luego hay que cambiarlas a otra vía, si tiene bien puesto el
oxígeno, si tiene las barandas arriba, si está limpia, si hay que cambiar
el pañal , si esta tapada , colocar siempre el biombo cuando lo requiera,
si tiene registradas las fechas, fijarse en la ficha si tiene algo que se
deba realizar, si tiene las identificaciones el nombre en la cabecera con
su edad riesgo de caída y de ulceras por presión, también su pulsera
identificadora, de todo hay que fijarse , en caso de algo hacerlo correcto
y avisar al enfermero.
- Hay que educar a la paciente, en su grado de enfermedad como ella es

una paciente con edad avanzada, hay que aprovechar cuando asisten
sus familiares en visita para educarlos sobre la enfermedad de la
paciente María Berrios , sobre todo en este caso ya que ella presenta
una hemorragia digestiva medicamentosa, evitar que se auto medique.
Commented [R5]: Esta narración debe colocarla en un cuadro

que diga 1ª columna insatisfacción de la necesidad, 2ª columna
indicación médica, 3ª columna satisfacción de la necesidad,
cuidados de enfermería
41
Evaluación y/o evolución
La evolución de la paciente está en RCG (regulares condiciones generales)

evoluciona un poco mejor su condición de HDA, ya que cada vez presenta
menos cantidad melena y hematemesis ya no hay. Pero lo cual la paciente
presenta una tendencia a la HTA, durante la estadía en el hospital, que fueron
5 días. En los días siguientes, la paciente se presenta normocardia, afebril,
eupneica, saturando94% solo un día, el mayor de los días una saturación de
98%, con un rango normal de glicemia, no presenta signos de ulceras por
presión, su estado de orientación es mejor y el resultado de
Su endoscopia confirmo el diagnóstico médico, HDA por gastritis
medicamentosa, lo cual decide administrar otros medicamentos, transfusión de
glóbulos rojos tres unidades, lo cual fue posible solo dos unidades de glóbulos
rojos ya que la paciente evoluciono mucho con los medicamentos, no fue
necesario la tercera dosis de glóbulos rojos.
42
Alta
Como ya se había dicho, la paciente evoluciono favorablemente a su

tratamiento médico y respondió bien al suspender la dosis de medicamento
anticoagulante AAS, teniendo una favorable evolución en estos 5 días de
hospitalizada el medico decide darle el alta, que regrese a su domicilio con la
suspensión del medicamento ácido acetilsalicílico, que valla a control donde su
médico de cabecera para que modifiquen sus medicamentos.
La paciente es dada de alta el día 17 de febrero 2016, por su buena evolución

al tratamiento médico, lo que el médico del Servicio de Urgencia le recomienda
la suspensión de AAS y control en su CESFAM con su médico que la controla
lo más pronto posible.
43
BIBLIOGRAFIA
- WWW. UCCH.COM
- Medicinainterna.wikispaces.com
- Tratamiento de la Hemorragia Digestiva alta de origen no varicosa.
Evaluación de 10 años de experiencia. Dr. L. Ibáñez A., C. Baeza P.,
S. Guzmán B., O. Llanos L., A. Zúñiga D., J. Chianale B., A. Rollán R.,
F. Pimentel M., A. Rahmer O. Rev. Chil. Cir. Vol 50 N° 378.
- Experiencia en el tratamiento endoscópico de la hemorragia digestiva
alta de origen no varicosa. Trabajo de ingreso. Dr. L. Ibáñez A. Rev.
Chil.
- cooperación de los enfermeros y médicos del hospital parroquial de
San Bernardo
- www.minsal.com
- www.supersalud.gob.cl
- web.minsal.cl
- escuela.med.puc.cl
- redsalud.uc.cl/
44
Gracias
Espero que les guste mi trabajo.
FIN
45

Caso Clinico de Jennifer Navarro 2 Revisión

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Caso clínico

Nombre: Jenniffer Navarro Soto

Carrera: Técnico en Enfermería de Nivel Superior

Jefa carrera: Inés Arribas León

Tema: Hemorragia Digestiva Alta

Fecha de entrega: 18 de Abril 2016

Paciente María Berrios Correa, es ingresada al Servicio de Urgencia del

Hemorragia Digestiva Alta (HDA): Se denomina, al sangramiento del tubo

 Úlcera gástrica, duodenal o péptica

La presentación de la Hemorragia digestiva alta, es variada ya que se puede

Una manera de enfrentar las Hemorragias digestivas altas, es diferenciarlas en

La endoscopia digestiva alta como método diagnóstico y terapéutico, en el

Lo cual el médico del Servicio de Urgencia, suspendió su uso de AAS, ella se

Sistema digestivo: es el conjunto de órganos encargados del proceso de la

- Estomago: órgano principal de la digestión, y la parte más grande

Sistema circulatorio: es el encargado de transportar el oxígeno y los

Sistema respiratorio: es el encargado del intercambio gaseoso, captar

- Pulmones: al haber hipovolemia, en algunos casos el intercambio

-En Chile no hay estadísticas, se calcula en 3000 hospitalizados al año.

-La presentación de las HDA es mayor en hombres que en mujeres y la edad

-En los pacientes menores de 60 años la mortalidad oscila entre el 2 y 8%.

-En el 80% de los casos el episodio es único y cede espontáneamente.

-La causa más frecuente de hemorragia digestiva alta, es por ulcera

65 años --------------------- -----------

60 años ---- ----- ---------------------

20 años ------ -----------------------------

- La Hemorragia digestiva alta, es menos frecuente en mujeres y la edad

- La Hemorragia digestiva alta, es de mayor frecuencia en hombres y la

- La mayoría de los pacientes que padece Hemorragia digestiva alta y

60% --------- ----------------------------------

- La mortalidad de la Hemorragia digestiva alta, en pacientes con una

- La mortalidad en pacientes menores de 60 años, oscila entre el 2% y

- La mortalidad general de Hemorragia digestiva alta, es de 10%, pero

- La Hemorragia digestiva alta, hay el 80% de estos casos, en que hay

- La mortalidad de la Hemorragia digestiva alta, por causa de varices

- La mortalidad de la Hemorragia digestiva alta, por causa de ulcera

- La causa más frecuente de hemorragia digestiva alta, es por ulcera

La presentación de síntomas es variada, ya que puede ser desde un

- Melena: es la expulsión de deposiciones negras, viscosas de aspecto

Lo cual los TENS comienzan a realizar lo que es dicho por el enfermero

El primer día de hospitalización: Control de signos vitales (cada 4 horas).

El médico índico los siguientes medicamentos:

- Omeprazol 80mg EV (cada 12 horas).

Segundo día de hospitalización: Control de signos vitales (cada 4 horas).

La paciente presenta una tendencia a la HTA y está presentando episodios

- Omeprazol 40mg EV (C/12 horas).

Tercer día de hospitalización: Control signos vitales (cada 4 horas).

- Omeprazol 40mg EV(C/12 horas).

Cuarto día: Control de signos vitales (cada 4 horas).

La paciente presenta una muy buena evolución, con su tratamiento, se le

- Omeprazol 40mg EV (C/12 horas).

Al quinto día: control de signos vitales (cada 4 horas).

La paciente evoluciono muy bien al haber retirado la transfusión de glóbulos

No presento complicaciones, respondiendo bien al tratamiento y cuidados

El médico diagnostica que la paciente María Berrios Correa presenta un HDA

Paciente María Berrios Correa consulta por una descompensación de HTA y

- Hospital: Parroquial de San Bernardo.

- Nombre: María Raquel Berrios Correa.

- Madre: HTA, fallecida por ACV.

Anamnesis remota y próxima

Paciente de 92 años de nombre María Berrios Correa, ingresa al Servicio de

- HTA: hipertensión arterial.

- Normocardia: frecuencia cardiaca normal.