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DATOS GENERALES:

Paciente varón de 34 años de edad. Soltero y sin hijos. Actualmente convive con su madre en el
domicilio de la familia de origen. Está en proceso de valoración para obtener grado de minusvalía y
solicitar una pensión.

ANTECEDENTES PERSONALES:

ORGáNICOS: Sin antecedentes orgánicos de interés.

PSIQUIáTRICOS: Primer contacto con Salud Mental en 2001 con un primer ingreso en la Unidad de
Hospitalización de Salud Mental del Hospital Civil de Málaga. Curso de la enfermedad caracterizado por
diversos ingresos en la Unidad de Hospitalización de Salud Mental motivados por escasa adherencia al
tratamiento farmacológico. Tras su último ingreso en Abril de 2008 que duró un mes, es derivado por
la Unidad de Salud Mental Comunitaria ENE al Hospital de Día de Salud Mental de ENE, del que tuvo
alta en Mayo de 2010, siendo la asistencia al dispositivo y la particicpación en las actividades de su
plan terapeútico muy irregular.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Convive en el domicilio de la familia de origen con su madre diagnosticada de Trastorno Bipolar,


seguida también en la Unidad de Salud Mental Comunitaria de la Axarquía al Hospital de Día de Salud
Mental de la Axarquía. Su padre, actúa cómo familiar referente, y a veces, supervisa la asistencia a las
consultas con los profesionales referentes, aunque en los últimos meses él acude sólo con más
frecuencia sin necesidad de ésta supervisión.

ENFERMEDAD ACTUAL:

En la actualidad está diagnosticado de Esquizofrenia Paranoide (F20.0). Psicopatológicamente estable.


Con marcado predominio de sintomatología negativa en su cuadro. Los síntomas positivos han estado
ausentes desde el alta del Hospital de Día de Salud Mental de la Axarquía en el 2010. Tiene buena
adherencia al tratamiento inyectable, aunque la adherencia al tratamiento oral es algo dudosa.

VALORACIÓN DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

1. PATRóN PERCEPCIóN - MANEJO DE SALUD

Aspecto físico: Buen estado general, aunque a veces descuida su aspecto y su higiene.

Conciencia de enfermedad: Si

Conocimientos sobre su enfermedad y tratamiento: escasos.

Cumple los tratamientos: Sí al menos el tratamiento Depot, a veces viene acompañado de su padre.

Hábitos tóxicos: Fumador de unos 20 cigarillos diarios.

No alergias conocidas.

2. PATRÓN NUTRICIONAL - METABÓLICO

Peso: 103 kg Talla: 1,85 m IMC: 30

Ingesta de agua de 3 o 4 vasos diarios.

Dieta: Inadecuada. Prácticamente sólo de alimenta de leche entera consumiendo 4-5 litros diarios,
apenas ingiere otro tipo de alimentos.
Problemas digestivos: No

Hábitos en la mesa: Ingesta desorganizada y compulsiva de leche. No come con el resto de la familia,
tiene que comenzar y acabar el brick de leche él mismo.

Dentición: Falta de higiene, falta de algunos molares que no le impiden masticar con normalidad.

Mucosa oral: Hidratada e íntegra, con buen color.

Tiene conocimientos limitados sobre alimentación equilibrada.

Sialorrea: Nocturna.

Piel: Hidratada, íntegra, algo pálida, debido a la escasa exposición a la luz solar.

3. PATRÓN EL IMINACIÓN

Eliminación vesical: 4-5 micciones diarias. Continente. Orina de características normales.

Eliminación intestinal: Estreñimiento, no usa laxantes.

Sudoración: En consulta en muchas ocasiones aparece sudoroso.

4. PATRÓN ACTIVIDAD - EJERCICIO

FC: 80 ppm Respiración: eupneico TA: 109/79 mmHg

Expresión facial: relajada

Comportamiento motor: Controlable.

Movilidad sin limitaciones.

Autocuidados: Es independiente para las ABVD. No realiza ejercicio físico regular ni desea participar en
actividades de consumo de energia.

5. P A T R Ó N S U Eñ O - D E S C A N S O

Horas de sueño: 8h

Problemas de sueño: Ciclo de sueño alterado, se acuesta a altas horas de la madrugada y se levanta a
mediodía.

Precisa de medicación hipnótica para conciliar el sueño.

6. PATRÓN COGNITIVO - PERCEPTIVO

Expresión facial relajada.

Mantiene la mirada.

Conducta motora adecuada.

Estado de conciencia: Alerta.

Orientación: orientada en persona y espacio, a veces desorientado en tiempo.

Atención: Mantenida.
Memoria no alterada.

Percepción: No se aprecian alteraciones.

Contenido del pensamiento: Normal. Curso del pensamiento: bradipsíquica.

Expresión del lenguaje: escaso y repetitivo, respuestas estereotipadas, aunque a veces es capaz de
comunicarse usando un lenguaje más variado y mantener conversaciones más o menos largas y
fluidas.

7. AUTOPERCEPCIÓN - AUTOCONCEPTO

Contacto normal.

Reactividad emocional adecuada al contexto.

Tonalidad afectiva agradable aunque aplanada.

Autoestima y autoconcepto: no valorable.

Sin ideación autolítica.

No tiene conductas auto o heteroagresivas.

8. PATRÓN ROL - RELACIONES

N� de hermanos: 2

Familia propia: no tiene pareja ni hijos.

No existen conflictos en las relaciones familiares.

Percepción de la relación con la familia: satisfactoria.

Reacción de la familia respecto a la enfermedad: Vive con su madre que es dependiente, en el


domicilio de origen. El padre supervisa su estado de forma un poco distanciada, él ya no vive en
domicilio de la familia de origen. A la hora del almuerzo todos se reúnen en casa del paciente.

No establece relaciones sociales con otras personas ni participa en actividades grupales ocupacionales
o de ocio.

No participa en terapias de grupo.

No trabaja ni estudia, está en trámites para reconocimiento de grado de minusvalía.

9. PATRÓN SEXUALIDAD - REPRODUCCIóN

Disfunción sexual: No

No mantiene relaciones sexuales.

10. PATRÓN ADAPTACIóN - TOLERANCIA AL ESTRéS

Ansiedad y estrés controlados.

Dificultad para adaptarse a cambios.

11. PATRÓN VALORES - CREENCIAS


Creencias: No profesa ninguna religión.

Valores: No especifica valores importantes en su vida.