Proyecto / Instalación:

Ubicación:
Especialidad del trabajo:
Personal participante
N° Nombres y Apellidos Fir
1
2
3
4
5
6

Identificación de peligros potenciales antes de iniciar la actividad.

N° Al inspeccionar el área de trabajo SI NO
01 Se realizo orden y limpieza en el frente de trabajo
02 Presencia de elementos punzantes y filosos

¿Con qué me
N° Describa la secuencia de pasos para realizar la actividad
(P
 Trabajos críticos que requieren permisos especiales
¿Se realizarán algunos de estos trabajos y cuenta con los permisos
SI NO
respectivos?
Trabajos en caliente
Trabajos en altura
Trabajos en Zanjas y Excavaciones
Trabajos de Izaje.
Trabajos en espacios confinados
Trabajos con energías (eléctrica, hidráulica, otros)
Trabajos con explosivos
Nota: De no contar con los permisos respectivos NO puede iniciar la actividad

EPPs requeridos para la actividad (Marcar con X)

EPP BÁSICO ( casco, barbiquejo, lente, uniforme, Arnés y línea de anclaje
botines c/punta de acero). Careta facial
Protector auditivo Micromax.
Respirador Otros:
Guantes Otros:
NOTA: Realice el análisis para establecer los pasos a seguir, las lesiones que podemos sufrir y que debemos hacer para evit
Nombre Supervisor del Frente Firma
 FORMATO

ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJ

Calle Teniente Carlos Jimenez 296 int. 501. Chorrillos

Datos Generales
Fecha:
Hora de inicio:
Actividad a realizar:

Firma N° Nombres y Apellidos

7
8
9
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12

Medidas de
 FORMATO

ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJ

Calle Teniente Carlos Jimenez 296 int. 501. Chorrillos

Análisis Seguro de Trabajo ( AST)

ué me puedo Lesionar? ¿ Qué me puede pasar?

(Peligro) (Riesgo)
 FORMATO

ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJ

Calle Teniente Carlos Jimenez 296 int. 501. Chorrillos

Aspectos Am

Descripción

Generación de Residuos Peligrosos / No Peligrosos

Emisiones de Gases de Combustión/Material Particulado/Vapores.
Generación de Efluentes Domésticos y/o Industriales
Consumo de Recursos naturales (Agua, Agregados, Hidrocarburos, etc.)
 FORMATO

ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJ

Calle Teniente Carlos Jimenez 296 int. 501. Chorrillos

Generación de Ruido
Potencial Derrame Productos Químicos/Hidrocarburo/Efluentes, etc.

Otro: …………………………………………………………………..

Equ

ra evitar las lesiones durante la actividad. Asegúrese que el personal sabe como evitar las lesiones, firme el formato e inicie la a

Autorizaciones
 FORMATO

ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJ

Calle Teniente Carlos Jimenez 296 int. 501. Chorrillos

Nombre Ing Producción /Especialista Firma

AJO

Personal participante
Firma

as de Control
AJO

¿ Qué debo hacer para evitar la lesión?

(Medidas de Control)
AJO

s Ambientales

SI NO Medidas de Control
AJO

Equipos y Herramientas a utilizar

e la actividad. Si alguna condición cambia revisemos el AST nuevamente con todo el personal
AJO

SSMA Firma
 LA V

Proyecto / Instalación:
Ubicación:
Especialidad del trabajo:
Personal participan
N° Nombres y Apellidos
1
2
3
4
5
6
7
8

Identificación de peligros potenciales antes de inicia

N° Al inspeccionar el área de trabajo
01 Se identifico desnivel en el área de trabajo
02 Los accesos se encuentran libre de obstaculos
03 Se eliminan elementos Punzo cortantes y filosos.
04 Se mantiene Orden y limpieza en el área
05 Los Andamios se encuentran armados correctamente
06 Se cuenta con una linea de vida en trabajos de altura
07 Se cuenta con barandas rijidas en trabajos de altura
08 Se cuenta con 2 tablones en los trabajos de encofrado
09 Los andamios se encuentran arriostrados a otra estructura
10 Las herramientas se encuentran en buenas condiciones
11 Cuenta con un extintor en trabajos de caliente
12

N° Describa la secuencia de pasos para realizar la activida

 Trabajos críticos que requieren per
¿Se realizarán algunos de estos trabajos y cuenta con los p
Trabajos en caliente
Trabajos en altura
Trabajos en Zanjas y Excavaciones
Trabajos de Izaje.
Trabajos en espacios confinados
Trabajos con energías (eléctrica, hidráulica, otros)
Trabajos con explosivos
Nota: De no contar con los permisos respectivos NO puede iniciar la a

EPPs requeridos para la actividad

EPP BÁSICO ( casco, barbiquejo, lente, uniforme,
botines c/punta de acero).
Protector auditivo
Respirador
Guantes
NOTA: Realice el análisis para establecer los pasos a seguir, las lesiones que podem

Nombre Supervisor del Frente

 ANÁLISIS
LA VERSIÓN IMPRESA O FOTOCOPIA DE ESTE DOCUMENTO SE CON

Personal participante
idos Firma

ciales antes de iniciar la actividad.

de trabajo SI NO N/A N°
jo 01
aculos 02
y filosos. 03
a 04
orrectamente 05
ajos de altura 06
os de altura 07
de encofrado 08
s a otra estructura 09
nas condiciones 10
liente

¿Con qué me puedo Lesionar?

s para realizar la actividad
(Peligro)
os que requieren permisos especiales
os y cuenta con los permisos respectivos? SI

s)

s NO puede iniciar la actividad

idos para la actividad (Marcar con X)

Arnés y línea de anclaje
Careta facial
Micromax.
Otros:
Otros:
uir, las lesiones que podemos sufrir y que debemos hacer para evitar las lesiones durante la

Frente Firma Nombre In

 FORMATO

ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO

ESTE DOCUMENTO SE CONSIDERA UNA COPIA NO CONTROLADA, EXCEPTO CUANDO LLE

Datos Generales
Fecha:
Hora de inicio:
Actividad a realizar:

a N° Nombres y Apell
9
10
9
10
11
12
13
14

Al realizar la actividad
Hay presencia de Cargas suspendidas en la zona
Hay presencia de trabajos superpuestos
Hay Compañeros cometiendo actos inseguros
Hay presencia de Maquinarias en movimiento
 Hay presencia de zanjas y excavaciones expuestas
Hay presencia de elementos punzo cortantes en materiales
Hay presencia de polvo en el área de trabajo
Hay presencia de Radiación solar en el área de trabajo
Hay presencia de Ruido en el área de trabajo

Análisis Seguro de Trabajo ( AST)

puedo Lesionar? ¿ Qué me puede pasar?
eligro) (Riesgo)
 NO Descripción
Generación de Residuos Peligrosos / No Peligrosos
Emisiones de Gases de Combustión/Material Particulado/V
Generación de Efluentes Domésticos y/o Industriales
Consumo de Recursos naturales (Agua, Agregados, Hidroc
Generación de Ruido
Potencial Derrame Productos Químicos/Hidrocarburo/Eflue

Otro: ……………………………………………………………

evitar las lesiones durante la actividad. Asegúrese que el personal sabe como evitar las lesio
Autorizaciones

Nombre Ing Producción /especialista

EPTO CUANDO LLEVE LA MARCA DE AGUA DE "COPIA CONTROLADA"

Personal participante
ombres y Apellidos

SI NO N/A ¿
iales

¿ Qué debo hacer para evitar la

(Medidas de Control)
 Aspectos Ambientales
cripción SI NO
Peligrosos
rial Particulado/Vapores.
ndustriales
gregados, Hidrocarburos, etc.)

drocarburo/Efluentes, etc.

…………………………..

Equipos y Herramientas a utilizar

omo evitar las lesiones, firme el formato e inicie la actividad. Si alguna condición cambia revis

Firma Nombre del Jefe de SSMA / Superviso

 Código: FOR.GSSMA.2956.001
Versión del documento: 01
Fecha de aprobación: 16.09.14
Elaborado por: Jefe de SSMA
A"

Firma

¿Qué debo hacer?

o hacer para evitar la lesión?
Medidas de Control)
 Medidas de Control

izar

a condición cambia revisemos el AST nuevamente con todo el personal

e SSMA / Supervisor de SSMA Firma