LEMBAR OBSERVASI UNTUK MAHASISWA PROFESI/PETUGAS KESEHATAN

PETUNJUK PENGISIAN

1. Diisi oleh mahasiswa profesi

2. Pilihlah jawaban yang paling tepat dengan memberi tanda ( √ )

3. Jawaban dapat lebih dari satu untuk pertanyaan memilih

4. Mengisi titik sesuai pertanyaan

NAMA KEPALA KELUARGA :

LINGKUNGAN FISIK
1. Bagaimana tipe daerah di wilayah peminatan?
( ) Perkotaan

( ) Pedesaan

( ) Perkampungan

( ) Pantai

( ) Pegunungan

2. Bahan utama apa yang digunakan untuk membangun rumah ini?

( ) batu bata

( ) batako

( ) bambu

( ) kayu

3. Berapa luas bangunan rumah ini?

( ) < 60 m2
( ) > 60 m2
4. Apakah jenis lantai dalam rumah? bagaimana kondisi lantainya dan kebersihannya?
( ) keramik

( ) ubin/semen

( ) tanah

5. Apa sumber air di rumah tersebut?

( ) PDAM
( ) Sumur
( ) sumber mata air
( ) sungai
( ) dll
6. Bagaimana kondisi air di rumah tersebut?
( ) bersih
( ) kotor
7. Bagaimana Anda menampung air?
( ) bak air
( ) gentong
( ) ember
8. Apakah penampungan air memiliki tutup?
( ) Ya ( ) Tidak
9. Bagaimana kondisi bak penampungan air?
( ) Bersih ( ) Kotor
10. Berapa kali dalam seminggu anda menguras bak penampungan air?
( ) setiap hari
( ) 2 hari sekali
( ) 3 hari sekali
( ) >3 hari sekali
11. Berapakah jarak antara sumber air bersih dengan selokan atau air limbah?
( ) <10 m ( ) >10 m

12. Bagaimana kondisi sirkulasi udara dan ventilasi di rumah tersebut?

( ) Sejuk

( ) Pengap

( ) Tidak ada ventilasi

( ) Lain-lain

13. Bagaimana pencahayaan dan kelembapan di rumah tersebut?

( ) Baik
( ) cukup
( ) kurang
14. Dimana biasanya anda BAB dan BAK
( ) WC pribadi

( ) WC umum

( ) Sungai

15. Bagaiman sistem pembuangan air dirumah anda?

( ) Membuang di selokan/sistem terbuka
( ) Tidak ada selokan/sistem tertutup

16. Bagaimana keadaan selokan?

( ) Bersih ( ) Kotor

17. Bagaimana cara masyarakat daerah peminatan menbuang sampah dan menutup
genangan air di lingkungan rumah tangga?
( ) Dibakar

( ) Ditimbun

( ) Dibuang ke sungai

( ) Dibuang ke TPA

18. Jenis polusi apa saja yang terdapat di lingkungan sekitar?

( ) Polusi udara
( ) Polusi suara
( ) Polusi air
20. Dimana anda membuang limbah ternak?
( ) ditimbun

( ) dibuat pupuk

( ) dibiarkan

( ) dibuang ke TPA

( ) dll

21. Dimana anak anda biasanya bermain?

( ) di kamar
( ) ruang tamu
( ) ruang keluarga
( ) halaman

22. Adakah hewan peliharaan di rumah tersebut?

( ) Ya ( ) Tidak
Jika iya, berapa kali anda membersihkan kandang hewan peliharaan tersebut?
( ) 2 hari sekali
( ) 3 hari sekali
( ) seminggu sekali
( ) > seminggu
23. Adakah tempat sampah di rumah tersebut?
( ) Ya ( ) Tidak

24. Apakah terdapat gantungan baju di luar almari?

( ) Ya ( ) Tidak

25. Bagaimana kondisi gantungan tersebut?

( ) Rapi ( ) Kotor
26. Bagaimana keluarga membuang limbah WC?
( ) Septictank ( ) Sungai
27. Berapa jarak air dengan septictank ?
( ) < 10 m ( ) > 10 m

28. Apakah Anda memiliki hewan ternak? Sebutkan!

( ) Ya ( ) Tidak
Jawaban:………………………………………………………………………………..
29. Berapa kali Anda membersihkan kandang ternak tersebut?
( ) 1x/hari

( ) 1x/minggu

( ) 2x/minggu

( ) 3x/minggu

( ) jika kotor saja

30 Berapa jarak perternakan dari rumah Anda?

( ) <10 meter ( ) >10 meter
31. Bagaimana kondisi jalan menuju ke posyandu atau puskesmas?
( ) Baik ( ) Rusak