PREECLAMPSIA
- Edad menor de 18 años o mayor de 40 años.
CONCEPTOS
- Hipertensión crónica: Hipertensión arterial detectada
previamente a la gestación o antes de las 20 SDG. Se recomienda
tomar TA 5 minutos después de reposo con paciente sentada (no
en decúbito supino) con dos tomas separadas 4 horas o por lo
menos 10 minutos.
Si HTA antes de 20 SDG: Probable mola hidatiforme. embarazo
múltiple o hipertensión preexistente antes del embarazo.
- Hipertensión gestacional: Hipertensión durante o después de las
20 SDG, ausencia de proteinuria (vigilar signos de preeclampsia
grave). La falla para controlar la tensión arterial post parto
requiere de cambio de diagnóstico a hipertensión crónica.
- Hipertensión post parto: Se presenta de 2 semanas a 6 meses
post parto y se normalizan los niveles tras pasar un año.
- Preeclampsia: Síndrome multisistémico. HTA gestacional y
proteinuria que inicia en la segunda mitad del embarazo.
- Hipertensión: Elevación de TAS > 140 mmHg y/o TAD > 100
mmHg. Idealmente, para su diagnóstico se requiere de por lo
menos dos determinaciones con 4 horas de espera entre
determinaciones, aunque se puede esperar 5 minutos en caso de
eventos de alto riesgo.
- Eclampsia: Fase de convulsiones de gran mal.
HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON PREECLAMPSIA SUPERPUESTA
- Paciente con hipertensión en el inicio del embarazo que
presenta proteinuria después de las 20 SDG.
ETIOLOGÍA
- Factores placentarios: Defecto en la inserción placentaria y de la
organización de las arterias espirales endometriales con las
placentarias, probablemente por interacciones inmunes
principalmente en mujeres nulíparas o multíparas que cambian de
pareja o en embarazos con donación de óvulos.
FACTORES DE RIESGO
Personales de riesgo moderado, manejo con médico familiar,
enviar a 2° nivel si se presentan 2 o más.
- Primer embarazo.
Tratamiento:
- Historia de preeclampsia en familiares de 1° grado.
- Raza negra.
- IMC > 30 kg/m2.
- Intervalo intergenésico < 2 años o > 10 años.
- Presión arterial diastólica entre 80 y 89 al inicio del embarazo.
- Antecedente de hipertensión o enfermedad renal aguda.
- Antecedente de coagulopatía.
- Embarazo multifetal.
- Fertilización in vitro.
- Antecedente de DM1 o 2.
- Lupus eritematoso sistémico.
Personales de riesgo alto, si presenta alguno de estos, se debe
enviar a 2° nivel antes de las 20 SDG.
- Médico – maternos: Hipertensión arterial pre existente o
presión arterial diastólica > 90 mmHg, nefropatía pre existente o
proteinuria (> 1+ en más de una ocasión o cuantificada > 0.3 g/
24hrs), diabetes tipo I o II pre existente, síndrome de anticuerpos
antifosfolípidos, trombofilia, obesidad mórbida, historial de
migraña, uso de antidepresivos inhibidores de serotonina en 1°
trimestre de gestación, historia de preeclampsia en cualquier
embarazo previo.
- Feto – placentarios: Embarazo múltiple, hidrops fetalis no
inmune, enfermedad trofoblástica gestacional, triploidias.
ESTILO DE VIDA
- Reposo domiciliario de 30 a 6 horas diarias durante tercer
trimestre.
- Evitar ejercicio físico excesivo.
PREECLAMPSIA LEVE
1.- TAS > 140 mmHg y/o TAD > 90 mmHg en mujer previamente
normotensa, se requieren de dos tomas con diferencia de 4 hrs
entre cada una de ellas (idealmente pero se puede reducir a 5 –
10 minutos).
2.- Proteinuria > 300 mg / día; reporte de tira reactiva por lo
menos de 30 mg/dl (+) en dos muestras de orina tomadas al azar
con diferencia de 6 hrs entre cada una de ellas pero en un lapso
de 7 días sin IVU; relación proteína/creatinina urinaria de una sola
micción > 0.3.
3.- En ausencia de proteinuria, nuevo inicio de hipertensión más
trombocitopenia < 100 mil, lesión renal aguda, elevación de
transaminasas, edema pulmonar o síntomas cerebrales o visuales.
Seguimiento:
- Ingreso sino se logra control ambulatorio.
- Control tensional cada 12 hrs.
- Proteinuria cualitativa cada 24 hrs o cuantitativo 1 a 2 veces por
semana.
- Perfil preeclamptico cada semana.
- Evaluación de estado fetal cada semana con prueba sin estrés y
medición del líquido amniótico.
- Ultrasonido obstétrico cada dos semanas para realizar
fetometría para detectar restricción de crecimiento intra uterino.
- Realizar perfil biofísico si hay prueba sin estrés no reactiva o
sospecha de compromiso fetal.
- Reposo: Para mejorar retención hídrica y perfusión fetal.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO EN PREECLAMPSIA LEVE
NO USAR ATENOLOL, IECAS O ARAS
- Antihipertensivo:
* Alfa metil dopa: 250 a 500 mg cada 6 horas máximo 2 gr/día.
* Hidralazina: 60 a 200 mg/día.
* Labetalol: 100 a 400 mg máximo 1200 mg/día.
* Nifedipino: 10 a 20 mg máximo 180 mg/día.
- Reposo: Para mejorar retención hídrica y perfusión renal.
PREECLAMPSIA SEVERA (preeclampsia leve más uno o más de los
siguientes)
1.- TAS > 160/110 mmHg en al menos 2 determinaciones por lo
menos con 4 hrs de diferencia.
2.- Proteinuria >5gr/ día o por tira reactiva (+++) en 2 muestras
con al menos 4 hrs de diferencia.
3.- Oliguria (< 500ml/día o < 0.5 ml/kg/hr), alteraciones visuales
(fosfenos), edema pulmonar, prueba de función hepática alterada
(DHL > 600 UI, TGO y TGP por el doble del límite normal),
creatinina sérica >1.2 mg/dl, plaquetas < 150 000 /mm3, dolor en
epigastrio o en hipocondrio derecho, restricción de crecimiento
uterino, cefalea severa y persistente.
Alto riesgo materno – fetal. Si se diagnostica por encima de las 34
SDG hay que finalizar embarazo.
Si se diagnostica entre las 24 y 34 SDG:
- Ingreso hospitalario de 2° o 3° nivel.
- Reposo y dieta normal.
- Control de TA cada 5 minutos hasta estabilizar la TA y luego cada
30 min.
- Proteinuria cualitativa cada 24 hrs o cuantitativo 1 a 2 veces por
semana.
- Perfil preeclámptico mínimo cada 24 hrs.
Colocación de sonda Foley para control de diuresis horaria y
balance hídrico cada 12 hrs.
- Control de peso diario.
- Valorar escala de coma de Glasgow, fondo de ojo, buscar signos
de edema pulmonar o anomalías cardiacas, dolor en epigastrio o
hipocondrio derecho, hiperreflexia, edema, petequias, y ECG.
- Monitorización tococardiográfica por encima de las 26 – 28 SDG
al menos 2 veces al día.
- Prueba sin estrés o perfil biofísico una o dos veces por semana,
aunque si la prueba sin estrés resultó no reactiva se realiza perfil
biofísico.
- USG obstétrica: Valorar crecimiento fetal y líquido amniótico
cada 15 días.
- Flujometría Doppler cada 7 días.
- Corticoterapia entre las 27 y 34 SDG:
* Bedametasona: Dos dosis de 12 mg IM en intervalo de 24 hrs.
* Dexametasona: Cuatro dosis de 6 mg IM en intervalo de 12 hrs.
- Fluidoterapia anteparto: Soluciones cristaloides (SF o Hartman)
100 – 125 ml/hr o 30 ml/kg/día, si hay terapia antihipertensiva o
bloqueo peridural se administran 1000 a 1500 ml/hr de las
mismas. Se realiza para obtener diuresis > 30 ml/hr
(>0.5ml/kg/hr).
Controles posteriores
- Diario: TA horaria, peso, balance de líquidos, proteinuria
cualitativa cada 24 hrs, movimientos fetales, perfil preeclámptico.
- USG: Cada 48 hrs y Doppler umbilical y fetal.
- Dos veces por semana: Sedimento, proteinuria, pruebas de
coagulación y proteínas en sangre.
- Cada 15 días: USG biometría fetal.
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
- En fetos sin viabilidad fetal o edad gestacional > 34 SDG.
- Síntomas de vasoespasmo.
- Disfunción orgánica terminal por laboratorio.
- Deterioro de estado fetal.
- Parto sólo sí TA < 160/110, sin datos de sufrimiento fetal u
oligohidramnios. Uso de inductores de madurez cervical y
oxitocina en el tercer periodo de trabajo de parto.
PREECLAMPSIA ATÍPICA
Uno o más de los siguientes:
- Síntomas de preeclampsia.
- Hemólisis.
- Trombocitopenia < 100 000 / mm3.
- Elevación de enzimas hepáticas.
PROTEINURIA GESTACIONAL
Ausencia de hipertensión y uno de los siguientes criterios:
- Síntomas de preeclampsia.
- Hemólisis.
- Trombocitopenia < 100 000 / mm3.
- Elevación de enzimas hepáticas.
- Signos y síntomas de preeclampsia – eclampsia con embarazo <
20 SDG.
- Signos y síntomas de preeclampsia – eclampsia con embarazo 48
horas posteriores al puerperio.
PERFIL PREECLÁMPTICO
Son las pruebas que se solicitan a laboratorio en caso de sospecha
de preeclampsia. Tener por lo menos tensión arterial.
- QS: Perfil lipídico, ácido úrico, pruebas de función hepática (DHL,
TGO, TGP, AST, ALT, fosfatasa alcalina), bilirrubinas séricas,
fibrinógeno, tiempo de protrombina, TTP.
- RX de tórax PA.
- BH: Recuento completo y fórmula.
- Pruebas de función renal: Urea, creatinina, ácido úrico.
- Ionograma.
- EGO: Proteínas, sedimento, urocultivo.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE PREECLAMPSIA GRAVE
NO USAR ATENOLOL, DIAZÓXIDO, IECAS O ARAS.
- Indicaciones generales: Ayuno, vena permeable colocación de
sonda Foley.
- Antihipertensivo: Objetivo TA < 160/110 mmHg y > 140/90
mmHg. El seguimiento de la TA se realiza cada 15 minutos, una
vez estabilizado se realiza cada 30 minutos.
* Labetalol: Inyección lenta (1 a 2 miin) de 20 mg, repetir a los 10
minutos si no se controla la TA doblando dosis (20, 40, 80 mg)
hasta un límite de 220 mg; se prosigue a perfusión continua 100
mg cada 6 horas. Si no se controla TA, se asocia con otro fármaco.
No usar con ICC, asma o FC materna < 60 lpm.
* Hidralacina IV: Bolo 5 mg que puede repetirse si TA no se
controla se sigue con perfusión continua 3 a 10 mg/hr o se repite
bolo en 20 minutos.
* Nifedipino: De preferencia buscar alternativas, categoría C en el
embarazo. Pasos.
1.- Sí TAS > 160 o TAD > 110 mmHg persiste por más de 15
minutos o hay dos tomas elevadas en 15 minutos -> Nifedipino 10
mg VO.
2.- Tomar TA en 20 minutos, sí TA está debajo del límite,
monitorizar la TA.
3.- Sí TAS > 160 o TAD > 110 mmHg, administrar nifedipino 20 mg
VO.
4.- Tomar TA en 20 minutos, sí TA está debajo del límite,
monitorizar la TA.
5.- Buscar interconsulta por medicina interna, medicina materno
fetal, anestesiología o cuidados intensivos. Sí TAS > 160 o TAD >
110 mmHg administrar 40 mg de nifedipino VO.
6.- Seguir órdenes del especialista de interconsulta, realizar
cambios al esquema de anti hipertensivos necesarios.
7.- Una vez que se logren los límites deseados de TA, monitorizar
la TA.
8.- Especificaciones:
8.1.- Monitorización de la TA: Cada 10 minutos la primera hora,
luego cada 15 minutos por 1 hora, luego cada 30 minutos por 1
hora y cada hora por 4 horas mínimo.
8.2.- Siempre tener marcada la hora y cifra de TA elevada.
8.3.- Siempre administrar por vía oral, NO MASTICADAS NI
SUBLINGUAL.
8.4.- Recordar, buscar alternativas.
8.5.- Máximo 180 mg/día. Precaución si se administra sulfato de
magnesio.
* Alfa metil dopa: 250 a 500 mg cada 6 horas, máximo 2 gr/día.
* Nitroprusiato sódico IV: Perfusión continua a dosis de 0.25
mcg/kg/min aumentando 0.25 mcg/kg/min cada 5 minutos hasta
alcanzar TA adecuada. SOLO DEBE USARSE SI HAN FRACASADO
LOS OTROS TRATAMIENTOS O SI HAY ENCEFALOPATÍA
HIPERTENSIVA, GENERA TOXICIDAD PARA EL FETO POR ACÚMILO
DE CIANIDA. No administrar por más de 4 horas con feto
intraútero.
* Nitroglicerina IV: 5 mcg/min, doblar dosis cada 5 minutos con
dosis máxima de 100 mcg/min. Precaución en encefalopatía
hipertensiva (aumento de flujo sanguíneo cerebral y aumento de
PIC), puede causar metahemoglobinemia.
* Diuréticos: Sólo usar cuando haya edema agudo de pulmón,
oliguria o ICC.
- Prevención de convulsiones: Sulfato de magnesio.
A dosis de 1 – 1.5 g/hr IV a perfusión continua. Se puede
administrar dosis de ataque inicial de 2 a 4 g IV en 5 a 10 minutos
las primeras 24 a 48 semanas post parto. Hay que mantener
niveles plasmáticos de magnesio entre 3.5 y 7 mEq/L (4.2 – 8.4
mg/dl).
En caso de intoxicación, administrar gluconato de calcio 1 g IV en
3 a 4 minutos (10 ml al 10% de gluconato de calcio).
*Controles: Reflejo rotuliano presente, frecuencia respiratoria
mayor a 14 por minuto, diuresis > 0.5 ml/kg/hr, SpO2 > 90%.
INDICACIONES DE TÉRMINO DE EMBARAZO INDEPENDIENTE DE
SEMANA DE GESTACIÓN
- Maternas: Trombocitopenia progresiva, persistencia de HTA a
pesar de tratamiento, signos prodrómicos de eclampsia,
eclampsia, deterioro progresivo de función renal o persistente,
deterioro progresivo de función hepática, hemorragia cerebral,
edema pulmonar, ruptura hepática, DPPNI.
- Fetales: Registro topográfico patológico, perfil biofísico < 4,
restricción severa del crecimiento fetal con Doppler de arteria
umbilical con diástole ausente o revertida.
SEGUIMIENTO DE EGRESO HOSPITALARIO
- Monitorizar diariamente la tensión arterial por lo menos una
semana post parto.
- Continuar antihipertensivos con TA < 160/110 mmHg, de
preferencia nifedipino, labetalol, metildopa, captopril o enalapril
durante la lactancia.
- Los AINEs no se administran en pos parto si hay hipertensión de
difícil control, oliguria, elevación de creatinina sérica o
trombocitopenia.
- Considerar profilaxis anti trombótica en pacientes con
preeclampsia, particularmente post cesárea y reposo en cama por
más de 4 días (envío a 2° nivel).
- Se retira terapia antihipertensiva una vez que la TA sea < 130/80
mmHg y no haya síntomas de preeclampsia o eclampsia.
Fuente: Ginecología SEGO (546). GPC detección de hipertensión
en embarazo GPC Atención a preeclampsia
PLACENTACIÓN ANORMAL Y VASCULOGENESIS EN PREECLAMPSIA
- Embarazo normal: Citotrofoblasto invade las arterias uterinas y
se “vuelve” endotelio para crear vasos de pequeño diámetro de
alta resistencia que luego serán grandes vasos de baja resistencia
para desarrollar la unidad uteroplacentaria.
- Preeclampsia: Invasión anormal por mala señalización celular,
factores de transcripción storkhead box 1 (STOX1), eje renina
angiotensina aldosterona materno e inhibidor intracelular de
proteinasa de serpina 9. Todos estos son necesarios para la
remodelación vascular de la unidad uteroplacentaria. La
señalización Notch es necesaria para la invasión, diferenciación y
remodelación vascular.
ACTIVACIÓN Y DISFUNCIÓN DEL ENDOTELIO EN PREECLAMPSIA
- Normalmente el endotelio participa en la regulación del tono del
músculo liso vascular (señalización química), regulación de anti
coagulación, anti agregación plaquetaria y fibrinólisis.
- Disfunción endotelial inducida por hipoxia o isquemia
placentaria.
FACTORES ASOCIADOS A ISQUEMIA O HIPOXIA PLACENTARIA CON
LA DISFUNCIÓN MICROVASCULAR E HIPERTENSIÓN
- Factores angiogénicos:
* Señalización por factor de crecimiento endotelial y de
crecimiento placentario.
* Tirosina cinasas reducen la concentración de factores de
crecimiento vasculares, por lo tanto angiogénesis se reduce y
aumenta lesión endotelial sistémica.
- Factores inmunes y pro inflamatorios:
* Falla de regulación de ataque a células del citotrofoblasto lo que
impide una correcta placentación. Respuesta TH17.
- Endotelina:
* Elevación de endotelina 1 genera vasoconstricción.