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Capitulo III:

3.1.1. Relación Terapéutica

Los modelos cognitivos entienden la psicoterapia como un esfuerzo de colaboración mutua


que realizan cliente y terapeuta. De esta forma se busca un consenso explícito en relación con la
naturaleza de los problemas del cliente, los fines de la terapia, e incluso los medios para
alcanzarlos. Con ello se pretende, además, ajustar las expectativas de la terapia que tienen tanto
el cliente como terapeuta, factor que la investigación empírica a señalado como influyente para la
permanencia en terapia y adhesión al tratamiento.
Una vez se ha creado cierto clima de colaboración, terapeuta y cliente puede cooperar como si de
un equipo de investigación se tratar .Los pensamientos del cliente se consideran hipótesis a
verificar. Cliente y terapeuta examinan la evidencia disponible a la vez que pueden diseñar
experimentos para poner a prueba las hipótesis del cliente. La evidencia recogida se analiza
lógicamente para refutar o apoyar las conclusiones del cliente. El terapeuta no tiene que
“persuadir” al paciente de que sus puntos de vista son ilógicos o incoherentes con la realidad; los
pacientes “descubren” tales incoherencias por sí mismos. Esta forma de cooperación cuasi
científica entre cliente y terapeuta, definida por Young y Beck como empiricismo colaborativo,
mimetiza casi al pie de la letra la elaboración que hizo Kelly de la metáfora del hombre como
científico.
A pesar de una visión común sobre la naturaleza colaborativa de la psicoterapia, los modelos
cognitivos difieren en el papel del terapeuta en tal colaboración. Para los enfoques racionalistas, el
terapeuta asume un liderazgo característico del enseñante o entrenador, y ejerce la instrucción
teórica y técnica característica de su rol de orientador y guía. En cambio, para los enfoques
constructivistas la relación se concibe con un contexto seguro, que facilita exploración del cliente
de nuevas posibilidades. La relación misma se ve como un “campo de pruebas” para los
experimentos relacionales del cliente, en los que su visón de sí mismo y del mundo se ponen a
prueba. En este sentido, Kelly “reconoce que en el esquema inevitable de las cosas, él mismo es
una experiencia validadora que el cliente debe tener en cuenta a la hora de contar el resultado de
sus experimentos terapéuticos”.
En otros trabajos hemos propuesto para la perspectiva constuctivista el modelo de la relación de
experto a experto, ampliando así la propuesta rogersiana de una relación de persona a persona. El
cliente es experto en su mundo personal, más concretamente en los contenidos de su mundo. De
esta competencia propia del cliente el terapeuta tienen mucho que aprender, puesto que es, en
un principio, totalmente ignorante a este respecto. El terapeuta, en cambio, es un experto en
relaciones humanas y funcionamiento de los sistemas de construcción. Ambos expertos trabajan
en equipo colaborando en llevar a cabo una “investigación” que les permita encontrar hipótesis
más viables acerca de la realidad que el cliente presenta como problema.
Asimismo, tal como señala Kelly al final de la cita anterior, la propia relación terapéutica es una
experiencia que, como tal, es a la vez inevitable y generadora potencial de cambio. El cliente ve al
terapeuta con sus constructos que son fruto de su experiencia pasada. El terapeuta actúa como
agente validador, como proveedor de validación para aquellos constructos que son útiles, y como
promovedor de invalidación para aquellos que resultan problemáticos. El terapeuta acompaña al
cliente tras la invalidación y el consiguiente proceso de reconstrucción que conlleva.
Para Guideano y Liotti la relación terapéutica constituye in instrumentos fundamentales que
pretende ser un vínculo restitutivo que permite un estilo relacional más sano en el paciente. Por
ello prestan mucha atención a los aspectos de la relación teapeutica.Por ejemplo, proponen
diversas formas de relación terapéutica según el problema específico que tenga el cliente.
En términos generales, los modelos cognitivos coinciden en suscribir las actitudes del terapeuta
propuestas por Rogers como necesarias, aunque rechazan su carácter de” suficientes” .
En efecto, todos los modelos cognitivos reconocen la utilidad de la calidez, empatía, autenticidad
(sentimientos genuinos9 y aceptación sin embargo, el terapeuta cognitivo debe mostrarse
también activo, señalando problemas y dificultades, centrándose en aspectos concretos. Debe
proponer y representar roles, y animar al sujeto a llevar a cabo experimentos controlados.

En la mayoría de los trastornos de la personalidad se necesita una relación terapéutica más


estrecha y cálida que en los trastornos agudos (del Eje I), tales como la ansiedad o la depresión. En
el trastorno agudo, el terapeuta suele asumir el papel de una autoridad que conoce los
procedimientos necesarios para ayudar al paciente a librarse de los síntomas penosos. A cambio,
el paciente suele sentir calidez y gratitud hacia el experto que le ayuda, primero anticipándose al
alivio del malestar agudo y después como reconocimiento por la rápida mejoría del estado clínico.
Durante la fase más crónica, el papel del terapeuta cambia sutilmente. Una gran parte del tiempo
de la terapia se dedica a familiarizarse con la vida total del paciente —hijos, esposa, trabajo—. Ese
compromiso del terapeuta, siempre y cuando se mantenga dentro de límites razonables, lo pone
en el lugar de un amigo o consejero. En realidad, en gran medida lo que hace el terapeuta es
alimentarse en sus propias experiencias vitales y en su propia sabiduría para proponer posibles
soluciones a los problemas, y también para educar al paciente sobre la naturaleza de las relaciones
íntimas. Este proceso de reeducación es particularmente importante con pacientes que padecen
un trastorno límite de la personalidad; los déficit de la personalidad de estos sujetos pueden
haberles impedido adquirir y consolidar muchas de las habilidades básicas de autocontrol y las
relaciones estables con los demás.
Con el transcurso del tiempo, el terapeuta se convierte en un modelo de rol para el paciente —en
alguien que éste puede emular cuando se trata de demostrar consideración, tacto, sensibilidad y
comprensión en su propio círculo de íntimos y amigos—. Muchos pacientes han observado que
incorporaban características de su terapeuta (por ejemplo, mantenerse calmado y relajado en
situaciones de estrés, no reaccionar en exceso a la decepción, pensar antes de hablar o actuar). En
muy raras ocasiones, el paciente puede ir demasiado lejos e incorporar la persona total del
terapeuta, experiencia que se puede abordar cognitivamente. Por ejemplo, quizás el terapeuta
desee explorar por qué el paciente desecha su propia identidad.

3.1.2. Recursos técnicos

Aunque existan diversos modelos cognitivos, la mayoria de ellos utilizan procedimientos originiado
en los otros enfoques además de los suyos propios. Nos hallamos, de esta forma, frente a un
patrimonio técnico intercambiable, siendo asi para la racionalidad de tal aplicación, la cual se sigue
de la conceptualización teórica específica de cada modelo. Atendiendo a esta flexibilidad técnica,
varios autores presentan estos enfoques como miembros activos de la tendencia integradora en
psicoterapia, representadas por la SEPI.

Atendiendo a esta noción de patrimonio técnico común entre las terapias cognitivas, se describen
sus distintos ingredientes técnicos con independencia del modelo en el que se han generado
(aunque se indique su origen). En cuanto al orden de esta breve enunciación partimos de los
procedimientos originados en la modificación de conducta hasta llegar a aquellos más
característicamente cognitivos.

Asignación gradual de tareas. Asignar de forma controlada la ejecución de ciertas conductas tiene
la ventaja cognitiva de contrarrestar la idea que tiene el paciente de que no podría llevarlas a
cabo. A menudo se le presenta como una investigación para ver el valor predictivo de sus ideas.

Técnicas de distracción. La propuesta de actividades agradables para el individuo o entretenidas


en momentos de depresión o ansiedad permite dirigir los procesos de atención hacia otro tipo de
estímulos , incrementando la probabilidad de generar procesos cognitivos más adaptativos.

Relajación. La ventaja cognitiva de este procedimiento clásico es su valor en cuanto a incrementar


la percepción que del propio autocontrol tiene el cliente. Ello puede mejorar la autoimagen del
sujeto, independientemente de sus efectos sobre el sistema psicofisiológico, en el sentido de a
reducción del arousal.

Programación de actividades. Establecer una agenda concreta de las actividades a realizar por
parte del cliente tiene la ventaja cognitiva de evitar la inercia, la dificultad para tomar decisiones y
la rumiación excesiva. En definitiva, incrementa la probabilidad de que determinadas conductas
deseadas se lleven a cabo.

Valoración de dominio y agrado. Consiste en pedir al cliente que registre mediante una escala de
1 a 5 el nivel de agrado o de dominio con que realiza sus actividades diarias. Una de sus ventajas
cognitivas estriba en que permite valorar éxitos parciales y niveles bajos de agrado,
contrarrestando así el pensamiento absolutista dicotómico de “todo o nada”.

Autoobservacion (self- monitoring). Equivalente a la línea base conductista, permite obtener


información más precisa sobre las actividades del cliente y su estado de ánimo. A partir de la
perspectiva cognitiva, este procedimiento no solo proporciona una evaluación conductual sino
que permite iniciar otras intervenciones destinadas a cuestionar el procesamiento de la
información que lleva a cabo del cliente.

Uso de autoaserciones. Se trata de la preparación de mensajes de enfrentamiento adaptativos


que el cliente debe repetir antes, durante y después de situaciones estresantes o ansiosas. La
repetición de tales mensajes ocupa la mente con un material pre-programado que compite con un
procesamiento negativo de la información. Pieza fundamental de la inoculación del estrés de
Meichenbaum.
Entrenamiento en habilidades específicas. Cuando la evaluación del problema identifica déficit
específicos la mayoría de modelos cognitivos introducen elementos de entrenamiento adecuados
para incrementar las habilidades del cliente dicho entrenamiento introduce un sentimiento de
confianza y puede modificar el esquema del self sugiriendo una imagen más positiva y competente
de sí mismo.

Ensayo conductual y role playing. En general tienen la función de practicar en la consulta


conductas que el cliente deberá realizar en su contexto natural. Permite activar los esquemas
anticipatorios o bien proporcionar pruebas favorables en cuanto a las posibilidades de ejecución
del cliente.

Ensayo cognitivo. Consiste e pedirle al paciente que imagine sucesivamente cada uno de los pasos
que componen la ejecución de una tarea. Ello le lleva a fijar su atención en los detalles
potencialmente problemáticos y evitar la divagación.

Explicación del fundamento teórico al cliente. La breve y sencilla exposición del modelo cognitivo
que se va a aplicar, de las causas de su problema y de lo objetivos de la terapia, proporciona un
marco claro y esperanzador donde e problema queda explicado y se vislumbran alternativas de
futura. Con ello se pretende combatir l desesperanza con que a menudo acuden los clientes a la
consulta.

Identificación de pensamientos disfuncionales. La detección de la aparición de tale pensamientos


automáticos, al mismo tiempo que se da, por ejemplo, una bajada en e estado de ánimo, permite
al terapeuta involucrar al paciente en la tarea de combatirlos. Su detección permite el empleo de
algunos de los procedimientos que siguen.

Registro diario de pensamientos disfuncionales. Se trata de un registro que constituye la esencia


de la terapia cognitiva para la depresión, aunque se puede emplear también en otros trastornos.
Se puede aplicar de forma gradual a dos, tres o cinco columnas. El uso de dos columnas se
corresponde con las autoobservacion (situaciones y emociones que suscitan). La inclusión de la
tercera columna supone el registro de los pensamientos automáticos que influyen en el estado
emocional negativo. La cuarta fase supone una respuesta racional al pensamiento automático, lo
cual implica una intervención sobre los pensamientos anteriores. En la quinta columna hay que
registrar la emoción resultante de tal intervención. En si mismo, este proceso es el núcleo de esta
terapia cognitiva, y se va aplicando progresivamente, primero en la consulta con la ayuda del
terapeuta y, posteriormente, el cliente lo aplica como tarea en su casa, hasta que la realiza de
forma automática en su vida cotidiana.

Identificación de errores cognitivos. Característico del enfoque de Beck, supone enseñar al


paciente a reconocer sus errores de procesamiento. La identificación de tal procesamiento en uno
de los tipos de error cognitivo es un paso prvio fundamental para el cuestionamiento de sus
pensamientos automáticos.
Comprobación de hipótesis. Ya sugerida por Kelly, es una de las técnicas más empleadas en las
terapias cognitivas. La comprobación “empírica” de las hipótesis que el cliente tiene sobre sí
mismo y la situación se puede llevar a cabo de diversas formas:

1. usando la información disponible para el cliente sobre él mismo o en general sobre


cualquier acontecimiento conocido que pueda ejemplificar la contrastación de la hipótesis
del cliente.
2. Proporcionando dato, por parte del terapeuta.
3. Diseño de un experimento que implique la puesta en juego de la hipótesis del cliente
4. Recuperación de datos existentes en la propia historia del sujeto. Se puede extraer
simplemente de la anamnesis o de la historia clínica, o bien, como proponen Guidano y
Liotti, realizar un “análisis evolutivo” a través de la historia vinculo-afectiva del sujeto para
comprender su evolución cognitiva, siendo tal comprensión histórica una fuente de datos
para la hipótesis del cliente.

Disputa racional. Es el principal instrumento de la terapia racional-emotiva, y consiste en el


cuestionamiento abierto y directo de las creencias del cliente: “¿cúal es la evidencia de que
dispone para creer esto? ¿es racional creer esto? Etc.”. en esta discusión el terapeuta utiliza toda
suerte de argumentos para demostrar la irracionalidad de las creencias del cliente. Como afirman
Dryden y Ellis, “el terapeuta persiste e este cuestionamiento hasta que el cliente reconoce la
falsedad de su creencia irracional y, además, reconoce la verdad de su alternativa racional”.

Análisis de costes y beneficios. Supone plasmar en una hoja de papel un análisis de las ventajas y
desventajas de recurrir a un determinado pensamiento automático o creencia, o bien de realizar
una determinada conducta. Al final el cliente distribuye 100 puntos entre la columna de ventajas y
la de desventajas, quedando así visible si es racional o no mantener tal creencia o conducta.

Técnicas de reatribución. Consiste un análisis detallado, sobre el papel, de las suposiciones del
paciente acerca de las causas o responsabilidades de determinados acontecimientos. Se pretende
una atribución más realista de responsabilidades. Especialmente indicado en casos donde
predominen sentimientos de culpabilidad.

3.1.3. Proceso terapéutico

Cada modelo se caracteriza por una propuesta de proceso terapéutico, e incluso dentro de un
mismo modelo terapéutico, e incluso dentro de un mismo modelo existen distintos procesos o
programas para problemas específicos. Los modelos también en el grado de abstracción o
especificidad en su propuesta de proceso terapéutico. Por tanto, no es posible presentar una
visión integrada del proceso terapéutico cognitivo, por lo que describiremos brevemente algunos
ejemplos de tales procesos o programas.
Primera fase:

A. Recogida de datos
 Identificar los determinantes del problema mediante entrevista y observación conductual
 Distinguir entre error de ejecución y déficit de habilidad
 Formular el plan de tratamiento y análisis de tarea
 Introducir un modelo conceptual integrador
B. Entrenamiento en habilidades de evaluación
 Entrenar al cliente para que analice independientemente los problemas ( p. ej., A
realizar análisis situacional y buscar datos desconfiadores)

Segunda fase: entrenamiento y ensayo de habilidades

A. Entrenamiento de habilidades
 Entrenar al cliente en habilidades de afrontamiento (p. ej., Comunicativas,
asertivas, de resolución de problemas, parentales, hábitos de estudio)
 Entrenar al cliente en habilidades de afrontamiento paliativos (Roma de
perspectiva, diversificación de la atención, uso del apoyo social, expresión
adecuada del efecto, relajación)
 Promover un repertorio extenso de respuestas de afrontamiento que facilité una
respuesta flexible
B. Ensayo de habilidades
 Promover una adecuada integración y ejecución de habilidades mediante el
trabajo con imágenes y el juego de roles
 Entrenamiento autoinstruccional para el desarrollo de mediadores simbólicos que
regulen las respuestas de afrontamiento

Tercera fase: aplicación y seguimiento

A. Inducir la aplicación de las habilidades


 Preparación mediante el afrontamiento con imágenes, usando los primeros signos
de estrés como señal para enfrentarse
 Representar (a) situaciones que se anticipen como estresante y (b) al cliente
entrenando a alguien más
 Transferir las actividades representadas al mundo real
 Exposición gradual a estresores dentro de la sesión
 Uso de la exposición gradual y ayudas para la inducción de respuestas para
facilitar la respuesta en situaciones en vivo y fomentar la autoeficacia
B. Mantenimiento y generalización
 Fomentar un sentimiento de autoeficacia de afrontamiento en relación a
situaciones que el cliente ve como de alto riesgo
 Desarrollo de estrategias para recuperarse de los errores y recaídas
 Programar entrevistas de seguimiento