CUESTIONARIO DE MOVILIDAD PARA LA AGORAFOBIA

D.L. Chambless & col.

Apellidos y nombre: ______________________________ Edad: ___ Fecha: __________

INSTRUCCIONES:
Indique el grado en que evita los siguientes lugares o situaciones a causa de su ansiedad o
incomodidad. Evalúe su nivel de evitación cuando está acompañado por alguien en quién confía, y cuando
está solo. Utilice la escala siguiente:

1. Nunco lo evito
2. Raramente lo evito
3. Lo evito la mitad de las veces
4. Lo evito la mayor parte del tiempo
5. Siempre lo evito

Escriba su puntuación para cada situación o lugar en ambas condiciones: acompañado y solo. No
escriba nada si no corresponde a su caso.
LUGARES ACOMPAÑADO SOLO

Teatros _____ _____

Supermercados _____ _____
Aulas _____ _____
Grandes almacenes _____ _____
Restaurantes _____ _____
Museos _____ _____
Ascensores _____ _____
Auditorios o estadios _____ _____
Garajes _____ _____
Lugares elevados _____ _____
Túneles _____ _____

Espacios abiertos: Ciudad (calles anchas, plazas) _____ _____

En el campo, la montaña _____ _____

Viajar en: Autobuses _____ _____

Trenes _____ _____
Aviones _____ _____
Barcos _____ _____

Conducir o viajar en coche:

En todos los casos _____ _____
En autopistas _____ _____

Situaciones: Estar en una cola _____ _____

Cruzar puentes _____ _____
Fiestas o reuniones sociales _____ _____
Caminar por la calle _____ _____
Permanecer solo en casa _____ _____
Ir lejos de casa _____ _____
 CUESTIONARIO DE MOVILIDAD
D.L. Chambless & col.

Apellidos y nombre: ______________________________ Edad: ___ Fecha: __________

INSTRUCCIONES:
Indique el grado en que evita los siguientes lugares o situaciones a causa de su ansiedad o
incomodidad. Evalúe su nivel de evitación cuando está acompañado por alguien en quién confía, y cuando
está solo. Utilice la escala siguiente:

1. Nunco lo evito
2. Raramente lo evito
3. Lo evito la mitad de las veces
4. Lo evito la mayor parte del tiempo
5. Siempre lo evito

Escriba su puntuación para cada situación o lugar en ambas condiciones: acompañado y solo. No
escriba nada si no corresponde a su caso.
LUGARES ACOMPAÑADO SOLO

Teatros _____ _____

Supermercados _____ _____
Aulas _____ _____
Grandes almacenes _____ _____
Restaurantes _____ _____
Museos _____ _____
Ascensores _____ _____
Auditorios o estadios _____ _____
Garajes _____ _____
Lugares elevados _____ _____
Túneles _____ _____

Espacios abiertos: Ciudad (calles anchas, plazas) _____ _____

En el campo, la montaña _____ _____

Viajar en: Autobuses _____ _____

Trenes _____ _____
Aviones _____ _____
Barcos _____ _____

Conducir o viajar en coche:

En todos los casos _____ _____
En autopistas _____ _____

Situaciones: Estar en una cola _____ _____

Cruzar puentes _____ _____
Fiestas o reuniones sociales _____ _____
Caminar por la calle _____ _____
Permanecer solo en casa _____ _____
Ir lejos de casa _____ _____