ACTA DE INTERVENCIÓN POLICIAL

En el Distrito ………………………………………… siendo las ………… horas del día ………. Personal PNP,
presentes en la…………………………………………………. Procede a levantar la presente ACTA DE
INTERVENCIÓN POLICIAL, detallándose a continuación la información siguiente:

DATOS DEL CONDUCTOR

Apellidos……………………………………………………………………………………………………………………………….……
Nombres…………………………………………………………………………………………………………………………………….
N° DNI………………………………………N°LC…………………..………………… Cat……………………………………………
Fecha de Nac. ………………………………… edad………………………………Lugar………………………………………
Domicilio…………………………………………………………………………………………………………………………………….

DATOS DEL VEHÍCULO

Placa de rodaje……………………………… Clase……………………………… Marca……………………………………….
Año de Fab……………………………… Modelo…………….…………………………… Color……………………….………
Apellidos y Nombres del Propietario………………………………………………………………………………………….
Tipo de servicio del vehículo………………………………………………………………………………………….……………
Particular ( ) Publico ( ) Empresa ( )

MOTIVO DE LA INTERVENCIÓN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

TIV N°………………………….……… LC N°…………………………………. SOAT N°………………………………..……….
Otros…………………………………………………………………………………………………………………………….……………

OBSERVACIONES
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….

Siendo las……………………… hora del día de la fecha se da por finalizada la presente diligencia
firmando a continuación en señal de conformidad.

EL INSTRUCTOR EL INTERVENIDO