FORMULIR PERMINTAAN DAN BUKTI PELAYANAN (PBP)

BAGI PESERTA PT ASKES : SOSIAL, KOMERSIAL DAN ASKESKIN

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSUD KABELOTA Kab. Donggala menerangkan bahwa :
Nama : .............................................................................................................
Umur : .............................................................................................................
No. KP ASKES : .............................................................................................................
No. SEP : .............................................................................................................
Diagnosa : .............................................................................................................
Perlu Pelayanan : Penunjang Diagnostik Paket/Luar Paket Tindakan Medik Operatif, Tindakan Medik Non Operatif,
HD*)
Pada UPF : .............................................................................................................
Tgl s/d Tgl : .............................................................................................................
Jenis Pelayanan : .............................................................................................................
Demikian permintaan ini dibuat untuk perlunya.
DISETUJUI OLEH
PT ASKES (Persero), Dokter yang meminta,

..................................................... Dr ..................................................
NPP. ....................................... NIP. .......................................

BUKTI PELAYANAN UPF :

PENERIMA PEMBERI
No TANGGAL JENIS PELAYANAN
PELAYANAN PELAYANAN

Keterangan:
1. Pelayanan yang hanya P II a, P II b, P II c, P III A dan P III B langsung ke UPF Penunjang.
2. Bila ruang bukti pelayanan tidak cukup, sambung pada halaman belakang.
3. *) coret yang tidak perlu
SAMBUNGAN BUKTI PELAYANAN
PENERIMA PEMBERI
No TANGGAL JENIS PELAYANAN
PELAYANAN PELAYANAN
 FORMULIR PERMINTAAN DAN BUKTI PELAYANAN (PBP)
BAGI PESERTA PT ASKES : SOSIAL, KOMERSIAL DAN ASKESKIN

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSUD KABELOTA Kab. Donggala menerangkan bahwa :
Nama : .............................................................................................................
Umur : .............................................................................................................
No. KP ASKES : .............................................................................................................
No. SEP : .............................................................................................................
Diagnosa : .............................................................................................................
Perlu Pelayanan : Penunjang Diagnostik Paket/Luar Paket Tindakan Medik Operatif, Tindakan Medik Non Operatif, HD*)
Pada UPF : .............................................................................................................
Tgl s/d Tgl : .............................................................................................................
Jenis Pelayanan : .............................................................................................................

Demikian permintaan ini dibuat untuk perlunya.

DISETUJUI OLEH
PT ASKES (Persero), Dokter yang meminta,

..................................................... ..................................................
NPP. .......................................

BUKTI PELAYANAN UPF : KAMAR OPERASI

PENERIMA PEMBERI
No TANGGAL JENIS PELAYANAN
PELAYANAN PELAYANAN

Keterangan:
1. Pelayanan yang hanya P II a, P II b, P II c, P III A dan P III B langsung ke UPF Penunjang.
2. Bila ruang bukti pelayanan tidak cukup, sambung pada halaman belakang.
3. *) coret yang tidak perlu
____________________________________________________________________________________________________________
FORMULIR PERMINTAAN DAN BUKTI PELAYANAN (PBP)
BAGI PESERTA PT ASKES : SOSIAL, KOMERSIAL DAN ASKESKIN

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSUD KABELOTA Kab. Donggala menerangkan bahwa :
Nama : .............................................................................................................
Umur : .............................................................................................................
No. KP ASKES : .............................................................................................................
No. SEP : .............................................................................................................
Diagnosa : .............................................................................................................
Perlu Pelayanan : Penunjang Diagnostik Paket/Luar Paket Tindakan Medik Operatif, Tindakan Medik Non Operatif, HD*)
Pada UPF : .............................................................................................................
Tgl s/d Tgl : .............................................................................................................
Jenis Pelayanan : .............................................................................................................

Demikian permintaan ini dibuat untuk perlunya.

DISETUJUI OLEH
PT ASKES (Persero), Dokter yang meminta,

..................................................... ..................................................
NPP. .......................................

BUKTI PELAYANAN UPF : KAMAR OPERASI

PENERIMA PEMBERI
No TANGGAL JENIS PELAYANAN
PELAYANAN PELAYANAN

Keterangan:
1. Pelayanan yang hanya P II a, P II b, P II c, P III A dan P III B langsung ke UPF Penunjang.
2. Bila ruang bukti pelayanan tidak cukup, sambung pada halaman belakang.
3. *) coret yang tidak perlu