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TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DE ALTO RENDIMENTO PARA SESSOES BREVES GUIA ILUSTRADO py» JESSEH.WRIGHT DONNA M. SUDAK DOUGLAS TURKINGTON MICHAEL E. THASE TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DE ALTO RENDIMENTO PARA SESSOES BREVES GUIA ILUSTRADO JESSE H. WRIGHT | DONNA M. SUDAK DOUGLAS TURKINGTON | MICHAEL E. THASE Obra originalmente publicada sob 0 titulo High-Yield Cognitive-Behavior Therapy for Brief Sessions ISBN 978-1-58562-362-4 the United States by American Psychiatric Publishing, Inc., Whashington D.C, and London, UK, © 2010, All rights reserved. First published Capa Gustave Macri Preparacao do original Amanda Guizz0 Zampieri Leitura final Mauricio Pacheco Amaro Editora responsivel por esta obra Livia Allgayer Freitag Coordenadora editorial ‘Monica Ballejo Canto Gerente editorial Leticia Bispo de Lina Projeto eeditoracao Armazém Digital? Baitoragao Eletrnica ~ Roberto Carlos Moreira Vieira Reservados todos os direitos de publicagao, em lingua portuguesa, 8 ARTMED EDITORA LTDA., uma empresa do GRUPO A EDUCAGAO S.A, Ay. Jeronimo de Ornelas, 670 ~Santana 0040-340 — Porto Alegre, RS Fone: (51) 3027-7000 Fax: (51) 3027-7070 E proibida a duplicagio ou reprodusia deste volume, no todo out em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecinico, gravagio, fotocépia, distribuiggo na Web e outros), sem permissio expressa da Editora. SAO PAULO. Av. Embaixador Macedo Soares, 10.735 ~Pavilhao 5 Cond. Espace Center ~ Villa Anasticio 0095-035 Sao Paulo SP Fone: (11) 3665-1100 Fax: (11) 3667-1333 SAC 0800 703-3444 — www.grupoa.com.br IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL. haterial com direitos ais ° Lista de exercicios de aprendizagem Fxercicio de Aprendizagem 2.1 Exercicio de Aprendizagem 2.2 Exercicio de Aprendizagem 3.1 Exercicio de Aprendizagem 3.2 Exercicio de Aprendizagem 3.3 Exercicio de Aprendiaagem 4.1 Exercicio de Aprendizagem 4.2 Exercicio de Aprendizagem 3.1 Exercicio de Aprendizagem 6.1 Frercicio de Aprendizagem 7.1 Exercicio de Aprendizagem 7.2 Exercicio de Aprendizagem 7.3, Exercicio de Aprendizagem 7.4 Exercicio de Aprendizagem 75 Exercicio de Aprendizagem 8.1 Exercicio de Aprendizagem 8.2 Exercicio de Aprendizagem 9.1 Exercicio de aprendizagem 9.2 Exercicio de Aprendizagem 93 Exercicio de Aprendizagem 10.1 Exercicio de Aprendizagem L1.1 Exercicio de Aprendizagem 12.1 Fxercicio de Aprendizagem 13.1 Exercicio de Aprendizagem L.1 Exereicio de Aprendizagem 14.2 Exercicio de Aprendizagem 15.1 Exercicio de Aprendizagem 15.2 Exercicio de Aprendizagem 16.1 Exercicio de Aprendizagem 16.2 Exercicio de Aprendizagem 16.3 Escolhendo sessies breves para © uso combinado de TCC e farmacoterapia 34 Selecionando formatos para 0 uso combinado de TCC ¢ farmacoterapia Estabelecimento de agenda Montando uma biblioteca de apostilas educacionais . Usando a psicofarmacoterapia para intensificar a TCC Construindo uma formulagao de caso abrangente Desenvolvendo uma miniformulagio Usando a TCC para promover « adesao .. Planejando ume intervengao comportamental para depressao 103 Identificando pensamentos automsticos em uma sessio breve «112 Respondendo a desafios na identificagao de pensamentos automaticos Modificando pensamentos automiticos em uma sessdo breve Desenvolvendo cartes de enfrentamento Montando uma biblioteca de materiais em apostilas. Construindo a esperanca «. Desenvolvendo um plano antissuicidio « Orientando o relaxamento progressivo em sessées breves 150 ‘Usando imagens mentais positivas Usando a terapia de exposicao hierirquica Usando um diatio de sono . Planejando uma intervengao de TC para delirios Planejando uma intervengao de'TCC para shucinagoes .. Usandoa TCC para mau. uso ou abuso de substincias Usando a automonitoragio como uma ferramenta paraa mudanga comportamental .. Usando a TCC para combater a procrastinagio Entendendo 0s significados das enfermidades médicas Encontrando recursos educacionais para problemas medicos 238 Identificando gatilhos ou os primeieos sinais de alerta para recafda Desenvolvendo estratégias de enfrentamento para prevenir acscalada dos simtomas ern es Desenvolvendo um plano de prevenga0 de re¢aida .ennsnnnn 257 Ilustragao em Video 1 ustragdo em Video 2. lustrasdo em Video 3. Iustragao em Video 4. Tlustrasao em Video 5. Tustragao em Video 6, Iustragao em Video 7. ustragao em Video 8. Iustrago em Video 9. Ilustrasao em Video 10. Iustragio em Video 11 Ilustrasao em Video 12, Ilustragao em Video 13. Tlustragao em Video 14. Hustragdo em Video 15. Ilustragao em Video 16. Hustragao em Video 17, Tstragio em Video 18. Hlustragdo em Video 19. . Lista de ilustragdes em video Uma sesso breve de TCC. 38 Dr. Wright e Barbara Modificando pensamentos auto’ Dra. Sudak ¢ Grace TCC para adesao I 89 Dr. Wright e Barbara TCC para adesao I 90 Ds, Turkington ¢ Helen Métodos comportamentais para depressito 100 Dr. Thase € Darrell Modificando pensamentos automaticos IL. 126 Dra. Sudak e Grace Gerando esperanga nu 130 Dr. Thase e Darrell Retreinamento da respiragae .. 155 Dr. Wright e Gina ‘Terapia de exposigao I 157 Dr. Wright ¢ Rick Terapia de exposigao II 159 Dr. Wright e Rick TCC para insonia 178 Dra, Sudak € Grace Trabalhando com deliti0s I ssssnennnmnnnnnnnnnn e191 Dr. Turkington e Helen ‘Trabalhendo com delirios 11 193, Dr. Turkington ¢ Helen Enfrentando as alucinagSes 2.203, Dr. Turkington e Helen TCC para abuso de substancias |... 209 De, Thase € Darrell TCC para abuso de substancias Il... 214 Dr. Thase e Darrell Rompendo ¢ procrastinagao 229 Dra. Sudak e Grace Ajudando um paciente com um problema médico I. 236 Dra. Sudak e Allan Ajudando um paciente com um problema médico 1. 240 Dra, Sudak ¢ Allan Esta pagina foi deixada em branco intencionalmente. Nos cursos e workshops que mi- nistramos sobre terapia_cognitivo-com- portamental (TCC), temos ouvido um cres- cente coro de pedidos para ajudar clinicos a aprenderem como utilizar métodos-chave da ‘TCC juntamente com a psicofarmacoterapia ‘em sessdes breves. Esses pedidos sdo perti~ nentes porque: 1. a maioria dos psiquiatras e de outros clinicos que utilizam psicofarma terapia no tratamento de transtornos mentais esté dedicando grande parte de seu atendimento a sessdes mais breves do que a tradicional “hora de 50 minutos” e as medicagoes, embora inestiméveis, frequentemente nao proporcionam alivio total dos sintomas da doenga mental Se os clinicos quiserem oferecer mais do que a avaliacao dos sintomas e o manejo demedicags deriam aplicar os métodos da TCC de for- ma pragmitica para intensificar o processo de tratamento? Na qualidade de psiquiatras que foram treinados tanto na farmacoterapia como ‘TCC, temos usado uma abordagem com- binada em sessdes breves ha virios anos ¢ aprendemos maneiras de infundir essas ses- s0es com 0 estilo empirico-colaborativo da TCC, Também temos trabalhado em méto. dos de utilizar de forma eficiente técnicas s nessas sess6es, como eles po- . Apresentagao “de alto rendimento” para tratar sintomas ‘ou problemas especificos e utilizamos es- sas experiéncias para escrever este manual, para combinar TCC e farmacoterapia em Jes breves. Os métodes descritos aqui sao oferecidos como sugestoes ou dicas cli- nicas, € nao como uma abordagem de tra- tamento cientificamente comprovada. Es- tudos controlados e randomizados de TCC concentram-se no desenvolvimento em sessdes de 45 a 60 minutos. Sao claramente necessdrias pesquisas sobre TCC em sessdes breves, mas acreditamos que existe experi- éncia clinica suficiente no uso da TCC em sessées mais curtas com medicagao para apresentar diretrizes a profissionais que querem utilizar essa abordagem. O livro comega com capitulos que: 1. descrevem os principios basicos da combinagao da TCC com a farmaco- terapia em sessoes breves, explicam o abrangente modelo cogni- ivo-comportamental-biold cultural para tratamento e 3. descrevem as indicagdes e aplicagoes do formato de sessao breve. Como a TCC é guiada por formula- s, mesmo nas sessées mais curtas, foi incluido um capitulo sobre como realizar uma conceituagao de caso sucinta, cons- truir uma “miniformulacao” e planejar intervengdes de tratamento. Além disso, um capitulo inicial discute maneiras de 1G — Wright, Sudak, Turkington & Thase promover relacionamentos _ terapéuticos eficazes quando estao sendo utilizadas ses: soes breves. Os quatro primeiros capitulos tratam dos principais métodos de TCC e farmacoterapia combinadas que proporcio- nam uma sélida plataforma para o desen- volvimento dos procedimentos especificos descritos em capitulos subsequentes. Partes do livro dedicadas a aplicagses especificas da TCC abordam temas que consideramos especialmente importantes no tratamento de uma ampla gama de qua- dros clinicos, inclusive dos transtornos de humor ¢ de ansiedade e das psicoses. Um dos capitulos mais importantes é sobre a adesio & medicacao. A aplicagao da T em sessdes breves possivelmente se justifica somente por essa indicasao, devido ao indi ce de nio adesio muito alto e as fortes ev déncias de efetividade da TCC na melhora da adesao. Acreditamos que a TCC oferega métodos muito préticos para a adesdo que sao facilmente adaptaveis para uso no ma- nejo das medicagées. Outros capitulos concentram-se em alguns dos principais elementos da TCC que consideramos especialmente uteis em sessdes breves. Estes incluem métodos comportamentais para depressio e ansie~ dade, técnicas de reestruturagao cognitiva ¢ intervengdes para reduzir a desesperan- ga ¢ a suicidalidade. Métodos comporta- mentais como programagio de atividades, prescricio de tarefa gradual, exposigao e prevengio de resposta e retreinamento da respiragdo podem ser explicados em se soes breves, prescritos como tarefa de casa © acompanhados nos atendimentos sub- sequentes. Pode-se realizar reestruturasio cognitiva simples ¢ objetiva seja para re- verter padroes desadaptativos de pensa- mento em transtornos de humor ou para auxiliar em outras tarefas da terapia como, por exemplo, melhorar a adesio. Os méto- dos da TCC também podem ser muito titeis no trabalho com pacientes que apresentam desesperanga € ideagao suicida. Embora possam ser necessirias sessdes mais longas ou hospitalizagao quando é alto 0 risco de suicidio, descrevemos como a TCC pode ter um espago em sessGes mais curtas para pacientes que estao desesperangados e de- sesperados. A ins6nia é outra condigao em que a aplicagao da TCC em sessoes breves é muito util. A TC r pelo menos tio eficaz quanto os hipndticos para insonia e nao tem problemas de efeitos colaterais, to- lerancia ou insbnia de rebote. No Capitulo 10, *Métodos da TCC para Insonia”, descr vemos a abordagem da TCC & insénia in- cluindo o ensino sobre a higiene do sono, a reestruturagao das cognigoes sobre 0 sono, 0 uso de relaxamento e de estratégias de imagens mentais, registros de sono ¢ outras técnicas valiosas, O Capitulo 11, “Modificando Deli- trios’, e o Capitulo 12, “Enfrentando as Alucinas6es", tratam de intervengdes es- pecializadas de TCC para pacientes com delirios ou alucinagées. Muitas vezes, as sessdes mais breves sio preferencialmente escolhidas para pacientes com transtornos psicéticos, pois os problemas de atengao, concentragio ou agitagao podem diminuir 6 valor das intervengées mais longas. Apés estabelecer um relacionamento terapéutico: colaborativo, os clinicos podem ajudar a normalizar os sintomas, realizar uma psico- educagio efetiva, modificar © pensamento delirante ¢ ensinar métodos para enfrentar as alucinagdes. Os métodos da TCC para adesio descritos anteriormente no livro sao especialmente iiteis para trabalhar com pa- cientes com transtornos psicéticos. A TCC estd obtendo cada vez mais aceitagao no tratamento de abuso de sub: tancias e, em alguns casos, pode ser adm nistrada em sessoes curtas em combinaao com outras abordagens, como a farma- coterapia e 0 engajamento nos 12 passos. Por exemplo, os autores tiveram resultados positives no tratamento de individuos com dependencia de alcool atendidos em sessoes demonstrou Terapia cognitivo-comportamental de alto rendimento para sessoes breves = 17 breves semanais de TCC que também fre- quentavam as reunides do AA e tomavam naltrexona. No Capitulo 13, “TCC para Mau Uso e Abuso de Substancias’, damos detalhes de uma série de métodos de adap- tagdo eficiente das técnicas de TCC no tra- tamento de abuso de substincias. Discutimos métodos da TCC para ajudar nos problemas relatives a hébitos ow estilo de vida no Capitulo 14, “Mudan- a de Estilo de Vida: Construindo Habitos Saudaveis’, Essas técnicas incluem ajudar os pacientes a persistirem em programas de exercicios ou de dieta ou a romperem com padrées de procrastinacio. No Capitulo 15, “TCC para Pacientes com Doengas Orgi- nicas”, explicamos como integrar a aborda- gem da TCC ao manejo de medicagées de longo prazo e como usar a TCC para desen- volver os pontos fortes do paciente na pre- vengao do retorno dos sintomas, capitulo final aborda uma das apli- cagdes mais titeis da TCC em sessdes breves: a prevengio da recaida, Em nossa pritica clinica, atendemos muitos pacientes com condigoes que requerem terapia de manu- tengao indefinidamente com medicagdes como carbonate de litio, antipsicéticos atipicos, anticonvulsivantes ou antidepres- sivos, Para esses pacientes, adquirir habili~ dades na TCC para lidar com 0 estresse € identificar os primeiros sinais de possivel caida pode ser muito util para 0 progre- ma de tratamento, Como nos dois livros anteriores, faze- mos uso de ilustragdes em video para trans- mitir os principais conceitos e métodos. Os leitores desses livros anteriores nos ram que as ilustragées em video ajudam a transformar a TCC em algo concreto e tra- zem modelos titeis para o desenvolvimento da terapia, As ilustragoes em video estao integradas com contetidos especificos no livro, de modo que vocé as achard mais efi- cazes se as assistir na sequéncia,no momen- to recomendado no texto. Os videos foram produzidos com a gentil ajuda de colegas que fizeram 0 papel dos pacientes com di- versos problemas psiquiatricos. Usamos um estilo de filmagem naturalista, na tentativa de mostrar as intervengbes da maneira mais, parecida possivel daquilo que ocorre na pratica clinica real. Os videos foram filma- dos em consultérios clinicos na Universida- de de Louisville, em Kentucky, e na Univer- sidade de Newcastle no Reino Unido com a ajuda dos departamentos de produgao de videos dessas duas instituigoes As ilustragdes de caso que aparecem nos videos ou em outros lugares do texto sio totalmente ficticias ou sio amalgamas de casos que tratamos cujos identificadores removemos ou alteramos para proteger 0 sigilo, Utilizamos a convengao de escrever sobre os casos como se eles tivessem sido realmente tratados por nés para inten- sificar 0 fluxo e a atratividade do texto. Em ver de usar o pronome “ele” ou “ela” (ou “ela” ou “ele”), nds alternamos seu uso quando nao estiverem sendo descritos casos especificos. Ao longo de todo 0 livro, discutimos diversas planilhas, formulirios e recursos que constituem ferramentas titeis para pa- cientes € clinicos durante a TCC. Para au- ‘iliar nossos leitores, reunimos esses ma- teriais no Apéndice 1, “Planilhas ¢ Listas de Verificagao”, ¢ Apéndice 2, “Recursos da para Pacientes e Familiares’, Inclui- mos esses apéndices online, que podem ser baixados gratuitamente e em formato maior no site www.grupoa.com.br. & con- cedida permissio para os leitores usarem essas planilhas, apostilas ¢ inventarios na pritica clinica. Por gentileza, solicite a per- missio do detentor individual dos direitos para qualquer outro uso. Sao fornecidos mais dois apéndices para ajudi-lo a usar este livro e aprender ‘0s métodos da TCC. Um material pratico de consulta ¢ 0 Apéndice 3, “Recursos Edu- cacionais da TCC para Clinicos”, que traz uma lista de cursos e workshops, certifica- G0es, oportunidades de tornar-se fellow de 18 Wright, Sudak, Turkington & Thase instituigdes e um recurso para treinamento em TCC por computador. O Apéndice 4, “Manual do DVD", contém a lista dos vi- deos discutidos no texto. Ao redigir este livro sobre sessoes bre- ves de TCC e medicagao, nao pretendemos recomendar ou defender essa abordagem mais do que os modos de administragao de tratamento mais convencionais para TCC. De fato, normalmente realizamos a ‘TCC em sessdes de 50 minutos com uma parte de nossos pacientes ¢ também provi ciamos frequentemente que outros tera peutas fornecam essa forma de tratamento. O propésito do livro é ajudar psiquiatras ¢ outros clinicos que utilizam farmacoterapia len- a adaptar a TCC para uso em suas sessbes breves e, assim, acrescentar uma dimen- sto terapéutica cognitivo-comportamental para o manejo clinico de rotina. No Capi tulo 2, “Indicagdes e Formatos para Sessbes Breves de TCC’, explicamos situagées cli nicas nas quais as sessdes breves podem ser indicadas como um método isolado de tra- tamento ou como um adjuvante as sessbes mais longas com outro terapeuta. Nossos prdprios consultérios dinicos ganharam com 0s métodos praticos e atra~ tivos da TCC ¢, esperamos, voc’ também descobriré que a TCC ajuda seus pacientes a aproveitar ao maximo o tempo passado. has sessbes. 1 . Introdugao Mapa de aprendizagem Caracteristicas daTCC que sao titeis em sessées breves 4 Combinando aTCC com a farmacoterapia + O que os clinicos precisam saber sobre eTCC para usa-la de maneira eficaz em sessdes breves Por que psiquiatras ¢ outros clinicos que prescrevem medicagdes deveriam pensar em usar métodos da terapia cognitive -comportamental (TCC) em sessdes bre- ves? Em quais situacdes clinicas as inter vengoes breves de TCC poderiam ter um lugar? Quais métodos da TCC podem ser usados de maneira eficaz em sessGes que sao mais curtas do que a tradicional hora de 50 minutos? Como clinicos ocupados podem integrar determinados métodos da ‘TCC com a psicofarmacologia? F este tipo de perguntas que tentamos responder neste livro. Como todos os coautores vém prati- cando e ensinando a TCC ha muitos anos, além de realizar trabalho clinico no qual atendemos pacientes em sessdes breves (va- riando de 15 a 30 minutos, dependendo do ambiente e das necessidades do paciente) e prescrever medicacdes, desenvalvemos mé- todos para mesclar a TCC nessas interven- ‘oes mais curtas de tratamento. Nao descar- tamos nosso conhecimento ¢ habilidades na TCC na porta do consultéria quando um paciente que esteja tomando medicagao aparece para uma sesséo breve. Da mesma forma, quando temos a oportunidade de tratar pacientes em sessdes mais tradicio- nais de TCC de 45 60 minutos, nao esque- cemos que somos psiquiatras que avaliam manejam os componentes bioldgicos das doengas. Mesmo em_ verifica medicagio de 15 minutos ou em grupos de pacientes que fazem uso de medicagao, descobrimos que vale a pena extrair dos re- cursos da TCC para intensificar 0 mancjo clinico padrio ¢ métodos de prescriio, Se houver mais tempo disponivel (p. ex. 20 a 30 minutos), geralmente conseguimos de- senvolver intervengdes de TCC como regis tros de pensamentos, ativagio comporta- mental, exposicio e prevengio de resposta ow estratégias de aprimoramento do sono. No Capitulo 2, “Indicagdes e Formatos para Sessoes Breves de TCC”, discutimos uma sé- Ses breves de rie de opgdes para fornecer tratamento em 20 Wright, Sudak, Turkington & Thase sessdes breves ¢ detalhar situagées clinicas nas quais as sessOes breves podem ser um componente adequado de tratamente, CARACTERISTICAS DATCC QUE SAO UTEIS EM SESSOES BREVES Empirismo colaborativo Algumas das caracieristicas gerais da TCC que podem ser aproveitadas em sess6es bre. 10 apresentadas na Tabela 1.1. © pri- meiro item, empirismo colaborativo, talvez seja o mais importante. O caréter colabora- tivo e empirico do relacionamento terapéu- tico na TCC pode ser enfatizado mesmo nos encontros clinicos mais curtos. O terapeuta pode estabelecer como prioridade maxima © estabelecimento de um relacionamento colaborative no qual as atitudes © preocu- pages do paciente sio esclarecidas e total- mente valorizadas e utilizar uma aborda- gem altamente genuina e compreensiva na qual paciente e terapeuta funcionam como, uma equipe investigativa (p. ex., verificando autilidade das medica de TCC, testando a validade das conclusoes, sendo aberto a tentar abordagens diferentes). Em ver de usar um estilo controla- dor de manejo das medicagées, 0 elinico que segue a orientagio da TCC tenta eriar um relacionamento colaborativo no qual 0 paciente assume um papel ativo no apren- dizado sobre a doenga, tomando decisoes € ves 5 es ou intervengdes desenvolvendo o plano de tratamento. Des- confiamos que o relacionamento empirico colaborativo na TCC seja um dos motives pelos quais essa terapia tem demonstrado ser titil na promogao da adesto ao trata- mento (Cochran 1984; Weiden 2007; Wei den et al. 2007). Discutimos ilustragoes em video de relacionamentos colaborativos no Capitulo 2, “Indicagdes e Formatos para Sessdes Breves de TC e Capitulo 3, “Au- mentando o Impacto das Sessdes Breves", além de fornecer mais recomendagées para 0 desenvolvimento de relacionamentos efi- cazes de tratamento ¢ usarmos outras ca- racteristicas basicas da TCC no Capitulo 3. Estruturagao A estruturacao, outra caracteristica basica da TCG, € especialmente adequada para as sessdes breves. Se houver disponibilidade de apenas 20 a 25 minutos para a sesso, a eficigncia e a organizagao pareceriam ser os primeiros itens da lista de tragos desejados. Os dinicos podem ensinar os pacientes a estabelecer agendas rapidamente, concen trar seus esforgos em problemas especificos que podem ser abordados dentro do tem- po disponivel, ritmar as sessdes de maneira eficaz e dar e receber feedback sobre 0 an- damento do tratamento. pacientes atendidos em sessées breves vém_ para cada sesso com uma agenda escrita ¢ jé aprenderam outras maneiras de ma- ximizar 0 tempo despendida no encontro uitos de nossos Tabela 1.1 © Caracteristicas da terapia cognitivo-comportamental: vantagens das sessoes breves Empirismo celaborative Tecnicas de estruturagao Enfase psicoeducacional Métodos praticos Tarofa de casa Terapia cognitive-comportamental de alto rendimento nara sessées breves © 27 de tratamento. Por exemplo, uma paciente pode dizer que quer falar sobre um item especifico da agenda, além de discutir um possivel aumento na medicagao, mas que outro item da agenda pode esperar até a proxima consulta marcada. Psicoeducagao A TCC € conhecida por sua énfase psicoe- ducacional. Uma das metas importantes da TCC ¢ ajudar os pacientes a aprenderem 0 suficiente sobre essa abordagem para que possam se tornar seus préprios terapeutas (“autoterapeutas”). Em vez de contar com © terapeuta para solucionar seus proble- mas, eles podem chegar a um ponto em que serio capazes de identificar as distorgées cognitivas ou comportamentos desadap- tativos e conseguir reverter esses padroes. Quando sio usadas sessdes mais breves, os aspectos psicoeducacionais da terapia po~ dem se tornar um pouco mais dominantes. Assim, clinicos que utilizam esta forma de TCC precisam aprender a inserir recursos educacionais que possam ser usados fora das sessdes (p. ex., leituras, sites da internet, videos, gravagdes em éudio) para ajudar os pacientes a construirem seu conhecimento, Uma forma especializada de TCC breve, a TCC assistida por computador, demonstrou ser particularmente eficez. na educagio de pacientes ¢ no fornecimento de oportunidades para praticar métodos da ‘CC. Em um estudo condurido por Wright ¢ seus colegas (2005), a TCC assistida por computador adm 25 minutos foi mais eficaz do que sessées- -padrio de 50 minutos para ajudar os pa- cientes a adquirirem conhecimento sobre a ‘TCC. Sao apresentadas sugestdes detalha- das sobre psivoeducagio em sessbes breves no Capitulo 4, “Formulagéo de Caso e Pla- nejamento do 'Tratamento”. nistrada em sessdes de Métodos praticos Um motive para a TCC ser muitas vezes atraente tanto para dlinicos como para pacientes € 0 fato de ser caracterizada por vérios métodos muito priticos que podem proporcionar bons resultados ao diminuir ‘5 sintomas. Em alguns casos, esses méto- dos podem ser aprendidos bastante repida- mente e so adequados para aplicagao em sessdes breves. A Tabela 1.2 traz uma lista de possiveis métodos de alto rendimento que poderiam ser considerados em planos de tratamento com pacientes que sio aten- didos em sessdes mais curtas do que 45 a 60 minutos. Temos usado esses métodos repetidamente e os ilustraremos em vinhe- las clinicas ao longo de todo o livro e em lustragdes em video que aparecem no DVD que o acompanta. Tarefa de casa Outra caracteristica da TCC que considera mos muito util em sessdes breves ¢ 0 uso de tarefas de casa. Esse procedimento funda- mental da TCC estende o aprendizado para além das fronteiras da sessio autoajuda no processo de tratamento, Um exemplo de nossa pratica clinica envolve o tratamento de Consuela, uma jovem de 22 anos de idade com agorafobia © medo de dirigit. Apés explicar 0 modelo basico da ‘TCC para transtornos de ansiedade, 0 psi- quiatra ajudou Consuela aestabelecer uma hierarquia para a exposigao graduadaa seu medo de dirigire Ihe mostrou como usar 0 treinamento de respirag to para reduzir os niveis de ansiedade. A terapia de exposicao foi primordialmente desenvolvida por Consuela em tarefas de casa. Durante cada sesséo breve, Consucla \centiva a oe de rela relatava seu progresso, realizava resolugio de problema de modo a perseverar com 0 22 — Wright, Sudak, Turkington & Thase combinado da TCC com a farmacoterapia na pratica clinica (Wright 2004; Wright et al. 2008), como ilustrado na Figura 1.1. Se- gundo Wright (2004, p. 355), esse modelo protocolo de exposicao e estabelecia alvos especificos para a tarefa de casa de modo a dar passos crescentes na hierarquia. O tratamento de Consuela esta detalhado no Capitulo 2, “Indicagdes ¢ Formatos para Sessdes Breves de TCC”, e no Capitulo 9, baseia-se nas seguintes premissas “Métodos Comportamentais para Ansie- 1. Processoscognitivos modulam os efe’ dade”. tos doambiente extero (p.ex., eventos estressantes da vida, relacionamentos interpessoais, forcas sociais) no subs- COMBINANDO ATCC trato do sistema nervoso central (p. ex., COM AFARMACOTERAPIA funcionamento dos neurotransmisso- res, ativagao das vias do SNC [sistema De muitas maneiras, a TCC ea farmacote- nervoso central], respostas autondm rapia sao parceiras ideais no tratamento de cas e neuroendécrinas) para emogao transtornos mentais. Ambas tém fortes ba- comportamento. ses empiricas, com um grande mimero de 2. Cognigdes disfuncionais podem ser estudos controlades € randomizados que produzidas tanto por influéncias psi confirmam sua efetividade coldgicas quanto biolégicas Sao tratamentos pragmaticos que po- 3. Tratamentos biolgicos podem alterar dem proporcionar alivio dos sintomas na as cognicoes. terapia de fase aguda, além de produzir efei- 4. IntervengOes cognitivas e comporta- tos de longo prazo na prevengao da recafda. mentais podem alterar os processos Além disso, cada um deles utiliza uma abor- bioldgicos. dagem de tratamento ativa ¢ direta. 5. Processos ambientais, cognitivos, bio- logicos, emocionais ecomportamentais devem ser conceituados como parte do Um modelo de tratamento mesmo sistema, integrado e abrangente 6. F valido buscar maneiras de integrar Recomendamos 0 uso de um modelo de tratamento integrado e abrangente de uso ou combinar intervengdes cognitivas ¢ biologicas para melhorar o desfecho do tratamento. Tabela 12 * Meétodos de alto rendimento da terapia cognitivo-comportamental (TCC) para sessoes broves + Programacao de atividades + Prescrigao de tarefas gracuais * Retreinamanto da respiracao * Listagem das vantagens e desvantagens * TCC para insénia ‘* Adesao as intervencdes medicamentosas * Dramatizagao TCC + Treinamento da consciéncia plena + Estabelecimento colaborativo de metas (mindfulness) * TCC assistida por computedor + Entreviste motivasional + Cartées de enfrentamento + Normalizegao + Exame de evidéncias + Solucao de problemas * Exposicdo e prevencao de resposta + Prevencdo da recaida + Idontificagio de orros cognitivos + Quostionamento socritice + Imagens mentais + Didrios de sintomas * Geragao de motives para ter esperanca/viver + Registro de pensementos * Regisiros de bem-estar Terapia cognitivo-comportamental de alto rendimento para sessdes breves Influéncias biolégicas * Genetica + Enfermidades Médicas * Drogas Toxinas Endécrinas Influéneias cognitive-comportamentais Crengas centrais, Pensamentos Automaticos Erros cognitivos Principais estratégias comporta- mentais Habilidades de enfrentamento * Estilo de processamento das informagdes Influencias socioculturais © Estresse © Crengas culturais * Crengas religiosas + Relacionamentos interpessoais 23 —— > Processos ——» Sintomas do SNC = Depressio Ansiedade Mania Delirios Alucinagées Figura 1.1 * Um modelo cognitivo-comportamental-biolégico-sociocultural para tratamento combinado. SNC = sistema norvoso central A Premissa 1 € uma caracterfstica central do modelo cognitive-comportamental bé- sico (Wright et al. 2008). Por ser um ser pensante, o homem confere significado acs sinais de informagao em seus ambientes esas _cognigdes ativam processos biolé- gicos do SNC envolvidos na produgao de emogio e comportamento. As 2.5 baseiam-se em um amplo esforgo de pesquisa que incluiu neuroimagem ¢ ov- tras investigagdes bioldgicas que demons- traram como a TCC age por meio das vies € processos do SNC (Baxter et al. 1992 Furmark et al. 2002; Goldapple et al. 2004; Joffe et al, 1996; Thase et al. 1998); estudos que demonstraram que a farmacoterapia pode cognigses desadaptatives (Blackburn e Bishop 1983; Simons et al. 1984); e 6 trabalho de Kandel (2001, 2005), Kandel e Schwartz, (1982), além de outros que formularam uma abordagem integrada Premissas reverter para entender a biologia da psicoterapia. A Premissa 6 se apoia em estudos de resulta~ dos do tratamento combinado examinado mais adiante neste capitulo e na experiéncia acumulada de muitos psiquiatras e outros profissionais de satide mental que utilizam medicagées e psicoterapia juntas rotineira~ mente na pratica clinica Elementos centrais da TCC eda farmacoterapia combinadas Se for utilizado um modelo integrado para a terapia combinada (conforme mostrado na Figura 1.1), 0s debates sobre o mérito de abordagens biolégicas versus psicolégicas podem pender em favor deuma abordagem unificada, Os clinicos poderao, entao, tentar encontrar as melhores formas de combinar 0s tratamentos para alcangar os resultados 24 — Wright, Sudak, Turkington & Thase m alguns aspectos, um método ideal pode ser ter um psiquiatra, outro mé- dico ou um profissional de enfermagem que tenha conhecimento especializado tanto da TCC como da farmacoterapia para admi- nistrar todo o curso da terapia. Quando um inico clinico administra tanto a TCC como a farmacoterapia, pode ser apresentada ao paciente uma abordagem muito coesa ¢ totalmente integrada; além disso, possiveis conflitos entre métodos de tratamento ou comunicagdes mal entendidas que podem ocorrer quando um médico ou profissional de enfermagem prescreve medic terapeuta nio médico fornece a TCC sio evitados. Contudo, 0 métado mais comum. de administrar a terapia combinada envol- ve uma “cquipe” de um farmacoterapeuta © um terapeuta cognitivo-comportamental nao médico. A Tabela 1.3 traz uma lista dos elementos centrais de uma abordagem inte grada ao tratamento combinado. Quando mais de um clinico esta en volvido no tratamento, recomendamos fortemente que os clinicos trabalhem jun- tos de modo regular, estabelegam um mo- delo integrado para a terapia ¢ expressem uma atitude compartilhada e favordvel em relacio ao tratamento combinado para © paciente, Para alguns pacientes, toda a TCCe toda a farmacoterapia sto fornecidas pelo psiquiatra, geralmente usando sess breves em uma parte ou todo o tratamento, Para outros pacientes, o terapeuta cognitivo- -comportamenial nao médico administra es uma série de sessdes de duragao tradicio- nal de 50 minutos (o termo sesso de 50 minutos usado por todo 0 livro para des- crever sessées de duracao tradicional que podem variar de 45 minutos a | hora). No Capitulo 2, “Indicagdes e Formates para Sessdes Breves de TCC”, explicamos alguns dos critérios que podem ser titeis ma esco- Iha do formato e da intensidade do plano de tratamento. Seja no modo de um tinico terapeu- ta ou de dupla de terapeutas, 0 tratamento combinado pode ser facilitado pelo uso de uma abordagem flexivel especialmente ta- Ihada para a mescla de problemas e pontos fortes de cada paciente. Nos estudos de pes quisa descritos na seco a seguir, a medica- sao foi normalmente prescrita com possibi lidade limitada para o cl ou tipos de tratamento, Da mesma forma, a TCC foi normalmente administrada de acorde com um protocolo manualizado. Valorizamos as informagoes coletadas em estudos controlados, mas em nossos. con- sultérios clinicos empenhamos. esforgos para ajustar ambos os componentes de far- macoterapia e de TCC do tratamento para se adequarem as necessidades do paciente © aproveitar as oportunidades terapéuticas O método de planejamento do tratamento baseado na formulacao descrito no Capitu- lo 3, “Aumentando o Impacto das Sessdes Breves”, fundamenta essa estratégia flexivel para realizar a combinagio de TCC e far- macoterapi inico variar doses Tabela 13 * Elementos contrais de uma abardagom integrada ao tratamento combinado * Aterapia € guiada por um modelo cognitivo-comportamental-biologico-sociocultural abrangente. * O tratemento ¢ administrado somente por um médico ou um profissional de enfermagem, 0 qual 6 treinado tanto em psicofarmacoterapia como em terapia cognitivo-comportamental ou por uma equipe colaborativa de um meédico e um terapeuta cognitivo-comportamental nao médico. * Os métodos de tratamento sao flexiveis e personalizados para adequar o diagnéstico e as necessidades especificas de cada paciente. Terapia cognitive-comportamental de alto rendimento nara sessées breves © 25 Pesquisas sobre a TCC e a farmacoterapia combinadas Investigagocs da tcrapia combinada cm comparagio com a TCC ou a farmacotera- pia isoladamente influenciaram fortemente 0 estabelecimento da eficacia dos tratamen- tos para depressao ¢ transtornos de an: dade (p. ex., consulte as meta-anilises ¢ re~ visées conduzidas por Friedman et al. 2006; Hollon et al. 2005; Wright et al. 2008). No entanto, muitas caracteristicas desses estu- dos limitam a generalizacao dos resultados para a p: TCC e medicagio em ambientes clinicos (Hollon et al. 2005; Wright et al. 2005). Pen- sadas como investigagdes de eficdcia, essas comparagoes geralmente excluem muitos dos casos complexos que séo normalmente atendidos na pratica clinica Além disso, esses estudos concentra- ram-se primordialmente em desafiar a TCC contra a farmacoterapia, normalmente em- pregando diferentes clinicos para fornecer ‘os componentes do tratamento de psicote- rapia e farmacoterapia. Assim, os estudos nao foram desenvolvidos para desenvolver ou investigar um modelo integrado € flexi- vel para a terapia combinada. Uma das principais criticas das pes- quisas sobre o tratamento combinado é a de que os estudos nao tiveram poder suficien- tw para detectar as vantagens do tratamento combinado (Friedman et al.2006; Hollon et al. 2005). fm uma meta-anilise dos estudos de tratamento combinado para depressao, Friedman e seus colegas (2006) descobri- ram que alguns estudos individuais de TCC para depressio demonstraram apenas uma tendéncia para a superioridade do uso da TCC e da farmacoterapia juntas. No entante, quando foram tomados juntos os resultados de todas as investiga- Ges, a abordagem combinada propor nou os melhores resultados. ‘atica no mundo real de combinar As investigagoes de farmacoterapia, TCC e tratamento combinado para trans- tornos de ansiedade foram revisadas por varios grupos, incluindo Bakker e seus cole- gas (2000), Hollifield e seus colegas (2006), Westra e Stewart (1998) e Wright (2004). ‘Todas as revises acima e uma meta-analise (van Balkom et al. 1997) concluiram que 0 tratamento combinado de TCC mais anti- depressivos parecia oferecer beneficios além daqueles alcangados com a monoterapia. Mas quando se combinou alprazolam com a TCC, 0s resultados de longo prazo foram piores do que quando a TCC era usada com um placebo (Marks et al. 1993). Este achado é um rato exemplo de uma possivel interacao negativa entre medicagao e TCC. Embora as benzo izepinas com meias- -vidas mais longas, como o diazepam, nio parecam ter esse efeito deletério sobre a ‘TCC (Westra e Stewart 1998), 0 trabalho de Marks ¢ seus colegas (1993) sugere caute- la ao usar algumas benzodiazepinas com a ‘TCC para transtornos de ansiedade, Estudos controlados ¢ randomizados de TCC e medicagdo antidepressiva para bulimia nervosa normalmente encontra- ram yantagens para o tratamento combina- do, Com base em uma meta-andlise de sete estudos, Bacaltchuck ¢ seus colegas (2000) relataram que o indice de remissio para 0 tratamento combinado foi quase 0 dobro do indice atingido coma medicagao sozinha. Os beneficios do tratamento combinado para bulimia nervosa pode ser, de certa forma, dependente da duracao do tratamento. Por exemplo, Agras € seus colegas (1994) encon- traram que apés 16 semanas de tratamento, tanto 0 tratamento combinado como a TCC foram superiores & imipramina sozinka, No entanto, apés 32 semanas de tratamento, apenas 0 tratamento combinado deu resul- tados melhores do que a medicagao. Para condigées como transtorno bi- polar e esquizofrenia, para as quais a 26 — Wright, Sudak, Turkington & Thase farmacoterapia é a principal abordagem de tratamento, nenhum estudo comparou uma abordagem combinada com a TCC sozinha, Contudo, um grande nimero de investigagoes demonstrou um efeito aditivo positive da TCC adjuvante (p. ex., consulte Drury et al. 1996; Lam et al. 2003; Miklo- witz et al. 2007; Naeem et al. 2005; Rector & Beck 2001; Sensky et al. 20005 Tarrier et al. 1993; Turkington et al. 2006). Embora nem todos os estudos tenham demonstrado vantagens para a adigio de TCC a farma- coterapia para esquizofrenia e transtorno bipolar, © padrio geral sugere que a TCC pode dar uma contribuigao valiosa ao tra- tamento de muitos pacientes com esses uanstornos, Leitores interessados em ler mais sobre os estudos do tratamento com- binado podem consultar as publicagdes de Friedman et al. (2006), Hollifield et al. (2006), Hollon et al. (2005), Wright (2004) Wright et al, (2008). 0 QUE OS CLINICOS PRECISAM SABER SOBRE ATCC PARA USA-LA DE MANEIRA EFICAZ EM SESSOES BREVES O velho ditado “nao coloque a carroga na frente dos bois” é perfeito para entender a sequéncia de aprendizado que recomenda- mos para a construgao do conhecimento sobre 0 uso da TCC em sessdes breves. Como a TCC em sessoes breves exige a ca- pacidade de desenvolver técnicas de forma rapida e habilidosa e de alinhavar de ma- neira eficaz os componentes do tratamento de farmacoterapia e psicoterapia,os clinicos precisam ter uma base sélida nas teorias e métodos da TCC basica, Na Tabela 1.4, da- mos sugestdes de conhecimento bisico ¢ habilidades em TCC recomendados. Antes de tentar usar a TCC em sessbes breves, acreditamos que os clinicos devem ter experiencia significativa na realizagao da TCC em sessdes-padrao de 4: descritas em textos como Terapia Cogniti- feoria e Pritica (Beck 1995), Cognitive Behavioral Therapy for Clinicians (Sudak 2006) ou Aprendendo a Terapia Cognitivo- -Comportamental: Um Guia Ilustrado (Wri- ght et al. 2008). Ao fazer esse trabalho, os icos precisam adquirir pratica na rea~ lizagao de conceituagdes de caso e no pla nejamento do tratamento com a TCC com base nessas formulacdes (para _métodos para desenvolver as conceituacdes de caso na TCC, consulte Wright et al. 2008; Wri- ght et al. 2010; e Capitulo 4, “Formulagao de Caso € Planejamento do Tratamento”). Quando as sessées sia breves, os clinicos devem ser capazes de gerar formulagdes su- cintas e dirigidas que incluam as principais informagoes para permitir um claro en- tendimento do paciente, a0 mesmo tempo procurando por problemas especificos ou 50 minutos Tabela 14 + Recomendagao de conhecimento basico e habilidades na terapia Cognitivo-comportamental (TCC) Entender o modelo basico da TCC pars tratamento, Obter experiéncia na condugao de sess6os-padrao de 45 a 60 minutos. Elaborar conceituacdes de caso e plangjar o tratamento com base nos prineipios da TCC. Estruturar e dar andamento ac tratamento para intensificar 0 aprendizado Evidenciar e modificar os pensamentos automaticos ¢ os esquemas. Usar métodos comportamentais padronizados como 2 ativagao comportamental, a programagao de atividades, a exposicao e prevengao de resposte, o retreinamento de respiragao # 0 treinamento de relexamento. + Identificare implantar estratégias da TCC para transtornos espacificos, Terapia cognitive-comportamental de alto rendimento nara sessdes breves © 27 questées com probabilidade de render re- sultados positives. Todos os atributos da boa TCC em sessoes de duragao regular, como formar relacionamentos altamente colaborativos, demonstrar autenticidade e empatia adequada, estruturar ¢ sequenciar as sess6es de modo a promover a eficiéncia © 0 aprendizado € fornecer psicoeducacao eficaz. precis quando as sessdes sao breves. Algumas das habilidades especificas da TCC que precisam ser adquiridas s seguintes: identificar © mudar pensamentos automaticos; modificar esquemas; métodos comportamentais comumente_ utilizados para depressio (p. ex., ativagao comporta- mental, programagao de atividades e pres- crigdes de tarefa gradual); ¢ técnicas com- portamentais para transtornos de ansiedade (p. ex, exposicao e prevencao de resposta, treinamento da respiragao, treinamento de relaxamento). Como os diferentes transtor- nos (p. ex. depressao, transtornos de ansie- dade, psicoses) podem responder melhor se as técnicas forem personalizadas para se adequar s caracteristicas tinicas do trans- tomo, a plataforma de habilidades para 0 uso eficaz de sessGes breves também deve incluir um entendimento da abordagem da ‘TCC as principais formas de doencas psi- quidtricas. Os livros relacionados no Apéndi- ce 3, “Recursos Educacionais da TCC para Clinicos”, como Aprendendo a Tera- pia Cognitive-Comportamental: Um Guia nda mais refinados 10 as Iustrado (Wright et al. 2008), Tratamento Psicolégico do Panico (Barlow & Cherney 1988), Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno Bipolar (Basco & Rush 2005), Cognitive Therapy of Schizophrenia (Kingdon & Turkington 2005) ¢ Terapia Cognitive-Comportamental para Deengas Mentais Graves (Wright et al. 2010) podem ajudar os leitores a entenderem melhor como aplicar a TCC as condigdes psiquis- tricas comumente encontradas. Existem muitas oportunidades de ueinamento para aprender a usar a TCC (vide Tabela 1.5). Como os residentes de psiquiatria nos Estados Unidos agora preci- sam ganhar competéncia nessa abordagem, a maioria dos programas de treinamento de residéncia oferece cursos basicos © super- visio em TCC. As grades curriculares dos programas de residéncia nas universidades onde ensinamos normalmente incluem uma ampla série de sessdes didaticas; mu tas demonstragoes da TCC em video, dra- matizacao e/ou ao vivo; resenhas de casos para adquirir habilidades em formulacao; experiéncias no tratamento de uma diversi- dade de pacientes com TCC e supervisio in- dividual e/ou em grupe. Muites programas, de treinamento em TCC e centros de TCC também oferecem educagdo médica conti- nuada para dinivos praticantese constantes seminarios para aprender técnicas avanga- des da TCC. Cursos em TCC também sio oferecidas em encontros anuais da Asso- iagdo Psiquidtrica Americana, Associacao Tabela 1.5 » Oportunidades de treinamento na terapia cognitivo-comportamental (TCC) + Residéncia em psiquiatria ou outros programas de educacao graduada para TCC. treinamento. Workshops em conferéncias region: Textos basicos sobre a TCC. Videos que demonstramTCC. Fellowships emTCC. Cursos @ workshops em encontros cientificos. DVD-ROMs e programas educacionais online. Cursos de educagae médies continuada, oferecidos por universidades ou outros programas do 28 Wright, Sudak, Turkington & Thase Psicolégica Americana, Associagao_ para Terapias Comportamentais ¢ Cognitivas outras organizagoes cientificas regionais, nacionais e internacionais. Além de textos basicos em TCC, es- tao disponiveis materiais de treinamento em video e formatos computadorizados. Por exemplo, os livros de Wright e seus co- legas (2008, 2010) sao acompanhados de DVDs com varias ilustragSes dos métodos centrais da TCC. Além disso, foi desen- volvido no Reino Unido um programa de Ueinamento por computador totalmente inovador, © Praxis, por Turkington e ou- tros (www.praxiscbtonline.co.uk), O Prax’ ensina a TCC para depressao, ansiedade psicose usando exercicios interativos com- putadorizados, demonstragées em video e vinhetas de casos. Ele inclui supervisto por telefone e internet pelo custo basico do treinamento assistido por computador Outros materiais de treinamento e opor- tunidades estao disponiveis em varios sites da internet, incuindo 0 da Academia de Terapia Cognitiva (www.academyofct.org), do Instituto Beck (www.beckinstitute.org) do Centro de Depressao da Universidade de Louisville (www.louisvilleedu/depre sion). © Apéndice 3, “Recursos Educacio- nais da TCC para Clinicos”, contém listas de organizagoes que fornecem treinamen- to em TCC, mais livros, um programa computadorizado ¢ sites da internet que podem ser titeis no desenvolvimento das habilidades na TCC Este livro, com suas ilustragées em v deo e exercicios de aprendizagem, foi pen- sado para ajudar osleitores a refinarem suas técnicas basicas da TCC e aplicar de modo eficaz esse conhecimento no dominio es- timulante e recompensador das. se breves. RESUMO Pontos-chave para terapeutas + Algumas das principais caracteristicas da TCC que podem ser especialmente liteis em sessdes breves sdo: empirismo colaborativo, técnicas de estruturagao, énfase psicoeducacional, métodos prag- maticos e tarefa de casa + A TCC e a farmacoterapia podem ser parceiros eficazes no tratamento de pa- cientes com transtornos psiquiatricos. + E.utilizado um modelo cognitive-com- portamental-biolégico-sociocultural abrangente para combinar 2 TCC ¢ a medicacio no tratamento psiquiitrico. + As pesquisas sobre a terapia combina- da nao testaram diretamente o método flexivel ¢ totalmente integrado sugerido neste livro, No entanto, os resultados gerais das investigagoes da TCC de cur- to prazo em geral apoiam o uso de tra- tamento combinado na pratica clinica + Recomenda-se uma fundamentagao bé- sica em conceitos e métodos da TCC para clinicos que queiram adotar métodos da TCC para utilizagao em sessoes bre- ves. Conceitos e habilidades para os pacientes aprenderem + TCC oferece ajuda pratica para lidar com muitos dos sintomas de transtor- nos psiquidtricos, + Os métodos e habilidades da TCC po- dem ser aprendidos em sessoes breves. + A colaboragdo excelente ou “traba- Iho em equipe” com um clinico € um Terapia cognitive-comportamental de alto rendimento nara sessées breves 29) importante ingrediente de um trata mento eficaz. + Aabordagem combinada de medicagao e TCC pode oferecer vantagens a algu- mas pessoas no sentido de melhorar continuar bem. REFERENCIAS Agras WS, Rossiter EM, Arnow B, et al: Oni follow-up of psychosocial and pharmacologic treatments for bulimia nervosa. 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Porto Alegre: Artmed, 2010. fatorial 2 Indicagdes e formatos para sess6es breves de TCC Mapa de aprendizagem ‘Sessbes breves deTCC: uma pesquisa da pratica + Indicacées para combinar aTCC com a farmacoterapia em sess6es breves 4 Formatos para sessdes breves de TCC e farmacoterapia combinadas + Exemplos de sessdes breves de TCC e farmacoterapia combinadas Neste capitulo, discutiremos possi médico ou um profissional de enfer veis situagdes clinicas nas quais podem ser magem;" € usadas sessdes breves de terapia cognitivo- uso de sessdcs breves juntamente com -comportamental (TCC) combinada & far- sessdes de 50 minutos quando hi dois macoterapia e detalhamos varias maneiras profissionais tratando (um clinico deadministrar o tratamento combinado. prescritor ¢ um terapeuta cognitivo- Essas recomendagoes e sugestoes pro- ~comportamental nao medico) vém de nossas experiéncias clinicas no for- necimento de tratamento combinado em - uma variedade de ambientes e de nosso tra- | SESSOES BREVES DE TCC: balho com equipes multidisciplinares. Sio A PESQUISA DA PRATICA explicadas duas estratégias gerais de desen- 1 taWimant: Iniciamas a exploray cages ¢ formatos compartilhando os resul- uso de sessdes breves quando o tinico —_tados de uma pesquisa em nossos proprios fornecedor é um psiquiatra, outro consultorios. Essa pesquisa foi delineada do capitulo de indi- *'N. de RUT: Para simplificar o estilo de reda;do, usamos primordialmente os termos psiquiatra ou clinico preseritar ao longo do resto deste livro, em ver de abservar repetidamente que clinicos que podem fornecer tanto TCC como farmacoterapia inciuem psiquiatras, outros médicos treinados em TCC e profissionais de cenfermagem. B2_—_ Wright, Sudak, Turkington & Thase para responder perguntas como: Com que frequéncia nés utilizamos 0 formato de ses: si0 breve? Quais sto os diagnésticos dos pacientes atendidos em ses TCC e farmacoterapia combinadas? Quais séo alguns dos motivos clinicos para tratar ‘05 pacientes em sessoes breves? Completamos um inventério de 265 sess6es sequenciais de pacientes em nossos consultérios para obter um quadro da fre- quéncia das sessdes breves em comparagio com sessdes mais longas e fornecer infor- mages sobre algumas das indicagoes para selecionar o formato de sessao breve. Admi- nistramos a TCC em todas, menos em 39 dessas sessdes; portanto, nos concentramos nas 226 sessdes que incluiam terapia (Tabe- la 2.1). Para esta pesquisa, definimos uma sessao breve como aquela com duracao de menos de 30 minutos. A porcentagem de sessdes breves em nossos consultérios clin cos foi de 51% (116/226); a duragao modal das sessdes breves foi de 20 minutos (varia- ‘do: entre 15 ¢ 30 minutos). A vasta maioria das sesses breves (92%; 107/116) foi com pacientes que estavam tomando psicofir- macos. Em 86% (100/116) das sessdes breves, éramos os tinicos provedores. Os intervals entre as sessdes breves variaram de 1 sema- na a6 meses, sendo que a maioria (64%; 74/116) das sessdes ocorreu pelo menos mensalmente, Quando esses dados foram Ges breves de agrupados, ficou claro que utilizamos ses- ses breves comumente e quase sempre utilizamos a TCC, que utilizamos mais co- mumente técnicas da TCC em combinagao com medicagao e que aplicamos sessdes breves de TCC em todos os estiigios de tra- tamento (ou seja, desde as sessdes agudas até as sessdes de manutengao}. Nosso sistema de programacao é simples: organizamos os atendimentos em blocos de um paciente por hora (para ava- liagoes iniciais ou psicoterapia tradicional de 50 minutos mais sessdes de farmacote~ rapia) ou em blocos de trés pacientes por hora. Quando so agendados trés pacientes por hora, a média é de um paciente aten- dido por hora durante 15 minutos ou me- nos, para uma averiguagao da medicagao, € dois pacientes que podem se beneficiar com sessdes mais longas de 22 a 25 minutos. Ao longo de varias horas de trabalho, nor- malmente conseguimos mesclar esses tipos de sessies fluente ¢ eficiente, ao mesmo tempo forne- cendo sessdes significativas para uma série de pacientes. Os principais diagndsticos dos pa cicntes em nossa pesquisa da pratica sao apresentados na Tabela 2.1, Como & 0 caso na maioria dos consultérios ambulatoriais, amaiorparte dos pacientes apresenta trans- tornos de humor, seguidos de transtornos de ansiedade. m nossos horarios de maneira Tabela 2.1 + Principais diagndsticos dos pacientes atendidos para sessoes breves em comparagao com sessdes de 50 minutos* 'SESSOES BREVES ‘SESSOES MAIS LONGAS. DIAGNOSTICS (n= 118) (n=110) Depressao maior, episédio Unico 19 (1606), 22 (20%) Depressao maior, recorrente ou erdnica 31 (27%) 28 (25%) Tianstorno bipolar 12 (10%) 9 (8%) Esquizofrenia ou transtorno esquizo-afetivo 20 (17%) 14 (135%) Transtornos de ansiedade 18 (16%) 19 (17%) Outros 16 (14%) 18 (16%) Da pesquisa de 225 sessdes sequenciais em cada um dos quatro consullérios dos autores. As avaliagoes ini foram excluidas desta ansiise Terapia cognitive-comportamental de alto rendimento nara sessées breves © 3B No entanto, a proporgao de pacien- tes com esquizofrenia (15%; 34/226) nao é pequena. A “outra” categoria é bastante he- terogénea e inclui um pequeno ntimero de pacientes com abuso de substancias, trans- torno de ajustamento, transtorno de déficit de atengao/hiperatividade e transtorno de somatizagdo, juntamente com alguns pa- cientes com problemas emocionais e com- portamentais relacionados a enfermidades médicas severas ou cronicas. Nao houve rrengas observaveis na composicao diag- néstica dos grupos que receberam sesses mais curtas ou mais longas. Como nossa pesquisa da pritica foi realizada com quatro psiquiatras apenas, cada um dos quais é altamente experiente na TCC ¢ esta claramente comprometido com um modelo de tratamento cognitivo- -comportamental ¢ biolégico integrado, é improvavel que uma pesquisa de uma amostra maior e mais variada tivesse os mesmos resultados. Contudo, acreditamos que estes dados proporcionem um vislum- bre valioso em um estilo de prat clui uma proporgao significativa de sessdes breves de TCC juntamente com avaliagoes iniciais, sessdes tradicionais de 50 minutos e sessdes para controle de medicacdes sem intervengoes especificas de TCC. que in- INDICACOES PARA COMBINAR ATCC COMA FARMACOTERAPIA EM SESSOES BREVES As indicagdes para TCC € farmacoterapia no modo de dupla de terapeutas s: tante simples. Como estao sendo fornecidas sessdes-padrdo de 50 minutos de TCC mais sessoes breves com um médico prescritor, qualquer uma das indicagdes clissicas para CC Ip. ex., depress transtor- nos de ansiedade, transtornos alimenta- res, transtornos por abuso de substdncias, transtornos de personalidade, ¢ tratamento adjuvante para psicoses, transtorno bipolar ¢ distirbios médicos; Wright et al. 2010) 6 um alvo razoavel para tratamento, As indicagées para usar sessdes breves de TCC e farmacoterapia combinadas no modo de um tinico clinico nao foram ava- liadas em estudos controlados ¢ randomi- zados, No entanto, as indicagoes gerais para esta forma de tratamento pareceriam ser as mesmas que para farmacoterapia, pois a medicacdo é usada em todos 0s casos. As sess6es tradicionais de 50 minu- tos continuam sendo © método padrao de fornecimento de um tratamento inteiro de TCC. A maioria dos estudos de resultados uusou sessdes de 50 minutos e a maioria dos terapeutas cognitive-comportamentais que nao tém licenga para preserever medicagao devota todos ou'a maior parte de seus esfor- cos em terapia individual a sessGes com essa duragdo. Em certas situagdes, nés nie con sideramos 0 uso de sessdes mais breves no modo de um Gnivo terapeuta, A Tabela 2.2 traz uma lista de algumas dessas situagoes. O primeiro item da lista —“o paciente nao passou por um tratamento inteire de TCC. padrao eo diagndstico ¢ 0s sintomas suge- rem que essa abordagem € necesséria”— € 0 mais importante. Ao conduzir uma avaliegao, os psi- quiatras treinados tanto na TCC como na farmacoterapia devem se fazer a seguinte pergunta: as necessidades deste paciente seriam mais bem satisfeitas com um tra~ tamento inteiro de sessoes de 50 minutos ou pelo menos com uma combinagio de sessdes mais longas ¢ mais breves? Se a res- posta for que as sess6es de 50 minutos se~ riam a abordagem preferivel e se o paciente quiser e tiver os recursos para esse tipo de tratamento, procuramos organizar um tra~ tamento de sessoes mais longas. Em alguns casos, nés mesmos fornecemos todo esse tratamento. No entanto, como observado na proxima segao deste capitulo, “Formatos para Sessoes Breves de TCC e Farmacotera- pia Combinadas’, geralmente organizamos 34 = — Wright, Sudak, Turkington & Thase uma abordagem de trabalho em equipe, com sessdes de 50 minutos com um tera peuta nao médico ¢ sessdes breves com um. psiquiatra. A complexidade e a cronicidade dos problemas de cada paciente também devem ter um papel na determinagao do tipo de sessdes usado para a TCC € a farmacotera- pia combinadas. Pacientes traumati oa com problemas ha muito tempo in talados que apresentam baixa autoestima, autoeficacia e conilitos interpessoais po- dem precisar de sessoes cheias por um pe~ riodo significative. Além disso, aqueles com transtornos de personalidade normalmen- te precisam de tratamento mais intensivo. Por outro lado, uma pessoa com sintomas de panico ou depressivos bastante circuns- critos, transtorno obsessivo-compulsivo ou fobia social que tem um bom autoconceito bisico e questa funcionando bastante bem na vida cotidiana pode dar-se bem com se: soes breves juntamente com medicagao ¢ exercicios de autoajuda. Quando sao escolhidas sessdes breves, mas 0 resultados nao sao os ideais (p. ex., os sintomas pioram oua paciente atinge um platé © ndo apresenta mais nenhum pro- gresso), pode ser necessdria uma mudanga no plano de tratamento. Além de formular mudangas no regime farmacoterapéuti co, 0s clinicos também devem considerar dos intensificaro componente de TCC do trata- mento ~ programando sessdes mais longas ou sessoes breves mais frequentes. Alguns dos formatos para isso sio explorados na proxima secao deste capitulo, + Exercicio de Aprendizagem 2.1: Escolhendo sessdes breves para o uso combinado de TCC e farmacoterapia 1. Identifique pelo menos trés pacientes em seu consultorio que voce acredita que poderiam ser tratados adequadamente com sessies breves de TCC e farmacoterapia combinadas no mado de um tinico terapeuta 2. Identifique polo menos trés pacientes em sou consultério que vocé acredita que deveriam ser tratados com sessdes de TCC de 50 mi- nutos. FORMATOS PARA1 SESSOES BREVES DE TCC E FARMACOTERAPIA COMBINADAS Usamos varios formatos diferentes que po- demos recomendar a psiquiatras ou a ou- os prescritores licenciados que realizam TCC em sessdes breves (Tabela 2.3). A for- mulagao de caso (vide Capitulo 4, “Formu- lagao de Caso e Planejamento do Tratamen- to”) e as consideragdes nas Tabelas 2.2 e 2.3 Tabela 22 + Possiveis motivos para nao usar sessdes breves isoladamente para a combinagao de terapia cognitivo-comportamental (TCC) e farmacoterapia * 0 paciente nao passou por um tratamento inteiro de TCC padrio e o diagnéstico e os sintomas sugerem que cosa abordagom 6 necossdria. * 0 paciente quer sess6es longas normais e tem recursos para se envolver nessa forma de tratamento. * Acondigao é complicada por sérios problemas interpessoais que nao so manejaveis para sessées breves. + 0 paciente tem uma historia significativa de trauma ou abuso e precisa de ajuda extensiva para enfrentar essas influéncias. + Esté presente patologia de Eixo Il que exige tratamento intensivo. + Fora tentadas sessdes breves, mas parece que estas néo satisfazem as necessidades do paciente, image not available image not available Terapia cognitive-comportamental de alto rendimento nara sessdes breves © 37 assistir a esses videos na sequéncia 4 medi- da que os discutimos ao longo do volume. primeiro video demonstra uma variacao no uso do formato de tratamento | [vide Tabela 2.3). Barbara foi atendida pela primeira vez pelo Dr. Wright durante uma répi- da internaséo hospitalar devido a um episédio maniaco cerca de trés semanas antes da sesso mostrada na Ilustragao em Video 1 (recomendamos assistir este video mais adiante nesta segao). Ela foi internada depois de passar quatro noites sem dormir, mergulhada em uma extensa farra de gastos que levoua vosde suas contas bancarias ¢ ouvindo de seu chefe que ela precisava busear ajuda, pois estava agindo de maneira erratica e estava “em todos os lugares”. Durante a hospitalizagao, Barbara foi tratada com uma combinagio de carbonate de litio € um antipsicético atipico. Também foi iniciado tratamento adjuvante com TCC (vide Wright etal. 2010 para uma deseri- gio dosmétodos da TCC pora transtorno bipolar). A avaliacao inicial de cercade 50 minutos foi seguida por quatro sessdes mais breves que variaram de 15 a 25 minutes cada. Barbara também se reuniu com en- fermeiras que auxiliavam o Dr. Wright no ensino dos principios basicos da TC Apés scis dias no hospital, o episodio manjaco foi esbatido e Barbara recebeu alta ¢ encaminhada para tratamento ambulatorial. saques excessi A sesso mostrada na Hustea Video 1 foi a segunda de uma série planeja- da de muitas sessdes ambulatoriais breves. Esse plano incluia a programacao de sessoes. brevesa cada uma a duas semanas por cerca de dois a trés meses, diminuindo gradual- mente a cada més e depois visitas quinze- nais, dependendo da resposta de Barbara ao tratamento, seu padrio de adesio e capaci- dade para aprender as habilidades da TCC, Se esse padrio de sessdes ajudasse Barbara a atingir a remissao e evitar a recafda, um formato de sessio quinzenal breve pode- ria continuar. No entanto, se ocorressem exacerbagdes significativas ou surgissem outros problemas, a frequéncia das sess6es breves poderia ser aumentada, algumas ses ses mais longas poderiam ser adicionadas ‘ou Barbara poderia ser encaminhada para TCC mais intensa com um terapeuta ndo médico (formatos 3 ¢ 5 na Tabela 2.3).Além .0, 0 componente de farmacoterapia do tratamento seria monitorado de perto € modificado se necessario. Barbara relatou uma histéria de tres episddios anteriores de depressao, mas nenhuma ideacdo suicida ou tentativa de suicidio. Seu primeiro episédio maniaco ocorreu somente no final de seus trinta anos de idade. Ela nunca havia sido. hospitalizada até 0 episédio atual — sua segunda experiéncia com mania. Ela nio tinha historia de abuso de substincias. © pai de Barbara teve depressao por boa parte de sua vida e acabou sendo diagnosticado como tendo transtorno bipolar. Ele foi tratado com Iitio que, aparentemente, funcionou bem. Embora seus pais tenham se ela tinha 15 anos, Barbara observou que teve uma “boa infancia” € permaneceu proxima de ambos os pais. Seus proprios relacionamentos maritais foram marca dos por muito conflito. Eh divorciou-se duas vezese atualmente esié solteira. Seu ultimo casamento fracassou depois que cla teve um caso com um homem casado enquanto estava em uma fase maniaca. Barbara tem trés filhos: de 13, 15 € 17 anos, Seu filho mais velho esta the dando “trabalho”; embora seja bom alu. no, ele as vezes mata aula e chega tarde em casa, Barbara tem uma carreira de .0 planejando vitrines para lojas de departamento e outros estabelecimentos orciado quando suce comerciais. Como hobiy,ela gosta de fazer colchas € bonecas de porvelana, © tatamento 3S Wright, Sudak, Turkington & Thase anterior de Barbara foi primordialmente com medicagao antidepressiva. Ela tomou litio por pouco tempo de- pois do episédio anterior de mania, mas parou cerca de um ano depois porque chegou a conclusao dequerealmente nao Linha transtorno bipolar. Ela nao havia passado. por TCC antes de sua hoxpitali- zagio recente. No inicio da sessao mostrada na Ilus~ tragao em Video 1, Barbara mostra ao Dr. Wright sua agenda escrita para a sessio ¢ aplanilha de resumo dos sintomas. Como detalhado no Capitulo 3, “Aumentando © Impacto das Sessdes Breves’, podem ser usadas técnicas como preparar uma agenda com antecedéncia e usar listas de verificacio ou escalas para revisdes de sintomas para tornar as sessdes mais efi- cientes. As planilhas de resumo dos sin- tomas séo usadas na TCC com pacientes que tém transtorno bipolar (Wright et al. 2010) para diversos propésitos: ajudar os pacientes a acompanhar e registrar seus sintomas, incentivé-los a terem_ maior consciéncia dos primeiros sinais de adver- téncia de oscilagées em diregio & hipoma- nia ou depressio e trabalharem em planos para controlar os sintomas antes de eles se desenvolverem para francos episédios da doenga. ‘A agenda de Barbara nha dois itens: 1. “Ajude-me a parar de‘perder a cabega’ quando brigo com meu filho” e 2. “Fazer alguma coisa em relagao ao tremor”. Sua planilha de resumo dos sintomas havia sido iniciada quando ela foi hospita- lizada. A tarefa de casa de Barbara antes da Jo mostrada na Ilustrago em Video 1 era revisar a planilha e circular qualquer sintoma que tenha observado em si mesma. A Figura 2.1 mostra sua planilha para sin- tomas hipomaniacos ¢ maniacos. O tinico sintoma que ela havia sentido era irritabi lidade. Conforme mostrado na Ilustragao em Video, o reconhecimento desse sintoma proporcionou uma excelente oportunidade para uma intervensao breve de TCC. Recomendamos assistir a Ilustrago em Video 1 agora e depois ler algumas de nossas observagdes nos destaques dessa dle- monstragio de TCC usando um formato breve. A primeira parte da sessao de Barba- ra (uma intervengio de TCC para sew pri- meiro item da agenda,“Ajude-mea parar de ‘perder a cabega’ quando brigo com meu fi- Iho”) é apresentada na Tlustragio em Video 1. A Ultima parte de sua sessao (trabalhar em seu segundo item da agenda, “Fazer al- guma coisa em relagao ao tremor”) é discu- tida no Capitulo 5,“Promovendoa Adesio”, ‘ Ilustragao em Video 1: Uma sessdo breve de TCC Dr. Wright e Barbara © primeiro video demonstra varios métodos da ‘TCC que podem ser admin trados com sucesso em sessdes breves. E estabelecida uma agenda e a sessio ¢ estru- turada para ajudar Barbara ase manter nos ilhos para realizar um trabalho significati- vo de TCC em um breve espago de tempo. O Dr. Wright lembra Barbara de seus esforcos passados para aprender sobre pensamentos automaticos enquanto estava hospitalizada ¢ depois aplica uma “miniaule” muito breve para revisar a definigao. Fle entao Ihe pede para relembrar a cena da briga com seu fi- Iho para reconhecer alguns de seus pensa- mentos automaticos. Dr. Wright: Voc® consegue recapitular a cena na sua cabega? O que se passava pela sua cabeca? Rarhara: Provavelmente, tudo comecou antes de ele ter aparecido no portdo, depois da escola. Dr. Wright: E 0 que se passava na sua cabega antes? 39 Terapia cognitivo-comportamental de alto rendimento para sessdes breves “e1equeg ap ojduioxe :sooejueU @ sooejUeWod)Yy seWiOIUIs eLed SeWOUIs ap oWUNse! ap eYIIUeld |Z EANBLY “suewioy ap opewe od, o woo opusnjoaua atu ‘ouIp9uo ap ogue9 ‘ou sep1A\p opuginuinse ‘oyusr ‘anb op oulsyulp stew opueyse6 - b1obe epeouasoua ayuaujeas no}s3 eenap ‘anb op slew opurise6 noisy “eeanpoonoid sje sednos ‘opuesn noys3 “oso new op sep, eid ~ auaaap Ogu anb sesioa o61q ‘suey Woo sIeuE purely a opides seu soon G1 NO OL & opuiBusp elaise zanyeL ‘coSlJ ep s}ew oonod Wn opuluinssy sewia|qoud opuay, ‘o6\p anb 0 opyues ounus ze) ogu sezan se anb opider 08} opueyjes 08789 soyuawiesued SQ ‘opuazip ovise sono so nb og ovduaye BUN OWSa1d CBN, ‘apeploo|aA eyje wie ayusWeANIUEp vise soluawesued 3 epIA ep Blayo a eanieuo sieus anues ou € odewoo seu ‘apeproojan eyed e wedauios sojewesued so epeisjoce aquoyy, “ieqesop ap sayue sayou » no ¢ ejuesnp epepiose 1e0y elapod ng "WhYuaU o1Ie! ap sJuop alan eu ~ cINUNL WN We DL eO ap OA ‘auawyea) 41W0p ‘land obN ijuuop 11nBesuc ied eaqes eyult Wo syewap seula|qoud oual “epepiane esuarut a nois3 ‘Se0U sep euo!eW Bu siewi no seioy z epeplode ood lepadse oyafoid wn ws epiajoaua nes no opuniovip ew ojuoujeas nes anbiod seyou sep euolew eu sie ® BOW L ap E9109 BpepIode O14 eoned own opuiuuoa New op odey ~ WenBUlU o;noso ogu ‘sono so o1se)¥ ‘o5e) anb opm wie s04jau ® nos anb oypyajoauos P E10} BYSO apepisoipueIB y epeBeneosiqos Wexiep ou! ‘anb sagéisod wa osaj00 aw euisow 1n ‘aueuuje94 ossod anb op stew ‘oputtunsse — sieisadsa sosfoud ula epeBi seoy e opuedawios ‘sleuojssyjord sapepitiqesuodses no sequo9 woo seujnuab sagd_dnaoa.d e opSuaye sousu oisaid ~ epiA ey is sieas sewiaiqoud oz ‘slbas sogdednooaid se ovduare opueisaid ogy — pigijeai 9 anb op sjsu 492) ossod anb osuag sse6n| ranbjenb wo “eseo we ‘oyjeqesi ou soniou ‘ap snbeve wn ap euag ¢ eduiag ‘oyulues nau op woujes soayno so esed s0yjour 9 eposed 2094 op opepinoyip oyuay ‘odaunjua au 2 01189 ‘19, “soaino sop seuiaiqoud so wio3| ovdednaoaid eonod sex)suowop| ‘Souly 90 sco 10138 ’eor9/G0} sosino no sored 1eaite oss0q| ‘oonsga1es wor wun 401 oped zea v 'eouuno so se9qui9 we epides ‘JaARLU| ‘pepnicqent o1eneg ‘opeiepow eno7, euosuis 40 = Wright, Sudak, Turkington & Thase Barbara: Eu apenas pensei que... estava fartal Entende? Sou mae solteira, Trabalho muito, E no tenho o respeito € nem a ajuda dele, Sabe? Dr. Wright: Rissoé tudo ou vocé tem pensamen- tos mais intensos nessa hora? Mais extremos Barbara: Eu penso que talver ele va ser como 0 pai: win vagabundo fracassado, Dr. Wright: E quando vocés est a panto de ex- plodir, sao esses os pensamentos que passam na sua cabeca? Que ele sera um fracassado, um vagabundo... Barbara: Sim! Exato. Dr. Wright: Eu tenho um palpite de que é isso que faz aumentar sua rai Barbara: Sim. Dr. Wright: E uma vez que vo como vocé se comporta? Barbara: Bem ...Eu fico com tanta raiva que eu jogo ascoisas longe. Qualquer coisa queestiver nna minha frente, ou pego © jogo longe... Bu fica com raiva, simplesmente no tenho controle dos meus gritos. E atiro objetos. Depois de evidenciar os pensamentos automticos, Dr. Wright sugere que Barbara poderia lidar melhor com esses tipos de situ- ages se ela reconhecer que seu pensamento € bastante extremo e absolute. Ele percebe que esses tipos de pensamentes (p. ex. “Ele nfo me respeita, Ele vai se tornar um der- rotado e vagabundo”) podem se inflamar —“Eles podem deixi-la em chamas diar suas emogées por serem tao extremos”, incen- © préximo passo nessa intervengao foi trabalhar no desenvolvimento de uma perspectiva mais racional. Embora Barbara admita acreditar “100%” em seus pensa- mentos automiticos quando esti no meio da situagao, sua crenga é de apenas “30%” quando esti pensando “com a cabega fria”. O Dr. Wright pede-lhe, entao, que rompa o pensamento absolutista por meio do reco- nhecimento de alguns dos pontos positivos de seu filho. Dr. Wright: Ele ajuda com alguma coisa na casa? Ou existe algo a respeito dele que voce real- mente goste? Barbara: Elecorta a grama as vezes. Antes ele me ajudava com a louca. E eleja esteve nollivro de honres da escola... no time de basquete Dr. Wright: Parece algo a se orgulhar em alguma medida! Nao & Barbara: Sim, € verdade... Eu amo meu filho. Depois que Barbara ¢ Dr. Wright con- cordaram que suas reagdes extremas atra palham sua demonstragao de seu amor, eles usam outro valioso método de TCC para sessdes breves — um cartao de enfrentamen- to — para capturar as ideias que eles gera- ram para lidar com a irritabilidade ea raiva (Figura 2.2). Esta vinheta termina com uma sugestao de continuar a trabalhar no pro- blema da irritabilidade em sessdes futuras Problema: raiva ¢ irritabilidade com 0 filho 1. Quando comecar a ficar com raiva ou irritada, parar para identificar meus pensamentos automaticos ¢ analisa-los para ver se eles correspondem a verdade. 2. Tentar ter uma visao equilibrada sobre a situagao. 3. Fazer alguma coisa para sair da situa¢ao... Como por exemplo, fazer uma caminhada ou uma pausa. 4, Tentar conversar com meu filho © pensar em uma soluggo para o problema, Figura 2.2 Cartao de enfrentamento de Barbara. Terapia cognitivo-comportamental de alto rendimento para sessées breves = I € que os principios que Barbara aprenden com o exemplo de uma ‘explosio” com seu filho podem ser aplicados a muitas outras situagdes em que ela fica irritada e com raiva, Acreditamos que esta ilustragao em video da um bom exemplo de como os principais elementos de TCC podem ser ad~ ministrados em sessdes breves quando um psiquiatra é 0 tinico terapeuta e como as tervengdes de uma série de sessdes podem ser interligadas em um plano geral para a combinagio de TCC e farmacoterapia. Wayne O segundo caso ilustra brevemente como 0 formato de duplade terapeutas pode ser usi- do de maneira eficaz na terapia combinada Wayne era um supervisor de fabrica de 52 anos de idade que tinha depres- sao resistente ao tratamento. Ele foi encaminhado por outro psiquiatra que havia tentado ama ampla variedade de medicagoes, sem levar a uma remissio total ou sustentada, Embora ainda fosse capaz de trabalhar, Wayne tinhasintomas depressivos continuos que limitavam sua fi ‘u funciona- -icia ¢ interieriam em mento psicossocial. Depois do trabalho, cle sentava na frente da televisio ¢ ali ficava—passando praticamente todoo seu tempo livre olhando paraa TV 01 fazendo “nada” Ble hay atividades soci ja desistido de todas as suas s (p. && jogar boliche, participar de grupos da igreja, pescar) pouco tempo em atividades ia, Sua autoestima estava muito baixa. Embora tivesse pensamentos de desesperanca quanto a ser capaz de se recuperar, ele nao considerava o suicidio como uma opsio. Como Wayne nunca tinha feito TCC, tinha sintomas ha muito tempo e parecia estar preso na depressao, foi desenvolvido um plano concentrado de tratamento de esses breves com Dr. ‘Thase e sessaes de TCC de 50 minutos com uma assistente social (formato 4 na Tabela 2.3). Dr. Thase marcou sessées breves a cada duas a quatro semanas nas quais ele iniciou uma série de estratégias de aumento para farmacoterapia da depressao resistente ao tratamento, mas também usou métodos da TCC que eram combinados social. Algumas das influéncias ¢ ténicas da TCC usadas por Dr. Thase nessas sessbes foram: com os esforgos da assistente 1. formulagio de caso com base no modelo cognitivo-comportamental-biologico- -sociocultural abrangente; empirismo colaborativo; cstruturagao da sesso com metas ge- rais, um agenda e feedback; 4. perguntar sobre o trabalho de TCC feito pela assistente social e apoiar o valor dessa terapia; pedir para Wayne explicar brevemente suas tarefas de casa das sessies de 50 minutos; 6. sugerir e/ou reforgar tarefas de ativacao comportamental que fossem consisten- tes com o plano geral de tratamentos identificar cognigoes desadaptativas bvias, pedir ao paciente para tentar revisar seu pensamento e recomendar que ele discutisse as cognigoes mais longamente em sua préxima sessio com a assistente social e 8. esctever um cartao de enfrentamento para um problema discutido na sesso e pedir para Wayne mostrar 0 cartao em sua proxima sessio de TCC de 50 minutos. Assim como Dr. Thase fez um claro esforco para promover valor das sessoes de TCC de 50 minatos, a assistente social que realizava a TCC mais intensa também trabalhou para apoiar as sessGes de Wayne 3 com Dr. Thase. Por exemplo, a cada ses sao, ela pecia que Wayne fizesse um ripido image not available image not available image not available image not available image not available image not available image not available Terapia cognitive-comportamental de alto rendimento para sessdes breves © 49) Tabela32 + Escalas breves de classificagao autorrelatada APLICACAO ESCALA DE CLASSIFICACAO E FONTE REFERENCIA Ansiedade Inventario de Ansiedade de Beck Bock et al. 1988 (www.pearsonassessments.com/pai) Penn State Worry Questionnaire Meyer et al. 1990 (Meyer et al. 1990), Delirios e Psychotic Symptom Rating Scales Haddock et al. 1989 alucinagdes (Haddock ot al, 1999) Dopressao Inventario cle Depressao de Bock Book et al. 1961 (viww.pearsonassessments.com/pai) Patient Health Questionnaire-9 Kroenke et al. 2001 (wwaw.mapi-trust.orgitest/129-phq) Quick Inventory of Depressive Symptomatology Rush et al. 2003, Self-Report Version-16 (www.ids-cids.ora) Nota: Estas escalas esto relacionadas no Apéndice 1, “Planilhas e Listes deVeriicagio’ de aplicar métodos de alto impacto em s: ses breves. ‘A seguir, algumas perguntas titeis para 0 terapeutas se fazerem: 1. Nés estabelecemos metas especificas, significativas ¢ atingiveis para o tra- tamento? as metas sio adequadas para sessdes breves? 3. O paciente consegue distinguir as me- tas? O paciente tem uma ideia clara do que estamos tentando realizar? Em caso negativo, quais perguntas devo fazer para definir melhor as metas? 4, Tenho pedido feedback com frequéncia suficiente para ver se estamos manten- do a direcao para atingir as metas? 5. As metas precisam ser reconsideradas ou revisadas? 6. O paciente ¢ eu estamos de acordo quanto as metas? Se nao estivermos de acordo quanto as metas para 0 tratamento, podemos colaborar para modificé-las e nos ajudar a usar as ses- ses breves de modo mais produtivo? Focar claramente oesforco de terapia Quando sao escolhidas metas eficazes e a te~ rapia é orientada por uma formulagao pre- isa (vide Capitulo 4, “Formulagao de Caso ¢ Planejamento do Tratamento”), terapeutas € pacientes podem direcionar sua atengio para os problemas, temas ou processos cen- trais capazes de oferecer excelentes opor- tunidades de fazer um progresso sélido. Algumas das possiveis vantagens de manter um foco claro nas sessdes breves esto rela- cionadas na Tabela 3.3. Os dois primeiros beneficios estao demonstrados na Hustra~ do em Video 2. Grace estava inicialmente assoberbada com os varios problemas que estava enfrentando para comesar um novo emprego e para lidar com a perda de seu marido. Porém, quando a Dra. Sudak dire- cionou 0 foco da sess4o para um compo- nente especifico do problema (lidar com previsoes negativas sobre sua situagao pro- fissional), Grace sentiu um grau significati- vo dealivio e ficou mais otimista em relagio aseu futuro. image not available image not available image not available Terapia cognitivo-comportamental de alto rendimento para sessdes breves 53 Tabela35 * Metas de andamento para sessées breves FASE DA SESSAO METAS DE ANDAMENTO Fase de abertura Estabelecer a agenda Realizar checagem de sintomas. Revisar prescricao farmoterapéutica e modificar, se necessario, Revisar a tarefa da casa, se houver alguma, da sesso anterior. Face intermediaria Enfocar um ou mais itens da agenda com métodos de torapia cognitivo-comportamental \Verificar 0 entendimento e pedir feedback e/ou perguntas do paciente. Passar tarefa de casa, se apropriado, Fase de encerramento Rovisar e fazer um resumo, \Verificar o entendimento e pedir feedback e/ou perguntas do paciente, Passar tarefa de casa, se apropriado, ¢ dar feedback e verificar se o paciente tem alguma pergunta ou comentario sobre 0 trabalho que esta send feito na sessao. Se essas metas de andamento forem realizadas, os terapeutas podem. preciser fazer uso de uma série de comentarios e instrugdes habilidosos para moldar a ses- sao. Embora muitos estilos de comunicacao possam funcionar de maneira eficaz. para dar andamento as sessoes breves, acredita- mos que os métodos na Tabela 3.6 funcio- narao bem para a maioria dos profissionais. PSICOEDUCACAO A énfase psicoeducacional de TCC € um dos principais motivos pelos quais acha mos que essa abordagem de tratamento tem grande potencial para 0 uso em ses- es breves. Embora © papel de professor/ coach do clinico seja altamente importante na TCC, esforgos educacionais normal- mente nao requerem grandes quantidades de tempo. De fato, a psicoeducagao em sessdes mais longas de 45 a 50 minutos normalmente é ministradaem“miniaulas” (explicagdes ou demonstragées curtas) ou sugerindo leituras ou alguma outra tare- fa de casa a ser feita entre as sessdes com © profissional (Basco e Rush 2005; Beck 1995; Sudak 2006; Wright et al. 2008). A seguir, algumas de nossas recomen- dagées para realizar psicocducagao em ses~ soes breves de TCC: 1. Tenterelacionar diretamenteos pontos de aprendizagem a situagbes ou pro- blemas na propria vida do paciente. Se os momentos educacionais forem altamente relevantes para o dilema ou modo de pensar atual do paciente, pode ser mais provavel que ele se lembre deles ¢ 0s utilize. Use o questionamento socratico para estimular o envolvimento do paciente no proceso de aprendizagem. Per- guntas que deixem o paciente curioso e“pensando sobre seu modo de pensar” podem ser mais eficazes do que prele- Ges ou 0 uso de um estilo de ensino excessivamente didatico, 3, Se parecer necessario dar uma aula latica (p. ex., explicar 0 conceito de terapia de exposigao ou ensinar 0 valor de um cartao deenfrentamento), faca de forma breve e focada em um problema especifice. As miniaulas geralmente podem ser ministradas de uma maneira muito sucinta. Assista as image not available image not available image not available Terapia cognitivo-comportamental de alto rendimento para sessdes breves no fornecimento de educagao e, em alguns casos, exercicios de autoajuda na TCC. A Tabela 3.9 traz uma lista de sites que os cli- nicos podem considerar interessantes para recomendar aos pacientes. Outros sites ofe- recem grupos de autoajuda online (p. ex., © Depression and Bipolar Support Alliance, Walkers in the Darkness) ow ausilio para li- dar com sintomas de psicose. A ‘ICC assistida por computador é um adjuvante especialmente interessante € potencialmente util para sesses. breves (vide Tabela 3.9). Estudos de dois progra- mus multimidia computadorizados para de- presstio — Beating the Blues (Proudfoot et al. Tabela3.9 * Recursos por computador 57 2004) e Good Days Ahead: The Multimedia Program for Cognitive Therapy (Wright et al. 2002, 2005) — demonstraram que podem ser obtidas redugdes substanciaii mesmo se o tempo do profissional for redu- zido a 4 horas ou menos para todo o curso do tratamento. Em um estudo de pacientes com depressio maior sem uso de drogas, Wright e seus colegas (2005) nio encontra- ram diferengas significativas nos efeitos da TCC assistida por computador quando os tes foram atendidos em sessdes de 25 juios ou em sessdes-pacirao de 50 minu- tos. Kenwright e seus colegas (2001) também demonstraram que o tempo do terapeuta dos sintomas Sites com informacées gerais, sobre tratamento psiquiatrico e/ou terapia cognitivo-comportamental (TCC) Academy ef CognitiveTherapy www.academyofetorg Depression and Bipolar Support Alliance www.dbsalliance.org Doprossion and Related Afioctive Disorders Association www.drada.org Messachusetts General Hospital Mood and Anxiety Disorders institute www2.massgeneral.org/madiresourcecenter/ index.asp National Alliance on Mentel Illness wuw.namiorg National Institute of Mental Health www.nimb.nih.gov University of Louisville Depression Center www. louisville.edu/depression University of Michigan Depression Center www.depressioncenter.org Programas de TCC assistida por computador Beating the Blues www. beatingtheblues.co.uk FearFighter: Panic and Phobia Treatment www.fearfighter.com Good Days Ahead:The Multimedia Program for Cognitive Therapy www.mindstreet.com Programas de realidade virtual da Rothbaum. and associates, www,virtuallybetter.com Site psicoeducacional paraTCC Programa de Treinamento MoodGYM www.moadgym.anu.edu.aut Sites para grupos do apoio online Depression and Bipolar Support Alliance vwwdbsalliance.org Walkers in Darkness (para pessoas com transtornes de humor) www.walkers.org Sites para ajudar pessoas com psicose Hearing Voices Network www-hearing-voices.org (Fornece econselhamento pratico para entender as vores} Gloucesters! Groups www-hearingvoices.org.uWinio_resources?. him (Da exemplos de habilidades de enfrentamento para as vozes) Peranoid Thoughts www-parenoidthoughts.com (Da conseihos sobre como enfrentar a paranoia) Hoaring Voices & Recovery Nota: Este lista também é apresentada no Apéncice 2, “Recursos da TCC para Pacientes e Families: image not available image not available image not available Terapia cognitive-comportamental de alto rendimento nara sessées breves §= G1 Tabela3.11 « Possiveis efeitos positives dafarmacoterapia sobee aterapia cognitive-comportamental (Tec) * As medicacdes podem melhorar a atencao concentragao e, assim, facilitar aTCC. * As medicagdes podem reduzir as emogoes dolorosas ou ativagao fisiologica excessiva, aumentando assim a acessibilidade aTCC. * As medicacdes podem ser usadas adequadamente para a perturbacdo do sono em apisédios agudos de transtornos de Eixo |. Um sone melhor permite eo paciente aproveitar melhor as intervengdes deTCC. + As medicacdes podem diminuir o pensamento distorcido ou irracional, aumentando assim o efeito daTCC. Fonte: Reimpresso de Wright JH: Integrating tive-behavior therapy and pharmacotherapy, In Contemporary Cognitive Therapy: Theory, Research, and Practice. Editado por Leahy RL. NewYork, Guilford, 2004, p. 343 © 2004 The Guilford Press. Reimpresso com a permissao da The Guilford Press. ‘Terapeutas que estejam conduzindo psicofarmacoterapia eficaz para esses tipos de problemas precisam considerar as pos- siveis ages de alerta ou de aumento cogni- tivo das medicagées (p. ex., antidepressivos para depressao maior ou transtornos de an- siedade, estabilizadores de humor e antip- sicoticos atipicos para transtorno bipolar, antipsicéticos para esquizofrenia, cstimu- lantes para transtorno de déficit de aten- ¢ao/hiperatividade) e, ao mesmo tempo, ter cuidado para evitar ou limitar os possiveis efeitos negativos de certas medicacoes sobre a cognicdo. Além da possibilidade de efeitos sedativos dos antipsicéticos, estabilizado- res de humor e alguns antidepressivos (p. x, mirtazapina e trazodona), & preciso ter uma preocupagao especial quanto a possi- veis efeitos adversos das benzodiazepines na concentragao de um paciente e no fun- cionamento do aprendizado e da meméria. ‘Como demonstrado por Marks e seus cole~ gas (1993), 0 alprazolam pode interferir, em alguns casos, na efetividade da TCC para ansiedade, presumivelmente por interferir no aprendizado. A escolha do tipo ¢ da dose do agente psicofarmacolégico também pode influen- ciar a psicoterapia quando os pacientes es tiverem em intensa ativagéo emocional ¢ fisiolégica, insOnia ou outros sintomas que podem ser impeditivos de sua capacidade de se beneficiar com a Por exemple, um paciente deprimido com intensa_an- siedade e agitagao que esteja tendo proble- mas para se concentrar em intervengoes comportamentais simples (vide Capitulo 6, “Métodos Comportamentais para De- pressio”) pode precisar da adicao de uma benzodiazepina ao regime antidepressivo por um curto periodo ou poderia ser consi- derada uma troca para outro antidepressivo como uma maneira de reduzir a ansiedade e ajudar o paciente a ganhar mais do compo- nente de TCE da terapia. Embora as técnicas da TCC possam ser muito eficazes para insdnie (vide Capi- tulo 10, “Métodos da TCC para Insénia’), em algumas situagées, 0 tratamento psico- farmacol6gico para a perturbagao do sono € claramente necessiria. O uso adequado de medicagées para 0 sono c/ow antidepres- sivos, estabilizadores de humor ow drogas antipsicoticas para transtomos de Eixo I (p. ex,, depress maior, transtorno bipolar, es~ quizofrenia) pode nao apenas reverter um padrao destrutivo de sono e contribuir para a recuperagao geral, mas, também, tornar as intervengoes de TCC mais bem-sucedidas. Um paciente descansado provavelmente seré mais capaz de entender ¢ fazer as refas da TCC do que um exausto devido a privagao do sono. A psicofarmacoterapia também pode beneficiar pacientes em TCC ao enfocar pensamentos negativamente distorcidos, image not available image not available image not available Terapia cognitive-comportamental de alto rendimento nara sessées breves © 6B Schwartz KL, Roe T, Northrup J, et al: Family medicine patients’ use of the Internet for health information: a MetroNet study. J Am Board Fam Med 19:39-45, 2006 ‘Simpson S, Bell, Britton P, etal: Does video therapy work? 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New York, Guilford, 2004, pp 341-366 Wright JH: Computer-assisted psychotherapy, Psychiatr Times 25:14-15, 2008 Wright JH, Davis DD: The therapeutic relationship in cognitive-behavioral therapy: patient percep- tions and therapist responses, Cogn Behav Pract 1:25-45, 1994 ‘Wright JH, Wright AS, Salmon P.et a: Development and initial testing of a multimedia program for computer-assisted cognitive therapy. Am J Psycho- ther 36:76-86, 2002 Wright JH, Wright AS, Albano AM, etal: Computer- -assisted cognitive therapy for depression: maintai ning efficacy while reducing therapist time. Am J Paychiatry 162:1158—1 164, 2005 Wright JH,Basco MR, Thase ME: Aprendendoa Te pia Cognitivo-Comportamental: Um Guia Iustrado, Porto Alegre: Artmed, 2008 ‘Wright JH, Tarkington D, Kingdon DG, etal: Terapia Cognitivo-Comportamental para Doengas Mentais Graves. Porto Alegre: Artmed, 2010 Zimmerman M, McGlinchey JB: Why don’t psychia. trists use scales to measure outcome when treating depressed patients? J Clin Psychiatry 69:1916-1919, 2008 haterial com direi image not available image not available image not available Terapia cognitive-comportamental de alto rendimento nara sessées breves §6Q Informacoes introdutérias Grace uma mulher de 41 anos de idade que esté pasando por luto ¢ depressio maior pds a morte de seu marido par cancer ce~ rebral ha 10 meses. Sua doenga foi répida e progressiva e levou a uma mudanga subs- tancial em sua personalidade. Grace cuidou dele em casa durante toda a sua doenga conseguiu. manter razoavelmente normal a vida dos filhos. Ela assumiu a responsabili- dade por toda a casa e foi o principal apoio durante todas as consultas médicas de seu marido. Grace foi encaminhada a um conse- Iheiro pastoral por seu pastor 3 meses apés. a morte de sea marido, © encaminhamento foi inicialmente para trabalhar o lato com seus filhos. Seu médico de cuidado prim: a encaminhou para a Dra. Sudak hé cerca de 6 meses devido a sintomas depressivos. O conselheiro pastoral continuou a atender Grace ¢ seus filhos por 3 meses apés 0 en~ caminhamento ea Dra. Sudak comunicava- -se com o conselheiro para coordenar seus esforgos. Depois de a Dra. Sudak comegar um tratamento com um inibidor seletivo de recaptacao da serotonina (ISRS), Grace melhorou significativamente e foi capaz. de voltar ao trabalho como gerente de escrité- rio. No entanto, sua empresa fez cortes e ha 2 meses ela ficou desempregada. Grace rapidamente conseguiu um emprego melhor como assistente_admi- nistrativa de um diretor executivo de uma empresa de transportes; ela, porém, estava muito mais sintomatica desde que accitou ‘© novo emprego, Andava ruminando sobre sua capacidade ea possibilidade de fracassar em seu cargo, especialmente agora que ela se via como a tinica fonte de sustento para seus filhos e ¢ tinica progenitora da familia, Ela pensa: “eu posso ser demitida novamen- te... meu chefe nao vai gostar de mim... vou cometer algum erro e ser demitida”, Grace tem preocupacoes especialmente intensas noite, quando est tentando dormir (p. ex., sente-se oprimida por pensamentos de nao acordar no horario se nao tiver dormido suficientemente, ter de fazer 0 almogo para todos, chegar ao trabalho no horirio, cu dar de seus filhos, cuidar da casa, conferir seu talao de cheques). Como o novo em- prego representa um “salto” em termos de responsabilidade, ela tem muitas dividas sobre sua propria competéncia e esta extre- mamente preocupada com a catéstrofe que acredita que o fracasso traria para sua vida. Ela voltou go consultorio da Dra. Sudak porque sabe que precisa ser menos ansiosa antes de comegar no novo emprego. Grace tem evitado tarefas simples, como pagar as contas em dia e conferir 0 talao de cheques. Suas amigas querem que ela namore, mas cla nio esta pronta, Ela esta se isolando da familia ¢ dos amigos — nao visita a familia de seu falecido marido e evita suas amigas. Assim, elas pararam de tclefonar com frequéncia. Ela se descreve como se sentindo “sozinha e solitéria” Seus trés filhos esido em melhor condigao. Grace estava envolvida com a escola de seus filhos € dava aulas na escola dominical antes da doen de seu marido, Embora anteriormente sentisse prazer em fazer exercicios recreativos ao ar livre com seu marido e com seus filhos, ela pa- rou completamente porque se sente culpa- da por tirar algum tempo para cla mesma. Ela nao passa tanto tempo se arrumando quanto fazia no passado. Historia familiar/so Grace & a segunda de dois filhos, nascida de um casal religioso de classe média baixa, Seu irmao, 4 anos mais velho, foi um rapaz atlético eagregador que era altamente bem- -sucedido na escola eo filho favorito. Os pais de Grace pareciam esperar pouco dela, ando ser casar eter uma familia. Ela sempre foi uma boa aluna e uma pessoa diligente e image not available image not available image not available Terapia cognitivo-comportamental de alto rendimento para sessdes breves ajudar os pacientes avoltar sua atengao para ‘0s componentes especialmente salientes da conceituagao abrangente e usar o tempo de modo produtivo nas sessdes breves. Nosso primeiro exemplo de uma mi- niformulagao vem do tratamento de Grace cuja conceituagao abrangente é mostrada na Figura 4.2. A Figura 4.3 uaz uma mi- niformulacao delineada pela Dra. Sudak ¢ Grace. Nosso segundo exemplo de uma mi- niformulacao, apresentada na Figura 4.4, foi exiraido do tratamento de Terrell, um paciente com agorafobia. Essa miniformu- lacdo ligeiramente mais detalhada também descreve comportamentos de seguranga inclui planos para reduzir esse impedimen- to ao progresso no tratamento. Explicaremos os comportamentos. de seguranga, tentativas de enfrentamento da Evento (Convidada para janter com as amiges.) Comportamento (Recusa convite, fica sozinha.) Interromper 0 padrao de evitagao social voltar a cocislizar-ce om ativida- des gradualmente, 73 situacao continuada, no Capitulo 9, “Méto- dos Comportamentais para Ansiedade”, Ter~ rell e seu terapeuta identificaram pensamen- tos automaticos tipicos que norteavam sua ansiedade e evitagao e rascunharam as linhas gerais de um plano para interromper esse ci- clo vicioso de cognigées e comportamentos disfuncionais. Uma maneira relacionada de esquema- tizar miniformulagoes é usar 0 modelo ABC descrito pela primeira vez por Ellis (1962). Os pacientes geralmente acham neira simples de construir uma formulagio bastante ficil de entender. No caso de Helen, uma paciente com esquizofrenia, mostrada em virios capitulos deste livro (Capitulo 5, “Promovendo a Adesio”; Capitulo 11,“Mo- ificando Deli tando as Alucinagées”), a explicagio ABC funcionou da seguinte maneira ‘ssa. Ma- jos”; € Capitulo 12, “Enfren- ‘Moditicar pensamentos negativos que me colocam para baixo, Pensamentos automaticos ("Nao sou mais divertida. Eu seria um peso para elas. Seria muita coisa para mim’) NN Emogoes (Triste, ansiosa) Figura 4.3¢ Uma miniformulagéo: exemplo de Grace. image not available image not available image not available Terapia cognitivo-comportamental de alto rendimento para sessdes breves = 77 (identificar plano para ajudar a reduzir os pensamentos de estigma) fo™ | Evento (Eu tentoir para a aula e fico ouvindo vores.) Comportamento (Nao vou pera a aula.) Pensamentos automaticos ("Tenho tanta vergonha... isso € tao estranho... nao posso deixar ninguém saber 0 que estd acontecendo.") pl Emogées (Constrangido, ansioso.) KY (identificar alguns passos comportamentais que possam ajudar Samuel a enfrentar sua ansiedade em relacéo a assistir aulas,) Figura 4.6+ Miniformulacao 1: exemplo de Samuel RESUMO Pontos-chave para terapeutas + A formulagao de caso abrangente € usa- dana TCC para sintetizar as informagoes, dos dominios biolégico, 0 cognitivo- -comportamental e sociocultural no pla- nejamento de um tratamento eficaz. + Aplanilha de formulagao de caso na TCC pode proporcionar um gabarito ttil para realizar conceituagées abrangentes. Sio incluidas tanto perspectivas trans- versais como longitudinais no desen- volvimento de sintomas nas formu- laces de caso abrangentes. Miniformulagoes, linhas do tempo ¢ outros métodos ripidos sao usados ajudar os pacientes a entenderem sarem o modelo de TC Idealmente, esses métodos rapidos sto adequados para sessdes breves. por- que apuram o foco das intervengoes € proporcionam aos terapeutas ¢ aos image not available image not available image not available Terapia cognitive-comportamental de alto rendimento nara sessées breves © BT para tomar medicagao. Como a TCC uti- liza um relacionamento terapéutico alta- mente colaborativo com uma grande dose de cooperagao e trabalho em equipe, nos preocupamos muito menos com as conse- quéncias negativas do uso do termo obser- vancia para descrever 0 comportamento na ingestio da medicagio, Preferimos o termo adesio, mas usa- mos agui ambas as palavras alternadamen- te para proporcionar alguma varingao em nosso texto sobre o uso de medicagao. Algumas estratégias basicas de tra~ tamento que podem incentivar a adesio A farmacoterapia sio apresentadas na Tabela 5.1. Esses métodos sio tao universais ¢ 6b- vios que eles quase poderiam passar sem se- rem mencionados; no entanto, imaginamos que 0s terapeutas prescritores nem sempre maximizam 0 uso dessas estratégias. Como muitos outros médicos, as vezes nos afasta- mos de alguns desses princ{pios basicos e, mais tarde, descobrimos que estavam ocor rendo problemas de adesio. Embora um excelente relacionamento terapéutico nao garanta que os pacientes tomardo as medicagbes de modo confié- Yel, muitos estudos encontraram uma forte associagao entre a qui mento médico-paciente ¢ a adesao (Kikkert et al. 2006; Sajatovic et al. 2005; Zeber et dade do relaciona- al, 2008). © relacionamento colaborativo- -empirico na TCC (vide Capitulo 3, “Au- mentando o Impacto das Sessoes Breves”) enfatiza o respeito pelas opinides dos pa- cientes ¢ os envolve como parceitos ativos no proceso terapéutico, A abordagem de trabalho em equipe inclui pedir a opiniao © 0 feedback do paciente regularmente. As- sim, uma sesso de tratamento influenciada pela TCC normalmente incluiria conversas abertas com o paciente sobre como a me- dicagao est funcionando; quais problemas, se houver, foram encontrados; ¢ quais estra~ tégias deveriam ser buscadas para lidar com 0 problemas ou melhorar o resultado. As ilustragoes em video discutidas posterior- mente neste capitulo demonstram 0 estilo empirico-colaborativo da TCC que reco- mendamos para promover a adesio 3 far- macoterapia, Uma das armadilhas na qual os médi- cos podem cair ¢ assumir que os pacientes esto tomando a medicagao como prescrita quando o relacionamento terapéutico pare- ce estar em excelente forma e os sintomas do paciente estio sob controle. As vezes, © médico pode concluir que os pacientes atendidos por longos periodes © que sio muito conhecidos do médico devem estar tomando as medicagoes de modo confié- vel. Outras vezes, um médico pode ficar Tabela5.1 + Estratégias gerais de tratamento para methorar a adesdo * Estabelecer e manter um relacionamento terapéutico colaborativo-empirice, + Perguntar rotineiramente sobre a adesao a farmacoterapia, + Fornecer esquemas descomplicados de dosagem, + Avaliar e tratar de maneira eficaz os efeitos colaterais, * Abordar preooupagses priticas como custo e dieponibilidade da medicagse, image not available image not available image not available Terapia cognitive-comportamental de alto rendimento gara sessées breves © BB adesio, pode ser conduzida uma andlise das barreiras ou obstaculos para tomar as medicagoes de modo confivel e,em seguida, pode ser elaborado um plano. para superar esses problemas. As vezes, os obsticulos so priticos, podendo ser remediados por planos comport mentaissimples. A Tabela 5.2 apresenta alguns exemplos de tais planos. Se as barreiras forem mais comple- xas ou desafiadoras (p.ex.,a familia se ope veementemente a tomar medi- cago para uma doenga psiquidtrica ¢ acredita que o pacientesomente precisa ter mais forca de vontade ou apaciente teme que seu namorado fique assusta~ do ese afaste se descobrir que ela esti tomando medicagao), 0 terapeuta pode tentar desenvolver estratégias para lidar com esses obsticulos. Por exemplo, 0 terapeuta pode: marcar sessOes com a familia para ajudar a romper qualquer atitude negativa em relagao ao tratamen- to psiquiatrico ¢ a farmacoterapia ou 2. recomendar leituras e sites da in- ternet para educar os familiares Perguntaraos pacientes o significado dos sintomas. Os significados que os pacientes dao a seus sintomas podem ter um grande impacto na adesao. Pa- cientes que tém uma explicagao para seu mal e que aceitam totalmente sua doenga podem ter maior probabilidade de incorporar a necessidade de medi- cagio do que aqueles com atribuigées disfuncionais aos sintomas. Alguns dos significados que podem afastar os pacientes de sua rotina medicamentosa sio negagGes (p. ex., “Foi s6 porque eu estava estressado — Na verdade, eu nio tenho nenhuma doenga que precise de tratamento”), explicagdes psicdticas (p.ex.,"E 0 demonio que esta falando comigo”) ou explicagdes alternativas que podem ter um toque de verdade parcial, mas ainda interferem no com- prometimento com a ingestdo regular da medicagao (p. ex., “Sou artista e meus melhores momentos sio quando estou realmenie criativo e faco muitas Tabela52 * Planos préticos para superar barreiras & adesao BARREIRA PLANO COMPORTAMENTAL “Meu plano de sade nao cobre a medicagao © as amostras acabam antes de minha proxima consulta médica" “Esqueco-me de colocar a medicacao na mala ‘quando visjo com pressa 3 negocios “Eu sempre tomo as medicagées pela manha depois de tomar banho. Mas s2 minha esposa tiver colocado 0 copo que fica no banheiro na lava-lougas, digo amim mesmo que vou tomar mais tarde~ e acabo esquecendo” “Multas vezes perco a hora pela manha, deixo de seguir @ maior parte de minha rotina matinal @ saio correndo para o trabalho sem tomar minha medicagao” Fazer uma anotagao no calendario para telefonar pelo menos 10 dias antes para pedir a0 médico mais amostras. Obter prescricao ou amostras extras € colocar na pasta de laptop para que haja modicagio. disponivel durante a viagem. Comprar copos de papel © sempre deixar 0 banheiro abastecido com copos. Acertar 0 despertador todas as noites ¢ colocé- -lo longe da cama como um incentivo para levantar da cama pare desligé-lo. Ter tempo de manha para tomar banho e tomar as medicagoes. image not available image not available image not available Terapia cognitive-comportamental de alto rendimento nara sessées breves © 89 0 trabalho no primeito item da agen- da foi detalhado no Capitulo 2. Quando © Dr. Wright comegou a zer perguntas a Barbara sobre o segundo item da agenda, ele rapidamente descobriu que ela havia “pulado e esquecido” algumas doses. Barbara estimou que havia perdido cerca de 50% das doses, Parte da dificuldade devia-se ao tremor que provavelmente era causado pelo litio. O tremor era uma pre- ocupagao em particular para Barbara, pois, ele estava interferindo em uma de suas ati- vidades favoritas— fazer colchas. Conforme mostrado na Iustragio em Video 3 outras razées para sua nao adesio. Expor algumas atitudes de Barbara em relacao a ter um diagnéstico de transtorno bipolar e ter de tomar medicagao preparou 0 terreno para uma intervencio abrangente de TC para melhorar a observancia, Este video de- monstra alguns dos métodos da TCC para adesao que foram descritos anteriormente no capitulo. havia + llustragao em Video 3: TCC para adesao | Dr, Wright e Barbara Depois de Barbara dizer que ela “simplesmente nao quer ter 0 problema de transtorno bipolar’, 0 Dr. Wright usa métodos de normalizagao. para ajudé-la a entender gue nao esté sozinha na luta para aceitar uma doenga e a necessidade de tratamento. Em seguida, ele pergunta se hé outras razoes para ela hesitar em to mar medicagio regularmente. Seu relato de que “as vezes cu acho que € 86 estresse” © “nio preciso de remédio” leva a um exer- cicio de exame de evidéncias. Dr. Wright e Barbara revisam sua planilha de resumo de sintomas (vide Capitulo 2, Figura 2.1), que traz uma lista de muitos dos sintomas que ‘ocorrem quando ela tem episédios mania cos ou depressivos Barbara conclui que ha miuitas evidéncias de que ela realmente tem transtorno bipolar, A vinheta também demonstra 0 uso de técnicas de entrevista motivacional. O Dr. Wright sugere que eles desenvolvam um cartao de enfrentamento para tomar medi- cacao relacionando os prineipais motivado- res para a adesio, Barbara se envolve totalmente nesse proceso e consegue identilicar quatro for- tes motivadores: manter-se fora do hospi- tal, melhorar seu relacionemento com seu. filho, manter-se controlada nas finangas e ajudar a evitar problemas no trabalho. A proxima parte da intervengao € di- recionada a lidar com 0 tremor, um efeito colateral do litio. O Dr. Wright enfatiza seu problema com 0 tremor ¢ 0 fato de que 0 tremor torna dificil fazer colchas, educa Barbara quanto ao relacionamento entre 08 niveis de litio 0s efeitos colaterais consegue chegar a um acordo com Barba- ra para que ela tome a medicagao por uma semana inteira para ajudar @ determinar um nivel ideal de litio. Se 0 nivel ainda esti- ver no limite superior da faixa terapéutica, eles tentardo baixé-lo para ver se isso re- duziré o tremor. Se os ajustes de dose nio funcionarem, sera desenvolvido um plano alernativo para a farmacoterapia, Um dos componentes mais importantes desta secio da entrevista € seu acordo em comunicar abertamente quanto as preocupacdes com a medicacao e trabalhar juntos como uma equipe para encontrar solusées. A medida que a sess4o avanga para sua conclusio, sio empregados alguns dos doze métodos da TCC relacionados ante~ riormente neste capitulo para preencher e fortalecer o plano de adeso. Quando o Dr. Wright pergunta a Barbara como cla esta indo no seguimento da rotina para tomar medicagao, ela percebe que nao esté guar- dando sua medicagao em um mesmo lugar. De fato, ela as vezes guarda a medicagio em sua bolsa e a deixa no trabalho. Nessas ocasides, ela fica sem acesso 4 medicacao quando precisa toma-la antes de ir para a cama. Depois de explorar oportunidades image not available image not available image not available Terapia cognitive-comportamental de alto rendimento nara sessées breves © OB psiquidtricas. Fazer uma lista desses motivos pode tornar mais féeil para vocé seguir um plano que voce ¢ seu médico desenvolverem para superar seus sintomas, REFERENCIAS Akincigil A, Bowblis JR, Levin C, et al: Adherence to antidepressant treatment among privately insu- red patients diagnosed with depression, Med Care 45:363-369, 2007 Bacrowelough C, Haddock G, Tarrier N, et al: Randomized controlled trial of motivational in- terviewing, cognitive behavior therapy, and family intervention for patients with comorbid schizophre nia and substance use disorders. Am J Psychiatry 158:1706-1713, 2001 Drymalski WM,Campbell TC: A review of motivatio- nalinterviewingto enhance adherence to antipsychotic medication in patients with schizophrenia: evidence and recommendations. J Ment Health 18:6-15, 2009 Fincham JE: Patient Compliance With Medications: Issues and Opportunities. 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No entanto, nos tiltimos meses, Darrell tem saido me- nos € muitas vezes se sente cansado demais quando chega em casa do trabalho para sair de novo para jogar basquete ou conversar com seus amigos. Em vez disso, na maioria das noites ele visita brevemente sua mae ¢ depois fica em casa sozinho. Como esquematizado na Figura 6.1, ha varios ciclos de feedback entre as cog- nigdes negativas, respostas emocionais ¢ comportamento na depressio que tendem a piorar 0 estado docntio de Darrell. Ele se sente triste e cansado apés o trabalho e, consequentemente, evita se envolver em uuma das atividades mais agradaveis em sua vida adulta de modo confiavel. Em vez de se exercitar ¢ interagir com os amigos, cle acaba ficando em casa sozinho e faz poucas coisas que The deem prazer ow satisfacao. Nao é de se admirar que ele se sinta ainda mais solitirio e mais isolado ao final do dia ou que seu humor no dia seguinte esteja ainda mais baixo do que antes. MONITORAGAO DO HUMOR E DE ATIVIDADES Para a maioria das pessoas com depressio, podem ser introduzidas estratégias compor- tamentais na primeira sessio. De fato, no classico panfleto de autoajuda “Enfrentando. 4 Depressio”, Beck e seus colegas (1995) su- gerem um exercicio comportamental como © primeito passo, Essa tarefa consiste em completar um exercicio de automonitoragao usando uma programagao semanal de ativi- dades, incluida no panfleto (vide Apéndice 1, “Planilhas e Listas de Verificagao”, para uma programagio semanal de atividades). A versio mais condensada desse formulirio simples consiste em apenas uma pagina, com ashoras do dia na vertical e os dias da sema~ na na horizontal, Esse formulério é muito restritive para alguns pacientes que preferem usar uma folha solta ou um caderno espiral, no qual cada pagina pode ser usada para resu- mir as atividades do dia. Outros pacientes podem achar muito impositivo registrar as atividades de uma semana inteira. Para tais pessoas, uma tarefa de registrar as ativida- des para um tinico dia ou parte de um dia pode ser suficiente. Recomendamos aos terapeutas ilus- trar como preencher 0 formulirio na pri- meira sessdo, rascunhando as atividades das horas do dia da sessao atual. Em cada espaco de hora, o paciente deve escrever 0 que estava fazendo, classificar seu humor ¢ descrever as atividades. Cada atividade, por sua vez, pode ser classificada em duas di- mensdes: dominio e prazer. A maioria dos terapeutas utiliza uma escala de 0 (nenhur) a LO (maximo possivel) para classificar 0 do- minio ¢ 0 prazer durante as atividades, em- bora as vezes se prefira outros métodos de classificagdo (p. ex.,0.a 100). Normalmente, leva menos de 10 minutos para apresentar a justificativa para monitorar o humor e as. atividades e descrever como fazer o diagra- ma. A automonitoracdo tem quatro metas muito especificas: 1. Ajudara melhoraro humor eo animo. Embora essa melhora seja talvez parte de um espectro maior dos chamados efeitos terapéutices nao especificos, as pessoas em geral comesam a se sen- tir melhor quando comecam @ agir. Como uma primeira tarefa de casa, 0 automonitoramento explicitamente também inicia o processo colaborativo- empirico da TCC. Ajudar os pacientes a visualizarem 0s relacionamentos de “causa-efeito” entre o que esto fazendo e como es- tao se sentindo. Embora a associagao, image not available image not available image not available Terapia cognitivo-comportamental de alto rendimento para sessées breves 101 Darrel: Talvez.eu precise acordar mais cedo, Isso poderia ajudar... Nao deixar para levantar na altima hora. Se acho que vai ser muito des- gastante sair correndo & melhor ev levantar mais cedo, Thase: Certo, Voce consegue pensar em algu- Dr. ma outta coisa? Darrell: Talvez eu precise de um lembrete... Pen- durado na geladeira... Ou uma marca no ca- lendario, Ow algo em cima da minha mesa no escritorio... Algo que me lembrede fazer isso.. Dr. Thase: Vocé consegue pensar em alguma mo- tivagao, ou em uma mensagem para si mesmo, que o incentivea fazer isso? Darrell: Acho que uma das coisas que realmente sinto falta ¢ de me divertir. Talvez eu possa dizer para mim mesmo algo como: “Vai ser divertido!”, “Vai ser bom pra voce.” Algo © esforgo extra que o Dr. Thase fez para resolver possiveis dificuldades em au- mentar os niveis de atividade levou apenas alguns minutos extras. No entanto, esse tipo de preparagéo pode dar dividendos ao ajudar a reativar pessoas presas em rotinas comportamentais. PRESCRICOES DE TAREFAS GRADUAIS Quando os sintomas depressivos sao severos, é comum que o individuo postergue ou evi- te tentar realizar atividades mais dificeis ou exigentes. Tanto no trabalho como em casa, tarefas trabalhosas ficam sem serem feitas, em parte porque a pessoa deprimida sabe que sua capacidade funcional esté signifi- cativamente teduzida e, consequentemente, cla pode falhar. Além disso, 0 paciente pode ter uma esperanca melancélica de que po- deré estar se sentindo melhor em um dia ou dois (ou uma semana ou duas) ¢ con- seguira aproveitar melhor suas habilidades habituais. Como € ébvio até para a pessoa que esta em procrastinacao, essa estrategia autoenganadora raramente é eficaz (ow seja, para além do breve senso de alivio que se ‘obtém com 0 adiamento de uma tarefa di- ficil). E quando a pessoa esti em meio a um longo surto de depressao, o peso do trabalho a dificuldade de realmente superar apenas aumentam ao longo do tempo. © método usado para realizar uma prescrigao de tarefa gradual basicamente segue o aforismo sobre como uma pessoa pode mover uma rocha de uma tonelada que est bloqueando o caminho ~ a saber, quebrando a rocha em cinquenta pedras de vinte quilos. Essa abordagem de senso comum é aplicavel a quase todas as ativi- dades ou tarefas, Embora a grande maioria das pessoas ja conhega esse principio e de fato ji 0 usow no passado para resolver pro- blemas, a depressio interfere na capacidade da pessoa de mapear e desenvolver uma so- luca. Seguindo 0 exemplo da rocha, a pes- soa deprimida pode sentir como se ndo fos- se capaz de encontrar uma marreta, ficars muito cansada para mover todas aquelas pedras e — mesmo se pudesse — nao teré tempo para fazer isso. Em tais casos, 0 te- rapeuta ajuda a treinar as pessoas em como colocar @ método de prescrigao de tarefa gradual para funcionar em suas vidas. O processo de identificar a tarefa, quebrando- -a em pedagos manejaveis € programando espagos de tempo para trabalhar no proble- ma é um processo colahorativo. Do comeso ao fim, a prescrigao de tarefa gradual geral- mente pode ser elaborada em 10 minutos ‘ou menos nas sessdes breves. Muitas vezes, esse breve espago de tempo é suficiente para fazer com que os pacientes comecem a identificar alguns passos. Eles poderao, en- tao, preencher um plano escrito para uma abordagem graduada como uma tarefa de casa ¢ escolher alguns dos passos anterio para trabalhar entre as ses Os resultados sio entao registrados (in- es. image not available image not available image not available 5 . Enfocando o pensamento desadaptativo Mapa de aprendizagem Alvos cognitivos para sessées breves + Patologia cognitiva na depressao e transtornos de ansiedade « Métodos eficientos para identificar ponsamentos automiticos « Problemes para identificar pensamentos autométicos « Modificande pensamentos automaticos em sess6es broves, « Trabalhando com pensamentos mais precisos « Promovendo crengas nucleares edaptativas + Montando uma biblioteca de apostilas Mudar 0 pensamento desadaptativo € uma marca registrada da abordagem da terapia cognitivo-comportamental (TCC). Um lon- go e amplo esforco de pesquisa caracterizou a patologia cognitiva em transtornos de humor, transtornos de ansiedade, psicoses, transtornos alimentares, abuso de substan- cias, além de outras doengas psiquistricas e demonstrou que os métodos da TCC sao eficazes na reversio do pensamento dis- funcional nessas condig6es (Clark et al. 1999; Wright et al. 2008). Neste capitulo, explicaremos como adaptar os métodos da TCC que modificam o pensamento pato logico a sessdes mais breves do que a hora padrao de 50 minutos. ALVOS COGNITIVOS PARA SESSOES BREVES Os principais alvos cognitivos para sesses breves — ou seja, pensamentos automiticos, erros cognitivos, atribuigoes erroneas (ou image not available image not available image not available Terapia cognitive-comportamental de alto rendimento para sessdes breves 109 Tabela 7.3 * Wétodos eficientes para identificar pensamentos automaticos Descoberta quiada Breves explicagSes/miniaulas Leituras e outros recursos educacionais Registros de pensamentos Identificacao de pensamentos automaticos que ocorrem em uma sesso Listas de verifieacao de pensamentos automaticos Terapia cognitivo-comportamental assistida por computador todos os formatos de ICC € a descoberta guiada, a qual envolve fazer boas pergun- tas que ajudem os pacientes a entenderem como seus padroes de pensamento fazem parte de seu problema. Os terapeutas qua- lificados em TCC em sessoes breves podem usar a descoberta guiada de uma maneira altamenteeficiente eemocionalmente signi- ficativa para evidenciar e, depois, modificar 0s pensamentos automaticos. As ilustragdes. em video ao longo deste livro demonstram como as perguntas sio feitas na ‘TCC breve para identificar pensamentos automaticos e outras cognigées. A Tabela 7.4 traz detalhes das caracteristicas do uso eficaz da desco- berta guiada em sessoes breves. Identificagao de pensamentos automaticos que ocorrem em uma sessao ‘Uma das maneiras mais poderosas de ajudar ‘0s pacientes a entenderem e identificarem Tabela 7.4 © Métodos de descoberta guiada de alto impacto para sessdes breves Foco em eventos recentes de alta relevancia. Em geral, os pacientes acreditam ser mais facil reconhecer lembrer claramente de pensamentos autométicos que ocorrerain muito recentemente e sio altamente significativos para eles. Uma abordagem menes eficiente é discorrer sobre eventos ou circunstincias de muito tempo atras. Soja especifico. Tents evitar discussées difusas ou pouce focades. No lugar, procure uma situagio especifica ou gatilho especifico e, depois, faga perguntas focadas pera identificer 0s pensamentos automaticos. Mantenha-se em uma linha de questionamento e um tépico. £ espaciaimente importante em sessGes breves manter-se concentrado em uma area de questionamento que tenhaalto potencial para resultados positives, Lembre-se de que fazer bem uma coisa na terapia cognitivo-comportamental pode ser uma abordagem melhor do que tentar abordar um grande numero de topicos e questoes. Se um paciente aprende as habilidades da terapia ccgnitivo-comportamental para um problema ou preocupacao, essas habllidades poderao entao ser usades em muitas outras situagées. Faca perguntas que estimulem a emogao. Os pensamentos automaticos de alta relevancia hormalmente estimulam emogao significativa. Assim, as perguntas que extraem emogdes significativas muitas veres levarao a importantes pensamentos automaticos. Use uma miniformulagao para guiar o questionamento. As perguntas mais eficazes sio multas vezes aquelas que tluem diretamente de uma miniformulagéo. Em vez de uma abordagem desorganizada, use uma miniformulacao para concentrar a atencao nos pensamentes automaticos mais evidentes, Fonte: Adaptado de Wright JH, Basco MR, Thase ME: Aptendendo a Terapie Cognitivo-Comportamentel: Um Guia ustrado. Porto Alegre: Arimed, p.79-81. Uso com permissao. Copyright © 2008 Artmed Editora S.A. image not available image not available image not available Terapia cognitivo-comportamental de alto rendimento para sessées breves ©1713 Tabela 7.7 « Lista de verificagao de pensamentos autométicos Instruges: Marque um x ao lado de cada pensamento automatico neaativo que vocé teve nas iltimas 2 semanas: Eu deveria estar vivendo melhor. —_Ele/ela nao me entende. Eu o/a decepcione’. ‘Simplesmente nao consigo mais me divertir. Por quo sou tao fracola)? Estou sempre estragando as coisas. Minha vida esta sem rumo. Nao consigo lidar com isso. __Estou fracassando. ——E muita coisa para mim. _Nao tenho muito futuro. As coisas esto fora de controle, —_Eetou com vontade de decietir. Com earteza, vai acontecer alguma coisa ruim, Deve tar algo de errado comigo. Nota: Essa lista ce verificegao esta disponivel no Apéndice 1, “Planilhas e Listas de Verificacao” Fonte: Adapiado de Wrigh! JH, Wright AS, Beck AT. Good Days Ahead: The Multimedia Program for Cognitive Therapy, Professional Edition, Version3.0, Louisville, KY, Mindstreet, 2010. Uso com permissao. Copyright © 2010 Mindstreet. 7.8), varias técnicas, incluindo imagens mentais ou dramatizagdes, podem ser fer- ramentas titeis para alcangar bons resulta- dos (Wright et al. 2008). ‘Terapeutas acos- tumados com o uso de imagens mentais € dramatizagdes em sessdes tradicionais de 45 a 50 minutos precisarao modificar esas intervengoes para adapta-las de maneira su- ave para um formato mais breve. Apés uma breve introdugao ou explicagao, o terapeuta pode pedir ao paciente para imaginar que esti de volta a uma situagao ou simulara s tuagao em uma discussao com o terapeuta. (Os pacientes precisarao de tempo suficien- te para identificar seu pensamento e ques- tionar com o terapeuta apés a experiéncia com as imagens mentais ou dramatizagoes. s terapeutas precisam ter certeza de que tém um relacionamento terapéutico sdlido equeo paciente€ capaz de testar a realidade antes de usar a dramatizagao. Os pacientes podem ter problemas para identificar pensamentos automiticos por nao perceberem ou identificarem emo- ‘G0es ou por se engajarem em evitacao emo- cional. Em tal situagao, pode ser util discutir uma miniformulagao com o paciente. Além disso, o terapeuta pode ensinar habilidades ao paciente para aumentar a tolerancia a0 ivenciar a emosao, Alguns pacientes rela- lario os pensamentos que eles tém como estados emocionais — por exemplo, “Sinto. que nao tenho nenhum valor” ~ e precisam. ser instruidos sobre o que sio emages. Tabela 7.8 * Problomas para identificar ponsamentos autométicos O paciente nao teve tempo suficiente para aprender a habilidade. 0 paciente tem problemas para identificar s emogao ou a evita, 0 paciente esta assustado com o contede do pensamento. * 0 paciente tem pensamentos na forma de imagens. O paciente tem dificuldade em relacionar a experiéncia emocional com um evento externo. image not available image not available image not available Terapia cognitivo-comportamental de aito rendimento para sessées breves = 1717 de evidencias, geragdo de alternativas racio- nais ¢ desenvolvimento de um plano de en- frentamento por escrito). Ao final da sesso breve, Grace esta preparada para uma tarefa de casa de usar os RMPs para registrar ou- tros pensamentos automaticos e usar esse método para reduzira ansiedade e a depres- silo associadas aos estresses da vida, Esta disponivel em Wright et al. (2008) uma explicacao detalhada do método de RMP eo Apéndice 1, “Planilhas e Listas de Verificagao” traz um RMP de cinco colunas em branco que também pode ser baixado em formato maior do site da editora (ww, grupoa.com.br). A Tabela 7.11 traz algumas dicas para usar RMPsem sessOes mais curt Exame de evidéncias A sessio de terapia mostrada na Ilustra do em Video 2 também demonstra uma abor- dagem informal, mas til ao exame de evi- déncias. A Dra. Sudak nao estabelece um exercicio de exame de evidéncias totalmente desenvolvido no qual o paciente é solicitado a identificar e escrever listas de “evidénciasa favor” e “evidéncias contra” um pensamen- to automatico (vide Wright et al. 2008 para uma descricdo ¢ ilustragao em video dessa técnica), No entanto, ela faz perguntas mui- to eficazes que ajudam Grace a reconhecer que seus temores quanto a cometer um erro e ser demitida de um novo emprego sio ex- tremamente infundados. Estes perguntas também exploram as evidéncias sobre pre- cisar ser perfeita para ser bem-sucedida no novo emprego. Os exerci de duas colunas por escrito também podem ser ferramentas eficazes para sessdes breves. Por exemplo, Luke, um paciente de 45 anos de idade que estava sendo tratado com um antidepressivo e sessdes breves de TCC pa- ra transtorno obsessivo-compulsivo lutava com um pensamento automatico obsessivo: “Se eu nao seguir meus rituais, algo de ter- rivel vai acontecer”, Luke estava comecando a progredir com os métodos de exposicgio e prevencao de resposta tao importantes no tratamento de transtorno obsessivo-com- pulsivo (vide Capitulo 9, “Métodos Com- portamentais para Ansicdade”), mas o pen- samento obsessivo interferia de certa forma em seu progresso. Durante o curso de duas sessdes breves, Luke e seu psiquiatra desen- volveram a planilha de exame de evidéncias, mostrada na Figura 7.2. Notavelmente,a pla- nilha inclui identificagao de erros cognitivos © geragao de uma alternativa racional, dois ios de exame de eviden: Tabela 7.11 * Dicas para usar o Registro de Mudanga de Ponsamentos om sessées broves Explique 0 metodo para usar o registro de mudanga de pensamentos em uma sessao e anote pelo menos uma sequéncia de “evento > pensamentos automatics > emogdes" para demonstrar a técnica, Sugira materiais de leitura pare ajudar o paciente a aprender o método pare usar registro de mudanga de pensamentos. Déo registro de mudanca de pensamentos como tarefa de casa. Sempre confira a tarefa de casa. Ajuste o grau de tarofa a fase da terapia @ capacidade do pacientes. Nao espere demais tao cedo. Mentenha as tarefas iniciais bastante simples e faceis de realizar. Procure ter 0 maximo de trabalho realizado no registro de mudanca de pensamentos como um exercicio de autoajuda entre as sessoes breves. Resolva dificuldades no uso de registro de mudanga de pensamentos e dé ao paciente ajuda pratica ha resolugao dessas dificuldades. Peca ao paciente para manter o registro de mudanga de pensamentos em um caderno de terapia e revisé-lo para reforcar o aprendizado. Use 0 registra de mudanea de peneamentos para fazer uma ponte entre ae eesedes, insista noe t6picos ou problemas importantes e mantenha o foco nas metas importantes para a terapia. image not available image not available image not available Terapia cognitivo-comportamental de alto rendimento para sessdes breves 121 Tabela 7.12 * Definicées de erros cognitivos Ignorar as evideneias: Quando voce ignora as evidéncias, voce faz um julgamento (normaimente sobre suas falhas ou sobre algo que vocé nao se considera capaz de fazer) sem verificar todas as Informagoes. Este erro cognitivo também é chamado de filtro mental porque vocé filtra - ou seleciona = as informagoes valiosas de tépicos como: 1) vivencias positivas no passado, 2) seus pontos fortes 3) apoio que os outros podem dar. Tirar conclusées precipitadas: se estiver deprimido ou ansioso, vocé pode acabar tirando conclusoes precipitadas. Vocé pode pensar imediatamente nas piores intorpretagoes possiveis das situagéee. Uma vez que ossae imagens negativas entram em eua mente, vood pode peesar a tor certeza de que coisas ruins vao acontecer. ‘Supergenoralizacio: As vezes, pode ser que voce deixe um Unico problema significar tanto pera vocé que ele da o tom de tudo em sua vida. Vocé pode dar e uma pequena dificuldede ou defeito um peso tao grande que ala parece definir tado 0 cenario. Essa tino de erro cognitive 4 chamado de supergeneralizacao, Maximizacao ou minimizagao: Um dos erros cognitivos mais comuns 6 a maximizacao ou minimizagao da relevaneia das colsas em sua vida. Quando voce esta deprimido ou ansioso, pode set que vocé maximize suas culpas e minimize seus pontos fortes. Vocd também pode maximizar os riscos de dificuldades em situages e minimizar as opgdes ou recursos que voce tem para lidar com © problema. Uma forma extrema de maximizagao ¢ as vezes chamada de catastrofizagao. Quando isso ocorre, automaticamente vocé pensa que aconteceré o pior possivel. Se vocd estiver tendo um ataque de nico, sua mento se enche de pensamentos como: "Vou ter um ataque cardiaeo ou um derramo" ou "Vou perder 0 controle totalmente’ Pessozs deprimides podem achar que estao fadadas a fracassar ouestéo prestes a perder tudo. Personalizacao: A personalizagao ¢ uma caracteristica classica da ansiedade e da depressao, na qual vooé passa a essumir culpa pessoal por tudo o que parece estar errado. Quando vocé personaliza, voce aceita total responsabilidade por uma situagao dificil ou um problema, mesmo quando nao ha boas evidéncias para confirmar sua conclusao. Esse tipo de erro cognitive mina sua eutoestima 0 deixa mais deprimido. Certamente, vacé precisa aceitar a responsabilidade quando comete erros, Admitir francamente os problomas pode ajuda-lo a comogar a mudar as coisas. No entanto, se vocd consoguir recanhecer os momentos em que esta personalizando, vocé pode evitar colocar-se para baixo desnecessariamente @ pode comecar a desenvolver um estilo de pensamento mais saudavel. Pensamento do tipo tudo ou nada: Um dos ertos cognitivos mais danosos— pensamento do tipo tudo ou nada - ¢ demonstrado pelos seguintes tinos de pensementos: “Nada acontece do jeito que eu quero’ “Nao conseguiria lidar com isso de jeito nenhum’ “Eu sempre estrago tudo’ “Ela fica com tudo; “Esté tudo dando errado” Quando voce deixa o pensamento do tipo tudo ou nada passar em branco, vocé passa a ver o mundo em termos absolutos. E tudo muito bom ou tudo muito ruim. Voce acredita que os outros estéo indo extremamente bem e vocé esta indo completamente mal (© pensamento do tipo tudo ou nada também pode intorfori om sou trabalho nes tarofas. Imagine © que aconteceria se vocé achasse que tinha de atingir 100% de sucesso ou nem deveria tentar. Normalmente, é melhor estabelecer metas razoaveis e perceber que as pessoas raramente s30 um completo sucesso our um fracasso total. A maioria das coisas na vida recai entre um @ outro. Nota: Estas detinigdes estao disponivels no Aperdice 1, “Planiinas e Listas ve Veriicagao’ Fonte: Adaptado de Wright JH, Wright AS, Beck AT Good Days Ahoad: The Multimedia Program ior Cognitve Therapy, Professional Editon, Versio 3.0. Louisville, KY, Mindstreet, 2010. Uso com permissao. Copyright © 2010 Mindstrect. Reatribuicao Como 05 transtornos de humor ¢ outras doencas psiquidtricas esto associados a Outra técnica valiosa que ndo € mostrada _atribuigGes errdneas, um alvo razoavel para nas ilustragdes em video € a reatribuigao. _algumas sessoes breves é ajudar os pacientes image not available image not available image not available Terapia cognitivo-comportamental de alto rendimento para sessdes breves natural de dar mais peso as caracteristicas negativas ou desadaptativas do modo de pensar dos pacientes, resultando no risco de as crengas positivas serem perdidas ou receberem atencao insuficiente. Uma estra- tégia que pode ser usada é dar aos pacientes. uma breve lista de verificagao de crengas adaptativas (Figura 7.5) para estimular seu pensamento neste dominio das cognisdes. Como « tempo é limitado nas sessoes breves, podem ser considerados adjuvantes ao tratamento (p. ex. leituras sobre cren- gas nucleares, terapia assistida por com- putador) quando o trabalho nos esquemas parecer importante. Além disso, 0 uso de ferramentas praticas como cartoes de en- frentamento ¢ tarefas de casa por escrito pode ser especialmente importante para re- forcar conceitos ¢ ajudar os pacientes a efe- tivarem as mudancas necessdrias. Também recomendamios que os terapeutas fagam um estorgo especial para salientar os efeitos po- sitives dos esquemas adaptativs no com- portamento. Quando percebem que estao deixando de avaliar as crengas adaptativas Sou uma pessoa sélida. 125 que os ajudam a se comportarem de uma maneira mais produtiva ou eficaz, os pa- cientes podem ter avangos significativos na aceitagdo e utilizacao de seus pontos fortes. A llustrago em Video 6 mostra um acompanhamento do trabalho feito pela Dra. Sudak ¢ Grace nos pensamentos auto- miticos da Tustragio em Video 2, Embora seja bastante breve (cerca de 744 minutos), 0 segmento da sesso na [lustragao em Video 6 demonstra um esforgo altamente colabo- rativo para ajudar Grace a enfrentar a mor- te de seu marido, reduzir os pensamentos automaticos autocondenatérios ¢ prestar atengio adequada a crenca nuclear de que ela é uma pessoa forte que conseguiu con- tinuar trabalhando, cuidar do marido com cancer terminal, dar conta das tarefas do miésticas e das finangas da familia ¢ manter sua familia intacta diante de um grande es- tresse. Embora a Dra. Sudak nao tenha em- preendido um esforgo formal ¢ detalhado para trazer a luz testar esquemas, o video demonstra como ela mesclou uma abor- dagem empatica & dor emocional de Grace Se et me dedicar de verdade a algo. vou conseguir aprender. Sou um|a) sobrevivente. Os outros confiam em mim. Eu me importo com as pessoas. As pessoas me respeitam. Se ou me proparar com antecedéncia, normalmente mo seio melhor. Eu merego ser respeitedo(a). —Gosto de desatios. Sou inteligente. —Consigo entender as coisas. —Sou simpaticola). —Consico lidar com 0 estresse. —_Posso aprender com meus erros e ser ums pessoa melhor. Sou um(a) bom/bea marido/esposa (e/ou paifmse, filhola}, amigola), namorado(a)). Figura 7.5 Breve lista de verificagao de crengas nucleares edaptativas. ‘Nota: Essa lista de veficagdo também esté isponivel no Apéndice 1, "Panihas eListas deVerticagio” Fonte: Adaplado de Wright JH, Weight AS, Beck AT: Good Days Ahead: The Multimedia Program for Cognitive Thera py, Professional Edition, Versa0 3.0 Louisville, KY, Mindstreet, 2010. Uso com parmissao. Copyright 010 Mindstreet. image not available image not available image not available Terapia cognitivo-comportamental de alto rendimento para sessées breves 129 derrotada, suas previsdes negativas (p. ex. “Minha esposa vai me deixar’, “Vou perder meu emprego”, “Ninguém vai querer passar nenhum tempo comigo”) podem ser mais provaveis de se tornar realidade. Um grande ntimero de investigagoes confirmou que a desesperanga é um predi- or importante do risco de suicidio (Beck et al. 1973, 1985; Faweett et al. 1987), Em um estudo, Beck ¢ seus colegas (1975) des- cobriram que os escores na Escala de De- sesperanga de Beck estiveram muito mais fortemente associados ao pensamento sui- cida do que uma classificagio do nivel geral dos sintomas depressivos. Em uma investi- ‘gapao posterior, Beck ¢ seus colegas (1985) observaram que os altos escores na Escala de Desesperanga de Beck de pacientes de- primidos na ocasiio da alta do hospital eram altamente preditoresde risco futuro de suicidio. Dosmuitosfatoresde risco desuicidio, a desesperanga representa um alvo especial mente importante para as intervengoes de TCC. Se uma pessoa tiver perdido toda a esperanga, ndo conseguir ver motivos para viver e estiver sofrendo de desespero pro fundo, o suicidio pode parecer ser a melhor ‘ou a tinica opgao. No entanto, se 0 terapeu- ta puder ajudar o paciente a gerar alguma esperanga genuina para o futuro e alguns motivos positives para continuar em frente, © risco de suicidio pode ser amenizado. A ‘TCC tem demonstrado ter um forte efeito na construgao da esperanga ¢ na redugao da suicidalidade (Brown et al. 2005; Rush etal, 1982). Um estudo altamente influente conduzido por Brown ¢ seus colegas (2005) encontrou que os pacientes que receberam ‘TCC apés uma tentativa de suicidio tinham cerca de 50% menos tentativas de suicidio posteriores do que aqueles que receberam tratamento padrao. Métodos especificos para enfrentar a suicidalidade sio detalha- dos mais adiante no capitulo, mas primeiro descreveremos algumas estratégias gerais da TCC para tratar a desesperanga METODDS PARA CONSTRUIR A ESPERANCA Varias intervengdes da TC das em sessées breves para ajudar a restau- rara esperanca (vide Tabela 8.1). O primei ro item na tabela, “usar o relacionamento terapeutico para instilar a esperanga”, é um) elemento-chave em todas as psicoterapias eficazes. Jerome Prank (1978) observou que “a maioria das pessoas que buscam podem ser usa- Tabela 8.1 + Métodos do torapia cognitive-comportamontal para construir a esperanza Estruturar o tratamento, Estebelecer metas realistas, Contestar as cognigdes desesperancadas. Usar cartoes de enfrentamento. Usar 0 relacionamento terapeutico para instilar a esperanga. Educar sobre os motivos pera um resultado otimista, Sugerir tarefas comportamentais que demonstrem capacidade de mudanca, Identificar os pentos fortes 9 as crencas nucleares positivas. Usar métodos cognitives para desenvolver um estilo de pensamento mais otimista, Fonte: Adapiado de Wright JH, Turkington D, Kingdon DG, et al: Terapia Cognitivo-Comportamental pera Doencas Mentais Graves, Porto Alegre: Artined, 2010, p. 126. Uso com permissie, Copyright © 2010 Artmed Editora S.A, image not available image not available image not available Terapia cognitivo-comportamental de alto rendimento para sessdes breves desesperangado e parecer precisar de uma abordagem mais intensiva, podem ser mar. cadas sessoes mais longas ou mais frequen- tes ou o formato de dupla de terapeutas pode ser usado para acrescentar mais re- cursos. Além disso, podem ser consideradas mudangas no esquema farmacoterapéutico. Os leitores que quiserem aprender mais so- métodos da TCC para a desesperanga ¢ assistir outras ilustragdes em video sobre este tépico devem consultar © Capitulo 7, “Depressio”, no livro Terapia Cogn -Comportamental para Doengas Mentais Graves( Wright et al. 2010). bre o: 0 + Exercicio de Aprendizagem 8.1: Construindo aesperanca 1. Identifique pelo menos um paciente que vocé esteja atendendo em sessées breves que poderiam se beneficiar com os métodos da TCC pare construir a esperanca, 2. Revise 2 relagaoterapéutica. Ha alguma coisa quevocé possa fazerpara melhorar os aspectos estimuladores de esperanca da relago terapéutica? Voce esta tendo esperanga adequada? Vocé esta ficendo desanimado com o tratamento € isso esté possivelmente afetando a atitude do paciente? 3. Revise es metas ¢ estruture 0 tratamento. Ha alguma oportunidade de dar as sessdes mais, foco e estrutura? Esses asforcos poderiem ter tum efeito positive na esperanga do peciente? 4, Tente identificar pelo menos uma cognigao um comportamento que estejam contribuindo para a desesperanca. Use métodos da TCC na tentative de reverter esses problemas, 5. Reforce varios dos pontos fortes ¢ crenges nucleares do paciente. 6. Redija um cartao de enfrentamento destinadoa estimuler a esperanca. LIDANDO COM 0 RISCO DE SUICIDIO EM SESSOES BREVES A Pesquisa Nacional da Pratica Psiquiatri- ca de 2002 encontrou que o tempo médio 133 gasto pelos psiquiatras com os pacientes cai para 34 minutos em 2002, em compa- ragdo com 55 minutos nos anos de 1988 a 1989 (Scully e Wilk 2003). Embora nao esti- vessem disponiveis dados mais recentes no momento do langamento deste livro, espe- ramos que a tendéncia de reduzir o tempo das sessdes tenha continuado, Assim, psi- quiatras e outros profissionais prescritores provavelmente atenderao em sessdes breves muitos pacientes suicidas, que estao tendo pensamentos suicidas ou terdo tais pensa- mentos no futuro. Métodos gerais para avaliar e lidar com 0 risco de suicidio ja foram detalhados em varias excelentes publicagdes (consulte, p. ex. Jacobs e Brewer 2004; Simon 2004; Simon ¢ Hales 2006) ¢ sao repetidos aqui, E cesperada para o tratamento clinico respon- svel uma avaliagdo completa do risco de suicidio e 0 desenvolvimento de precaugdes € intervengdes razoiveis. Acreditamos que ao avaliar a suicidalidade e aplicar métodos da TCC em sessdes breves, os terapeutas precisam fazer varias perguntas-chave, as quais sao discutidas nas subsegoes a seguir e relacionadas na Tabela 8.2. Que tipos de pensamentos suicidas 0 paciente tem? Quais sao os fatores de risco de suicidio do paciente? As duas primeiras perguntas na ‘labela 8.2 so padrio na avaliagao do risco de suicidio. (Os terapeutas precisam determinar a inten sidade, a frequéncia e a mutabilidade dos pensamentos ¢ planos suicidas. Além disso, 0s terapeutas devem considerar os fatores de risco de suicidio (p. ex., desesperanga, idade, sexo, etnia, histéria de tentativas an- teriores, letalidade dos planos suicidas se presentes, abuso de substancias, psicose e historia familiar de suicidio). 134 Wright, Sudak, Turkington & Thase Tabela 82 * Perguntas a fazer quando séo expressos pensementos suicidas nas sessées breves Quais apoios o paciente tem? autodestrutivas? Que tipos de pensamentos suicidas 0 paciente tem? Quais sao 08 fatores de risco de suicidio do paciente? Quais sa 05 motivos positivos que © paciente tem para continuar vivendo? Quais sao 0s pontos fortes pessoais do paciente para combater os pensamentos suicidas? Quais sao as capacidades do paciente para modificar cognigdes desesperencadas ¢ * Quais sao as capacidades do paciente para se engajar em comportamentos positives que possam combater pensamentos suicidas? * Ate que ponto o paciente é capaz de se comprometer e aderir a um plano antissuicidio? Quais sao os motivos positives que o paciente tem para continuar vivendo? Perguntar ao paciente “quais sio os motives positivos que vocé tem para continuar v vendo?” é primordial tanto para a avaliacao como para 0 tratamento cognitivo-com- portamental da suicidalidade (Ellis e New- man 1996; Linehan et al. 1983; Malone et al 2000). Se o paciente relatar virios motivos altamente significativos para viver e, a0 fa~ zer isso tem uma elevacao do humor e um declinio na intensidade dos pensamentos suicidas, o terapeuta normalmente pode car tranquilo porque podem ser feitas ages para construir um plano antissuicidio efi- caz. Por outro lado, se o paciente nao conse- guir identificar motives ow identificar mo- tivos muito fracos para viver, a preveupagaio muito maior. A resposta mais pessimista a esse tipo de pergunta ocorre quando o pa- ciente néo apenas nao relata motivos para viver, mas também parece convencido de que 08 outros ficariam melhores se ele es tivesse morto. Perguntas sobre os motivos para viver podem ajudar os terapeutas a avaliarem o risco de suicidio, bem como proporcionar uma oportunidade para romper a deses peranga intensa e comegar a dire pensamento do paciente em uma direcio mais positiva. As vezes, os pacientes verba- lizam facilmente motivos solidos para viver jonar 0 com pouca estimulacao, Outras vezes, eles podem precisar da ajuda do terapeuta para trazer A luze detalhar os motivos para viver. Damos dois exemplos aqui: Dan era um paciente de 54 anos de idade com uma histiria de transtorno bipolar que estave atualmentedeprimido. Dan teverecentemente alguns problemas em seu trabalho como supervisor de caminhées, Seu chefe havia criticado 0 modo como ele lidara com um proble- ma com os funcionarios e perguntado se Dan precisava de alguma ajuda para lidar com uma recente promogio para ser supervisor-chefe de todos os cami. nhoneiros da frota. Em uma sessio com a Dra, Sudak, Dan relatou que estava com muito medo de perder sew emprego e nao sabia se consegui ria viver com a humilhagao de ser demitido. Ap6s perguntar sobre os elementos-padrao do risco de suicidio, a Dra. Sudak fez a Dan uma série de perguntas. Dra, Sudak: Dan, vocé vem falando de seus mo- tivos paracstar com medoe desanimado, mas e se olhassemos para um lado mais positive de seu modo de pensar? Quais motivos woe’ tem para sobreviver auma perda do emprego se isso realmente acontecesset Quais motivos voct teria para continuar vivendo, indepen dente do que acontecer com voce? Dan: Minha familia ~ minha esposa, meus filos e minha mae. tilkima coisa que eu iria querer Terapia cognitivo-comportamental de alto rendimento para sessées breves $135. fazer € magod-los. Eu teria de engolir isso de alguma maneira e continuar em frente Dra, Sudak: © que em sua familia o faria querer combater os pensamentos de suicidio? Dan: Eu osamp e eles me amam. Eles si0 a coi mais importante da minha vida. E quero ter netos algum diz. Dra. Sudak: Nejo que sua familia significa muito para vocé. E quanto a outros motivos positivos para continuar vivendo? Dan: (pausa) Meus irmaos ~ somos muito pro- ximos. Nés nos divertimos muito juntos em nosso chalé Dra, Sudak: Estou fazendo uma lista de alguns esses motivos positivos para viver. (Ela escre- ve alliste,) mais alguma coisa para acrescentar a lista? Dan: Sim, o trabalho que fago coma Habitat for Humanity significa muito para mim. E algo guecu poderia fazer por muito tempo, mesmo, depois de me aposentar. (Dan é voluntario nesse esforgo para construir casas para aqueles que nao podem pagar) Dra. Sudak: Voce esta pensando em muitos motives fortes para continuar vivendo. Se eu der esta lista a vocé, vocé acha que poderia acrescentar mais algumas coisas mais tarde? Dan: Provavelmente. mente Dr, Sudak: O que acontece quando voc’ pondera todos esses motivos paravviver com seus penss- mentos negativos sobre o trabalho ¢ as ideias de suicidio que vieram a sua mentet Dan: A Gltima coisa que eu iria fazer & me causar dano, Ha muitoa perder... Muita dor a causar aos outros. Como Dan nao tinha uma sensagao profunda e fixa de desesperanga, nao tinha historia de tentativas anteriores de suicidio, nao tinha nenhum plano suicida e tinha Minha familia Nao quero magoa-los, Tem esperanca de ter netos algum muitos motivos para viver, a Dra. Sudak estava razoavelmente confiante de que po deria ajuda-lo a desenvolver um plano an- tissuicidio eficaz, como observado mais adiante neste capitulo. A Figura 8.2 traz uma lista de motivos de Dan para viver. Outro caso mostrou ser um terreno. um nto mais dificil para o terapeuta: nie de 38 anos Allie era uma pac de idade com esquizoirenia que relatava ouvir vozes que The diziam para tomar veneno. Antes, Allie tinha um futuro no primeiro ano de faculdade, para a qual havia recebido bolsa de 100% para estudar musica, No entanto, um episodio psicético ao final daguele ano deu inicio a uma curvadescendente. Agora, claestava desempregada, aposentada por invalidez € morando com seus pais ¢ am irmao que tem um transtorno neurolégico de desenvolvimento. Apesar do tratamento agressivo com medicagdes antipsicsticas, Allie continuava ater alucinagoes auditi- vvas. Havia uma hisi6ria de duas tentativas anteriores de suicidio por overdose cinco internagoes psiquiatr to promiscor, Ela estava indo bem as no total. Como parte da avaliagao ¢ manejo do risco de suicidio, o Dr. Wright fez a Allie duas perguntas importantes. Dr. Wright Allie, vocé esta me falando queas vo- zes tem ficado mais fortes e estao Ihe dizendo, para se ferir. O que a impede de fazer alguma coisa para se ferit? Existe algum motivo para vocé querer continuar vivendo ¢ lutar contra a mensagem das vozest Meus irmaos — por todos os bons momentos que passamos juntos. Meu trabalho veluniario com a "Habitat for Humanity” Figura 8.2 A lista de motivos positivos de Dan para viver. 136 Wright, Sudak, Turkington & Thase Allie: Nao sei. Minhe vida toda esta indo para o buraco... Ndo consigo mais nem trabalhar em restaurantes de fusifood... Endo vejo nenhuma deminhasantigas amigas. Nao tenho coragem deencontrar nenhuma daquelas pessoas... To- das tém maridos ¢filhos... unio tenho nada, Como Allie ainda parecia sem espe- ranga e nao havia respondido com nenhum motivo positive para viver, 0 Dr. Wright tentou novamente extrair um conjunto mais esperangoso de cognisées. Dr. Wright: (em um tom empético) Sei que tem sido muito dificil para voc®. Essa doenga tem cobrado seu prego. Mas vocé ainda esté indo, em frente... Vocé veio a sessdo hoje. Entio, stuponho que existaalgo em sua vida—algo po- sitive ~quea faz.querer viver e nao se entregar as vozes, Pense um pouco nisso. Vamos tentar fazer uma lista de seus motivos para viver. Allie: (pausa) Acho que meu irmao precisa de mim, Eu olevo as consultas médicas e 0 ajudo, a fizeras coisas... Ee nao tem nenhumamigo de verdade a nio ser ex Dr. Wright: Tem razao... Sei que voce € muito pr6- xima de seu irmao e que voce 0 ajuda muito. Voce consegue pensar em algum outro motivo positive para continuar vivendo? Allie: S6 que tenho lutado ha tanto tempo e nao desisti ainda. Eu realmente nao quero me matar. £ s6 que me sinto oprimida as vezes e ¢ dificil seguir em frente. Dr. Wright: Vocé tem tentado muito ¢ acho que voce tem realmente feito progresso. Eu estava pensando em um exemplo recente de mudanga positiva que wood fer. Voce nao disse algo sobre se envolver em um show heneficente que a associagao de satide mental esti fazendo? Allie: Sim. Estou tocando violao na pequena banda que esta se apresentando no show. I maravilhoso tocar violia de neva (seu humor comega a melhorar e ela sorri.) Dr. Wright: Posso ver que tocar violao e ajudar no show significa muito para voce. Allie: Simm, é legal fazer algo realmente consteutivo, Embora Allie tivesse identificado al- guns motives para viver com a ajuda do Dr. Wright, ela ainda nao parecia ter identifi- cado um forte contra-argumento & mensa- gem das vozes. Portanto, o Dr. Wright fez mais perguntas para ajudar a construir ra- 20es para viver. Dr. Wright: Tudo bem, en escrevi essas coisas na lista de motivos para continuar vivendo. Agora que conseguimos comecar, voc? consegue pensar em algumas outras razoes? Ale: (pausa) Talvez eu pudesse ter ur relaciona- mento algum dia. JA namorei uns dois caras, mas nada foi muito longe. Mas j4 vi outras pessoas com meu tipo de problema encontrar alguém, minha misica. E eu gostaria de fazer mais com Dr, Wright: Estou realmente feliz de ver vocé falando sobre esperangas para 0 futuro. Po- demos colocé-las na lista e também passar algum tempo trabalhando em seus planosem nossas sessdes... Antes de finslizarmos nosso trabalho na lista, queria saber se hi algum relacionamento de qualquer tipo em sua vida nesse momento que Ihe dé alguma razao para querer continuar vivendo. Allie: Nao fago mais muitas coisas com meus pais. Mas eles ainda sao importantes para mim.Sei que se cu morresse, seria muito dificil para cles. es jé se sentem culpados por eu ter essa doenga Decidir o que fazer a respeito do risco de suicidio de Allie foi mais desafiador do que desenvolver um plano para lidar com os pensamentos suicidas leves de Dan. Fm- bora negasse ter um plano suicida, Allie ja havia passado por duas overdoses antes. Além disso, ela estava ouvindo vozes que lhe diziam para tomar veneno ¢ havia tido mui- tas decepgdes que poderiam ser combusti veis para o desespero. Adicionalmente, ela precisava de bastante ajuda para gerar uma lista de motivos para viver (vide Figura 8.3). Pelo lado positivo, ela havia desenvolvido uma lista significativa, tinha um bom rela cionamento terapéutico com 0 Dr. Wright e parecia estar disposta a continuar a traba- Ihar no desenvolvimento de maneiras para aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You 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200-207 teste da realidade: gravar as vozes, 198-199 teste da realidade: perguntar a outras pessoas se elas podem ouvira vor, 188-210 trabalhar nos esquemas part aumentar a autoestima, 201-202 trarendo ¢ desigando as vores, 200-102 risco de suicidio e, 135-136, 138-139 Alvos cognitivos para sessoes breves, | Andamento das intervengdes, 26-27. Anedonia, 94-95, 99-100, 108 Antidepressivos combinados com TCC, 61-02, 68-69 Antipsiesticos atipicos, 37-38, 61-62, 255 para alucinagies, 205 Apoio social, risco de suicfdio e, 136-139 Apostilas para educagao do paciente, 34-55, 83-84 107 “5, 62-63 1-25, ios de aprendizagem para deservolver uma biblioteca de, 56-57, 126 nna prevencao da recaida, 249,251 sobre pensamento desadaptativo, 124-126 sobre psicose, 185-186 Aprendendo a Terapia Cognitivo-Comportamental: Un Guia Thoteado, 19-50, 56.57 Armazenamento de medicagies, 83-84, 91-93 ‘Asma, 234-235, para Terapias Comportamentais e Cognitivas, 27-28, 275, Associagiio Psicologica Americana, 40 Psiquidtrica Americana, 27-28, 255,275 Ativagio comportamental, 19-20, 26-27, 41-42 na depressio, 94-95, 98-IDI, 103 Ativagio fisiologica, reduzindo em pacientes com doengas orginicas, 241-242 Atribuigdes errdneas, 105-107 nna depressio, 108 sobre efeitos de sono precio, 177 Autenticidade, 26-27, 45-48, 129-130 Autoajuda, 58-59, 246-247 ‘grupos online para, 56-58, 273-274 Automonitoragio, 256-257 dehumor eatividades, em depressdo, 94-95, 97-98, 103 no tratamento de abuso de substancias, 214-215 para mudanga de habitos, 223-224, 229.232 autorreforgo ¢, 224, 23-231 exercicio de aprendizagem para uso de, vantagens da, 224 Autorreforgo, 224, 23 AVC, 233-234 Associa 231 Barreiras para adesio a medicagao, $4-85,91-92 Beating the Blues, 56-58, 273-274 Becke, Aaron, 108, 182-183 Benzodiaxepinas, 24-25, 61 Biblioteca de apostilas educacionais, 124-126 ‘exercicio de aprendizagem para comesar, 36-57 ‘evercicio de aprendizagem para desenvolver, 126 Bulimia nervosa, 24-25 c (Cafeina, 172-175, 251-252 Caixinhas de comprimidos, 84-89, 90-91, 92°95, Caminhar, 99-100 (Cancer, 253-285 Cartoes de enfrentamento, 22, 40-42 exercicio de aprendizagem para © desenvolvimento de, 119-120 para construir a esperanca, 131-133 para lidar com alucinagdes, 202-203, para melhorar a adesio & medicagao, 87-90, 9293 pra modificar pensamentos autamaticos, 119-121 para pacientes com doengas prganicas, 241 para prevencio da recaita, 249, 251-253 Catastrofizagao, 121 ‘em relagio a problemas com o sono, 172 no transtomo de pinico, 153-154 eofateia, 241-242 Gertiicagio em TCC, 275 Checagem de sintomas, 47-49, Clozapina, 62 Comportamentos de evitacio em transtornos de ansiedade, 147-150, 157-159, 163, 166-167 Comportamentos de seguranga delirios ¢, 188-189, 191-194 ouvir vozes e, 198-199 tanstornos de ansiedade e, 148-150 lerapia de exposigso para, 157-161, 166-167 Comportamentos desadaptatives, 20-21 Comunicagio dle formulagio de caso ao paciente, 72-73 de pacientes com doengas onginicas com profissionais de satide, 238-240 entre dupls de terapeutas, 36-37 no telacionamento terapeutico, 45-47 sobre a adesio 3 farmacoterapia, 80-81 vin e-nnail, 57-58 via teleconferéncia, Controle de estimulos obticos em transtomos por abuso desubstincias, 210-214 para melhorar 0 sono, 175 180 Coterapia, 34-36. Consulte também Formato de dupla de terapeutas Crack, 206-207 Crengas espirituais, 242-243 Crengas nucleares, 105-107 adaptativas breve lista ie verificagi de, 124-126, 267 promovendo em sessoes breves, 123-126 definicao de, 106-107 disfuncional, TCC assistida por computador para, 105-107, nna depressio e transtornos de ansiedade, 107-108 sobre tomar medicasées, 86 Delirios, 182-195. Consulte também Psicose; Esquizofrenia sumentanda as adesio 4, 00-91 conceitos ¢ habilidades para os pacientes aprenderem sobre, 194-195 escala de clasifiessio de autorrelato para, 49, exemplo de caso de (Anna Maria), 193-194 farmacoterapia para, 61, 194-195 métodos da TCC para, 182-184 ajudando os pacientes a desistirem dos comportamentos de seguranga, 188-189, 191-194 buscasna internet, 190 descobrir sea semente da verdade existe, 189 desenvolvendo estratéyias de enfrentamento, 187-189 exame de evidéncias, 184, 186-187 exemplo de caso de, 190-194 exercicio de aprendizagem pera planejamento, 193-194 experimentos comportamentais para testar a realidade dos delirios, 189 explorando os antecedentes dos delirios, 186-188 fazer perguntas periféricas, 187-189, 193-194 ggerando hipdtesesalternativas, 190-194 identificando detalhes minimos dos deliies, 187-188, ilustracao em video de, 191-193 mente aberta, 189-190 modelo cognitivo-comportamental-biol6gico- -biossocial abrangente, 183-184, 194 normalizagio e educagio, 184-186, 194 pontos-chave para terapeutas quanto a, 194 questionamento soeritieo, 185-187, 191-192 relieionamento terapéutico, 183-184, 194 tarefa de casa do terapeuta, 190 Dependéncia de nicotina, 206-207 Dependincias. Coneidte mau uso e abuso de substincias Depressdo, 33-36, 94-104 abuso de dleool e, 95-96 49, 271 indiceremissivo 281 anedonia ¢, 94-95, 99-100, 108, bipolar, 37-38 com caracteristicas psicdticas, 182-195 comportamentos empcionais em, 94-95 conceitos e habilidades para os pacientes, aprenderem quanto 2, 103-104 desesperanga ¢, 95-96, 108, 128-144 doenga organica ¢, 233-234 duragaa das sessies de T para, 32:33 efeitos duradouros de estratégias da TCC para, 246-247 escalas de classificagao autorrelatada para, 48-49, 248-249,271 cexemplos de caso de Almir,230-231 Carl, 138-139 Dan, 134-142 Darrell 95-98, 100-101,129-132.209-211 213-215, 253-256 Grace, 45-17, 49-50, 58-59, 68-76, 111-112, 114-117, 119-126, 172,174, 178-180, 219-220, 229.230 samantha, 62 Susan, 103-104 Wayne, 40-42 exercicio , 98-100, 105-104, 291-252 farmacoterapia para,61 adesio com, 80 “TOC 6 24:25, 33, 68-70 texan plo de Cais ivr da pl de terapeutas para, 40-42 formulagao de essa para pacientes com, 68-72 rminiforrmulagio, 72-74 linha do tempo para pacientes com, 75-76 metas comportamentais para intervensBes em, 95.96 méiodos comportamentas para, 25-27, 94-95, jvagio comportamental, 94-95, 98-101 ensaio comportamental, 94-95, 102 exercicio de aprendizagem para planejamento, 103-104 ilustracao em video de, 100-101 monitoragio do humore deatividades, 94-95, pontos-chave para terapeutas quanto a, 103-104 tarefas graduais, 94-95, 100-102 modelo comportamental de, 44-97, 103-104 mudanga de estilos de vida na, 251-252 patologia cognitiva em, 107-108 prevengie da recaida pars, 139 envolvendo pessoas significativas nos planos ara, 256-257 primeiras sinais de alerta para recatda, 249 reconhecer ¢ tratar sintomas residuais de, 248-249 recursos para pacientes ¢ familiares sobre, 272 282 indice remissivo reestruturacdo eognitiva para, 94-95 tarefa de casa para pacientes com, 58-59, 94-95 ‘TCC assistida por computador para, 58-58 Depression and Bipolar Support Alliance, 56-58, 272-273 Depression and Related Affective Disorders Association, 272-273 Depression Mood GYM Training Program, 36-38, 273, Descoberta guinda, meétodos de alto impacto para sessoes breves, 3. para identificar pensamentos automaticos, 108-110 Desesperanga, 95-96, 108, 128-144 conceitos e habilidades para os pacientes aprenderem quanto 3, 143-144 efeitos danosos da, 128-129 métodos da TCC para construir a esperanga, 128-130, 143 exercicio de aprendizagem para, 132-133 ilustracao.em video de, 130-131 relacionamento terapéutico, 128-130 pontos-chave para terapeutas quanto a, 143-144 riseo de suicidioe, 128-19, 132-144 Desmoralizagao, 129-130. Consulte tarnbént Desesperanga Dessensibilizagio sistemstica, 154-153, 162, 166-167, Consulte também Terapia de Exposica0 Diabetes, 233-235 Divi de Sone, 172, 174, 178-180 exercieio de aprendizagem sobre o uso de, 172 planilha para, 173, 268 Disrio de vores, 196-199, 202-204 Diarios de exposigao, 160-167 computadorizados, 251-252 Disirios de sintomas, 22 Diazepam, 24-25 Doenca cardiaca, 233-257, 239-242 Doenca cardiovascular, 233-247, 239-242 Doenca orginica, 32-33, 233-244 evidencias empiricasa favor éa efiscia da TOC 1m, 238-238 exercicios de aprendizagem para encontrar re cursos educacionais para problemas médlicos, 237.238 entendendo os significados da doenga orginica, 237 exemplo de caso de (Allan), 295-247, 239-242 Intervengdes da TCC para pacientes com, 234-244 cartes de enfrentamento, 241 conceitos.e hahilidades para os pacientes aprenderem quanto a, 243-244 entrevista motivacional, 237-238 ilustragées em video de, 236-237, 240 para corrigir concepgdes ertOneas ¢ 241-243 para facilitar a adesd0, 238-239 para facilitar a comunicagao com profissionais da satide, 238-240 para facilitar 0 luto ¢ aaceitagao de perdas, 242-244 para identificar o modelo explicativo do paciente para a doenga, 234-237 para reduzir a ativagao fisiologica , 241-242 Pontos-chave para terapeutas quanto a, 243-244 programagio de atividades pare melhorar 0 controle pessoal, 240-241 psicoeducagio, 237-238 solucio de problemas, 241 justificativa para 6 uso da TCC na, 233-234 Doenga por HIV (virus da imunodeficiéncia humana), 233-234 Edlucagao médica continuada na TCC, 26-29 Efeitos cognitivos das medicagées, 61 ei6E Efeitos sedativos de medicagé E-mail, 57-58 Empatia, 26-27, 45-47, 129-130,25 Empirismo colaborativo, 41.42, 45-48, 62, 80-81, 129-130, 183-184, 194. ‘Consulte também Relacionamento terapéutico Enfocando téenieas para lidar com alueinagdes, 200-201, 269-2 para lidar com delirios, 188-189 Enfientando a Depressio’,97 Ensaio cognitivo, 122-123 para prevengio da recaida, 253-255 Ensaio comportamental em transtornos por abuso desubstancias, 207-209 na depressio, 94-95, 102 para prevengito da reeaida, 253 Entrevista motivacional, 22 para melhorar a adesao a medicasao, 87-90, 92-93, para pacientes com doengas orgénicas, 237-239 Eros cognitivos, 20-21, 105-107 identificagio de, 22,120-121 nna depressio e transtornos de ansiedade, 107-108, 146-147, 163, 166 tipos comuns de, 120-122, 264-265 Escala de Desesperanga de Beck, 128-129 Escalas de autorrelato para classificacao de sintomas, 48-49, 0 236 1 Escalas de Clasificagao de Sintomas Psicsticos, 195 271 Escalas de classificagao por Esclerose miilipla, 234-235, Bsquemas. Consulte crengas nucleares Esquizofrenia, 26-27. Consulte também Psicose tadesio & medicagio om, 80 exame de evidéncias para, 86-88 métodos da TCC paraa promogio de, 99-91 mputador, 48-49 indo adesdo relacionada a pensamentos automaticos, 86-88) doenca organica e, 233-234 duragio das sessoes de TCC para, 32-33, efeitos duradouras das estratégias da TCC para, 240-247 envolvendo pessoas significativas em planosde prevengio da recaida para, 256-257 cexerplos de caso de Allie, 135-142 Brenda, 253-255 Gail, 62 slenn, 86-88, 184 Helen, 90-91, 190-18: Samuel, 75-77 Theo, 198-201 farmacoterapia para, 24-27, 61, 182-183 miniformulajao para pacientes com, 75-77 TCC combinada com ‘TCC para alucinagdes em, 196- 205 TCC para delirios em, 182-195 Estabelecimento de agenda, 9-53, 62-63 agenda escrita do pacienie, 50-32 exercicio de aprendizagem para, 52-53 202-204 para pacientes psicétiens, 51- téenicas para, 50-51 ‘tempo necessirio para, 49-50) Extabelecimento de metas, 48-49, 62 para construir a esperanga, 132 para mudanga de habitos, 218-220, 231-232 Fotablizadores de humor,61 Estilo atencioso de terapia, 45-46 Estimulantes, 61 Bstratégias de enfrentamento para lidar com alueinagGes, 188-189, 205, 269-270 para lidar com detirios, 187-189, 194 para lidar com emogées aflitivas, 28-230 para prevenir 0 desenvolvimento dos sintomas, 249, 251-2 exercicio de aprendizagem para, 252-254 Estudos e exemplos de caso abuso de dleool eansiedade (Miranda), 211-213 abuso de substancias ¢ depressio (Paul), 211-213 abuso de substancias, 209-211 agorafobia (Terrell), 72-75 agorafobia e medo de dirigir (Consuela 41-43, 159-161 alucinagoes (Nanda| haixa autoestima créniea (Jerry), 74 delirios (Anna Maria), 193-194 depressao (Grace), 45-17, 19-50, 58-59, 68-76, 11-112, 114-117, 119-126, 172, 174, 178-180, 219-220, 229-230 depressao (Samantha), 62 21:22, indiceremissivo 283 depressio (Susan), 103-104 depressio (Wayne), 40-4 depressio ¢ abuso de alcool (Darrel). 8 100-101, 129-132, 209-211, 213-215, depressio e procrastinagao (Amir), 230-231 depressio, desesperanga e risco de suieidio (Dan). M143 diario de sono, 172, 174 ensaio cognitivo, 122-123 esquizotrenia (Brenda), 253-255 esquizotrenia (Gail), 52 esquizoirenia (Glenn). 86-88. 184 esquizofrenia (Helen), 90-91, 190-193, 202-204 esquizoirenia (Samuel), 75-77 esquizoirenia (Theo). 198-201 esquizotrenia e risco de suicidio (Alli cestabelecimento de agenda, 51-32 farmacoterapia para intensificar a TCC, 62 fobia social (Rick), 66-68, 146-149, 155-160 focar elaramenteo eslorgo da terapia, 9-50 formate de dupla de terapeutas, 0-42 formulagao de caso, 68-72 gerando esperanga, 129-13 1MA138 linhas do tempo, 75-76 maximizando o relacionamento terapéutica, 45.42, métodlos comportamentais para depressi0, 95-97, 100-101, 103-104 meétodos da TCC para delirios, 185-186 mélodos da TCC para promover aadesio A medicagio, 86-92 miniformulagoes, 72-77, 95- modificando pensamentos automaticos em sessies breves, 14-118 mudanga de habitos: comesando um programa de exercicios (Raphael), 219-220, 257-259, 241.242 mudanca de habitos: desemprego ¢ procrastinagao (Todd), 218-219, 225-229 planos de sobriedade, 206-208, 213-214 ‘questionamento socritico, 115-116 recaida da depressio ¢ risco de suicidio (Carl), 138-139 registro de modificagio de pensamentes, 116-117 registros de pensimentos, 111-112 retteinamento da respirasso, 154-155 tarefa de casa, 58-59 TCL breve combinada com farmacoterapia, 36-43 ‘TCC com paciente com doenga orginica (Allan, 235-237,239-242 VCC para alacimagbes, 198-199, 202-205 ‘TCC para delirios, 190-183 ‘TCC para ins6nia, 178-180 TCC para mudanga de habitos, 218-231 284 indice remissivo terapia de exposigao, 155-166 transtorno bipolar (Alonso), 90-92 transtorno bipolar (Barbara), 36-41, 51-52, 88-90, 249-253 twanstorno bipolar (Stan), 255 transtorno de estresce pév-trauumstico JoAnne), 160 transtomo de estresse pos-traumitico (Sergio), 160. transt no de estresse pds-traumitico com sindrome do colon irritaval (erry), 162-168, transtorno de piniea (Gina), 154-155, transtorno obsessive-compuliivo (Luke), U1 tyanstorno absessivo-compulsivo (Prakash), 162.166 transtorno obsessivo-compulsivo (Roberto), 62 xame de evidencias, 22 paca lidar com alucinagées, 205 para modificar cognicoes desesperangadas, 132 para modifiear éelirios, 184, 186-187, [94 para modificar pensimentos automiticos, 16-118 sobrea farmacoterapia, 80-88 18 para mudanga de habites, 227-228 para prevengio da recaida, 249, 251 Exercicio dlepressio ¢, 98-100, 103-104, 251.252 doenga cardiovascular ¢, 235-237, 241-242 métodos da'TCC para facilitaao de exemplo de easo de, 229.230 entrevista motivacional, 237-238 extabelecimento de metas, 219-220 gerenciamento do tempo, 222-224 ilustracao em video de, 229-230 Exercicios de aprendizagem, 27-2 construindo a esperanga, 132-133 construindo uma formulagio de caso abrangente, 70 desenvolvendo cartées deenfrentamento, 119-120 desenvolvendo estratégias ce enfrentamento para prevenir o desenvolvimento des sintomas, 252.253 desenvolvendo um plano antissuieidio, 143, desenvolvendo uum plano de prevengao de reeaida, 256-257 desenvolvendo uma miniformulacao, 75-76 problemas médicos, 237-238 entendendo os significados das enfermidades médicas, 237 escolhendo sessies breves para a combinagio de TCC ¢ farmacoterapia, 33-34 estahelecimento de agenda, 52-53 identificando gatilhos ow os primeiros sinais de alerta para recaida, 249 identificando pensamentos autométicos em uma sessao breve, 112 modificando pensamentos automatiens em uma sesso breve, 118-119 montando uma biblioteca de apostilas educacionais, 56-57 montando uma biblioteca de materiais em apostilas, 126 ‘orientando o relaxamento progressivo em sessies breves, 150. planejando uma intervengio comporiamental para depressao, 103, planejando uma intervengao da TCC para alucinacoes, 202-204 planejande uma intervengao da TCC para delirios, 193-194 respordendo a desafios na identificagao de ;ensamentos automiticos, 114 selecianando formatos para a combinagio de ICC e farmacoterapia, 42-43 usando a automonitoragio como uma ferramenta para a mudanca comportamental, 224 usando a'TCC para combater a procrastinagao, 230 usando a TCC p de substancias, 215-216 usando a ICC para promover a adesio, 90-91 usando a terapia de exposigto hierérquica, 163, 166 usando imagens mentais positivas, 152-153 usando psicofarmacoterapia para intensificar 9 TCC, 62 usando um didrio de sono, 172 Exercicios escritos de exsame de evidencias, 117-LI8. Fxperimentos camportamentais para testar a realidade das alucinagdes, 198-199 para testararealidade dos delirios, 189, 194 Exposigo imaginéria, 154-156 sara mati use ot abuse F Farmacoterapia ‘efvitos cognitivos de, 61. efeitos colaterais de, 82-83, 91-92 efsitos sedativos de, 61 monitoragio laboratorial durante, 82:83 otimizagao do regime para prevensio da reeaida, 255 para intensificar a TCC, 99-61 exercicio de aprendizagem sobre, 62 para perturbagdes do sono, 6, 171-172 pensamentos automaticos ¢ crengas nucleares sobre a, 86-88 selegao de medicamentos para, 61 sesses breves de TCC ¢, 19-27, 25-25, 27-28, 31 333, abrangente, modelo de tratamento integrado para, 22-24 aumentando o impacto da, 45-64 aproveitando as interagoes positivas entre farmacoterapia ¢ TCC. 59-64 conctitose habilidades pars os pacientes aprenderem quanto a, 62-4 conferéncia de sintomas, 47-49,62 extruturragao eandamento, 48-54, 62-63, pontos-chave para terapeutas quanto a, 62-63 psicoducacac, 62-63 relacionamento terapéutico, 45-48, 62-63 tarefa de casa ¢ autoajucta, 8-63 sos de tecnologia, 56-58, 62-63, bulimia nervosa, 24-25 depressao, 24-25, 40-42 esquirotrenia, 24.27 insOnia, 171-172 prevensao da recaida, 246-258 conceitos e habilidades para os pacientes aprenderem quanto 3, 43 elementos centrais da, 23-25 estratégia flexivel para, 21-25 exemplos de, 36-43 exercicio de aprendizagem para escolher, 33 exercicio de aprendizagem para, 33-34 formatos para, 34-37, 43 ddupla de terapeutas, 23-25, 33-37, 40-43 exercicio de aprendizagem para selegio de, 42-43 quando o prescritor de medicagzo € 0 unico ferapeuta, 34-36 Linieo terapeuta, Indicagbes para, 2 twanstornas de ansiedade, 24.25, 41-43, 159-160, 162-163 imétodas para promaver a adesio a medic: 19-20, 22, 80-93 (consulte tamtbim Adk Tarmacoterapia) motivos para nia usar, 38-34 pesquisa da pritica de, 31-33 pesquisa sobre, 24-27 pontos-chave para terapeutas quanto 3, 42-43, premissas para a, 22-24 relacionamento terapeutico para, 45-48 10 de pacientes para, 3 visando 9s sintomas, 39-62 Fazendo uma lista de vantagens e desvantagen: Fear Fighter Panic and Phobia Treatment, 3, 273-27: Feedback, Fibromialgia, 234-235, 241-242 Fobia simples, terapia de exposigdo para, 148-150, al, 33-34 comportamentos de evitagao na, 147-150, 157-159 285 indice remissivo exemplo de caso de (Rick), 66-68, 146-149, 155-160) formulagao de caso para pacientes com, 66-68 miniformulagao para pacientes com, 146-148, terapia de exposigao para, 148-149, 153-159 treinamento de Foco da terapia, 49-50, 62-63 Formato de dupla de terapeutas, 23-25,33-37, 43, 160 exemplo de caso de, 0d para treinamento de relaxamento, 150 Formato de tinico terapeuta, 2 6442-43 41-42, 66-79. Consulte fambém Miniformulagées abrangente, 66-69, 77-78, componente longitudinal de, 66-69, 75, componente transversal de, 56-69, 72-73 exercicio de aprendizagem para @ construsao de, 70 para pacientes com alucinagoes, para pacientes com depressao, 68-72 para pacientes com fobia social 66-68 comunicando ao paciente, 72-73 ‘conceitos ¢ habilidades para os pacientes, aprenderem quanto a, 78-79 diretrizes para a construgio de, 66-68 flusograma paraa construcao de, 67-68 linhas do tempo para, 75-78 métodos eficientes para usar em ses 70-76 obter a histdria para, 66-68 planilha para, 70-72, 77-78, 261 pontos-chave para terapeutas quanto a, 76-78 “laxamento para, 150 s breves, G Geragi0 de aternativas racionais para pensamente automaticoscesedapiativos, 1ig.i19 Gerando motives para ter esperanalviver, 128-130, 143 Gerenciamento do tempo, 222-24, 230-231 Gloucestershire Hearing Voices and Recovery Groups, 201-202, 273 Good Days Abiead: The Multimedia Pregran for Cognitive Therapy, 56-58, 12-113, 273-274 Gravagao das vozes, 198-199 Grupos de apoio online, 36-58, 273-274 6-58, 273-274 Grupos de autoajuda online, Grupos de autoajuda pela internet, 36-58, 62-63 H Higione do sono, 169-172, 172-176, Hipertensio, 234-235, Hiperventilacao, retreinamento da respirasao para, 1583-156 78-180, Hipnoticos sedatives, 171-172, 206-207 Humor, 46-48 286 indice remissivo Ak Ichigo chic, 45-46 Ignorar asevidéncias, 121, 264 Mustrogées em video, 19-20,27-28, 36-37 ajudando um paciente com um problema médico 1, 236-237 ajudando um peciente com um problema médico 11,240 enirentando as alucinagoes, 202-204 ‘gerando esperanga, 130-131 métodos comportamentais para depressio, 100-101 modificando pensamentos automiticos 1, 46-47, 14-115 ‘modificando pensamentos automitices Il, 124-126 retreinamento da respiragto, 154-155 rompendo a procrastinagio, 229-230 sesso breve de TCC, 38, ‘TCC para abuso de substineias I, 209 "TCC para abuso de substincias II, 214-215 ‘TCC para adesio 1, 89-90 ‘TCC para adesio I, 90, ‘TCC para insOnia, 178, tcrapia de exposigdo I, 157 terapia de exposigao Il, 159-160 trabalhando com delirios, 191-192 abalhande com delirios H, 192-193 Imagens mentois guiadas, 86, 151-152 Imagens mentais positivas ppara lidar com alucinagoes, 200-201 para lidar com delirios, 188-189 para melhorar 0 sono, 177-180 para pacientes com doengas erganicas, 241-242 para transtornos de ansiedade, 151-154, 166-167 cio de aprendizagem para uso de, 152-153 Infarto do micdrdio, 233-237, 239-242 Inibidores seletivos de recapiagao da serotonina (ISRSs), 157 para agorafobia e medo de divigin, 159-160 para depressio, 68-70 para transtorno de estresse pés-traumitico, 162 para transtorno obsessivo-compulsivo, 62, 162-163, 166 InsOnia, 22, 169-180-181. Consulte também Perturbagies do s0n0 cafeina e, 172-175 como primeito sinal de alerta para a recaida, 249 conecitos ehabilidases pura es pacientes aprenderem quanto a, 178-181 conceituagao da TCC da, 169-171 efeitos duradoutos das estratégias da TCC 246-247 farmacoterapia pars, 61, 171-172 métodos da TCC para, 171-181 avaliar os habitos de sono: didrio de sono, 172. 174 combinados com farmacoterapia, 171-172 conteole de estimuilos, 175-177 eficacia dos, 169-172 higiene do sono e modificayao do estilo de vida, 172-176 ilustracao em video des, 178 imagens meniais positivas, 177 pontos-chave pars terapeutas quanto aos 178-180 psicoeducacao, 172-175, reestruturagao cognitiva, 17 restrigao do sono, 175-177 treinamento de relaxamento, 170-177 pensamentos atomisticos & 177,178 perturbagdes comportamentais do sono e, 169-171 prevaléncia da, 169 secundiriaa outro transtorno psiquistrico, W172 sintomas diurnos relacionados 8, 169-171 Instituto Beck para a Pesquisa ¢ Terapia Cognitiva, 27-28,275 Inventirio de Ansiedade de Beck, 48-49, 271 Inventario de Depressio de Beck, 48-49, 271 ISRSs. Consulte Inibidores seletivas ée recaptagao da 1801 L Linha do tempo para pacientes com depressi, Lista de verifitagaa de pensamentos automaticos, 112-113, 266 “Lista de 60 Estratégias de Enfrentamento para Alucinagoes’ 200 Listas de leitura para pacientes e familiares, 54 62.63, 83-84, 272-273 para melhorar 0 sono, 17 3 sobre pensamentos automiticos, 110-111 sobre psicese, 185, 272-273 sobre iranstornos de humor ¢ deansiedade, 272 175,272. Listas de verificagao. Consulte Planilhas e listas de verificagao Litio, 37-38 métodos da TCC para melhorar a adesao com, 88.90 monitoragio laboratorial durante tratamento com, 82-83 no adesao relacionada a efeitos colaterais de, 82.83, 88-90 Perdas relacionadas doenga orginica, 242-244 prevengio da recaida eadesdo i, 255 Luto relacionade a doenga organica, 242-244 Mania, 37-38. Consulte também Transtorne bipolar Manual do DVD, 277-278. Consulie também Tlustrages em Massachusetts General Hospital Mood and Anxiety Disorders Institute, 273 Mau uso ¢ abuso de alcool, 206-207 Consulte eambene Maw uso e abuso de substaneias comorbidade psiquiatrica com, 206-207, dlepressao e, 95-96, 209-211 hipétese de automedicagao de, 206-2 intervengdes de TCC para, 207-209, 215-217 adguirindo controledos estémulos, 210-214 automonitoragao e lidando com cognigdes negativas, 214-215, exercicio de aprendizagem para, 215-216 ilustracGes em video de, 209, 214-215 plano de sobriedade, 206-208, 213-214 pontos-chave para terapeutas quanto prevengao da recaida, 215-217 programas de 12 passos ¢, 207-209, 212-2 promovende a motivayao, 209-211 ‘modelo cognitive-comportamental de, 206-209 Mau uso e abuso de substancias, 32-36, 206-217 alucinagoes 6,201 conceitos¢ habilidades para os pacientes, aprenderem quanto a, 216-217 depressao ¢, 95-96 exemplos de caso de Darrell, 95-98, 100-101,129-132, 209-211, 213-215, 253-256 Miranda, 211-213 Paul, 211-213 promovendo a motivagao, 209-211, 216-217 pensamentos automiticas e erengas, 207-209 preméncia efissura, 207-208 prevaléncia de, 206-207 tarela de casa para pacientes com, 58-59 Moximizagio, 121, 264 Método do grafico em formato de pizza, 121-122 para explicagSes alternativas para os delirios, 190, 192-194 Metodos metacognitivos para lidar com alucinacdes, 200-201, 269-270 para lidar com delirios, 188-189 Meétodes priticos para a TC ‘Mindfulness (Consciéncia plena), 22 para lidar com alucinagdes, 200-201 para lidar com delirios, 189 ientes com doengas organicas, 241-242 5-217 215-217 287 indice remissivo Miniaulas, 38,58, 62-63,83-84. Consulte también Psicoeducacao sobre pensamentos automaticos, 109-111 sobre a ligagao entre substancias ilegais e estados mentais, 201-202 sobee crengasdelirantes, 184 sobre imagens mentais positivas, Miniformulagoes, 49-47, 72-73 exercicio de aprendizagem parao desenvolvimento de, 75-77 mosiclo ABC para esquematizagao de, para pacientes com agorafobia, 72-75 para pacientes com delirins, 193-194 para pacientes com depressao, 72-74, 99-97 para pacientes com esquizofrenia, 75-77 para pacientes com fobia social, 146-148 para pacientes cam insonia, 178-180 para procrastinacao, 227-231 Minimizagio, 121, 264 Mirtazapina, 6 Monitoracie de atividades na depressio, 94-95, 97-98, 103-104 Monitoragao do humor, 94-85, 97-98, 103 |, 82-85 Monitoragio laboratori Madanga de estilos de vida para desenvolver hibitos saudaveis, 218-232, 251-252 (consulte tarsbén Masdanga de habitos) para melhorar 0 sono, 171-176, 178-180 para prevencio da recaids, 251-252 Madanga de hahitos, 218-237 conceitos ¢ habilidades para os pacientes aprenderem quanto a, 231-232 exemplos de caso de comecar um programa de exercicios (Raphael), 219-220, 237-239, 241-242 desemprego e procrastinagao (Todd), 218-219, 225-229 técnicas da TCC para faciitagio de, 218-220 utomonitoragio, 223-224 construgao de habilidades de enfrentamento para emogoes afltivas, 228-230 desenvolvimento de um plano para mudanga de habitos, 230-231 estabelecimento de metas, 218-220 exemple de caso de, 228-230 gerenciamento do tempo, 222-224 ilusteacao em video de, 229-230 pontos-chave para terapeutas quanto promovendo a motivagio, 220-222 reestruturacao cognitivs, 226-229 selugio de problemas, 225.228 tarefas graduadas, 225-226 Mudangas de humor devido a pensamentos atutomticos, 108-110 231-282