RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Jalan Kyai Muksin 19 Lumajang 67312

Telp : 0334-887999, 893535 (hunting), Fax : 0334-890425 e-mail : rsi_lmj@yahoo.com
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG
Nomor : ….. / RSIL / SKEP-DIR / ….. /2018

TENTANG
PANDUAN MANAJEMEN RISIKO
RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Islam Lumajang selalu berupaya untuk meningkatkan keamanan
baik untuk pasien, pengunjung dan karyawan ;

b. bahwa dalam upaya memberikan pelayanan yang aman di Rumah Sakit Islam
Lumajang sangat dibutuhkan suatu Panduan Manajemen Risiko ;

c. bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf a dan b di atas, dipandang perlu
memberlakukan Panduan Manajemen Risiko di Rumah Sakit Islam Lumajang;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

2. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomor 012 tahun 2012 tentang
akreditasi rumah sakit;

3. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomor 11 / menkes / per / viii / 2017
tentang keselamatan pasien rumah sakit;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG TENTANG PANDUAN

MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

KESATU : Memberlakuan Panduan Manajemen Resiko Rumah Sakit Islam Lumajang

sebagaimana terlampir dalam Surat Keputusan ini;
KEDUA : Panduan sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu agar digunakan sebagai acuan
dalam manajemen risiko rumah sakit

KETIGA : Surat Keputusan ini akan dilakukan evaluasi maksimal 3 (tiga) tahun sejak tanggal
ditetapkan;

KEEMPAT : Apabila di dalam surat keputusan ini terdapat kekeliruan maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lumajang

Pada tanggal : 27 Robi’ul Akhir 1439 H

15 Januari 2018 M

DIREKTUR

dr. R. ELYUNAR DWI NUGROHO, MMRS

NIK. 01.71.0008
 PENGESAHAN DOKUMEN RS. ISLAM LUMAJANG

NAMA KETERANGAN TANDA TANGAN TANGGAL

dr Ari Dwi Pembuat Dokumen

Dr. R. Pamungkas Galih Prakoso, Sp. B Authorized Person

Dr. R. Elyunar Dwi Nugroho, MMRS Direktur RS. Islam Lumajang

 BAB I

DEFINISI

1. Risiko : peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO), yang akan
berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamatan pasien dan
menurunkan mutu pelayanan.

2. Manajemen Risiko Rumah Sakit: merupakan upaya mengidentifikasi dan

mengelompokkan risiko (grading) dan mengendalikan / mengelola risiko tersebut baik
secara proaktif risiko yang mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden yang sudah
terjadi agar memberikan dampak negative seminimal mungkin bagi keselamatan pasien
dan mutu rumah sakit.

3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP): setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi
yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien. IKP terdiri dari
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera
(KTC), dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada
pasien.

5. Kejadian Nyaris Cidera (KNC): adalah insiden yang berpotensi menimbulkan cidera pada
pasien tapi yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak ada cidera pada pasien.

6. Kejadian Tidak Cedera (KTC): adalah insiden yang berpotensi mengakibatkan cidera
pada pasien dan sudah terpapar ke pasien, tetap ternyata tidak menimbulkan cidera pada
pasien.

7. Kondisi Potensial Cedera (KPC): adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi.

8. Kejadian Sentinel : adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah
mengakibatkan kematian atau cidera fisik / psikologis serius, atau kecacatan pada pasien.
Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain: kematian yang tidak dapat diantisipasi dan tidak
berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau kondisi medis dasar pasien;
bunuh diri, kehilangan permanen dari sebagian besar fungsi tubuh yang tidak berhubungan
dengan penyakit dasar pasien; pembedahan yang salah lokasi / salah prosedur / salah pasien;
penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua yang salah.

9. Pelaporan insiden keselamatan pasien : adalah suatu sistim untuk mendokumentasikan

laporan insiden keselamatan pasien, menganalisa dan mengantisipasi / mengelola /
mengendalikan insiden secara berkesinambungan.

10. Risiko Sisa : adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya
pengendalian / tindakan dilakukan.
11. Penilaian Risiko : adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau berpotensi terjadi
dalam pelayanan di rumah sakit dengan mempertimbangkan klasifikasi dan derajat
(grading) kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko tersebut.
12. Penilai Risiko : adalah anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah menghadiri
pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen untuk memastikan
bahwa tiap unit kerja memiliki paling sedikit satu penilai risiko yang terlatih.
13. Internal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen di dalam rumah sakit.
14. Eksternal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang bukan berasal dari rumah sakit.
 BAB II

RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Panduan Manajemen Risiko

Panduan ini mencakup seluruh manajemen risiko di area pelayanan Rumah Sakit Islam
Lumajang,termasuk seluruh area pekerjaan, unit kerja dan area klinis. Manajemen risiko merupakan
tanggungjawab semua komponen di rumah sakit. Tujuan manajemen risiko untuk identifikasi dan
pengendalian risiko strategis dan operasional tidak akan tercapai apabila semua perangkat yang ada di
rumah sakit tidak bekerjasama dan berpartisipasi pada pelaksanaannya.

Manajemen risiko meliputi identifikasi, analisa, evaluasi dan pengelolaan risiko:

1. Risiko yang berpotensi terjadi (pro-aktif)

2. Insiden yang telah terjadi (reaktif / responsive)
B. Tanggung jawab manajemen risiko
Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan risiko, Rumah Sakit Islam
lumajang mengatur kewenangan dan tanggung jawab manajemen rumah sakit:

1. Level rumah sakit oleh Komite PMKP Rumah Sakit Islam Lumajang
2. Level unit kerja / bagian dalam rumah sakit oleh kepala instalasi atau kepala bagian dari masing -
masing unit kerja

Uraian tanggung jawab manajemen risiko:

1. Tanggung Jawab Direktur Rumah Sakit

a. Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko rumah sakit
b. Menetapkan dan membina Komite PMKP dalam hal manajemen risiko rumah sakit
c. Mengawasi dan memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik dan
berkesimabungan
d. Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan / pengendalian risiko serta menindaklanjuti
sesuai arah kebijakan rumah sakit termasuk pendanaannya.
e. Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian insiden keselamatan pasien
sesuai grading risiko.
2. Tanggung Jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

a. Meninjau daftar risiko rumah sakit dan memberi rekomendasi untuk menurunkan skor risiko.

b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti area-area utama kepada
masing-masing kepala unit kerja terkait.
c. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.
d. Penyediaan pelatihan penilaian risiko.
e. Memantau daftar risiko per unit kerja untuk setiap perubahan, bagian yang tidak lengkap,
dengan perhatian pada tingkat risiko dan jadwal waktu.
f. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala unit kerja dan pihak eksekutif perihal manajemen
risiko.

3. Tanggung Jawab Unit Kerja

a. Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area tanggung jawab mereka.
b. Mengelola daftar risiko unit kerja masing-masing. Hal ini termasuk mengumpulkan,
meninjau data.
c. Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan, dan melakukan tindakan untuk
mengurangi risiko yang teridentifikasi sampai pada tingkat terendah yang mungkindicapai.
d. Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau / menyetujui pemeringkatan matriks:
menyatakan tindakan apa yang diperlukan/ diambil untuk menurunkan risiko sampai pada
tingkat terendah yang mungkindicapai).
e. Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan supervisi bagi staf untuk
mendukung penurunan risiko.(Hal ini mencakup bahwa seluruh staf menghadiri training wajib
yang terkait).
f. Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk mencatat perkembangan
dan kinerja dibandingkan tindakan perbaikan yang direncanakan.
g. Berkoordinasi dengan unit kerja lain di dalam rumahsakit.Dalam keadaan dimana rencana
untuk mengelola risiko berada di luar kewenangan Kepala Unit Kerja atau dimana ada
implikasi sumber daya yang besar, risiko akan diprioritaskan oleh Direktur RumahSakit.
h. Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada jangka waktu yang sesuai atau
mengikuti perubahan keadaan. Frekuensi peninjauan akan bervariasi mengikuti tingkat
sisarisiko
4. Tanggung jawab karyawan
a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi kepada atasan mereka
setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja. Merupakan suatu hal yang mendasar bahwa
jika seorang staf menganggap ada hal yang serius yang telah mereka laporkan kepada atasan
langsung mereka, tetapi belum ditindaklanjuti, mereka harus melaporkan ini kepada tingkat
yanglebih tinggi.
b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan efektif, setiap karyawan
harus:
1) Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka atau oleh rumah sakit
(misal induksi / orientasi dan prosedur baru, pelatihan wajib : induksi, keselamatan
kebakaran, memindahkan dan mengangkat, keselamatan personal, dan lain- lain).
2) Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman, protokol, dan kebijakan
yang berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan, dan manajemen risiko.
3) Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau setiap perubahan yangdapatmempengaruhi
kondisi kerja langsung kepada atasan / penilai risiko lokal dan melengkapi form insiden
report dengantepat.
4) Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis serta pelatihan yang disediakan.
5) Berpartisipasi aktif dalam proses penilaianrisiko.
6) Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian / tindakan setelah penilaian
dilakukan
 BAB III

TATALAKSANA

1. Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko (Risk Assessment)

Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan pendekatan pro- aktif) dan
insiden yang sudah terjadi (dengan pendekatan reaktif / responsif). Risiko potensial dapat diidentifikasi dari
berbagai macam sumber,misalnya:

1. Informasi internal (rapat bagian / koordinasi, audit, incident report, klaim,komplain)

2. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembagapenelitian)
3. Pemeriksaan atau auditeksternal
Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya (grading) denganmemperhatikan:

1. Tingkat peluang / frekwensi kejadian (likelihood)

2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan(consequence

2. ANALISIS RISIKO
Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk menentukan
prioritas penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung jawab untuk mengelola /
mengendalikan risiko / insiden tersebut termasuk dalam kategori biru / hijau / kuning / merah.
Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risiko / insiden dengan
kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan investigasi sederhana sedangkan untuk kategori
kuning dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan metode RCA (root cause analysis
– reaktif / responsive) atau HFMEA (healthcare failure mode effect analysis –proaktif)
3. MONITORING DAN EVALUASI RISIKO

Pengecekan, Pengawasan, Pengamatan secara kritis, atau Pencatatan kemajuan dari suatu kegiatan,
tindakan, atau sistem untuk mengidentifikasi perubahan-perubahan yang mungkin terjadi.
Proses yang biasa digunakan untuk menentukan manajemen risiko dengan membandingkan
tingkat risiko terhadap standar yang telah ditentukan, target tingkat risiko dan kriteria lainnya.
1. Evaluasi Risiko
1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan grading yang
didapat dalamanalisis.
SKOR RISIKO = DAMPAK X PELUANG
 2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi proses
berikut:
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatuskor
b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa terjadi dan
menentukan suatuskor
c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skorrisiko
3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam duatahap.
a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan mengidentifikasi
bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatanrisiko.
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang akan melakukan
verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk mengatasirisiko.
2. Kelola Risiko
Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah pengelolaan risiko
atau insiden dengan target menghilangkan atau menekan risiko hingga ke level terendah (risiko sisa)
dan meminimalisir dampak atau kerugian yang timbul dari insiden yang sudah terjadi.

Tentukan kriteria yang diduga akan menghambat evaluasi risiko yang akan dilakukan. Hal tersebut
ditentukan oleh kesesuaian dan perlakuan risiko yang didasari kegiatan operasional, teknis, dana, hukum,
sosial, kemanusiaan atau kriteria lainnya. Biasanya hal tersebut tergantung dari kebijakan internal, tujuan,
objektifitas, dan kebijakan organisasi perusahaan.
 Kriteria dipengaruhi oleh persepsi internal dan eksternal, serta ketentuan hukum. Sangat penting
untuk menyesuaikan kriteria tersebut dengan lingkungan yang ada. Kriteria risiko harus dibuat sesuai
dengan jenis risiko yang ada dan level risikonya.
 BAB IV

DOKUMENTASI

1. Formulir identifikasi risiko

2. Daftar risiko Rumah Sakit Islam Lumajang
3. Penyusunan laporan hasil kegiata manajemen risiko
Lampiran Formulir Identifikasi Risiko Rumah Sakit Islam Lumajang

POTENSI PENILAIAN RESIKO AWAL PENGENDALIAN RESIKO

UNIT KEGIATAN RESIKO
BAHAYA F A FXA TR HPR