ENFERMEDAD PILONIDAL

ROL DEL TRATAMIENTO MEDIANTE COLGAJOS

CUTÁNEOS

RAFAEL FERREIRA DA SILVA NETO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
UNIVERSIDAD DE MORÓN

Morón
2018
 INDICE

INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 1
Figura1 - Soldados viajado en jeep ............................................................... 1
EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIAS .................................................................... 3
Figura 2- Formación de un Quiste Pilonidal. ................................................... 4
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ENFERMEDAD PILONIDAL ............... 5
Técnicas Cerradas ...................................................................................... 5
1- COLGAJOS CUTÁNEOS................................................................... 5
A- TÉCNICA DE KARYDAKI. ................................................................. 6
Figura 3. Incisión en losanjo ........................................................................... 6
Figura 4. Cierre primario lateralizado señalando la pinza Kelly la línea media,
queda menos hundida .................................................................................... 7
B- TÉCNICA DE LIMBERG .................................................................... 8
Figura 5. Diseño del colgajo de Limberg ........................................................ 8
Figura 6. Colgajo de Limberg………………………………………………………8
COMPARACIÓN ENTRE EL COLGAJO DE KARYDAKIS(TK), COLGAJO DE
LIMBERG(CL) Y DE PRESERVACIÓN CUTÁNEA (PC) EN EL TRATAMIENTO
DE LA ENFERMEDAD PILONIDAL (20) ........................................................... 10
Resultados ................................................................................................ 10
Tabla 2- Antecedentes. ................................................................................ 11
OTROS TÉCNICAS MEDIANTE COLGAJOS CUTÁNEOS............................ 12
1- Plastia en Z ...................................................................................... 12
Figura 7. Plastia en Z en enfermedad pilonidal............................................. 12
2- Plastia V-Y ....................................................................................... 13
Figura 8. Plastia V-Y. .................................................................................... 13
CONCLUSIÓN ................................................................................................. 14
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................... 15
 PRÓLOGO

La Enfermedad Pilonidal se define como un proceso inflamatorio que

ocurre en la región sacrocoxígea, con la presencia en la región ínterglútea de
una o más depresiones o fositas de diámetro pequeño, puntiforme, por la que
pueden emerger algunos pelos.
El objetivo de este trabajo es reconocer el rol del tratamiento quirúrgico
mediante colgajos cutáneos de la enfermedad pilonidal, y establecer una
reflexión acerca de los objetivos de la cirugía en pacientes con enfermedad o
que puedan desencadenar esta patología.
La enfermedad pilonidal (PD) es una situación crónica que puede causar
dolor, malestar, inflamación, secreciones e influye significativamente en la
calidad de vida, incapacitando de realizar rutinas diarias.
 INTRODUCCIÓN

La enfermedad pilonidal es una enfermedad común y una entidad bien

definida, en general se considera como una enfermedad de desorden crónica e
intermitente de paredes formadas por tejido epitelial, con la presencia de uno o
más pelos y una reacción a un cuerpo extraño con infección agregada en la línea
media de la región sacrocoxígea (1).
La primera descripción de la enfermedad pilonidal se atribuye a Mayo en
1833, posteriormente Anderson, en 1847, presenta el detalle de una lesión
ulcerada de la región sacrocoxígea de donde extrae pelos. En 1854 Warren hace
una prolija descripción, con especial dedicación a las formas abscedadas y
presenta tres casos. En su trabajo los denomina “Abscesos conteniendo pelos
en los hombres”. Hodges, en 1880, agrega un caso propio y los apoda como
“seno pilonidal” (nido de pelos), nombre que se populariza.
Es evidente que la mayor experiencia se adquiere en la Segunda Guerra
Mundial donde en los soldados anglo americanos se operan 75 000 casos entre
1941 y 1945. Debido a que los que padecían esta dolencia tenían como
denominador común haber viajado sentados durante muchas horas en jeep,
recibiendo la denominación de “Enfermedad del Jeep”, autoría que se le atribuye
a Buie en 1944. Este autor había descripto en 1937 la técnica que lleva su
nombre y actualmente todavía utilizada.

Figura1 - Soldados viajado en jeep

.
Em 1955, Brearley afirma que los movimientos de frote de las dos caras
internas del surco interglúteo, que se generan por los movimientos,
fundamentalmente al caminar, producen rulos pilosos que penetran por la piel. A
continuación, debido al estiramiento del surco al sentarse o inclinar el cuerpo
hacia delante, distiende la piel y ejerce desde la profundidad, debido a los tractos
fibrosos, un vacío que actúa como pilosuctor. De tal forma los pelos serían

1
arrancados del folículo y se introducen. En este mismo año Zimmerman
propugna la teoría adquirida por micro traumatismos repetidos por lo que
considera que no corresponde hacer grandes resecciones sino un simple
destechamiento con curetaje, proponiendo una técnica que lleva su nombre (2).
De allí en más se suceden innumerables operaciones para tratar esta
enfermedad con gran tendencia a la recidiva.

2
 EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIAS

La mayor frecuencia ocurre entre la 2° y 3° década de la vida. El 70 al

75% sucede en el sexo masculino, generalmente de piel morena e hirsutismo,
aunque se describen casos en personas rubias y lampiñas. Excepcionalmente
se hallan en sujetos de piel negra, también es infrecuente en asiáticos. En el 1
al 2% se asocian lesiones congénitas. Pareciera que hubiera una tendencia
familiar (2).
Como el surco interglúteo es profundo y húmedo, particularmente en
personas con sobrepeso, la obesidad ha sido identificada como un factor de
riesgo de desarrollar la enfermedad (3). Del mismo modo, el hirsutismo se ha
considerado como un factor predisponente de esta condición (4). Pero, un estudio
en año de 2011, según la Revista Chilena de Cirugía, a enfermedad pilonidal con
frecuencia se ve en pacientes de peso normal, en personas poco pelo o vello e
incluso fue mayor en mujeres, las que habitualmente son menos hirsutas (5).

Ha sido discutida y debatida por muchos años; la existencia, hasta el

momento de dos teorías sobre el origen de la enfermedad, congénita y adquirida.
La congénita se considera de origen embrionario, producida por un
defecto en la invaginación de la piel que cubre la región sacrococcígea, o
también, puede ocurrir por el remanente del canal medular durante el desarrollo
embrionario (1).
La teoría del origen adquirido sugiere que existen factores que pueden
ocasionar que un haz de pelo perfore y se introduzca oblicuamente en la piel; a
esta teoría la apoyan informes aislados de que se presenta enfermedad pilonidal
en lugares poco habituales como el ombligo, el muñón cicatrizado de una
amputación, las hendiduras interdigitales y la recurrencia de la enfermedad en
un área extirpada adecuadamente.

3
 De modo general, se cree que la enfermedad pilonidal es causada,
como ya fue dicho anteriormente, por la intrusión del cabello en la piel sana. Se
ha demostrado claramente que el pelo no ingresa por la raíz, confirmando que
se trata de pelos sueltos de la región lumbar y de la espalda que son eliminados
en forma natural. Con la penetración del pelo, genera una infección de bajo
grado, permitiendo a invasión de bacterias que ingresan al tejido graso
subcutáneo, con esto formando un absceso, de característica crónica,
secundariamente la formación de tejido granulatorio y, en el extremo del abanico,
la reacción gigantocelular a cuerpo extraño (5).

Figura 2- Formación de un Quiste Pilonidal.

4
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ENFERMEDAD
PILONIDAL

La escisión quirúrgica sigue siendo el estándar de oro. A pesar de una

amplia variedad de técnicas quirúrgicas para tratar la enfermedad pilonidal
crónica, las tasas altas de recurrencia son comunes.
Las opciones de tratamiento quirúrgico de la enfermedad pilonidal han
sido variadas, la resección con marsupialización y cierre por segunda intención,
la resección con cierre primario en la línea media y, el cierre fuera de la línea
media y con frecuencia se describen en la literatura nuevas variantes de algunas
intervenciones que intentan alcanzar lo que se considera como una operación
ideal, a saber, un procedimiento poco invasivo, de baja morbilidad, incapacidad
laboral corta, baja recurrencia, estéticamente aceptable y ambulatoria.
En casos seleccionados con enfermedad limitada y sin datos de infección
es posible la extirpación del quiste con el cierre primario de la herida quirúrgica,
siempre que no exista tensión de los bordes. Se recomienda utilizar nylon con
puntos separados que se retiran en siete días. Mediante este procedimiento se
reduce considerablemente el tiempo de cicatrización; sin embargo, el índice de
recidiva reportado por algunos autores puede ser alto.

Técnicas Cerradas
En el tratamiento quirúrgico de la enfermedad pilonidal habitual, las
técnicas cerradas tienen ventajas sobre las técnicas abiertas dado el prolongado
período de cicatrización, mayor molestia para el enfermo e incapacidad laboral
de esta últimas. Dentro de las técnicas cerradas, las resecciones asimétricas (se
incluye la técnica de Karydakis y variados tipos de plastias con rotación de
colgajo) logran los mejores resultados en tiempo de cicatrización, reintegro
laboral y tasas de recidiva (5-6-7).

1- COLGAJOS CUTÁNEOS
Los colgajos cutáneos (o cutaneoadiposos) son estructuras tisulares
constituidas por piel y tejido adiposo que se transfieren de una parte del cuerpo
a otra. Pueden estar vascularizados por plexos subcutáneos en continuidad con
la zona donante (colgajo cutáneo aleatorio) o por un pedículo arteriovenoso
(colgajo con pedículo vascular axial) (8).
Recientemente se han descrito diferentes tipos de colgajos para el
tratamiento de la enfermedad pilonidal, ubicando el cierre de la herida fuera de
la línea media, o bien, cambiando la dirección de la incisión, con buenos
resultados. A continuación, se describen algunos de los colgajos más utilizados.

5
 A- TÉCNICA DE KARYDAKI.
. La técnica de Karydakis para el tratamiento de la enfermedad pilonidal
es una cirugía ampliamente aceptada por la comunidad científica (9-10).
Consiste en llevar a cabo una resección asimétrica que aplana la fosita
natal y lateraliza la sutura quirúrgica (11), fabricando un colgajo desde el borde
medial para cubrir el defecto y cerrar la herida evitando el pliegue interglúteo.
I- El procedimiento se inicia luego de la administración de
antibioticoprofilaxis al paciente con Cefazolina (1 gr vía
endovenosa) y Metronidazol (500 mg vía endovenosa).

II- Después, se hace una incisión en losanjo lateralizada 2 cm de la

línea media incluyendo el quiste y el tejido que constituye la línea
media. Esta resección se realiza hasta la aponeurosis sacra. De
preferencia las incisiones se realizan con bisturí frío para evitar la
producción de seromas postoperatorios

Figura 3. Incisión en losanjo

III- Luego se talla un colgajo del tejido celular en el borde más

medial, de aproximadamente 1 cm de profundidad y de 2 cm a
lateral.

IV- Posteriormente, se cierra el primer plano con puntos de

Poliglactina 910 (Vicryl® 2/0) del colgajo inferior de celular a la
aponeurosis sacra. En todos los casos se instaló un drenaje tipo
redón luego de la realización de la sutura de este plano y
posteriormente se cerró el celular en 1 o dos planos.

V- Finalmente, se suturó con puntos de Nylon 3/0 tipo Donatti

separados en la piel (12).

6
 Figura 4. Cierre primario lateralizado señalando
la pinza Kelly la línea media, que queda
menos hundida.

En caso de que la fístula se encontrara alejada de la zona del losanjo a

resecar, se realizó fistulectomía y cierre del orificio de la piel. El drenaje se retira
normalmente a los 2 días.
Con la técnica de Karydakis el retiro de los puntos se realiza a los 15 días
en forma rutinaria, sin requerir más cuidados de la cicatriz en el 94% de los casos
luego de este plazo (13-14).
Las principales complicaciones de la técnica de Karydakis son seromas
y la dehiscencia de sutura de piel manejadas con punción y curaciones (en estas
últimas de hasta 1 mes hasta la cicatrización definitiva), sin haber casos de
infección de herida.
En conclusión, la técnica de Karydakis logra con una técnica simple y
estética una baja recidiva entre 0 y 8%, deja una cicatriz relativamente pequeña,
no requiere de grandes incisiones ni desplazamientos de colgajo. Inicialmente
en las series publicadas con la técnica de Karydakis se registra un tiempo de
hospitalización de 2 a 7 días.

7
 B- TÉCNICA DE LIMBERG.
Las intervenciones con plastias de Limberg se reservan para
enfermedades pilonidales extensa con múltiples orificios fistulosos y extensión
hacia el glúteo y para cuadros de recidivada (15-16).
Este tipo de colgajo debe ser planificado antes de la extirpación del
defecto, ya que requiere medidas geométricas exactas. Permite transponer tejido
desde cuatros posibles zonas diferentes. El diseño del colgajo de Limberg
consiste en una imagen en espejo del defecto, el cual tiene la forma de un rombo
(ángulos de 60° y 120° que son iguales) (17).

Figura 5. Diseño del colgajo de Limberg

Después de la extirpación de los senos pilonidales en bloque, se ha

utilizado el colgajo de Limberg en forma de rombo para reparar el defecto
cutáneo (17).

Figura 6. Colgajo de Limberg.

8
 Este procedimiento permite que las suturas no se ubiquen en la línea
media y que exista poca tensión para facilitar la cicatrización. Evitándose la
maceración, la erosión y la formación de cicatriz en localización medial. Algunos
estudios han demostrado que la utilización del colgajo de Limberg posterior a la
escisión total de los senos pilonidales en forma de rombo es superior al cierre
primario y a la utilización de otros colgajos, con una baja tasa de complicaciones
y recurrencia (18-19).

9
 COMPARACIÓN ENTRE EL COLGAJO DE
KARYDAKIS(TK), COLGAJO DE LIMBERG(CL) Y DE
PRESERVACIÓN CUTÁNEA (PC) EN EL TRATAMIENTO
DE LA ENFERMEDAD PILONIDAL (20)

Se realizó un estudio retrospectivo sobre 136 pacientes con diagnóstico

de enfermedad pilonidal crónica, operados de forma consecutiva por el Servicio
de Cirugía General del Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina, entre Enero de
2006 y Septiembre de 2013, incluyendo aquellos operados al menos 4 semanas
después del episodio infeccioso agudo (absceso drenado espontáneamente o
mediante cirugía). Se incluyeron un total de 125 pacientes y 11 fueron excluidos
por enfermedad pilonidal supurada al momento del acto operatorio. Ciento cinco
pacientes fueron de sexo masculino y 20 femeninos, con una edad promedio de
26 años y un índice de Masa Corporal (IMC) promedio de 26 (peso/talla2). Los
pacientes fueron operados mediante tres técnicas quirúrgicas diferentes: 50 con
“Técnica de Karydakis” (TK), 37 con “Técnica de Preservación Cutánea” (PC), y
38 con “Técnica de colgajo de Limberg” (CL). Cada tipo de técnica fue empleada
por un cirujano diferente. Se registraron antecedentes de tabaquismo, tiempo de
evolución de la sintomatología, antecedente de infecciones o abscesos, drenaje
de abscesos, prescripción de antibioticoterapia y antecedentes de enfermedad
recidivada.
Las variables de evaluación primarias fueron el tiempo operatorio,
morbilidad posoperatoria y tasa de recidiva, mientras que las secundarias fueron
el tiempo de cicatrización, el tiempo de reinserción a actividades normales y
deportivas y grado de satisfacción del paciente. La recidiva de la enfermedad
pilonidal se consideró como tal cuando fue diagnosticada mediante ecografía
solicitada en base a sospecha clínica del cirujano.
La recolección de datos se efectuó mediante revisión de historias clínicas
en todos los casos y un cuestionario vía telefónica en el 65% (73) del total de
pacientes. El método estadístico utilizado fue el análisis de varianza y el postest
de Tukey, para comprobación de hipótesis de diferencia de medias y el test de
Chi-cuadrado para comprobación de hipótesis de diferencia de proporciones,
utilizando el software INSTAT. Se consideró estadísticamente significativo un
p<0,05.

Resultados
1- El tiempo quirúrgico promedio en el grupo TK fue de 37 minutos, lo cual
fue menor al del grupo CL (53 min) (p<0,001), y al del PC (48 min)
(p<0.01).

2- La incidencia de seromas fue menor en el grupo PC comparado con el

grupo TK (p= 0,038) y con el grupo CL (p=0,036).

10
 3- Las dehiscencias totales de la herida fueron más frecuentes en el grupo
TK (18%) en relación al grupo PC (3%) (p= 0,061), mientras que el grupo
CL no presentó ningún caso.

4- Las tres técnicas fueron similares en términos de sangrados, infecciones

y dehiscencias parciales de la herida (p>0.05)

5- El tiempo de cicatrización y el tiempo de reincorporación a actividades

normales fue similar con las tres técnicas (p>0.05), aunque el retorno a
actividades deportivas llevó 43 días en promedio en el grupo TK y 32 días
en los grupos CL y PC (p=0,042) (tabla 3).

6- La tasa de recidiva fue del 10% para el grupo TK, seguida por CL (8%), y
PC (5%) (p>0.05), después de un período de seguimiento de 48, 36 y 21
meses respectivamente.
Los pacientes recomendarían la cirugía que se les realizó en la mayoría
de los casos. El grado de satisfacción fue muy bueno en los grupos de CL y PC
y algo menor con el grupo TK, aunque estas diferencias no fueron
estadísticamente significativas.
Tabla 2- Antecedentes.

Concluido que las tasas de recidiva, el tiempo de cicatrización, el tiempo

de reincorporación a actividades normales y el grado de satisfacción del paciente
fueron similares con las tres técnicas. La PC tuvo menor incidencia de seromas
en el postoperatorio. La técnica de CL presentó el menor tiempo operatorio, pero
se asoció a una alta tasa de dehiscencias totales y a un retraso en la
reincorporación a actividades deportivas.

11
OTROS TÉCNICAS MEDIANTE COLGAJOS CUTÁNEOS

1- Plastia en Z
La resección de los senos pilonidales utilizando el cierre primario de la herida
es un procedimiento atractivo y relativamente sencillo, pero tiene la desventaja
de una alta tasa de recurrencia. El cierre primario tiene la ventaja de permitir una
cicatrización más rápida de las heridas en este tipo de pacientes, la cual se logra
en siete a 10 días. Para evitar la recurrencia o la dehiscencia de la cicatrización
de la herida en la línea media es necesario cambiar la reacción de la misma, lo
cual puede realizarse mediante la plastia en Z (21-22).

Figura 7. Plastia en Z en enfermedad pilonidal.

La resección de quistes pilonidales utilizando la plastia en Z de manera

primaria, rellena y aplana la región de la línea media, alejando los folículos
pilosos de la misma y reduciendo la fricción entre las superficies adyacentes. La
escisión se profundiza hasta el tejido subcutáneo, el eje largo de la Z lo
constituye la herida primaria y las ramas de la Z deberán tener una angulación
de 30 a 60º con el eje mayor de la herida, se levantan los colgajos de piel, los
cuales se traslapan y se suturan para cambiar la dirección de la herida principal
de vertical a horizontal, evitando de esta manera la línea media, lo cual constituye
la principal causa de retraso de cicatrización y recurrencia. La utilización de un
drenaje de succión cerrado es opcional y dependerá de la magnitud de la
disección (23).

12
 2- Plastia V-Y
La plastia V-Y es un procedimiento que también se ha empleado para el
tratamiento de la enfermedad pilonidal; consiste en el deslizamiento de un
colgajo de forma triangular para cubrir el área con deficiencia tisular resultante
de la extirpación de los senos pilonidales. La piel se incide en forma de V y se
desliza el triángulo cutáneo en dirección de la abertura en V, al suturar la herida
quirúrgica ésta se transforma en una Y (24).
Erylmaz y cols. trataron a 43 pacientes con enfermedad pilonidal complicada
o recurrente mediante la utilización de avance de colgajo V-Y, cuatro pacientes
(9.3%) presentaron infección del sitio quirúrgico y tres pacientes (7%)
presentaron hematoma, 17 pacientes (16.3%) presentaron entumecimiento en el
sitio de la cicatriz; y aunque sólo se reportó una recidiva temprana, 39 pacientes
(90.7%) no estuvieron satisfechos con la cicatriz resultante (25).
En otro estudio de 25 pacientes realizado por Sahasrabudhe y col., 19 pacientes
con plastia V-Y unilateral y seis con plastia bilateral, no se observó ninguna
recurrencia, en dos casos existió cicatriz hipertrófica y prurito y sólo un paciente
presentó pérdida de la sensibilidad en el sitio de la cicatriz (26).

Figura 8. Plastia V-Y.

13
 CONCLUSIÓN

La enfermedad pilonidal es un trastorno muy frecuente en nuestro medio,

afectando principalmente a los varones jóvenes. Constituye un gran problema
socioeconómico y médico al incidir sobre el núcleo de población laboralmente
activa, motivando períodos de baja, y también por su cronicidad y recidiva
La cirugía plástica ejerce un rol fundamental en el contexto del paciente
con Enfermedad Pilonidal, y junto con la cirugía general viene creciendo y
mejorando nuevos campos de estudio sobre esta enfermedad. Existen más de
100 procedimientos quirúrgicos para el manejo de esta condición y con
frecuencia se describen en la literatura, nuevas variantes de algunas
intervenciones que intentan alcanzar lo que se considera como una operación
ideal, a saber, permitir una curación rápida, ser mínimamente invasivo, con una
pronta reincorporación socio-laboral, reduciendo el tiempo de la hospitalización,
la morbilidad y recurrencia, y claramente que sean estéticamente aceptable.
Antes, muy utilizadas, las técnicas abiertas son indicadas en los casos
operados en fase de infección, en abscesos, debido a incapacidad laboral
significativa.
La utilización de colgajos para el tratamiento de la enfermedad pilonidal
ha permitido una recuperación más rápida de los pacientes, con reducción en el
tiempo de cicatrización. Las más utilizadas incluyen el colgajo de Karydakis y el
colgajo de Limberg. Las tasas de recidiva, el tiempo de cicatrización, el tiempo
de reincorporación a actividades normales y el grado de satisfacción del paciente
son muy similares con las dos técnicas.
El método “gold standard” del tratamiento de la enfermedad, actualmente,
según literaturas recientes, no está definido. El colgajo de Limberg y el de
Karydakis obtienen el cierre inmediato, sin tensión del área resecada, reduciendo
la hendidura interglútea, muestreando de cierto modo, superioridad en relación
a otras técnicas, como la clásica técnica, que hace incisión en la línea media, por
presentaren menor recurrencia de la enfermedad.
Técnicas, como plastias, ha ganando gran destaques, como la plastia en
Z, que es un procedimiento sencillo con cicatrización más rápida, pero tiene alta
tasa de recidiva, y la plastia en forma V-Y que pose menor recurrencia que la en
forma de Z, pero deja una cicatrización no muy indeseable de acuerdo a los
padrones actuales de belleza.
Es indispensable, resaltar, que es necesario un adecuado conocimiento
de los mecanismos usados en los colgajos.
El manejo del Paciente con enfermedad pilonidal no es tan fácil, pero con
los estudios y las herramientas adecuadas, el cirujano puede mejorar la calidad
de vida del paciente y amenizar las morbilidades de esta patología.

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 BIBLIOGRAFÍA

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