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Fecha: __________________________
Indicar el grado en el que se ha visto afectado/a por alguno de los siguientes síntomas
0 _ EN ABSOLUTO
1_ LEVEMENTE (no molesta mucho)
2_ MODERADAMENTE (desagradable pero soportable)
3_ SEVERAMENTE (insoportable, malestar evidente, evitación)
Lista de ítems
1. Hormigueo o entumecimiento 0 1 2 3
2. Sensación de calor 0 1 2 3
3. Temblor de piernas 0 1 2 3
4. Incapacidad de relajarse 0 1 2 3
7. Palpitaciones o taquicardia 0 1 2 3
10. Nerviosismo 0 1 2 3
17. Sobresaltos 0 1 2 3
19. Palidez 0 1 2 3