BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR BALI INDONESIA

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor:

Berhubung dengan surat saudara ............. pangkat ................, Nomor Polisi ............,
tertanggal ........, maka kami yang bertanda tangan dibawah ini dokter Kadek Yuda Dira
Pratama dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat
Sanglah Denpasar menerangkan bahwa memang benar pada tanggal 27 oktober 2016 PK 14.43
WITA di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar telah diperiksa
korban dengan nomor rekam medis 16046475, yang berdasarkan surat tersebut: ---------------------
Nama : Riyanto --------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki laki. ------------------------------------------------------------------------
Umur : 18 tahun. ------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia. -----------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta. --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl.Nusa KambanganDenpasar Barat.----------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang dalam keadaan sadar, mengeluh nyeri pada kepala, setelah terjatuh dari
tanggas saat sedang mengecat di tempatnya bekerja sekitar 6 jam sebelum pemeriksaan
dilakukan. Korban sempat muntah muntah dan tidak sadar.-----------------------------------------
2. Pada korban dilakukan pemeriksaan oleh dr. Goren-------------------------------------------------
 Pemeriksaan fisik: Tingkat kesadaran berdasarkan Glasgow Coma Scale 15, tekanan
darah 110/70 mmHg, denyut nadi 78 x/menit, pernapasan 18x/menit, suhu ketiak 36,50C,
skala nyeri 6. --------------------------------------------------------------------------------------------
 Pemeriksaan luka-luka: --------------------------------------------------------------------------------
1) Pada kepala sisi kanan sepuluh sentimeter dari garis pertengahan depan, sembilan
sentimeter diatas lubang telinga. Terdapat luka terbuka dengan tepi tidak rata dengan
dasar jaringan . Yang bila dirapatkan membentuk garis sepanjang dua sentimeter
2) Pada punggung tangan kiri dua sentimeter diatas pangkal jari telunjuk terdapat luka
lecet berukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter
3) Pada tungkai bawah kanan sisi depan terdapat luka lecet berukuran dua sentimeter
kali nol koma lima sentimeter -------------------------------------------------------------------
3. Pada korban dilakukan tindakan: -----------------------------------------------------------------------
 Operasi pembersihan dan penjahitan luka terbuka, serta pemasangan kawat pada tulang
pipi kiri untuk mempertahankan dan memperbaiki posisi tulang oleh dr. Goren..... --------
 Pemberian oksigen, pemasangan infus, dan pemberian obat-obatan. ---------------------------
3. Korban diperbolehkan pulang. ---------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN
Pada korban perempuan, berusia delapan belas tahun ini, ditemukan luka-luka terbuka, dan luka
lecet akibat kekerasan tumpul.Luka-luka tersebut telah menimbulkan penyakit atau halangan
untuk melakukan pekerjaan jabatan atau pencaharian untuk sementara waktu.------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya
yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan. -------------------------------

Denpasar, 27 Oktober 2016

Yang membuat Visum et Repertum,

Kadek Yuda Dira Pratama

NIM.1202006078