Nombre del Observador: RUT:

Fecha de la Observación: Sección:

Área de la Observación:
Disciplina Observada:
20 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 Hora de observación
Edad (años) Aproximada
Bloque Bloque Bloque
Persona Observada: A B C
Años de antigüedad del observado: Meses: Años:

Comportamiento
Código
1. USO DEL CUERPO Y POSTURA S R Asegura las herramientas y accesorios
3G
1A Caminar / ascender / descender en altura
1B Superficie de Trabajo Usa bolso/mochila para transportar
3H
elementos y/o herramienta
Técnica para el manejo manual de
1C 4. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS S R
carga, materiales
1D Facilidad de movimiento 4A Usa la(s) herramientas apropiadas
1E Consciente de puntos de atrapamiento 4B Usa en forma correcta la herramienta
1F Consciente de los riesgos de su trabajo Uso de herramienta / accesorio
4C
estándar (de fábrica)
Consciente de las condiciones de riesgo
1G Uso de equipos y herramientas con
del entorno 4D
protección instalada
1H Concentrado en la Tarea
Uso de herramientas con protecciones
1I Alcance seguro / sobreesfuerzo 4E
en buen estado
1J Reconoce la necesidad de ayuda Autorizado para el uso de la
4F
1K Postura apropiada para el trabajo herramienta
Posiciona herramientas / accesorios
2. EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL S R 4G
correctamente
2A Protección de cabeza 5.- VEHÍCULOS / EQUIPOS MÓVILES S R
2B Protección de ojos Interacción vehículos / equipos con
5A
2C Protección de cara peatones
2D Protección de manos Operaciones de vehículos / equipos es
5B
segura
2E Protección pies y empeine
Autorizado para la operación del
2F Protección respiratoria 5C
vehículo / equipo
2G Protección auditiva 5D Excede límites de velocidad / operación
2H Protección cuerpo entero 5E Sobrecarga el vehículo o equipo
2I Protección para radiación solar
5F Realiza mala estibación de cargas
Uso de lentes claros en recintos
2J Respeta señalizaciones, letreros de
cerrados o con poca luz 5G
advertencia
2K Otra (especifique)
5H Respeta preferencia de paso en tránsito
3. PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS
Realiza lista de verificación diariamente
5I
3A Acceso seguro a cabina de equipo del vehículo/equipo
3B Acceso seguro a partes del equipo Respeta distancia segura de seguimiento
5J
(50 metros)
3C Usa protección contra caídas (arnés)
Solicita autorización de ingreso a sector
Usa tres puntos de apoyo para subir / 5K
3D de trabajo
bajar del equipo
Todos los ocupantes utilizan cinturón de
En equipos, accede / baja de frente a 5L
3E seguridad
escalera
6.- ELÉCTRICO / MECÁNICO S R
3F Utiliza pasamanos y pisaderas
Usa enchufes en buen estado y con
6A
conexión a tierra

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 Usa paneles portátiles seguros y Obstáculos que condicionan el comportamiento riesgoso
6B
aterrizados A Distraído G Cree que es seguro M Condición
equipo
del

Emplea cables eléctricos con B No quiere H Presión de tiempo N Condición instalación

6C
protecciones en buen estado C No es cómodo I Entrenamiento pobre O Sin supervisión
Usa sistema de lock out antes de D Cansado J Falta experiencia P Instrucción dada
6D
intervenir equipo E Procedimiento K Falta motivación Q Presión supervisión
Coloca cables / extensiones fuera del F No está consciente L No se encuentra
R Las condiciones no
6E disponible en el lugar han cambiado
alcance de vehículos
Protege cables /extensión para el paso
6F Completar para comportamientos riesgosos identificados
de vehículos
Inserte código del comportamiento riesgoso, obstáculo
6G Aísla o señaliza el sector de trabajo identificado y parte del cuerpo expuesta
Código parte del cuerpo
7.- MEDIO AMBIENTE, ORDEN Y ASEO S R Código Comportamiento Obstáculo
expuesta
Mantiene área de trabajo limpia /
7A
ordenada
Mantiene herramientas y materiales en
7B
orden / guardados
Conoce hoja de seguridad de las
7C
sustancias químicas que usa
7D Maneja adecuadamente los residuos Acciones tomadas en terreno Si No
8.- GENERAL S R ¿Conversó su observación con el trabajador
Usa accesorios riesgosos (joyas, pelo observado?
8A ¿Algún supervisor aporta a su observación?
largo, ropa suelta)
Buena comunicación entre pares y ¿Genera alguna acción / medida correctiva?
8B
grupo de trabajo
¿Se conversa con todo el grupo de trabajo la
8C Conoce, realiza ART y HCR para la tarea recomendación?
8D Cuenta con suministro de agua potable
8E Cuenta con servicio higiénico
Comentarios
Partes cuerpo expuesta lesión comportamiento riesgoso
Cabeza Ojos Cara Hombro Pecho Brazo Manos
A B C D E F G
Dedos Espalda Piernas Pies Oídos Pulmón Piel
H I J K L M N

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 INSPECCIÓN EQUIPO PROTECCIÓN PERSONAL
NOMBRE ALUMNO
RUT:
INSPECTOR:
B M
ÁREA: ESTATUS: SECCIÓN:
BUENO MALO

ELEMENTOS PROTECCIÓN PERSONAL

LENTE, ANTIPARRA

GUANTES CUERO

BUZO, DELANTAL
GUANTES GOMA

ZAPATO BOTÍN
TAPÓN, FONO
CASCO

ESPECIFICAR:

ESPECIFICAR:
NOMBRE ALUMNO RUT

OTRO,

OTRO,

OBSERVACIÓN FECHA SOLUCIÓN RESPONSABLE

FIRMA ALUMNO INSPECTOR: FIRMA DOCENTE:

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 INSPECCIÓN HERRAMIENTAS MANUALES
NOMBRE ALUMNO
RUT:
INSPECTOR:
B M
ÁREA: ESTATUS: SECCIÓN:
BUENO MALO

TIENE
ELEMENTO INSPECCIONADO CÓDIGO ESTATUS
SI/NO
CUCHILLO CARTONERO
ALICATE DE PUNTA
ALICATE UNIVERSAL
ALICATE CORTANTE
CUÑAS O CINCELES
PALA
CHUZO
CARRETILLA
CHICHARRA
MARTILLOS
LLAVES PUNTA CORONA
FLEXÓMETRO
NIVEL MECANICO
DESTORNILLADORES
SIERRA
MARCO SIERRA
LLAVES ALLEN
OTRAS:

OBSERVACIÓN FECHA SOLUCIÓN RESPONSABLE

FIRMA ALUMNO INSPECTOR: FIRMA DOCENTE:

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