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LA ADICCION: una CUESTIÓN MÁS

QUE PSIQUIÁTRICA.
(su contexto axiológico)

Dr.Humberto Casarotti

XXII Encuentro Nacional de la

Asociación de Psiquiatras del Interior,
Piriápolis, 3-4 mayo/97
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LA ADICCION: una cuestión más que psiquiátrica.

(su contexto axiológico)

Considerando que “el uso de drogas”, es una cuestión “más que psiquiátrica”,
deseo proponer a Uds., a modo de introducción, dos reflexiones que pongan en común
un encuadre que permita visualizar de modo “orgánico” los distintos problemas
implicados.

(A) El proceso de adicción a drogas es un proceso que se desarrolla “en el tiempo”

a través de varias fases. Es conveniente estar de acuerdo, grosso modo, en las
características de estas fases, aún cuando sea difícil su delimitación por el hecho de
que, naturalmente se solapan.
Las fases iniciales son aquellas durante las cuales se usa la sustancia adictiva y
donde se puede hablar adecuadamente de “usuario” (la denominación de usuario sólo
debería aplicarse a estas fases iniciales, porque cuando la persona se ha vuelto un
adicto “que usa drogas”, el hecho de usarlas no es lo que lo define, sino el hecho de
ser un dependendiente). En estas fases iniciales, el usuario en un verdadero “ovillo”
de movimientos: “avanza” en el sentido de la adicción, “retrocede” pasando por
períodos en que no consume la sustancia, vuelve luego a hacerlo, etc. siempre en
relación variable a un conjunto de circunstancias.
Posteriormente el usuario comienza a perfilarse como alguien que va
ingresando en un uso abusivo (fase de abuso): los movimientos que presentan algunas
detenciones y retrocesos, se dan todavía en un camino de “dos manos”, camino que
cada vez más apunta en el sentido de la dependencia. Y además este uso abusivo ya
ha repercutido en la vida del paciente, física, psicológica, social y laboralmente (8)
(1).
Y en tiempos variables el usuario abusivo ingresa finalmente en la fase de
dependencia, es decir, en una ruta que será de ahí en adelante de una sola dirección.

Este proceso temporal es visto desde diferentes perspectivas o miradas. Una es

por ej. la mirada que hace un legislador, otra la de un abogado, la de un padre de
familia, y otra es la que hacemos los psiquiatras, etc. Esta mirada psiquiátrica, se
inició históricamente centrada en la fase de adicción del proceso adictivo, y por las
características de nuestro saber y de nuestra praxis, sigue estando centrada en esta
fase, que se inicia cuando en la persona, el antojo por una droga, se ha transformado
en deseo y progresivamente en necesidad de esa droga. Nuestra mirada médica,
considerando correctamente a la adicción como un estado patológico, “ubica” a las
adicciones en sus diferentes manifestaciones, en rubros/códigos de los sistemas de
diagnóstico y clasificación psiquiátrica.
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La psiquiatría, al ampliar a lo largo de este siglo su campo de acción, fué

progresivamente teniendo que ver en relación al proceso adictivo con las fases de uso,
que no son estrictamente psiquiátricas (o que sólo lo son en muy pocos casos),
codificadas, no como situaciones patológicas, pero sí como “motivos de consulta, que
no son enfermedad mental, pero que son foco de atención (códigos Z en la CIE-10, ó
V en el DSM-IV). Por eso, aunque la fase de uso no sea propiamente psiquiátrica, sin
embargo, por el hecho de ser frecuentemente el inicio de un proceso que termina
siendo patológico, es que por lo general consideramos a esta fase como si fuera
patológica. Ese mirar con mirada psiquiátrica, áreas que no son propiamente
patológicas determina una psiquiatrización de la humanidad, que habitualmente
conlleva una respuesta antipsiquiátrica. Respuesta que estando fundamentada, no es
sin embargo siempre una respuesta adecuada.
Es de esta área, de esta fase no propiamente psiquiátrica del proceso adictivo a
lo cual quiero referirme hoy.

Decía al comienzo que es sobre este “más que psiquiátrico” de la adicción que
quisiera reflexionar con Uds.: (*) en primer lugar como psiquiatra, considerando
que la adicción es una cuestión que, dentro de la medicina, abarca más que el campo
de nuestra especialidad; y (*) en segundo lugar como miembro de la comunidad,
entendiendo que todo lo que todo lo que tiene que ver con el tomar contacto con la
droga y con el proceso posterior, que puede llevar o no a la persona a la adicción, no
es una cuestión exclusivamente médica. Por el contrario, que esta cuestión aparece
cada vez más como no separable de la organización socio-cultural y de sus
problemáticas específicas. De ahí el título “contexto axiológico del uso de drogas”
con el que únicamente quiero señalar que a mi entender es necesario percibir a “los
procesos de oferta y de demanda de droga”, como la expresión de valores, es decir
como cuestiones primariamente éticas.

(B) La primera reflexión, es que la adicción se presenta como una cuestión

médica que va más allá de nuestra especialidad.
Esta reflexión se inicia cuestionando una idea, de la que todos participamos
en mayor o menor medida, y es que la adicción expresa una alteración de la
organización psíquica, es decir, que es la consecuencia de diferentes tipos de
patología mental (de enfermedades mentales: EM).
Es evidente que muchas adicciones son consecuencia de EM y también que
producen EM. Pero con esta hipótesis se procede yendo más allá de estas recíprocas
relaciones causales, considerando de hecho que el problema de la droga, es siempre
un capítulo de la psiquiatría.
Observemos que si bien es verdad que muchas adicciones son el resultado de
estados psicopatológicos y que constituída la dependencia, ésta es una forma de
comportamiento psicopatológico, también es verdad que este modo de visualizar el
uso de las drogas, aplicado a toda la población que las usa, es una extrapolación fácil
pero incorrecta que no encara el complejo proceso que, iniciado con el encuentro con
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la droga culmina en la adicción, no de modo fatal, sino a través de fases y

movimientos aleatorios donde se intrincan factores biológicos, psicológicos y
sociales.

(1) ¿Qué muestran algunos estudios epidemiológicos de las últimas décadas en

cuanto a la relación patología mental/adicción? (5)

Proporcionando datos contradictorios, han exigido una explicación:

a) algunos estudios muestran que en medios psiquiátricos, a los adictos se les
diagnostica frecuentemente otro trastorno mental (TM: especialmente, 3: 80%
antisociales, 50% esquizofrénicos, 50% bipolares, 30% depresión, etc.),
b) por otro lado, en medios asistenciales de adictos (cuando se excluyen los TM
transitorios relacionados con la intoxicación y a la abstinencia), la frecuencia de TM
es semejante a la frecuencia que tiene la población general (2% antisociales, 1.1%
esquizofrén., 0.8 bipolares, 4% depresión, etc.).

Es decir, mientras que en las clínicas de adicción, una vez que el paciente
mejora del episodio agudo, la probabilidad de que pueda tener un TM es semejante a
la probabilidad de la población general, los datos provenientes de medios
psiquiátricos muestran que a los pacientes adictos, se les agrega habitualmente el
diagnóstico de un TM independiente.
O sea: los estudios en settings de adicción muestran que los adictos son una
población con los mismos riesgos de EM que la población general, es decir que desde
esta perspectiva y en cuanto a tomar contacto con la droga, aparece como una
población “normal”, en tanto que los estudios hechos en medios psiquiátricos
muestran frecuencias muy altas de patología mental independiente.
Buscando explicaciones para estas diferencias, de comorbilidad entre
“EM/adicción”, es posible señalar que guardan relación con las poblaciones
estudiadas, y con el tipo de estudios(5). Cuando los estudios son clínicos, puntuales y
retrospectivos, y hechos sobre poblaciones en tratamiento, la comorbilidad
EM/adicción se incrementa. En cambio cuando los estudios son epidemiológicos,
prospectivos y prolongados y hechos en poblaciones generales, la comorbilidad
psiquiátrica es semjante a la esperable en la población general.
De estos trabajos, vale la pena remarcar que el factor que determina la
diferencia parece ser la perspectiva del técnico que evalúa la prevalencia. Si el técnico
opera con la hipótesis tradicional de que la adicción es un TM, la prevalencia
encontrada de TM es alta, porque el técnico tiende a diagnosticar otro TM en eje I o
II. Si en cambio, el técnico considera que la adicción es un trastorno independiente
que a veces produce síntomas psiquiátricos, la prevalencia de EM encontrada es
semejante a la de la población general (excluyendo como comorbilidad a todos los
sindromes mentales transitorios vinculados a la intoxicación/abstinencia).
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Por consiguiente, con la hipótesis de que la adicción es una forma de conducta

psicopatológica que pone de manifiesto la necesidad del paciente de “automedicarse”,
el técnico tiende a dar prioridad en los adictos, al diagnóstico y al tratamiento de los
TM. De ese modo se perpetúan los datos de prevalencia elevada de comorbilidad
psiquiátrica, que aparecen actualmente como la consecuencia de una hipótesis no
probada y un artefacto de la metodología utilizada.

(2) Considero que liberados de esta hipótesis psiquiátrica que reduciendo el

análisis del uso/abuso de drogas lo simplifica inadecuadamente, podremos estudiar
con objetividad y con mayor amplitud 2 cuestiones:

(a) en primer lugar estudiar psiquiátricamente el comportamiento del adicto, no según

la idea de enfermedad mental que generan por ej. los casos de esquizofrenia o de
trastornos del humor, sino según el concepto que McHugh y Slavney denominan
como perspectiva de la conducta (4).

La adicción, al igual que otros motivos de consulta psiquiátricos difíciles de

categorizar, se asemejan en que en cada uno de estas situaciones el paciente toma la
decisión de implicarse en una conducta determinada. Aunque esta decisión a veces
sea una “intención involuntaria”. Usar para el uso/abuso/dependencia de drogas el
término trastorno constituye un prejuicio y un perjuicio, porque en realidad las
actitudes que se tienen respecto a usar drogas se deben tanto a las expectativas
sociales y grupales, es decir a valores, como a las ciencias biológicas y psicológicas.
Por otro lado, el tratamiento de estas conductas depende del convencimiento que se
logre ejercer sobre la persona, y que esta persuasión más que una terapéutica médica
aparece como una medida de control social utilizable, buscada en algunos casos por el
paciente, y otras veces tolerada pasivamente. Orientados por el concepto clínico de
conducta, podremos valorar los márgenes variables de libertad que el paciente tiene
para implicarse o para controlar dicha conducta.

(b) y en segundo lugar, podremos estudiar con especialistas de otras áreas los
distintos factores biológicos. Factores que se presentan como diferencias en
poblaciones vulnerables, por ej. en poblaciones de hijos de alcohólicos (3) en los que
se encuentra: a) un incremento de las reacciones placenteras al alcohol, expresadas en
aumentos medibles de la relajación y en disminución de la tensión muscular, de
respuestas vegetativas, con incremento del alfa, disminución de niveles de prolactina
sérica y de cortisona, etc.; b) diferencias psicofisiológicas en la línea de base del
SNC: beta de mayor frecuencia, disminución en la amplitud con latencia aumentada
del P300, etc.; c) diferencias neuroquímicas como la disminución de la MAO
plaquetaria, la disminución de niveles de metabolitos de serotonina en LCR, etc.; d)
diferencias en el funcionamiento cognitivo, etc, etc.
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Se analiza si estas diferencias en poblaciones de alto riesgo, atribuídas a

disfunciones frontales mínimas pueden guardar relación con factores genéticos, por
acción de tóxicos o falta de cuidados médicos durante el embarazo.

(3) Como resumen de esta primera reflexión podemos decir:

* que el estudio del comportamiento adictivo en sus características psíquicas exige
que la psiquiatría amplíe su encuadre conceptual, saliendo de modelos excesivamente
determinísticos.
* y en 2o.lugar que el intento de establecer los factores etiopatogénicos del proceso de
adicción, le exige una mayor relación con el área de las neurociencias.

(B) Pasemos ahora a considerar la segunda reflexión en la que señalé que todo lo
que tiene que ver con el tomar contacto con la droga, y con el proceso posterior que
puede llevar o no a la adicción, tampoco es una cuestión exclusivamente médica. Y
después de lo dicho hasta aquí me atrevería a decir que sólo es excepcionalmente un
problema de la medicina.

Adelantando la conclusión de lo que voy a plantear a Uds., diría que el análisis

de la conducta de utilizar drogas no debe ser psiquiatrizada a priori. Porque
psiquiatrizarla significa 2 cosas: a) proceder con un enfoque determinístico del
accionar humano, que la psiquiatría no respalda con su saber actual y que además,
como lo señalé, no sirve para encarar tampoco el proceso adicitivo; y b) lo que es más
importante, psiquiatrizar esta conducta desvía la atención del contexto social, que
aparece como esencial en este comportamiento.

(1) Para acompañarme en esta reflexión les pido que dirijan su atención conmigo
ahora, a las áreas de lo que la medicina denomina: prevención (2).
Hacia fines del s.XIX, en plena modernidad, la medicina comenzó a
preocuparse por la prevención, desarrollando progresivamente los diferentes niveles
que conocemos como niveles de prevención (1a) (2a) y (3a).
Inicialmente mediante estudios individuales y estudios poblacionales fueron
siendo encaradas las cuestiones de la prevención (2a), es decir las acciones que
apuntan al diagnóstico precoz y al tratamiento inmediato y efectivo, y también,
paralelamente, las de prevención (3a), o sea lo que tiene que ver con la rehabilitación.
En relación directa al desarrollo de la medicina se ingresa a la prevención (1a)
con acciones de profilaxis de algunas enfermedades, lográndose éxitos significativos
en relación, por ej. a las enfermedades virales.

Observen que la idea de salud que está por detrás de esta prevención primaria
(vacunas, acciones higiénicas, etc.) es la de la salud de no padecer una enfermedad.
La medicina ingresa a la prevención primaria con su saber sobre la enfermedad,
centrada en la idea que dió nacimiento a la medicina con el Corpus Hippocraticum de
que la enfermedad es un desorden del orden del cuerpo. Con lo cual, en los 3 niveles
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de prevención, todo guarda relación con el proceso de enfermedad: : antes (Prev.1a.),

durante (Prev.2a.) y después (Prev.3a.)

Progresivamente, a esta prevención primaria específica (conservación de la

salud como no-enfermedad), se van a ir sumando estrategias que apuntan a otro tipo
de salud, a la salud entendida como bienestar. “Estado de bienestar, dice la OMS,
bio-psico-social” que debe ser promocionado y que precisamente abarcará diferentes
accines de “promoción de salud”.
Creo que es necesario ver que las acciones en prevención primaria “de
promoción de salud” no son cuestiones propiamente médicas; conceptual y
prácticamente dependen sólo secundariamente de nuestro saber y de nuestra praxis.
En estas acciones somos un grupo social más, junto con otros, en la búsqueda del
bienestar. Y este bienestar ya no es el orden del cuerpo sino lo que el grupo
culturalmente considera bienestar. Y siendo un valor del grupo está en relación directa
a su grado de cohesión y a la calidad de su organización social, económica, política,
religiosa, etc.
Es decir, que ocuparse preventivamente de la salud, implica trabajar con 2
tipos de realidades que hacen del término salud una palabra ambigua: la salud como
no-enfermedad donde el saber médico es imprescindible, y la salud como bienestar,
donde las acciones no son primariamente médicas sino sociales.
Por mirar las cuestiones desde la perspectiva de lo patológico, considero que
los 3 niveles de prevención encuadrando el problema en un marco temporal de: antes,
durante y después de la enfermedad, no permiten distinguir suficientemente las
acciones médicas, de las no-médicas.
Esta ambigüedad se hace máxima, aunque no siempre sea ésto evidente en
relación a las cuestiones de salud mental. Y precisamente uno de los ejemplos donde
esta ambigüedad debe ser considerada, para poder encarar adecuadamente los 2 tipos
de acciones de prevención (1a) es el uso/abuso de drogas.
Así que, a partir de este momento hago abstracción de quienes ingresan en la
droga por padecer un TM.

(2) Ubicados en el nivel de promoción de salud de la prevención(1a), se puede

decir que el problema de la droga es una ecuación de 3 parámetros (7): el encuentro
con la sustancia, la persona con sus ideales y su vivencia del placer y el contexto de
valores del momento sociocultural. De estos 3 parámetros voy a considerar solamente
el tercero dado que el objetivo de esta presentación es remarcar la importancia del
contexto de valores que subtiende el uso de drogas.

Se dice (9) que el hombre actual, desde hace unas décadas, saliendo de una
cultura dinamizada por el espíritu de la modernidad, va ingresando en la modernidad
tardía, llamada postmodernidad.
Es difícil identificar claramente las características de esta estructura cultural,
porque precisamente uno de sus reglas es su desinterés por la delimitación de áreas de
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conocimiento y de acción. Igualmente podemos señalar algunas de los caracteres

identificatorios de “lo que todos vivenciamos”.

a) por ej. la pérdida del interés por toda cuestión teórica, que sea ajena a una
aplicación o utilidad inmediata,

b) también, la desaparición de la pasión como motor de la acción y su sustitución por

un entusiasmo de puros movimientos,

c) lo real, tan sacro para el encuadre modernista, deja ser un valor, cuyo
descubrimiento, contemplación y manejo enriquezca la vida, pasando a convertirse en
un mero valor de cambio,

d) la existencia deja de tener como meta el realizar obras buenas o heroicas, y en el

ambiente se respira que el objetivo es no tener ni crear problemas. Dejar pasar el
tiempo sin preocupaciones, en otras palabras, trivializar la vida, banalizarlo todo.

e) también una búsqueda primaria de lo hedónico, buscando agotar al objeto que una
vez usado se tira con la consiguiente necesidad de renovar continuamente la búsqueda
de lo placentero, lo que aparece como una entrega abierta al consumismo, en tanto
pueda ser fuente de placer mantenida y sin problemas.
En este desencanto, lo unico que no desengaña es el placer, con lo cual el
placer servirá al hombre postmoderno de criterio para delimitar la realidad que vale la
pena. El placer sexual que aparece con evidencia inmediata aunque implique riesgos y
el placer del paraíso artifical de la droga que no exige esfuerzo. Como consecuencia
aparece la necesidad de mantener el cuerpo joven y hermoso porque es la fuente
irremplazable del placer y porque es el medio de lograr, en este contexto axiológico,
una autoestima que ningún bien espiritual parece poder dar.
Siendo el placer lo que en esta atmósfera nihilista, da consistencia y atractivo a
la vida en su brevedad y antes de hundirse en la nada, privar a alguien del placer
del sexo o e la droga será considerado por muchos como una de las peores formas de
discriminación. De ahí los cambios culturales en relación a la vida sexual y la
propiciación de la venta libre de drogas.

g) lo ético preocupa casuísticamente, como modo de resolver situaciones concretas

de acuerdo a la opinión mayoritaria sin principios. Donde todas las proposiciones se
aceptan sin necesidad de ser justificadas, no por un respeto pluralista sino porque todo
da igual. El decidirse por una cosa o por otra sólo es una cuestión de agrado o de
liberalidad, y no el resultado de una actitud pluralista, lo que obligaría a tener que
justificar la conducta adoptada.

Según podemos ir vivenciándolo, en este contexto cultural, lo peor será ser

privado de participar del placer y de la novedad del instante siguiente. Es difícil no
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percibir detrás de estos valores un terreno cultural abonado para el uso/abuso de

drogas (6). La droga calma ilusoriamente deseos que la cultura habiéndolos
transformado en necesidades, no puede después satisfacer adecuadamente.

En relación a este punto y apuntando a la prevención es importante:

a) entender que cuando una droga ejerce una fuerte atracción sobre una parte
numerosa de la población, la explicación no debería ser buscada en la droga, sino en
el patrimonio cultural de la sociedad.
b) también es importante recordar que las culturas se sirven de las drogas como
símbolos y que el valor subjetivo en el uso de una droga es muchas veces más
simbólico que real. Y que ésto, se refiere tanto al logro de efectos positivos (placer
esperable) como a la evitación de consecuencias negativas (aparecer como
descalificado, excluído, de lo que se valora como bienestar).
c) también debemos recordar que el uso de drogas, como otras prácticas culturales,
muchas veces persiste aunque haya desaparecido la necesidad que lo creó.

(3) Expresado de modo general el contexto de “valores” que a mi entender

intervienen en el uso/abuso de drogas, que muchas veces progresa hasta la adicción,
quiero finalizar esta ponencia preguntándome sobre un punto, que por lo general
minimizamos desde la óptica causalista del encare patológico de la adicción:
¿podemos tener alguna respuesta sobre qué es lo que, a pesar de participar de
los mismos parámetros que a algunos los llevan a ser adictos, hace que la
mayor parte de las personas no se hagan adictos?

Como era de esperar, * haciendo cada vez más análisis desde una perspectiva
social, y * manejándose con modelos no determinísticos del accionar humano normal,
han ido apareciendo estudios sobre aquellos factores que aumentan la capacidad de
resistir el uso de drogas, a pesar del alto riesgo que tienen algunas personas por
formar parte de ciertas poblaciones. Factores que pasan a ser naturalmente muy
importante en los programas de prevención, especialmente en las acciones de
promoción de salud
Revisados diversos estudios de investigación (3), se encuentra que algunos de
los factores mayores que aumentan la resistencia (resilience: elasticidad) en
poblaciones jóvenes de alto riesgo son de 2 tipos:
(A) características del estilo cognitivo/afectivo:
1) una disposición optimista frente a la vida,
2) un buen nivel de insight y de autoestima,
3) buena competencia intelectual,
4) una actitud de empatía,
5) determinación y perseverancia.
(B) capacidades para encararse con las situaciones de vida, capacidades adquiridas a
través de la interacción con su medio:
1) capacidades sociales e interpersonales,
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2) capacidades académicas y de trabajo,

3) capacidad para planificar y resolver problemas.
Del análisis de estos trabajos se deriva que uno de los factores más fuertes es
el sentir que se tiene un objetivo en la vida, una misión a cumplir. El vivenciar que la
vida implica no sólo actividades funcionales, placenteras, sino el de un deber a
cumplir. Dejo para la reflexión de cada uno de nosotros si este vivir la vida, “para que
viva quede en la muerte” y si formar a las nuevas generaciones para ésto puede ser
realizado fuera de encuadres trascendentes. Personalmente creo que aquí donde se
percibe que cada estructura de la organización (social, polìtica, económica, religiosa,
etc.) tiene una función a cumplir. De hecho, para poder prevenir el abuso de A/D, va
pareciendo necesario producir estos mecanismos protectores, a través de actividades
primarias de los programas de prevención cuyo objetivo son las poblaciones jóvenes
de alto riesgo.
No quisiera concluír, dejando en el aire la idea simplista de que a fin del siglo,
se tienen las respuestas para que padres y educadores aumenten esta resistencia. Lo
que sí tenemos claro es la necesidad de reflexionar todos sobre el contexto axiológico
humano en que estamos haciendo crecer a nuestros hijos. Y reflexionar para crear
acciones que no están escritas en ningún libro sagrado, y que ningún grupo puede
pretender poseer como si, en una estructura como la social, alguien/algunos pudiesen
ser una instancia pontifical. Así como en el sistema nervioso no existen “centros”
para abotonarse ni para conducir un coche (sino que estas acciones, claramente
orgánicas, son el resultado de melodías cinéticas adaptadas al presente), del mismo
modo el carácter adecuado o no (“fruitivo”) de decisiones/acciones de los grupos
sociales son el resultado de la “estructuración más o menos sinfónica de sus partes”.
Podemos señalar que importa mucho desarrollar, para que el Yo se construya
como lo que debe ser: un “ser valor” que realiza su proyecto en medio humano, que
importa mucho decía, desarrollar a lo largo de la infancia y de la adolescencia un
sentido incrementado de la responsabilidad consigo mismo. Ayudarlos a que
identifiquen sus talentos, motivarlos para que dediquen sus vidas a construír la
sociedad, incrementando su sentido de responsabilidad por los demás. En suma,
ayudarlos a que no crean que el único objetivo en la vida es ser consumidores.

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Bibliografía.

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