Você está na página 1de 151

CBT-E

Christopher G. Fairburn
Por que aprender sobre CBT-E?

• Ultima versão de tratamento baseado em evidências para TA

• Baseado em teoria, transdiagnóstico, individualizado

• Adequado para uma ampla gama de pacientes

• Altamente aceitável pelos pacientes

• Guia de tratamento detalhado


CBT-E

Go to www.psychiatric.ox.ac.uk/credo:
– obter mais informações sobre CBT-E

– obter os materiais necessários para a prática de CBT-E

– obter cópias do EDE-16, EDE-Q and CIA 3.0


TRANSTORNOS ALIMENTARES

Anorexia nervosa

Bulimia nervosa

Transtornos alimentares sem outras especificações


O OLHAR ‘TRANSDIAGNÓSTICO’
O que é mais impressionante sobre AN, BN e TANE é:
1. O quanto eles têm em comum, não o que os diferencia ...
2. O fenômeno da migração diagnóstica

CBT-E é desenhado para:


– Psicopatologia do transtorno alimentar, não é um tratamento para
um diagnóstico de DSM-IV.
– Ser individual
VÁRIAS VERSÕES DE CBT-E
Duas formas
– Focalizado: versão menor de tratamento.
– Amplo: inclui módulos adicionais para lidar com amplos mecanismos externos de
manutenção: humor intolerante, perfeccionismo, baixa auto-estima e problemas
interpessoais.

Duas intensidades
– 20 sessões para pacientes com IMC > 17,5
– 40 sessões para pacientes com IMC ≤ 17,5

Versões para diferentes grupos de pacientes


– Adulto em tratamento ambulatorial (Fairburn et al, 2008).
– Pacientes adolescentes (Cooper and Stewart, 2008).
– Versões intensivas (internação, hospital dia e versão intensiva de tratamento
ambulatorial) e grupo (dalle Grave, Bohn, Hawker and Fairburn, 2008).
TÉCNICAS DE TRATAMENTO
Objetivo: que paciente e terapeuta trabalhem juntos, como uma equipe,
para ajudar a paciente a superar o problema alimentar.

– Estar no controle é muito importante para essas pacientes


– O terapeuta precisa assegurar a essas pacientes que entendam o que
acontece no tratamento e ‘torná-los’ ativos do mesmo
– Se eles sentem que estão sendo controlados, coagidos ou enganados,
eles resistirão à mudança
– Princípio da parcimônia
– Essencial = encorajar o paciente a observar a si mesmo para se
interessar por seu transtorno alimentar, entender como ele funciona e
por que se mantém
PREPARANDO A PACIENTE

Avaliação:
• O encaminhamento foi adequado?

• Engajar a paciente.

• Cuidar dos problemas urgentes.


PREPARANDO A PACIENTE

Engajar a paciente:
• Avaliação completa.

• Identificar potenciais barreiras para mudança.

• Discutir os tratamentos: qual, quando.

• Entregar material sobre CBT.


PREPARANDO A PACIENTE

Confirmar as combinações:
• Evitar falsos inícios.
• Não iniciar se não estiver disponível para acompanhar com
regularidade.
• Não deve haver interrupções em especial no início (primeiras
6 semanas).
• Enfatizar a necessidade de aproveitar ao máximo o
tratamento – tratamento por tempo limitado.
• 5% de desistência nessa etapa.
BARREIRAS PARA MUDAR

• Assinalar potenciais barreias para a mudança com


antecedência:

– Depressão clínica.
– Abuso de substância significativo.
– Principais problemas de distração e compromissos
concorrentes.
DEPRESSÃO
• Medicação antidepressiva é notavelmente efetiva em pacientes
com sintomas depressivos primários:
– Perda do desejo e esperança.
– Pensamentos recorrentes sobre morte e morrer.
– Pensamentos e ações suicidas.
– Retraimento social, desesperança, choro, culpa patológica,
negligência.

• Tais pacientes podem ter outras características:


– Depressão pré-mórbida e inicio tardio do transtorno
alimentar.
– Intensificação dos sintomas depressivos na ausência de
mudança do transtorno alimentar.
DEPRESSÃO

• Dosagens antidepressivas maiores do que o usual


frequentemente são necessárias (supressão das vias 5-HT):
– Fluoxetina (40mg até 100mg) e poucos efeitos colaterais.

• Resolução do sintomas depressivos facilita o tratamento


subsequente do TA.
DEPRESSÃO

• Resolução dos sintomas depressivos pode, ou não, resultar


numa mudança do TA:
– BN = urgência do binge pode aumentar.
– AN = dieta restritiva pode se intensificar.

• Estudos sugerem que algumas pacientes são propensas para


episódio recorrente depressivo.
• Episódio depressivo pode desencadear novas crises de TA.
ETAPAS DA CBT-E
Estágio I
• “Começando bem” (estabelece as fundações do tratamento, ativa a mudança).

Estágio II
• Revê o progresso; identifica barreiras para mudança; desenha o estágio três.

Estágio III
• Assinala os principais mecanismos de manutenção do TA.

Estágio IV
• “Terminando bem” (mantém as mudanças obtidas; minimiza o risco de recaídas).
Visão geral do tratamento por sessão

Estágio semana sessão número


Estágio I 1 Inicial, 1
2 2,3
3 4,5
4 6,7
Estágio II 5 8
6 9
Estágio III 7 10
8 11
9 12
10 13
11 14
12 15
13 16
14 17
Estágio IV 16 18
18 19
20 20
ESTÁGIO I
ESTÁGIO I – COMEÇANDO BEM
1. Engaja a paciente no tratamento e na mudança.
2. Acessa a natureza e a gravidade da presente psicopatologia.
3. Cria em conjunto uma formulação pessoal.
4. Explica o que o tratamento irá envolver.
5. Estabelece o auto-monitoramento em tempo real.
6. Inicia na sessão uma pesagem colaborativa.
7. Psicoeducação.
8. Estabelece um padrão de alimentação regular.
9. Vê outras pessoas significativas para a paciente e tratamento.
A FORMULAÇÃO
Representação visual personalizada dos processos que parecem ser a
manutenção do transtorno alimentar.

Base lógica ou análise racional


• Começa a distanciar os pacientes do seu problema (descentralização).
• Pode ser altamente cativante.
• Transmite a noção de que o transtorno alimentar é auto-mantido (auto-
manutenção).
• Informa sobre o tratamento.

Ajuda a paciente dar um passo atrás no seu transtorno alimentar


para tentar entendê-lo.
A FORMULAÇÃO
Procedimento:

• Desenhar usando termos e experiências da paciente.


• Começando por algo que a paciente queira mudar.
• De acordo com o diagnóstico, mas deriva do transdiagnóstico.
• Criação conjunta.
• Feita à mão.
• Provisória: será revista na próxima sessão e estágio II.
• Terapeuta e paciente tem cópia e em cada sessão fica em cima da mesa.
FORMULAÇÃO DO MODELO TRANSDIAGNÓSTICO

Preocupação excessiva com o peso e


forma do corpo e seu controle

Dieta rigorosa, comportamento não


compensatório do controle de peso

Eventos e
mudança de
Compulsão alimentar Baixo peso
humor
significativo
associados

Comportamento
compensatório
FORMULAÇÃO DO MODELO TRANSDIAGNÓSTICO
Bulimia
Nervosa
Preocupação excessiva com peso e
forma do corpo e seu controle

Dieta rigorosa, comportamento não


compensatório do controle de peso

Eventos associados
à mudança de humor Compulsão alimentar

Comportamento
compensatório
FORMULAÇÃO DO MODELO TRANSDIAGNÓSTICO
Anorexia
Nervosa
Preocupação excessiva com peso
forma do corpo e seu controle

Dieta rigorosa, comportamento não


compensatório do controle de peso

-Preocupação com comida


- Isolamento social
- Obsessividade
- Plenitude TGI
Baixo Peso e suas
conseqüências
FORMULAÇÃO DO MODELO TRANSDIAGNÓSTICO
TANE

Realmente me sinto mal com


meu peso e minha aparência

Dieta rigorosa e excesso exercício

Compulsão alimentar
Me sinto infeliz ocasional Baixo peso ?

Induzo vômitos
AUTO-MONITORAMENTO
Base lógica ou análise racional:
• Ajuda a paciente a se distanciar do processo que mantém o transtorno alimentar.
• Assinala o comportamento chave, sentimentos e pensamentos e o contexto no qual
ocorrem:
– Experiências que parecem automáticas e fora do controle tornam-se passíveis de
mudança.
– Deve ser em tempo real.

Estratégia
• Discute praticidades.
• Fornece instruções por escrito e um exemplo completo.
• Forma deve ser simples.
• Rever os registros do auto-monitoramento é parte crucial de cada sessão.
Dia: _____________________________ Data:______________________

Vômitos/
*
Hora Líquido ou Comida consumida Local Laxantes Situação e comentários
AUTO-MONITORAMENTO EM TEMPO REAL

• Tempo real = registro no momento que ocorrem


comportamentos, pensamentos, sentimentos e eventos
relevantes.

“o auto-monitoramento é central no tratamento. É tão importante


quanto comparecer aos atendimentos. É a tua ferramenta para
te tornar um ‘expert’ no teu problema alimentar e ‘superá-lo’.
AUTO-MONITORAMENTO EM TEMPO REAL

• DUAS RAZÕES:

“Te ajudará a identificar precisamente o que acontece no ‘momento a


momento’ no dia a dia. Nós precisamos saber exatamente o que tu
estás fazendo, pensando e sentindo no exato momento em que tu estás
fazendo, pensando e sentindo. Nós precisamos saber os detalhes para
que possamos trabalhá-los em como tu podes fazer mudanças e assim
‘interromper’ o teu problema alimentar. O auto-monitoramento é
desenhado para te ajudar a fazer isso”.
AUTO-MONITORAMENTO EM TEMPO REAL

• DUAS RAZÕES:

“O auto-monitoramento te ajudará a mudar. Tu te tornarás consciente


do que tu estás fazendo, pensando e sentindo no momento em que as
coisas estão acontecendo, tu irás aprender as opções que tens e
perceber que algumas coisas que tu pensas que são automáticas e fora
do teu controle, podem ser alteradas com atenção, esforço e prática,
mas tu só conseguirás ativar isso com a precisão do auto-
monitoramento em tempo real. Simplesmente recordar como as coisas
aconteceram há horas atrás, não irá funcionar, é claro”.

EVITAR O TERMO DIÁRIO ALIMENTAR


AUTO-MONITORAMENTO: COMO FAZER?
É importante dar exemplos relacionados com as situações vividas pela paciente.

Coluna 6: neste estágio é simplesmente usado como um diário para registrar


eventos que influenciam os hábitos alimentares da paciente, bem como as
preocupações sobre a alimentação, a forma e o peso. As pacientes devem
registrar quando se pesam e o peso.

Nível de detalhes exigidos: tudo o que comem e bebem deve ser registrado com
simples descrições das quantidades. As pacientes não devem pesar ou
contar (registrar) as calorias dos alimentos.
AUTO-MONITORAMENTO: COMO FAZER?

Não há situações em que não seja possível realizar em tempo real o registro do
auto-monitoramento. O terapeuta pode discutir com a paciente como ela
pode fazer o registro em diversas situações do seu dia a dia.

Importante = perguntar à paciente como ela se sente sobre os registros.

Elas devem ser encorajadas a falar sobre preocupações e questionamentos.


AUTO-MONITORAMENTO: COMO FAZER?
Os mais comuns são:
– Eu já fiz isso antes e não me ajudou. Por que me ajudaria agora?
– Fazer o registro pode me tornar mais preocupada com a alimentação do que já sou.
– Eu devo carregar os registros comigo todo o tempo?
– Eu posso usar um notebook?
– O que eu posso fazer se eu estiver com outras pessoas ..., como num restaurante ou no
trabalho?
– Eu devo deixar outra pessoa ver os meus registros?
– Eu posso me esquecer de coisas, porque é muito constrangedor.

“nada do que tu escreveres irá me chocar ou me surpreender. De qualquer


maneira, eu não estou aqui para julgá-la. Eu estou aqui para te ajudar, mas
eu não posso fazê-lo, se tu não fores totalmente franca e aberta sobre as
coisas”.
INSTRUÇÕES PARA O AUTO-MONITORAMENTO
Durante o tratamento é importante que tu registre tudo o que tu comeste ou
bebeste e o que aconteceu naquele momento. Isto é importante por duas
razões:

1. Fornece um retrato detalhado de como tu comes, portanto traz para a tua


atenção, e para a do teu terapeuta, a natureza exata do teu problema
alimentar.
2. Tornando-te consciente do que tu fazes, no exato momento em que tu fazes,
o auto registro te ajuda a mudar o comportamento do que poderia parecer
automático e fora do teu controle. Precisão no registro em tempo real é
central no tratamento. Te ajudará a mudar.

No início, escrever tudo o que tu comes pode ser irritante e inconveniente,


mas logo vai se tornar natural e de grande valor. Nós não encontramos
nenhum estilo de vida que tornasse impossível o registro em tempo real.
INSTRUÇÕES PARA O AUTO-MONITORAMENTO
Um novo registro deve ser iniciado todo dia

• A primeira coluna é para anotar o horário que tu bebeste ou comeste


alguma coisa; a segunda é para anotar a natureza do alimento e bebida
consumida. Calorias não devem ser registradas. Cada item deve ser anotado
logo após o consumo. Recordar o que tu bebeste ou comeste algumas horas
depois não funcionará, porque não te ajudará a mudar o teu
comportamento. Obviamente, para fazer o registro em tempo real, tu deves
carregar contigo o registro. Não importa se o teu registro estiver bagunçado
ou com uma escrita não muito boa. O importante é que tu registres tudo o
que come e bebe logo que possível.
INSTRUÇÕES PARA O AUTO-MONITORAMENTO
Um novo registro deve ser iniciado todo dia

• Episódios de alimentação que tu percebes como refeições devem ser


identificados com chaves. Lanches e outros episódios de comer não devem
ter chaves.

• A terceira coluna deve especificar onde o alimento e a comida foi


consumida.

• Asteriscos devem ser colocados na quarta coluna ao lado de qualquer


episódio de alimentação que tu sentiste como excessivo. Este é o teu
julgamento, não importa o que outras pessoas pensem. É essencial tu
registrar toda a comida que comeste durante uma crise de comilança
(binge).
INSTRUÇÕES PARA O AUTO-MONITORAMENTO
Um novo registro deve ser iniciado todo dia
• A quinta coluna é para registrar se vomitaste (escreva um V) ou tomaste
laxantes (escreva um L e a quantidade) ou diuréticos (escreva um D e a
quantidade).

• A última coluna será usada de várias maneiras durante o tratamento. Nesse


momento tu deves usá-lá como um diário para registrar eventos e
sentimentos que influenciaram na tua alimentação. Por exemplo, se uma
situação precipita um ataque de comilança ou te leva a não comer, tu deves
registrá-los. Tenta escrever um comentário breve toda a vez que tu comeres,
registrando teus pensamentos e sentimentos sobre o que comeu. Tu podes
querer registrar outros eventos ou circunstancias importantes nessa coluna,
mesmo que eles tenham ou não influenciado na tua alimentação. A última
coluna deve ser usada para registrar o teu peso e os teus pensamentos
sobre isso, cada vez em que tu se pesares.
REVISANDO O AUTO-MONITORAMENTO
Há dois aspectos que devem ser revistos nos registros:

– Qualidade do registro: focar no processo do registro. O terapeuta deve saber:


• Como foi fazer o registro na perspectiva do paciente
• A atitude do paciente para fazer o registro
• O quanto o registro do alimento e da bebida foi realizado em tempo real
• Se as refeições foram identificadas com as chaves e se os asteriscos foram
usados corretamente
• Se algum episódio de comer ou beber foi omitido ou ‘exagerado’
• Se foi encontrada alguma dificuldade

 ficar perplexo se o registro não for feito


 reforçar o comportamento positivo
REVISANDO O AUTO-MONITORAMENTO

Há dois aspectos que devem ser revistos nos registros:

– Acessar a informação dada sobre os hábitos alimentares da paciente:


• Se os dias foram típicos ou atípicos

Os registros serão o foco das sessões seguintes. A cada inicio de sessão o


terapeuta deve rever cada registro e perguntar sobre o processo do registro
e sobre a acurácia do que foi anotado.
PESAGEM COLABORATIVA

Checagem e evitação do peso

• Não há um padrão de freqüência de pesagem nas pacientes :


– Algumas evitam a pesagem – medo e pressupostos não testados.
– Ou se engajam numa pesagem freqüente (encoraja a
preocupação sobre a mudança do peso; é mal interpretado como
uma mudança na gordura do corpo, o que mantém a dieta;
mudanças diárias do peso são conseqüências da hidratação e ...,
não é gordura).
PESAGEM COLABORATIVA
Pesagem colaborativa

• Base lógica ou análise racional


– Elemento potente na análise da superestimação do peso.
– Remove um processo que mantém a dieta.
– Evitação da pesagem também é problemática.
– Permite o exame da relação entre o peso e alimentação.
– Conhecimento do peso é uma parte necessária do tratamento.
– Facilita a mudança dos hábitos alimentares.
• Estratégias
– Não pode se pesar em casa.
– Pesagem somente com o terapeuta (juntos montarão gráfico do peso).
80

75

70

65
Eutrófico
Peso em Kg

60

55

50

45
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
130

125

120

115

110

Peso Aumentado
Peso em Kg

105

100

95

90

85

80

75
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
70

65

60

55 Baixo Peso
Peso em Kg

50

45

40

35

30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 3
EDUCAÇÃO
Base lógica ou análise racional
• Reduz o estigma, corrige mitos, informa sobre processos importantes de
manutenção da doença, educa sobre riscos à saúde.

Estratégias
• Leitura guiada
Overcoming Binge Eating (Fairburn, 1995)
• Fornece informação adicional sobre desnutrição para aquelas que estão
significativamente abaixo do peso.
• Leitura é classificada como tema de casa e deve ser discutida na sessão
seguinte.
ALIMENTAÇÃO REGULAR
Intervenção chave para todas as pacientes (inclui as com baixo peso)

Base lógica ou análise racional


• Alicerce sobre os quais outras mudanças na alimentação são construídas.
• Dá estrutura para os hábitos alimentares da paciente.
• Prevê lanches e refeições que podem ser modificados.
• Aborda uma forma de fazer dieta.
• Desloca a compulsão alimentar.

Estratégias
• Ajuda as pacientes a comer em intervalos regulares ao longo do dia.
• ... Sem comer entre os intervalos.
• O que elas comem não importa nesse estágio.
Ponto A:
-Vc não tomou café da manhã
- Vc nunca toma café da manhã? Pq?

Ponto B:
- O que vc quer dizer com ‘o meu
estômago não se sente bem’?

Ponto C:
-esse te parece um almoço comum?

Ponto D:
- Vc acha que o pedaço de torta foi
o gatilho?
- Quando vc sabe que vai ter uma
compulsão?
- Quais desses alimentos são
possíveis?
PESSOAS SIGNIFICATIVAS
Base lógica
• Se puderem auxiliar no tratamento e se a paciente quiser.
• Pessoas que podem influenciar a alimentação da paciente.
• Objetivo é criar um ambiente favorável para mudança.

Estratégia
• Tipicamente por 30 minutos após uma entrevista usual.
• Importante fazer preparação.
ESTÁGIO II
ESTÁGIO II
Continua com as estratégias e procedimentos introduzidos na primeira fase.

1. Reve o progresso e a aderência ao tratamento.

2. Identifica os obstáculos emergentes para a mudança.

3. Reve a formulação.

4. Decide se usa a forma extensa de CBT-E.

5. Delinia o Estágio III.

6. Reaplicar EDE-Q e CIA.


Avaliação Estágio I:

Elementos Tratamento Não vai bem Razoavelmente bem Está bem

Comparecimento nas sessões

Chegando na hora

Fazendo o monitoramento

Não se pesa em casa

Lendo material educativo

Comendo regularmente refeições e


lanches
Dando prioridade ao tratamento
ESTÁGIO III
ESTÁGIO III
Continua com as estratégias e procedimentos introduzidos na primeira
fase e assinala o principal mecanismo de manutenção operando no caso
de cada paciente ...

1. Preocupação excessiva com peso e forma do corpo.


2. Preocupação excessiva com o controle da alimentação.
3. Dieta restritiva (muitas regras).
4. Restrição alimentar (pouco come).
5. Estar abaixo do peso.
6. Eventos relacionados na mudança da alimentação.

Definir quais desses 6 aspectos serão trabalhados


a partir de uma nova formulação.
PREOCUPAÇÃO EXCESSIVA COM
PESO OU FORMA DO CORPO

Lazer, amigos
Trabalho
Família Trabalho

Família

Corpo,saúde,
Lazer
aparência Aparência, peso, forma corpo

Amigos

1
PREOCUPAÇÃO EXCESSIVA COM
PESO OU FORMA DO CORPO

Assinalar preocupação excessiva com duas estratégias:

Desenvolver novos domínios para auto-avaliação

Reduzir a importância da forma e do peso

1
DESENVOLVER NOVOS DOMÍNIOS
PARA BASEAR A AUTO-AVALIAÇÃO

1. Porque fazer isso? (resgatar aspectos da vida e recuperar lacunas ou


prejuízos pelo TA)
2. Identificar atividades para se envolver.
3. Definir 1 ou 2 atividades para a paciente tentar.
4. Assegurar que a paciente realmente comece a se engajar nas atividades.
5. Rever o progresso semana à semana.

Objetivo é alterar desenho do gráfico de pizza!!!

1
PREOCUPAÇÃO EXCESSIVA COM
PESO OU FORMA DO CORPO

Avaliação das checagens da forma do corpo

• Identificar as várias formas de checagem da forma (segunda natureza).


• Diário de auto-monitoramento: 24h semana/24h fim de semana.
• Orientar o que anotar: olhar no espelho* ou outros reflexos, medir partes
do corpo com fita métrica, tocando ou pinçando com dedos, observar
pelas roupas e acessórios como anéis e relógio, olhando para barriga
quando sentados ou deitados, medindo espaço entre as coxas, régua
sobre ossos quadril...
• Anotar as circunstâncias, os pensamentos e sentimentos.

2
PREOCUPAÇÃO EXCESSIVA COM
PESO OU FORMA DO CORPO

Questionamentos sobre as checagens

• O que espera encontrar? Você acha que pode encontrar desse modo?
• Porque você checa tão seguido? Você acha que pode ser excessivo?
• Você alguma vez observa partes do corpo de que gosta?
• Você se sente melhor depois de checar o corpo?
• Você acha que a checagem pode ter algum efeito negativo?

Escrutínio leva à percepção exagerada!!

2
PREOCUPAÇÃO EXCESSIVA COM
PESO OU FORMA DO CORPO
Intervenção nas checagens da forma do corpo

• Categorizá-las:
– Aquelas que devem parar (abalam auto-respeito).
– Aquelas que devem ser reduzidas na freqüência.
• Progressivamente retiradas, ansiedade inicial depois cede.
• Toma muitas sessões sucessivas.
• Sempre assinalar/anotar o uso do espelho.

Assinalar que essas não são fontes boas de informação sobre a forma
do corpo e que a melhor maneira para observar as alterações do
corpo é através da observação da pesagem ao longo do tempo.
2
PREOCUPAÇÃO EXCESSIVA COM
PESO OU FORMA DO CORPO

Reflexos em espelhos

• Como nós sabemos como é a nossa aparência?


• Nós devemos acreditar no que vemos no espelho?
– As coisas não são o que parecem.
– O que enxergamos depende de como olhamos.
– Contraste com reflexos incidentes.
– Escrutínio resulta em ampliação.
– Escrutínio cria e mantém a insatisfação.

Se você procurar por gordura, você vai achá-la!


2
PREOCUPAÇÃO EXCESSIVA COM
PESO OU FORMA DO CORPO

Uso do espelho

• Educação sobre espelhos:


– Considerar quando é apropriado olhar no espelho.
– Quantos espelhos precisa em casa?

• Encorajar pacientes a pensar antes de usar o espelho:


– O que elas estão buscando encontrar?
– Será que vão achar?
– Há algum risco de que elas achem ‘má’ informação?

• Discutir como evitar a ampliação: olhar geral.

2
PREOCUPAÇÃO EXCESSIVA COM
PESO OU FORMA DO CORPO

Comparação com outros

• Freqüente, seletiva, escrutínio  conclusões são altamente desfavoráveis.


• Tendenciosa: sujeitos da comparação, método de avaliação.

Estratégias
• Identificar o fenômeno: quando?quem?como? (‘posição privilegiada’).
• Experimentos: escrutínio de alguém bonito, comparar 3/3 pessoas idade.
• Comparar outros aspectos: cabelo, sapatos, humor (perceber diversidade).
• Reduzir a freqüência.
• Comparações com terapeuta: abordar se perceber.

2
PREOCUPAÇÃO EXCESSIVA COM
PESO OU FORMA DO CORPO

Evitação/aversão ao corpo

• Evitar o corpo é tão problemático quanto repetidas checagens e escrutínios.


• Identificar as várias formas de evitação.
• Educação sobre roupas adequadas e planejar o que vestir.
• Encorajamento progressivo da exposição (experimentos comportamentais).
• Incluir a avaliação do corpo de outras pessoas.
• Toma muitas sessões sucessivas.

2
PREOCUPAÇÃO EXCESSIVA COM
PESO OU FORMA DO CORPO

“Sentir-se gorda”

• Fenômeno pouco estudado.


• Flutua em intensidade.
• É expressão do aumento repentino na insatisfação com o corpo.
• Resultado de percepção e nomeação inadequada de determinados
estados físicos ou emocionais.

2
PREOCUPAÇÃO EXCESSIVA COM
PESO OU FORMA DO CORPO
“Sentir-se gorda”

• Estratégias:
– Identificar se a paciente apresenta o sintoma.
– Educar: mascara outros sentimentos, não é igual a estar gorda.
– Monitorar o “sentir-se gorda” no diário.
– Identificar os picos da sensação de estar gorda.
– Identificar os gatilhos.
– Identificar sensações comcomitantes: o que mais estou sentindo?

Treinar, identificar e nomear o sentimento fisico ou psicológico mascarado.

2
ABORDAGEM DA DIETA RESTRITIVA

Dieta rigorosa

Restritiva Restrita
Tentativas de ‘limitar’ a ingestão Realmente come menos
ABORDAGEM DA DIETA RESTRITIVA

Ajudar a paciente a perceber a dieta como um problema...

• Sente que é boa em dietas, sensação de poder, força de vontade.


• Falhas é falta de vontade e não que suas regras são rígidas ou inadequadas.
• Sensação de ‘estar no controle’.
• Método de controle de peso.
• Compensação pelas compulsões.
• Desafio em pacientes obesos ou ex-obesos.

3
ABORDAGEM DA DIETA RESTRITIVA
Dieta é um problema...
• É a maior causa do excesso de preocupação com comida e comer.
• Provoca ansiedade.
• Restringe as possibilidades de alimentação.
• É o fator mais importante para desencadear compulsões.
• Pode levar a perda de peso indevido e desnutrição.

Educar a paciente
• Regras rígidas dão sensação de controle, mas levam à compulsão.
• Regras rígidas e complicadas atrapalham a vida.
• Se consegue seguir é ruim para saúde mental e física.
• Se não consegue seguir se sente fracassada.

3
ABORDAGEM DA DIETA RESTRITIVA

Identificar as regras dietéticas

• Fazem parte da paciente como ‘segunda natureza’.

• Como seria ir a um restaurante e jantar na casa de alguém? Seria um


problema? Por quê?

Trabalhar as restrições dietéticas é fundamental para o tratamento!

3
ABORDAGEM DA DIETA RESTRITIVA
Identificar as regras dietéticas

• O que comer e não comer?


• Quando comer e não comer?
• Quanto comer? Limite de calorias, tamanho porção, número itens.
• Comer menos que todos presentes.
• Não comer até ser ‘merecedor’ : depois de exercício, trabalho.
• Não comer se não tiver fome (péssimo parâmetro).
• Não comer se não for ‘necessário’.
• Não comer certo tipos de comida.
• Não comer em determinados horários.
• Não ‘desperdiçar’ calorias.
3
ABORDAGEM DA DIETA RESTRITIVA

Abordando as regras dietéticas

• Identificar uma regra específica e o que a motiva.


• Explorar com a paciente as conseqüências de quebrar a regra.
• Planejar quebrar a regra para observar as conseqüências.
• Analisar a quebra da regra.
• Planejar novas regras a serem quebradas.

3
ABORDAGEM DA DIETA RESTRITIVA

Comidas proibidas:

• Porque desencadeariam compulsão? Planejamento detalhado introdução.


• Porque comer esse alimento irá aumentar peso? Depende quanto.

Abordagem

• Listar comidas no supermercado.


• Dividir em grupos por grau de dificuldade.
• Iniciar pelos mais fácies: planejar.
• Introduzir na alimentação em dia que estiver se sentindo bem.
• Anotar ‘novo’ no diário.
3
ABORDAGEM DA DIETA RESTRITIVA

Comidas proibidas:

• Objetivo não é fazer comer ‘porcarias’ ou alimentos que não são ‘sadios’.
• Tudo depende de quanto!
• Saber que pode comer e depois conseguir optar se quer comer ou não.
• Evitar comidas ou querer saber ‘composição’ impede comer social.

• Vegetarianismo ou dieta vegana: ligada ao TA??


• Se não tiver baixo peso tudo bem.
• Se tiver baixo peso deixar de lado até estar com peso estável.

3
ABORDAGEM DA DIETA RESTRITIVA

Regras sobre quando comer:

• Não existe hora certa, absorção dos alimentos não varia no dia.
• Não há qualquer mérito em postergar ou evitar comer.
• Não contar com sensação de fome: está alterada!
• Comer em intervalos regulares organiza – etapa I.

Regras sobre quanto comer:

• Orientação nutricional.

3
ABORDAGEM DA DIETA RESTRITIVA

Regras sobre comer na frente de outros:


• Imagina que outros observam e acham-a gulosa ou fraca (desnutridas).
• Imagina que os outros pensam como ela.

Regras sobre comer menos que os outros presentes:

• Não considera o que, quanto e quando os outros comeram.


• É bizarro como querer respirar menos que os outros presentes!

3
ABORDAGEM DA DIETA RESTRITIVA

DICAS E PROBLEMAS:

• Abordar essa questão quando alimentação regular estiver firme.


• Especificar bem todas tarefas: quando, quanto, o que.
• Se reação forte à quebrar regra: bom porque é significativo para ela.
• Comer acompanhada ou socialmente.
• Pode ser necessário auxílio: alimentação assistida.
• Pacientes desnutridas: só abordar quando peso estiver próximo ao sadio.
• Obesos: adesão às orientações gerais x regras rígidas.

4
ABORDAGEM SUPERVALORIZAÇÃO DA DIETA

• Identificar a supervalorização e conseqüências: limita auto-avaliação.


• Estimular outras forma de se perceber e avaliar.
• Reduzir o apego a dieta.
• Reduzir a importância da dieta como fonte de gratificação.
• Explorar as origens da supervalorização.
• Aprender a manipular o ‘pensamento transtorno alimentar’.

4
EVENTOS, HUMOR E ALIMENTAÇÃO

Identificar a relação do humor com alimentação:

• Comer menos para ter senso de controle nos eventos cotidianos.


• Comer menos para influenciar os outros: demonstrar raiva.
• Comer demais para alívio das angustia.
• Compulsão e/ou purgação como forma de lidar com eventos negativos.

Desenvolver métodos funcionais de modulação do humor:

• Resolução de problemas.
• Desenvolver outros métodos de regulação do humor.
6
EVENTOS, HUMOR E ALIMENTAÇÃO

Abordagem do Método de Solução de Problemas:

• Identificar um exemplo recente de alteração da alimentação relacionado a


mudança de humor.
• Recriar a seqüência dos eventos que levaram a mudança na alimentação.
• Ajudar a paciente a perceber que seqüência pode se interrompida.
• Ensinar técnica pró-ativa de solução de problema (‘problem solving’)*.
• Paciente e terapeuta devem assinalar o ‘potencial problema’.
• Tema de casa: praticar sua habilidade em solução de problemas.
• Revisar o tema de casa na próxima sessão.

6
EVENTOS, HUMOR E ALIMENTAÇÃO

Método de Solução de Problemas:

• Passo 1: Identificar o problema o mais cedo possível.


• Passo 2: Especificar o problema detalhadamente.
• Passo 3: Considerar as solução possíveis, listar possibilidades de solução.
• Passo 4: Pensar sobre os prós e contras de cada solução.
• Passo 5: Escolher a melhor solução ou combinação de soluções.
• Passo 6: Implementar a solução.
• Passo 7: Avaliar o processo todo.

6
ASSINALANDO BINGES RESIDUAIS
Identificar os processos responsáveis por cada episódio
de compulsão remanescente e buscar soluções:

1. Dieta restritiva (quantidade e qualidade)


2. Álcool
3. Restrição alimentar (quantidade insuficiente)
4. Desnutrição peso
5. Evento problemático associado à alteração do humor

6
‘ANALISE DOS BINGES’

Soluções para cada situação:

1. Dieta restritiva: quebrar as regras alimentares.


2. Álcool: psicoeducação e suporte (Não beber!).
3. Restrição alimentar e desnutrição: tratamento da desnutrição.
4. Evento associado à alteração do humor: Solução de problemas.

6
INSTABILIDADE DE HUMOR
ASSOCIADA À ALIMENTAÇÃO

Intolerância do humor: pacientes muito sensíveis ao estados de


humor por:
• Mudanças extremas de humor ou;
• Dificuldade em tolerar as mudanças.

Tendência a ter comportamentos para modular humor:


• Por diminuir percepção do humor.
• Por neutralizar humor.

6
INSTABILIDADE DE HUMOR : INTOLERÂNCIA
AOS SENTIMENTOS

Identificar essas pacientes:

• Sintomas residuais persistentes.


• Não percebem mudanças de humor, reação no comportamento muito
rápida.
• Binge-purgação, abuso substâncias, excesso de exercício,auto-mutilação.
• Diagnóstico usual: transtorno borderline, personalidade multi-impulsiva.

6
EDUCAÇÃO SOBRE INTOLERÂNCIA
AOS SENTIMENTOS

Identificar com a paciente situações de referência:

1. Evento desencadeante: briga com namorado.


2. Percepção cognitiva sobre evento: ressentimento.
3. Humor aversivo correspondente: raiva.
4. Percepção cognitiva sobre evento com rápida amplificação do humor
negativo: não agüento ficar braba realmente não agüento sentir isso
realmente não agüento sentir isso REALMENTE NÃO AGÜENTO ISSO!
5. Início do comportamento disfuncional: binge, auto-mutilação.
6. Melhora imediata do sentimento aversivo.
7. Percepção posterior sobre evento: sou um fracasso.
6
EDUCAÇÃO SOBRE INTOLERÂNCIA
AOS SENTIMENTOS

Ajudar a perceber que esse tipo de comportamento não é útil


por diversas razões:

• Não resolve os problemas.


• Piora as relações interpessoais.
• Mantém o transtorno alimentar.
• Piora a auto-estima.

6
ABORDANDO INTOLERÂNCIA
AOS SENTIMENTOS

• Ajudar a perceber as situações em ‘tempo real’.


• Assim que perceber a situação tentar se afastar e observar:
– O que aconteceu?
– O que avalia e pensa do evento fato?
– O que sente?
– Como lidar com esse sentimento?
– Evitar amplificação!
• Necessita várias tentativas, encorajamento, suporte.

6
ABORDANDO INTOLERÂNCIA
AOS SENTIMENTOS

Intervenção em situações reais:

1. Evento desencadeante: tentar prevenir com ‘solução de problemas’.


2. Percepção cognitiva sobre evento: reestruturação cognitiva e experiências.
3. Humor correspondente e percepção cognitiva: “Aceitação do Humor”.
4. Uso de comportamento modulador:
- Modulação funcional do humor pelo comportamento.
- Colocar barreiras à modulação disfuncional do humor.

6
ABORDANDO INTOLERÂNCIA
AOS SENTIMENTOS

Educação sobre:“Aceitação do Humor”

1. Variações de humores são parte das experiências normal: os bons e ruins.


2. É útil saber em que estado de humor se está, treinar nomear, confundem
com pensamentos (‘me sinto um fracasso/gorda’...).
3. Estados de humores não necessitam reação, podem apenas ser aceitos.
4. Estados de humor raramente persistem por muito tempo.
5. Pode-se observar o estado de humor e esperar que passe.

6
ABORDANDO INTOLERÂNCIA
AOS SENTIMENTOS

Modulação funcional do humor pelo comportamento: listar


possibilidades que façam sentido para a paciente.

• Música que pode melhor estado de humor.


• Comunicar-se com pessoas, em especial face-à-face.
• Tomar banho ou ducha relaxante.
• Ir ao cinema assistir um filme leve.
• Sair para caminhar.
• Fazer trabalho manual.
• Mexer em plantas.
ABORDANDO INTOLERÂNCIA
AOS SENTIMENTOS

• Avaliação e treinamento em tempo real tem melhor impacto.


• É necessário treinar muito os comportamentos novos.
• Parcimônia: evitar sobrecarregar com muitas técnicas.
• Intervenções simples podem tem bom impacto (música).
• Pequenos sucessos são ‘sementes’ para os próximos.
• Uma vez que entrar em pauta deve sempre ser reavaliado.
ESTÁGIO III

Completando o estágio III

1. Ajudar as pacientes a controlar sua “Mentalidade Transtorno Alimentar”.

2. Rever as origens do problema alimentar.


“Mentalidade Transtorno Alimentar” (DVD)

O objetivo é influenciar a “Mentalidade Transtorno Alimentar”:


• Diminuir chance de entrar em ação.
• Consciência em tempo real de potencial gatilho e evitar o efeito.

Foco na prevenção:
• Sinais de alerta.

Deslocá-la imediatamente:
• Manter comportamento saudável: “Fazer a coisa certa”.
• Mudar o foco com distrações ‘poderosas’.
CBT-E

Estratégias para pacientes


desnutridas
CBT-E
PONTOS IMPORTANTES:

• CBT-E é um tratamento ambulatorial para pacientes “seguros” para


administrar o tratamento em ambulatório.

• CBT-E é projetado para ser um tratamento completo em si mesmo


– Nenhum outro tratamento ou terapia em andamento

• Terapeuta treinado
– Consciente dos riscos (físicos e psiquiátricos) e tenha apropriado ‘back
up’
CBT-E
PONTOS IMPORTANTES:

• 40 sessões durante 40 semanas


– Sessões duas vezes por semana até a pacientes ter recuperado o peso.
– Após, sessões semanais, com sessões finais a cada duas ou três
semanas.

• Sessões regulares de revisão


– Avaliação mútua do progresso com a referência da formulação da
paciente.
– Repetido refinamento do tratamento para corresponder com a
evolução da psicopatologia da paciente.

• Outras pessoas significativas são vistas em intervalos em muitos casos.


PREPARANDO AS PACIENTES PARA CBT-E
AVALIAÇÃO INICIAL FOCADA

• Estabelecer adequação/pertinência da consulta

• Engajar
– muito interesse na pessoa, avaliar perdas, como a vida poderia estar
melhor, demonstrar menos interesse no TA, ser legal com a paciente.

• Abordar problemas urgentes (riscos de saúde; risco de suicídio)


PREPARANDO AS PACIENTES PARA CBT-E
• Segunda avaliação
– Engajar
– Completar a avaliação (comorbidades)
– Identificar potenciais barreiras para mudança e abordar
antecipadamente se apropriado
– Discutir possibilidade de tratamento (quando, o que, etc)
– Entregar para paciente a Apostila CBT-E

• Terceira avaliação
– Confirmar os arranjos do tratamento (evitar falsos começos)
– Assinalar a importância de fazer o melhor uso do tratamento
ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO: PASSOS
• Começando bem: engajar a paciente no tratamento e na perspectiva de
mudança.

• Ajudar a paciente se tornar intrigada pelos benefícios da mudança e pela


possibilidade de um “recomeço”.
– Descobrir a verdadeira personalidade (escondida atrás da fome).
– Fazer um novo começo.
– Objetivo = paciente decidir recuperar o peso.
– Algumas questões:
• Você é feliz?
• Você tem diversão?
• Você pode fazer o que as outras pessoas fazem?
• Você pode ser espontânea
• Há alguma coisa em você que você gostaria que fosse diferente?
ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO: PASSOS

• Assinalar que o tratamento é dela e não do terapeuta

• Gerar esperança

• Educação sobre os efeitos psicológicos, sociais e físicos do peso muito


baixo.
– Educação personalizada (baseada na apostila).

• Formulação personalizada na qual a contribuição dos efeitos


relacionados ao baixo peso são destacados.

• Assegurar que as pacientes consigam aderir a decisão.

Mostrar intenso interesse na paciente como pessoa e


não somente nos hábitos alimentares e no peso.
ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO: PASSOS

• Assinalar outros sintomas do transtorno alimentar.


└ Importante: desenvolver uma vida interpessoal gratificante.

• Uma vez IMC saudável atingido  aceitar e manter uma nova forma e peso.

• Terminando bem:
└ maximização de chances de ques as mudanças feitas sejamo mantidas.
└ minimização do risco de recaída.
COMEÇANDO BEM
Educação personalizada sobre os efeitos de estar desnutrida:

• Essencial para criar a formulação.


• Pacientes devem ser educadas sobre o significado do seu IMC.
• Pacientes devem ser educadas sobre os efeitos secundários de estar
desnutrida.
• Perguntar à paciente para considerar quais dos sintomas de estar desnutrida
que ela experimenta.
• A implicação desta informação deve ser considerada:
– Muitas das experiências adversas relatadas pelas pacientes são
simplesmente secundárias à desnutrição. Isto deve ser especificado.
– Alguns dos efeitos secundários contribuem para manter o TA.
– Os efeitos secundários serão resolvidos com a recuperação do peso.
COMEÇANDO BEM- Efeitos da desnutrição
EFEITOS PSICOLÓGICOS:

• Mudanças no pensamento:
– Preocupação com pensamentos sobre comida e comer (com efeitos
secundários no comportamento)
– Prejuízo na concentração
– Pensamento inflexível
– Dificuldade de tomar decisões
– Procrastinação

• Mudanças nas emoções:


– Humor um pouco ‘deprimido’, mas instável
– Irritabilidade
COMEÇANDO BEM- Efeitos da desnutrição
EFEITOS PSICOLÓGICOS:

• Mudanças no comportamento:

– Obsessividade intensificada (necessidade de rotina, previsibilidade,


arrumação, etc)
– Inflexibilidade (com dificuldade em ser espontânea)
– Alimentação/comer ritualizado

Essas não são características da personalidade, mas são


características da neurobiologia da desnutrição, exatamente
como os outros sintomas
COMEÇANDO BEM- Efeitos da desnutrição

EFEITOS PSICOLÓGICOS:

• Mudanças no funcionamento social:


– perda de interesses externos
– Perda do apetite sexual
– Retraimento social

EFEITOS FÍSICOS:

• Os que interessam às pacientes:


– Mudanças na estrutura e funcionamento do cérebro
– Sensação de frio
– Sono prejudicado
– Músculos enfraquecidos
– Plenitude
– deterioro da fertilidade
COMEÇANDO BEM
IMPLICAÇÕES:

• Muitas coisas que a paciente experiencia são resultado de estar com peso
muito baixo.

• Pacientes (e terapeutas) comumente assumem que a forma como a


paciente está agora não reflete sua verdadeira personalidade, já que está
mascarada.
– A sua verdadeira personalidade somente irá se tornar clara se houver
recuperação de peso suficiente.
COMEÇANDO BEM
IMPLICAÇÕES:

• Alguns efeitos de ter o peso muito baixo:


– É perigoso ou causa danos físicos a longo prazo
– Serve para manter o problema alimentar

• Nem tudo o que a paciente experiencia é resultado da desnutrição,


portanto, o tratamento tem que ter um foco mais amplo do que no comer
e na recuperação do peso.
COMEÇANDO BEM

Os efeitos de estar desnutrida:

Manter indevidamente um peso excessivamente baixo é perigoso e


danoso. Tem conseqüências negativas à saúde física, psicológica e
funcionamento social. O conhecimento sobre os efeitos da desnutrição
vem de diversas fontes, como estudos dos efeitos de épocas de grandes
fome (África), de falta de alimentos (guerras) e estudos em laboratório
com voluntários que aceitaram se submeter a períodos de restrição
alimentar. Alguns efeitos podem ocorrer pela restrição alimentar contínua
independente de baixo peso.
COMEÇANDO BEM - FORMULAÇÃO

Assinalar a contribuição dos sintomas da desnutrição que


mantém o problema alimentar:

• Preocupação excessiva com pensamentos sobre alimentos e alimentação.


• Retraimento social e perda de interesses prévios.
• Indecisão.
• Aumento da necessidade de rotina e previsibilidade.
• Fome persistente.
• Aumento de sentimentos de vazio.
COMEÇANDO BEM - FORMULAÇÃO

Representação visual personalizada do processo que parece


manter o transtorno alimentar:

• Começa a distanciar a paciente do seu problema.


– Ajuda a paciente a dar um passo atrás do seu transtorno alimentar e
tentar entende-lo.
• Pode ser altamente engajante
• Transmite a idéia de que o transtorno alimentar é auto-mantido.
• Informa sobre o tratamento
Avaliação excessiva do peso e da forma
e o seu controle

Dieta rigorosa:
sem comportamento compensatório
•Necessita de rotina
e previsibilidade
• ritualiza a
alimentação e
intensifica a
Baixo peso com plenitude
efeitos secundários •Preocupação com
comida e comer
•Perda de interesse
retraimento social
A FORMULAÇÃO
Procedimento:

• Desenhar usando termos e experiências da paciente.


• Começando por algo que a paciente queira mudar.
• De acordo com o diagnóstico, mas deriva do transdiagnóstico.
• Criação conjunta.
• Feita à mão.
• Provisória: será revista na próxima sessão e estágio II.
• Terapeuta e paciente tem cópia e em cada sessão fica em cima da mesa.
COMEÇANDO BEM- FORMULAÇÃO
• Começar por algo que a paciente queira mudar.
• Uma vez que a formulação tenha sido criada, o terapeuta deve
discutir suas implicações para o tratamento.
• Cinco pontos são importantes:
1. Alguns sintomas que a paciente sente como incapacitantes ou aversivos são
resultado direto de estar desnutrida.
2. Muitas vezes as pacientes assumem que seu estado atual reflete sua
personalidade.
3. Algumas das consequencias físicas da desnutrição são perigosas.
4. Alguns dos efeitos de estar desnutrida mantém o TA.
5. Recuperar o peso, mesmo que baixo, mas num nível saudável, melhora esses
efeitos.
COMEÇANDO BEM- FORMULAÇÃO

O maior objetivo da educação e da formulação é ajudar


paciente a parar de restringir e recuperar o peso, mas é
melhor que isso não seja dito. É melhor deixar a paciente
pensar sobre a informação fornecida e tirar suas próprias
conclusões.

O tratamento irá envolver muito mais do que a recuperação


de peso, mas a paciente não conseguirá superar o seu
problema alimentar se continuar desnutrida.
AUTO-MONITORAMENTO
• Fornecer às pacientes uma razão clara para auto-monitoramento
– Cena detalhada, ajuda a dar algum controle, algo que podem conhecer e
mudar.

• Explicar que auto-monitoramento é essencial para o progresso no


tratamento.

• Dar uma descrição clara de como se auto-monitorar (tempo real).

• Discutir praticidades e preocupações sobre o auto-monitoramento.

• Rever o processo do auto-monitoramento.


PACIENTE DECIDE PELA MUDANÇA

O objetivo da CBT-E é que a paciente decida por si mesma


recuperar o peso ao invés dessa decisão ser imposta a ela.

COMO FAZER ISSO?

• O terapeuta assinala a ambivalência da paciente para a mudança.


• A intenção é tornar a paciente intrigada com os benefícios da mudança e
com o fato de que essa é uma oportunidade para um “recomeço” na vida.
• Cinco passos
1ª PASSO: prós e contras atuais de mudança

• Razões a favor e contra a mudança.


• Começar pela razões pelas quais não quer mudar ou tem medo.
• A paciente pode ver o problema alimentar como algo que ela tem medo de
perder.
• Enumerar as razões pelas quais pensa que deve aderir à mudança.
• Razões idiossincráticas para a mudança (p.ex. Usar 2 calças).
1ª PASSO: prós e contras atuais de mudança

• Ajudar a paciente identificar razões específicas, as quais são significativas


para ela.
• Ajudar a paciente considerar razões que dizem respeito a diferentes áreas
da vida:
– estudo/trabalho,
– relacionamentos e socialização,
– bem-estar psicológico,
– saúde física,
– capacidade de se envolver em atividades valorizadas.
• Todos os aspectos da vida devem ser considerados – prejuízos na CIA.

Usar a determinação ara melhorar, ao invés de manter o TA.


2ª PASSO: prós e contras futuros de mudança

Nova perspectiva (5 anos)


Definir cena usando as questões seguintes:

• Como gostarias que a tua vida parecesse daqui a 5 anos, quanto tu estiveres
com ...?
• Qual trabalho tu esperas estar fazendo?
• Quais responsabilidades tu tens?
• Que tipo de relacionamento tu gostarias de ter com outras pessoas?
• Que tipo de pessoa tu gostarias de ser?
2ª PASSO: prós e contras futuros de mudança

• O que acontece com os amigos e com a tua vida social?


• Como é o teu relacionamento com a tua família?
• Tu esperas ter um companheiro?
• Tu esperas estar casada?
• Quais valores seriam importantes na tua vida?

Deve-se perguntar a paciente se ela tem pensado em como o


problema alimentar pode afetar seus planos e aspirações.
3ª PASSO: prós e contras globais de mudança

Discussão detalhada sobre o quadro:

Razões para ficar como estou X Razões para mudar

• Foco: impacto do TA nas aspirações.


• Reforçar as razões para a mudança.
• Explorar as razões para não mudar.
• Questionário socrático.
3ª PASSO: prós e contras globais de mudança

Razões para ficar como estou:

• Faz me sentir no controle.


Será? Pode escolher ‘comer’?

• Faz me sentir especial.


O que é ser especial? Outras formar de ter atenção.

• Eu não sei quem eu serei se eu não tiver um problema alimentar.


Quem és?

• O transtorno alimentar me dá desculpas para as coisas.


Expectativas?
3ª PASSO: prós e contras globais de mudança
Razões para ficar como estou:

• É familiar e parece seguro.


Sim, mas as coisas sempre mudam!
• Se eu mudar, as pessoas podem pensar que eu sou fraca.
Projeção.
• Se eu começar a comer mais, podem pensar que eu sou gulosa.
Projeção.
• Se eu mudar, eu não serei capaz de parar de comer.
Se comer certo: não!
• Se eu mudar, meu peso irá disparar.
Se comer certo: não!
3ª PASSO: prós e contras globais de mudança

Razões para ficar como estou:

• Ficar como eu estou me assegurará que não me tornarei gorda.


Sim, mas...

• Se eu mudar, minhas coxas se tornarão gordas.


Como ‘gordo’?Escrutínio.

• Se eu mudar, as pessoas podem pensar que estou ficando gorda.


Projeção.

• Se eu mudar, as pessoas podem pensar que estou menos atrativa.


Será?
4ª PASSO: implicações da mudança

Conclusões para: eu quero melhorar e ganhar peso porque ...”

• Terapeuta deve manter a motivação da paciente.


• Reforçar as decisões da paciente.
5ª PASSO: dando o mergulho

Eu sugiro que está na hora de mergulhar e comer. O quanto


antes nós começarmos, antes tu irás experimentar os
benefícios da mudança.... É como estar à beira de uma piscina
e atrasar o mergulho, porque a água parece fria e pouco
convidativa. É melhor apenas pular nela. Vamos começar?
PESAGEM COLABORATIVA

• Base lógica ou análise racional


– Elemento potente na análise da superestimação do peso.
– Remove um processo que mantém a dieta.
– Permite o exame da relação entre o peso e alimentação.
– Conhecimento do peso é uma parte necessária do tratamento.

• Estratégias
– Não pode se pesar em casa.
– Pesagem somente com o terapeuta no inicio de cada sessão (duas vezes
por semana pacientes com baixo peso).
– Juntos montarão e interpretarão o gráfico do peso.
PESAGEM NA SESSÃO e CHECAGEM DO PESO

• Gráfico individualizado do peso


• Deixar claro o IMC atual e qual IMC pretendido (19.0 a 19.9)
70

65

60
25.0

55
Peso em Kg

50 20.0
45
19.0

40

35

30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
ALIMENTAÇÃO REGULAR
O melhor é estabelecer um padrão de alimentação regular
do que pedir para a paciente comer mais.

INTERVENÇÃO CHAVE

Motivos:

• Alicerce sobre o qual outras mudanças na alimentação são construídas.


• Dá estrutura para os hábitos alimentares da paciente (e dia).
• Fornece refeições e lanches que podem, então, ser modificados.
• Aborda uma forma de fazer dieta – evitar comer.
• Desloca as compulsões.
ALIMENTAÇÃO REGULAR
INTERVENÇÃO CHAVE

Motivos:

• Comer alguma coisa ao menos a cada quatro horas.


– Café da manhã, lanche, almoço, lanche, jantar e lanche.
• Não pular refeições ou lanches; não comer entre eles.
• Programa de alimentação tem prioridade sobre todas as outras atividades.
• Nenhuma comida precisa ser vomitada.
• ↑Peso:
– ↑quantidade de comida =
– Mudar o tipo de comida: comidas com quantidades de energia ou líquidos
ricos em energia.
– Recuperar 500g/semana →+-3000 calorias todos os dias
RECUPERAÇÃO DE PESO
• Recuperar o peso é surpreendentemente muito difícil.
• Objetivo é recuperar 500g por semana.
• Efeito de reidratação.
• Requer um esforço sustentado por vários meses.
• Os benefícios virão com o tempo.
• Quanto antes nós começarmos, antes nós poderemos trabalhar na
manutenção (um lugar onde é possível tomar uma decisão saudável).

Cuidado com a linguagem:


Recuperar ≠ ganhar
Avaliação excessiva do peso e da forma
e o seu controle
•Checagem e evitação do corpo
• Sensação de estar gorda
•Marginalização de outras áreas da vida

Dieta rigorosa:
sem comportamento compensatório
•Dieta restritiva e restrição alimentar
•Regras alimentares
•Exercícios excessivos

Baixo peso com


efeitos secundários
PREOCUPAÇÃO EXCESSIVA COM
PESO OU FORMA DO CORPO

• O núcleo da psicopatologia do transtorno alimentar é a preocupação


excessiva com o peso e forma do corpo.

• Auto-estima julgada em grande parte ou exclusivamente em termos de


forma e peso a habilidade de controlá-los.
– Outras maneiras de auto julgamentos estão marginalizadas.
– A maioria das outras características parecem ser secundárias ao
núcleo da psicopatologia:
• Estar em dieta
• Repetidas checagens corporais ou evitação do corpo
• Pronunciada sensação de estar gorda.
PREOCUPAÇÃO EXCESSIVA COM
PESO OU FORMA DO CORPO
VISÃO GLOBAL

Preparando a paciente para mudança

• Educar sobre auto-avaliação


• Acessar o esquema da paciente para auto-avaliação e suas expressões
• Ampliar a formulação
PREOCUPAÇÃO EXCESSIVA COM
PESO OU FORMA DO CORPO

Preocupação excessiva do peso e da forma e o seu controle

Dieta Checagem e Preocupação com Rotulagem Marginalizaçã


restritiva /ou evitação pensamentos inadequada de o de outras
do peso e da sobre peso e forma estados adversos áreas da vida
forma como ‘sentindo-se
gorda’
PREOCUPAÇÃO EXCESSIVA COM
PESO OU FORMA DO CORPO
COMO A PESSOA SE AVALIA?

• Quais os aspectos da vida são importantes?


• Como se sentiria se esse aspectos fosse retirado/tivesse problemas?
• Qual é a importância relativa de cada?
• Qual é o tamanho de cada quadrante?
• Quantos quadrantes têm? Quantos são importantes?
PREOCUPAÇÃO EXCESSIVA COM
PESO OU FORMA DO CORPO

Duas estratégias

Desenvolver outros Reduzir a importância da


domínios para auto- forma e do peso
avaliação

•Checagem corporal
•Evitação do corpo
•Sentir-se gorda
PREOCUPAÇÃO EXCESSIVA COM
PESO OU FORMA DO CORPO
USO DO ESPELHO

• Sempre abordar o uso do espelho da paciente.

• Detalhes são importantes:


– Frequência do uso do espelho
– Seu propósito
– O que a paciente faz
– Se obter os resultados que a paciente espera
PREOCUPAÇÃO EXCESSIVA COM
PESO OU FORMA DO CORPO
REFLEXOS NO ESPELHO

• Como nós sabemos como nós parecemos?


• Nós devemos acreditar no que vemos em espelhos?
– As coisas não são o que parecem
– O que nós vemos no espelho depende da forma como olhamos
– Escrutínio magnifica
– Escrutínio cria a mantém a insatisfação
– Contraste com reflexos acidentais
PREOCUPAÇÃO EXCESSIVA COM
PESO OU FORMA DO CORPO
USO DO ESPELHO

• Sempre abordar o uso do espelho da paciente

• Educar sobre espelhos


– Considerar quando usá-los

• Encorajar a paciente a pensar antes


– O que está tentando achar?
– Será que pode achar o que procura usando um espelho?
– É possível receber ‘má’ informação?

• Discutir como evitar a magnificação


COMPARAÇÃO COM OS OUTROS
• Pedir para paciente monitorar sua comparação com os outros:
– se percebe que faz as comparações? Com quem?
– compara com imagens da mídia?
– quando faz as comparações?
– quanto tempo?
– pensamentos e sentimentos.

• Ajudar a paciente refletir sobre o processo de comparação.

• Ajudar a paciente a considerar se a comparação foi tendenciosa e as


consequências de fazer comparações.
– A comparação é sempre para se sentir pior; é pouco confiável.
– Realizar comparações com outras coisas: costas, voz, pés, orelhas.

• Ajudar a paciente considerar maneiras de reduzir isso.


PREOCUPAÇÃO EXCESSIVA COM
PESO OU FORMA DO CORPO
EVITAÇÃO DO CORPO

• Tão problemático quanto checagens e escrutínio.

• É profundamente prejudicial.

• Frenquentemente ocorre com checagem do corpo.

• Quando trabalhar a checagem, trabalhar também a evitação para não


trocar um comportamento pelo outro.
PREOCUPAÇÃO EXCESSIVA COM
PESO OU FORMA DO CORPO
EVITAÇÃO DO CORPO

Estratégia:

• Descobrir se a paciente é consciente de alguma evitação do corpo


– Evita ver o corpo?
– Usa roupa maiores para esconder o corpo?
– Consegue usar biquíni?
– Evita certas roupas?
– Muda de roupa muito rápido?
– Toma banho no escuro?
– Sente dificuldade em mostrar o corpo para o companheiro?

• Educação (se preocupa a mente, faz com que se sinta mal)

• Pedir para paciente escrever no registro quando se percebe evitando ver o


corpo

• Progressivamente encorajar a exposição


PREOCUPAÇÃO EXCESSIVA COM
PESO OU FORMA DO CORPO
“SENTIR-SE GORDA”

→ Trabalhar na fase de manutenção e comparar com o gráfico de peso.

Passos para abordar o ‘sentir-se gorda’:

• Estabelecer se a paciente, as vezes, se sente gorda.

• Educação sobre sentir-se gorda.


– Mascara outros sentimentos
– Sentir-se gorda não é o mesmo que estar gorda ou marca uma mudança no peso

• Pedir para paciente monitorar o ‘sentir-se gorda’.

• Rever cada ocorrência na sessão seguinte.

• Abordar sentimentos e comportamentos.


PREOCUPAÇÃO EXCESSIVA COM
PESO OU FORMA DO CORPO
“SENTIR-SE GORDA”

Estratégia:

• Identificar os gatilhos de picos do sentir-se gorda


– Registrar nas anotações e comparar com o peso – ficar intrigado
– Anotar com “G” no registro, quando sentir-se Gorda
– Trocar o “G” pelo sentimento que está por trás – treinar e seguir fazendo sempre

• Identificar sentimentos concomitantes


– ‘o que mais eu estou sentindo nesse momento?’

• Identificar gatilhos que despertam o comportamento


– ‘Eu andei checando o meu corpo?’

• Renomear sentir-se gorda

• Abordar diretamente gatilhos/sentimentos


MANUTENÇÃO DO PESO
• Tentativa e erro
– Parar os “drinks energéticos” – IMC = 19,5.
– Possivelmente diminuir a ingestão de alimentos.
– Trabalhar preferências dietéticas – comida dietética o peso diminui.
– Verificar que o peso não vai aumentar.

• Um tempo para experimentar preferências alimentares.

• Reassegurar que o peso não continuará aumentando.

• Investir em outras áreas, investir tempo e energia em outras áreas


– O que os amigos /colegas fazem?
CBT-E
• Começar bem = engajar a paciente no tratamento e na perspectiva de
mudança.
• Educar sobre efeitos psicobiológicos do baixo peso e restrição alimentar e
criar uma formulação personalizada.
• Auto-monitoramento
• Motivação para mudança – prós e contras
• Pesagem colaborativa
• Iniciar e manter a recuperação do peso
• Abordar outros aspectos psicopatológicos
CBT-E
• ‘Praticar’ a manutenção do peso
• Finalizar bem
– Rever cada sintoma e assinalar o que a paciente deve seguir cuidando
– Assegurar que o progresso será mantido
– Fazer planos de como seguir cuidando nos próximos meses
– Minimizar os riscos de recaídas no futuro
– Discutir quais os sinais de recaída para paciente (específicas para cada
uma)
ESTÁGIO IV – TERMINANDO BEM

• Manter as mudanças obtidas:


– Identificar os problemas que permanecem.
– Criar um plano para a manutenção do progresso junto com a paciente.

• Minimizar o risco de recaída:


– Assegurar que a paciente tenha expectativas realistas.
– Identificar futuros momentos de risco.
– Criar um plano para lidar com contratempos.
ESTÁGIO IV – TERMINANDO BEM

• Minimizar riscos de recaída (a longo prazo).

• Assegurar que a paciente tenha expectativas realistas:


– ‘calcanhar de Aqulies’ (DVD ainda exista)
– Perigo de ver lapso com recaída.

• Identificar futuros momentos de risco: ganhar peso, dietas, estresse.

• Desenhar plano para lidar com percalços/obstáculos/imprevistos:


– Detectar cedo.
– Lidar prontamente: “fazer a coisa certa”
atenção aos gatilhos
Obrigada
Boa Sorte!