Dokumentasi Pengkajian Kasus Rujukan/Kematian Maternal

Tim PONED Puskesmas ________________

Kabupaten _________________
Nama : Ny. ___________ (___th) /Tn____________(__th)
no. RM:
Tgl masuk Puskesmas :
Diagnosis Awal

AlasanMerujuk

Kondisiibuketikatiba di Puskesmas 1. G__ P__ A__

2. Usiakehamilan ____minggu
3. Janin
Tunggal ganda
presentasikepalaBukankepala
hidupmati
4. Status persalinan: (pilih yang sesuai)
Ante natal
hamilbeluminpartu
hamilinpartu, kala 1 2 3 4
nifasharike______
5. Tanda Vital
KeadaanUmumbaiksedanglemahburu
k
Kesadarancompos mentis
penurunankesadaran
TekananDarah ______/______mmHg
Nadi
______kali/menitisi&tegangancukupk
uranghalus
Pernafasan _____kali/menit
Suhu ______ derajatCelcius
AsalRujukan 1. Dukun
2. BidanPraktekMandiri
3. Bidandesa
4. Kader/MKIA
5. Keluarga
6. Puskesmas lain
7. RB
Lainnya, sebutkan __________
Respon timepenanganan di Puskesmas telepon/SMS dariperujukpukul_
(evaluasirespon time datang di IGD pukul _
sejakpasienmengalamikedaruratan – kejadiangawatdaruratpukul _

1
UGDPuskesmas/PONED – keputusanklinik – tindakan/ keputusanklinikpukul _
penanganankedaruratan (jkada) – tindakanpukul _
stabilisasisebelummerujuk – selamarujukan keputusanmerujukpukul _
(dapatterjadilebihdarisatuemergensipadapasien, rujukanpukul_
danberitandaemergensi no.1 dst)

Catatankronologis:
Keterangan yang perludisampaikan
− komunikasipraPuskesmas.
− saatdatang, kondisidantanda vital,
penangananawalemergensi.
− hal-hal yang
terjadidiseputarkejadianemergensi, terkait
input – proses – output, termasuk monitoring
selamaperawatan di Puskesmas.
− tindakanuntukstabilisasirujukan:
langkahdankronologis, penggunaan DST,
tantangandalammelakukantindakanstabilisasi,
perencanaan transport danpembiayaan, dll.

KondisiIbusebelumdirujuk 1. Status persalinan: (pilih yang sesuai)

Ante natal
hamilbeluminpartu
hamilinpartu, kala 1 2 3 4
nifasharike______
2. Tanda Vital

2

PelaksanaanPenggunaan
DST/lembarstabilisasidanprotap/SPM
(evaluasipenggunaan DST rujukandanprotap/SPM,
jikatidaksesuaianalisispenyebabnyadarikomponen
input dan proses, sebutkanhal lain yang
ditemukanmenjadipenyebabtidaksesuainyastabilisasi
di luarkomponen input dan proses padakolom lain2)
3
KeadaanUmumbaiksedanglemahburuk
Kesadarancompos mentis
penurunankesadaran
Kejangyatidak
TekananDarah ______/______mmHg
Nadi
______kali/menitisi&tegangancukupku
ranghalus
Pernafasan _____kali/menit
Suhu ______ derajatCelcius
3. Stabilisasi yang diberikan(pilih yang
sesuai)
Oksigen nasal
kanuloksigensungkupinfus 1
jalurinfus 2 jalurOksitosin drip 
misoprostol  KBE/KBI
kondomkateter MgSO4
dosisawal MgSO4 dosisrumatan
anti hipertensikortikosteroid
antenatal Antibiotikainjeksilain-
lain (sebutkan)
_____________________________
_
belumadaDST rujukan-
lembarstabilisasi/protap/SPM.
Protap/SPM yang diperlukan:
________________________________
___________________
________________________________
___________________
________________________________
___________________
Ada DST rujukan/Protap/SPM,
danpelaksanaansudahsesuai
Ada DST rujukan/Protap/SPM,
danpelaksanaanbelumsesuai
Alasanketidaksesuaianpelaksanaan
DST rujukan/Protap/SPM:
 Input : petugas – peralatan –
kebijakan
  Proses : alur – komunikasi–
dokumentasi

 lain-lain/ uraikan :

Faktor yang Medis

mendukungkeberhasilanpenatalaksanaantindakank
edaruratan
Menjelaskanfaktorapasaja yang sudahada di faskes
yang
mendukungbagikeberhasilanpenangananpasiendeng  Non Medis
ankasusinitermasukaspekmedis – non medis - etik

Etik

Faktor lain yang Medis

menghambatkeberhasilanpenatalaksanaantindakan
kedaruratan

Menjelaskanfaktorapasaja yang ada di faskes yang

menghambatkeberhasilanpenangananpasiendengank  Non Medis
asusinitermasukaspekmedis – non medis - etik

Etik

Faktorrisiko yang telahadasebelumnya Medis

Adalahkondisi/kelainan yang

4
 berpotensiuntukterjadinyakomplikasi yang
terjadisaatini, yang telahadasebelumnya,
baikdikenalimaupuntidakdikenali  Non Medis

Etik

Penyebab Obstetrik Primer (mendasari) : (Sebutkan)

Penyebab Akhir : (sebutkan)

FaktorPenyumbang (atau yang ikutberperan): (Sebutkan)

RingkasanriwayatPraPuskesmasdan Ante natal

1. Pencarianpenyakit –Penyakit yang
dapatdiidentifikasi
2. Promosikesehatan

3. Persiapanpersalinantermasukrencanapersalinan
4. Persiapankedaruratan

5. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)

Kondisi risiko yang ditemukan Ya Tidak Tidak Usia kehamilan Tindakan/rujukan,
pada saat pemeriksaan antenatal diperiksa pada saat obat, tindakan lain
ditemukan oleh siapa?
kondisi risiko

1. Perdarahan jalan lahir

5
 2. Hemoglobin < 8 g %

3. Letak lintang pada usia

kehamilan > 32 minggu

4. Letak sungsang pada

primigravida

5. Kehamilan ganda

6. Perkiraan janin besar

7. Edema muka/tangan

8. Tekanan darah Sistolik >140

mmHg, Diastolik >90 mmHg

9. Sakit kepala yang tidak

hilang

10. Penyakit kronis, sebutkan:

11. Lain-lain, sebutkan:

Faktor yang dapatdihindarkan, kehilanganpeluangdanasuhan yang tidakmemenuhistandar

Hal terkait PASIEN
MasalahPribadi
MasalahKeluarga
MasalahMasyarakat
Kegagalansistemadministrasi/kesehatan
Masalah transportasi
Hambatan untuk rawat-inap di rumah
sakit atau klinik
Kurangnya akses atau keterjangkauan

Kurangnya fasilitas asuhan kesehatan

(termasuk berfungsinya fasilitas)

Kurangnya petugas atau staf

Kurangnya petugas/staf yang

mendapat pelatihan yang diperlukan
(termasuk berfungsinya petugas)

Masalah komunikasi

Asuhan/layananmedik

6
Masalah untuk mendapat asuhan
antenatal secara rutin

Masalah untuk asuhan intrapartum

Masalah untuk asuhan postpartum

Masalahterhadapkejadiangawatdarurat

Masalahresusitasi

Masalahanestesi

Tindakan kurang professional atau

mengabaikan keselamatan pasien

CatatanTambahan:(biladiperlukantuliskan di lembarkosong di balik)

RekomendasidanRencanaTindakLanjut
Rekomendasi RTL Penanggungjawab Waktu

Tim Audit isi nama peserta kegiatan kajian kasus serta jabatannya
NO Nama Jabatan Tanda tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

7
 Tempat, tanggal – bulan - tahun

Notulis Moderator

( nama) (nama)

Tembusan:

1. ArsipPuskesmas/Tim PONED
2. Tim AMP Kabupaten