FACULTAD DE ENFERMERIA

Laboratorio de Simulación/Enfermería
Y REHABILITACION

Guía de Práctica Simulada Asignatura: Fundamentación del Cuidado

Responsable(s): 2016-1
Prácticas de exploración física. Guía para la valoración de cabeza y cuello
Maryory Guevara Lozano

Tabla de contenido

GUIA PARA LA VALORACION DE CABEZA Y CUELLO 1

JUSTIFICACIÓN 2

PRERREQUISITOS/PRECONCEPTOS 2

MARCO CONCEPTUAL 2

OBJETIVOS 5

COMPETENCIAS 5

MATERIALES 5

DESCRIPCION PASO A PASO DEL PROCEDIMIENTO 5

PREGUNTAS DE ESTUDIO Y EVALUACION 7

ANEXOS 7

BIBLIOGRAFIA 8

1
JUSTIFICACION: Los seres humanos se relacionan con el entorno en el que se desarrollan percibiendo
todos aquellos estímulos que lo afectan tanto positiva como negativamente, de la misma manera se
interrelaciona a través de sus funciones motoras para dar unas respuestas de comportamiento que
sean coherentes con su medio de relación, muchas estructuras importantes como órganos sensoriales,
pares craneales, órganos endocrinos y principales vasos sanguíneos, se originan en la cabeza y cuello;
es por esto que el estudiante de enfermería debe conocer e interpretar como funciona todo el sistema
Nervioso central, sistema nervioso periférico, y sistema nervioso autónomo que le permite tener una
vida de relación al hombre, contenido en cabeza y cuello. Para ayudar a los estudiantes a relacionar la
anatomía y la fisiología con las habilidades de exploración física. El desarrollo de ésta guía le permitirá
profundizar sobre este conocimiento y generar una habilidad en la exploración de cabeza y cuello

PRERREQUISITOS:

 Anatomía, fisiología de cada uno de los componentes de cabeza, órganos de los sentidos (ojo
oídos, nariz, boca y garganta) y cuello (vasos sanguíneos, tráquea y tiroides)
 Identificación de síntomas habituales de cabeza y cuello.
 Escalas de valoración para conciencia, visión, cognición o estado mental, fuerza, tono o
espasticidad

MARCO CONCEPTUAL

VALORACION DE ENFERMERÍA EN CABEZA Y CUELLO

La valoración de Enfermería del paciente debe ser cefalocaudal y basada principalmente en una
exploración física en cabeza y cuello, apoyada inicialmente por una anamnesis del paciente, o a la
familia en el caso de que éste no tenga la capacidad de comunicación, concretamente, se debe
identificar procesos efectivos internos de la función neurológica y órganos de los sentidos, vasos
sanguíneos y tiroides, así como estructura anatómica. A continuación se especifican los aspectos a
tener en cuenta siempre:

Internos Externos
 Estado de conciencia  Estructura ósea cráneo, cara (ojos nariz
 Estado mental boca y oído) y cuello (tráquea)
 Nervios craneales  Piel y anexos (cuero cabelludo)
 Exploración de función motora
 Exploración de la sensibilidad
 Exploración de cerebelo
 Signos meníngeos

La primera etapa de la valoración es debe realizar una completa anamnesis de cabeza y cuello, debe
considerara todos los pasos, donde los síntomas que relaciono en los prerrequisitos debe ser
evaluados, igualmente se debe explorar antecedentes específicos, para identificación de riesgos
pregúntele al paciente sobre:

Antecedentes personales
Riesgos ambientales y ocupacionales: exposiciones a plomo, insecticidas, solventes, etc.
Aspecto psicosocial: habilidades para enfrentarse con hechos estresantes de la vida diaria, nivel de
estrés.
- Nivel intelectual: antecedentes educativos, cambios en el conocimiento, patrón de comunicación,
cambios en la memoria o los procesos del pensamiento, acceso de información.
- Uso de alcohol o drogas modificaciones del carácter.

2
- Dominio de manos, ojos y pies, destrezas y dominio.
- Enfermedades crónicas neurológicas, cardiovasculares, respiratorias, epilepsia.
- Infecciones agudas o traumatismos.
- Medicaciones anticonvulsivantes, antidepresivos, tranquilizantes, relajantes musculares o de
acción central.
- Convulsiones
- Cefaleas.
- Alteraciones en la marcha
- Vértigos, mareos, pérdida del equilibrio
- Debilidad o hipoestesias
Antecedentes Familiares
- Antecedentes hereditarios como enfermedad mental, retardo mental
- Alcoholismo
- Epilepsias o afecciones convulsivantes, cefaleas
- Enfermedad de Alzheimer
- Afecciones de aprendizaje
- Afecciones médicas o metabólicas: enfermedad tiroidea, hipertensión, diabetes

Exploración de cabeza
Estado de conciencia y respuesta pupilar; la conciencia es el estado en que la persona se da
cuenta de sí misma y del entorno que le rodea. Esto supone que el sujeto está alerta, es decir,
despierto y con una actitud mental intelectiva y afectiva suficiente para permitirle integrar y responder
a lo estímulos internos y externos (Asensio L, 2006). La valoración del nivel de conciencia puede
hacerse desde dos perspectivas: Cualitativa y cuantitativa, remítase a los apuntes de clase.
Respuesta pupilar, es otro de los puntos cardinales en la valoración, la contracción pupilar es
controlada por el nervio oculomotor (III par craneal) que parte del tronco encefálico. Es obligada para
realizar una completa monitorización neurológica la exploración de las pupilas, valorando: tamaño,
simetría y reacción a la luz. Las anomalías pupilares en personas con bajo nivel de consciencia
indican patología localizada entre el tálamo y el bulbo.

Cráneo observe y palpe el tamaño general y contorno.

Cara observe la expresión facial o facies y contorno, simetría y movimiento de ojos, nariz, oídos y
boca, observe igualmente la piel su color, pigmentación, textura, grosor, distribución o cualquier lesión
primaria o secundaria.

Estado mental: dentro del estado mental el profesional debe evaluara la Conducta y Apariencia, la
atención, el humor y afecto, el lenguaje, la memoria (Inmediata, reciente y remota), la construcción, el
cálculo, el pensamiento y la percepción.
Valoración pares craneales: La evaluación de los nervios craneales constituye una parte integral de
la exploración cuando se observa o se sospecha alguna alteración o problema. Es de esperar que la
función de cada nervio craneal esté intacta, como lo veremos en la práctica en cada caso particular.
Los hallazgos anormales indican traumatismo o una lesión en el hemisferio cerebral o lesión local al
nervio. Remítase a la tabla que se dio en clase.
Valoración motora: para la valoración de la Función motora, (10) las respuestas motoras del
organismo pueden dar información acerca de la integridad de las vías nerviosas motoras y, por tanto,
de la capacidad muscular para la contractilidad y las actividades motoras internas. Cualquier parte
lesionada del sistema nervioso del paciente puede afectar al movimiento. Se valora la fuerza,
3
 mediante la resistencia que opone al examinador, el tono muscular con la resistencia involuntaria al
movimiento pasivo y el trofismo con los perímetros en forma comparativa de las extremidades.
Además de la coordinación, la marcha y reflejos (valoración de nervios espinales). Para la
evaluación de los reflejos, se deben tener en cuenta los superficiales o cutáneos los reflejos
profundos o tendinomusculares, de estiramiento muscular y patológicos o anormales. (Tabla dada en
clase y la representación gráfica)
Valoración sensitiva: para un examen neurológico completo se evalúa cada sensación en cada
nervio periférico importante. Estas localizaciones deben ser evaluadas en forma rutinaria durante el
examen físico: cara, manos, brazos, abdomen, pies y piernas. En general, tanto la sensación
discriminatoria primaria (sensibilidad superficial) como la cortical (sensibilidad profunda) se evalúa,
haciendo que el paciente identifique distintos estímulos sensitivos, cada discriminación sensitiva se
evalúa con los ojos cerrados del paciente y se inicia con una estimulación mínima y se va
aumentando gradualmente. Examine zonas contralaterales del cuerpo y pídale al paciente que
compare las sensaciones percibidas, lado con lado.

Signos meníngeos: cuando existe una irritación de las meninges por una infección (meningitis) o
una hemorragia subaracnoídea, pueden aparecer signos específicos que orientan a esta condición.
Ellos son la rigidez de nuca, el signo de Brudzinski, el de Kernig y Brinda, además de posición de
descerebración y de decorticación conceptualizados en clase.

Exploración de Cuello Tráquea, cadena ganglionar, tiroides y paratiroides

Observe y palpe la forma (cilíndrica y largo ancho delgado y grueso) simetría (volumen, regiones
supraclavicular mandibular y submentoniano, nódulos, desviaciones o lesiones superficiales),
movimientos (estructura y deglución) y estado de la superficie (hidratación, temperatura, existencia
de puntos dolorosos, grado de firmeza de las estructuras) y características de vasos sanguíneos
(venas y arterias). Una palpación tiroidea dolorosa es anormal, como se observa en algunas formas de
tiroiditis. La palpación de la tiroides es mejor hacerla con el sujeto sentado, situándose el explorador,
primero por detrás, y luego, por delante y por los lados.
Abordaje posterior: técnica de Quervain, que consiste en rodear el cuello con ambas manos, con los
pulgares descansando sobre la nuca y los cuatro dedos restantes hacia los lóbulos de cada lado.
Primero coloque ligeramente los pulpejos de sus dedos índice y del medio, por debajo del cartílago
cricoides, para localizar y palpar el área del istmo. Repita la maniobra mientras la persona traga saliva lo
que causa elevación del istmo y permite precisar aún más su textura, como de goma o elástica. Sitúese
detrás del paciente, pídale que incline ligeramente su cabeza hacia el lado izquierdo, para palpar el
lóbulo derecho. Utilice los dedos en el lado opuesto para desplazar la glándula en dirección lateral,
hacia el lado derecho, de manera que los dedos que palpan puedan sentir mejor el lóbulo. Pida a la
persona que trague, mientras examina el lóbulo. Repita el procedimiento en el lado opuesto.
Abordaje anterior: ahora las manos se colocan alrededor del cuello, pero con los pulgares en el plano
anterior, que son los que palpan. Palpe los lóbulos tiroideos utilizando las dos técnicas (maniobra de
Crile) el pulgar de cada mano palpa sucesivamente el lóbulo del lado opuesto, en busca de nódulos.
Palpe también los lóbulos laterales, con una variante de la técnica anterior (maniobra de Lahey). Se
coloca el pulpejo de un dedo pulgar contra la cara lateral de la tráquea superior, empujando hacia el
lado opuesto, con lo que el lóbulo del lado hacia el que se empuja, se exterioriza más hacia delante y
puede ser más accesible al pulgar de la otra mano; esta maniobra se completa con la deglución,
mientras se palpa.

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 En la valoración de la cadena ganglionar se debe partir de su localización desde la base del cráneo y el
cuello, las axilas y las ingles. Los ganglios linfáticos normales, generalmente no son visibles ni
palpables, para su inspección, localice algún nódulo visible, presencia de aumento de volumen o líneas
o trayectos rojos. En la palpación los ganglios linfáticos evidentes se describen en términos de
localización, tamaño (mm o cm), forma, consistencia, delimitación, movilidad y sensibilidad. Determine
cuándo el ganglio palpable fue notado por primera vez, por la persona.
Se debe palpar de manera simultánea, los lados derecho e izquierdo, preferentemente por abordaje
posterior como se expuso en clase. Puede ser útil una ligera flexión de la cabeza y girarla alejándose
del área que va a ser examinada. Para los demás ganglio siga una secuencia determinada, de axilares
cuando valore mamas e inguinales cuando valore abdomen bajo.
OBJETIVOS

En las prácticas de Comunicación Enfermera(o)- Paciente el estudiante logrará los objetivos de:

 Realizar en forma ordenada y completa la anamnesis de la cabeza y el cuello.

 Demostrar con precisión y orden como se efectúan las técnicas de valoración: inspección,
palpación, percusión y auscultación en la exploración de cabeza y cuello.
 Aplicar un esquema de correlación entre los síntomas-signos y los datos semiológicos al
documentar los hallazgos.

COMPETENCIAS: Al finalizar II semestre el estudiante estará en:

Capacidad de explorar cabeza y cuello como parte de la valoración de enfermería, relacionándolas

con los conocimientos teóricos ya adquiridos en anatomía y fisiología para realizar una adecuada
identificación de necesidades de cuidado

MATERIALES
MATERIALES DE EQUIPOS Y DISPOSITIVOS EQUIPO DE SIMULACION
LABORATORIO
Aplicadores Linterna Equipo de fisiología órgano de los
sentidos
Esencias Equipo de órganos de los sentidos
Torundas de algodón
Martillo de reflejos
Alcohol Oclusores oculares, carta de Snell
Diapasón
Fonendoscopio
DESCRIPCION PASO A PASO DEL PROCEDIMIENTO

1. Usted como profesional de enfermería debe realizar la anamnesis de forma ordenada, tenga en
cuenta las los antecedentes personales y familiares durante el proceso de la entrevista, además
de todos los datos que usted evalúa en la parte cognitiva de la persona.
2. Inicie la valoración con la inspección, observe la forma cómo se viste, se desenvuelve, conversa,
analiza la situación, el tipo de preguntas que hace, su posición, marcha y facies. Esta evaluación
debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona.
3. Observe y palpe el tamaño general y contorno del cráneo, advierta cualquier deformidad, bulto o
zona dolorosa, Explore cabello y cuero cabelludo observe y palpe cantidad distribución textura y
cualquier patrón de caída o lesión como bultos descamación o nevos.
4. Observe la expresión facial o facies y contorno, palpe simetría y movimiento, advierta movimientos
involuntarios, o perdida de tono, edema o dolor.
5
5. Observe el globo ocular, parpados y aparato lagrimal, igualmente, identifique posición de ojos en
forma comparativa
6. Observe y palpe dorso de la nariz, mucosas, tabique nasal, cornetes y el puente, indague sobre
secreciones, desviaciones o masas, realice inspección con linterna.
7. Explorare los pabellones auriculares, la implantación adecuada (canto externo del ojo al occipucio),
color y temperatura (rosadas, pálidas, cianóticas o con anormalidades) identifique dolor con
tracción.
8. Observe los labios (color, simetría, humedad y lesiones primarias o secundarias), lengua (forma,
estado de superficie y coloración, presencia de saburra, infecciones o nodulaciones) encías y
dientes (coloración, hidratación, sangrado, pus, infecciones o abscesos y desplazamiento de
borde de la encía, alineación de los diente, forma de los mismos presencia de caries y mala
oclusión). Orofaringe (estado de superficie y la mucosa, coloración, exudados y aumento de
volumen, pilares anteriores y posteriores), amígdalas (forma, exudados o tumoraciones)
9. Observe y palpe la forma, movimientos y simetría de la traquea, regiones supraclavicular,
mandibular y submentoniano y características de las arterias carotideas y vena yugular.
10. Palpe la Tiroides con el abordaje posterior (Quervain) y el anterior (Crile y Lahey) y describa su
forma, tamaño, consistencia y sensibilidad de la misma.
11. Palpe el cuello, base del cráneo de manera simultánea, para identificar la presencia de
adenopatías
12. Observe de forma permanente toda la piel y cuero cabelludo de la cabeza y cara, su color,
pigmentación, textura, grosor, distribución o cualquier lesión primaria o secundaria.

Valoración de los doce pares craneales.

1. Tome esencias con diferentes olores y pídale a la persona que cierre los ojos y se ocluya una fosa
nasal y explíquele, que le colocara una fragancia en cada fosa, para discriminar diferentes olores
de forma bilateral.
2. Con la carta de Snellen para visión lejana y un párrafo corto para visión cercana verifique la
agudeza visual, indíquele que observe su dedo (examinador) y realice un seguimiento con la
mirada, a través de los seis puntos cardinales o en forma de H. Tome una linterna y aplique la luz
directamente sobre los ojos, (reflejo fotomotor directo y el consensual), observe el tamaño de las
pupilas, su respuesta a la luz, y el reflejo que se produce simultáneamente en el otro ojo, para la
acomodación, pídele al paciente que mire el techo y luego mire su dedo (examinador), no olvide
observar la apertura, simetría y resistencia de los parpados. Asegúrese que el paciente no esté
usando lentes de contacto.
3. Valoré la sensibilidad de la cara, indague sobre la sensación al dolor, con el tacto superficial de
sus dedos o torunda de algodón y la sensación térmica de sus mismas manos.
4. Palpe la musculatura de los temporales y los maseteros, pídale a la persona que apriete sus
dientes o movilice su mandíbula hacia los lados contra resistencia. Solicite que realice unos
gestos o expresiones faciales; como elevar las cejas, parpadear, mostrar los dientes y encías o
que arrugue el seño y realice masticación, observe la simetría y tono de los músculos de la cara.
5. Palpe de manera superficial y profunda, con una torunda de algodón mejilla y barbilla y a su vez
con los dedos el cuero cabelludo. Tome una torunda fina de algodón y pídale al paciente que fije
su mirada en un punto fijo, pase la torunda fina por la esclera y cornea y verifique el movimiento y
parpadeo del reflejo corneal.
6. Pídale a la persona que camine normal en línea recta, o poniendo un pie justo delante del otro
como los equilibristas (marcha en Tandem). Ponga a la persona de pie con ambos pies juntos y
pídale que cierre los ojos. Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de Romberg positivo
(el examinador debe estar atento para sostenerlo si esto ocurre).
7. Habitualmente se examina el noveno y el décimo par en conjunto. Solicite a la persona abrir boca
e ilumine la orofaringe y utilice un bajalengua, pídale que diga "ah" y observe si se elevan ambos
6
 lados del velo del paladar. Si existe debilidad de un lado, al elevarse el otro, la úvula se tiende a
desviar hacia el lado sano. También realice el reflejo faríngeo estimulando la pared posterior de la
faringe y observe las amígdalas y describa su estructura o alteraciones.
8. Si la situación de salud de la persona lo permite valore la degustación de sabores (dulce, salado,
ácido, amargo) con la comida. Observe la implantación y simetría de la lengua pídale que la
mueva y empuje las mejillas por su cara interno
9. Observe y determiné si hay dificultad para tragar (disfagia) al comer y pasar saliva o si existe
disfonía o voz bitonal.
10. Observe la implantación, forma, color o alteraciones estructurales de la parte externa del oído,
bilateralmente, tómela la oreja y tirela hacia atrás y arriba en busca dolor, tome el oftalmoscopio y
realice la misma maniobra del dolor insértelo, suavemente por el conducto auditivo externo, con
un inclinación hacia adelante y abajo, dirija la luz hacia el oído interno con la cabeza de la
persona inclinada hacia el lado opuesto del oído examinado, observe secreciones, edema,
lesiones, cuerpos extraños y cerumen, además del tímpano, describa su integridad y color.
11. Valore la agudeza auditiva, frotando los dedos o susurrando palabras cerca de pabellón auricular
de la persona y pregúntele si lo escucha. Tome el diapasón y golpéelo contra sus nudillos o una
superficie dura y coloque su base con la vibración que emite sobre el vértice de la cabeza de la
persona o en el centro de la frente (Weber) pregúntele donde lo escucha y si es en ambos lados.
Para la conducción ósea (Rinee) realice el mismo proceso, pero localícelo en hueso mastoides
detrás de la oreja, a la altura del conducto auditivo extremo.
12. Solicite a la persona que gire su cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia.
Luego que levante sus hombros, también contra resistencia. En ambos casos se evalúan y
comparan las fuerzas de uno y otro lado.

PREGUNTAS DE ESTUDIO Y EVALUACION:

Defina e incorpore en su glosario los siguientes términos: adiadococinesia, analgesia, atetosis, corea,
cuadriparesia, cuadriplejía, disestesia, dismetría, disquinesias o discinesias, distonías, estereognosis,
fasciculaciones, grafestesia, hemiparesia, hemiplejía, hiperalgesia o hiperestesia, hipoalgesia o
hipoestesia, miopatía, monoparesia, monoplejía, paraparesia, paraplejía, paresia, parestesias, plejía,
tinitus.

Realice en parejas la práctica en el laboratorio de simulación y realice un escrito del mismo

ANEXOS Virtual sabana

http://www7.uc.cl/sw_educ/enfermeria/valoracion/adu_examen/index.htm
BIBLIOGRAFÍA

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