BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1. Definisi

Hipertensi darurat (emergency hypertension) : kenaikan tekanan darah mendadak

(sistolik ≥180 mm Hg dan / atau diastolik ≥120 mm Hg) dengan kerusakan organ target yang

bersifat progresif, sehingga tekanan darah harus diturunkan segera, dalam hitungan menit

sampai jam. Tekanan darah yang sangat tinggi dan terdapat kerusakan organ, sehingga

tekanan darah harus diturunkan dengan segera (dalam menit atau jam) agar dapat membatasi

kerusakan yang terjadi. Tingginya tekanan darah untuk dapat dikategorikan sebagai

hipertensi darurat tidaklah mutlak, namun kebanyakan referensi di Indonesia memakan

patokan >220/140.

2.2. Etiologi

Hipertensi emergensi merupakan spektrum klinis dari hipertensi dimana terjadi

kondisi peningkatan tekanan darah yang tidak terkontrol yang berakibat pada kerusakan

organ target yang progresif. Berbagai sistem organ yang menjadi organ target pada hipertensi

emergensi ini adalah sistem saraf yang dapat mengakibatkan hipertensi ensefalopati, infark

serebral, perdarahan subarakhnoid, perdarahan intrakranial; sistem kardiovaskular yang dapat

mengakibatkan infark miokard, disfungsi ventrikel kiri akut, edema paru akut, diseksi aorta;

dan sistem organ lainnya seperti gagal ginjal akut, retinopati, eklamsia, dan anemia hemolitik

mikroangiopatik.

Faktor Resiko Krisis Hipertensi

 Penderita hipertensi tidak minum obat atau tidak teratur minum obat.
 Kehamilan
 Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal.
 Pengguna NAPZA
 Penderita dengan rangsangan simpatis tinggi. (luka bakar, trauma kepala, penyakit
vaskular/ kolagen)
2.3. Klasifikasi Hipertensi

Table 1. Klasifikasi Tekanan Darah Pada Dewasa

Kategori Tekanan Darah Sistolik Tekanan Darah Diastolik
Normal Dibawah 130 mmHg Dibawah 85 mmHg
Normal tinggi 130-139 mmHg 85-89 mmHg

Stadium 1
140-159 mmHg 90-99 mmHg
(Hipertensi ringan)

Stadium 2
160-179 mmHg 100-109 mmHg
(Hipertensi sedang)

Stadium 3
180-209 mmHg 110-119 mmHg
(Hipertensi berat)

Stadium 4
210 mmHg atau lebih 120 mmHg atau lebih
(Hipertensi maligna)

2.5. Manifestasi Klinis

Gambaran klinis krisis hipertensi umumnya adalah gejala organ target yang

terganggu, diantaranya nyeri dada dan sesak nafas pada gangguan jantung dan diseksi aorta;

mata kabur dan edema papilla mata; sakit kepala hebat, gangguan kesadaran dan lateralisasi

pada gangguan otak; gagal ginjal akut pada gangguan ginjal; di samping sakit kepala dan

nyeri tengkuk pada kenaikan tekanan darah umumnya. Gambaran klinik hipertensi darurat

dapat dilihat pada table 2.

Tabel 2. Gambaran Klinik Hipertensi Darurat 5

Tekanan Funduskopi Status neurologi Jantung Ginjal Gastrointestinal

darah

> 220/140 Perdarahan, Sakit kepala, Denyut jelas, Uremia, Mual, muntah

mmHg eksudat, edema kacau, gangguan membesar, proteinuria

papilla kesadaran, dekompensasi,

kejang. oliguria
 2.6. Diagnosis
Diagnosis hipertensi emergensi harus ditegakkan sedini mungkin, karena hasil terapi
tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat. Tidak perlu menunggu hasil pemeriksaan
yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal kita sudah dapat mendiagnosis
suatu krisis hipertensi.
2.6.1 Anamnesis 2
Sewaktu penderita masuk, dilakukan anamnesa singkat. Hal yang penting ditanyakan :
a. Riwayat hipertensi, lama dan beratnya.
b. Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya.
c. Usia, sering pada usia 30 – 70 tahun.
d. Gejala sistem syaraf ( sakit kepala, pusing, perubahan mental, ansietas ).
e. Gejala sistem ginjal ( gross hematuri, jumlah urine berkurang )
f. Gejala sistem kardiovascular ( adanya payah jantung, kongestif dan oedem paru, nyeri dada ).
g. Riwayat penyakit glomerulonefrosis, pyelonefritis.
h. Riwayat kehamilan, tanda- tanda eklampsi.
2.6.2 Pemeriksaan fisik 2,4
Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran tekanan darah dikedua lengan, mencari
kerusakan organ sasaran ( retinopati, gangguan neurologi, payah jantung kongestif, diseksi
aorta ). Palpasi denyut nadi di keempat ekstremitas. Auskultasi untuk mendengar ada atau
tidak bruit pembuluh darah besar, bising jantung dan ronki paru.
Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan kegawatan neurologi ataupun
payah jantung, kongestif dan oedema paru. Perlu dicari penyakit penyerta lain seperti
penyakit jantung koroner.
2.6.3 Pemeriksaan penunjang 2,4

 Pemeriksaan laboratorium awal : urinalisis, Hb, Ht, ureum, kreatinin, gula darah dan

elektrolit.

 Pemeriksaan penunjang: elektrokardiografi, foto thorak

 Pemeriksaan penunjang lain bila memungkinkan: CT scan kepala, ekokardiogram,
ultrasonogram.
2.7. Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan pada keadaan darurat hipertensi ialah menurunkan tekanan darah

secepat dan seaman mungkin yang disesuaikan dengan keadaan klinis penderita. Pengobatan

biasanya diberikan secara parenteral dan memerlukan pemantauan yang ketat terhadap

penurunan tekanan darah untuk menghindari keadaan yang merugikan atau munculnya

masalah baru.

Obat yang ideal untuk keadaan ini adalah obat yang mempunyai sifat bekerja cepat,

mempunyai jangka waktu kerja yang pendek, menurunkan tekanan darah dengan cara yang

dapat diperhitungkan sebelumnya, mempunyai efek yang tidak tergantung kepada sikap

tubuh dan efek samping minimal.

Penurunan tekanan darah harus dilakukan dengan segera namun tidak terburu-buru.

Penurunan tekanan darah yang terburu-buru dapat menyebabkan iskemik pada otak dan

ginjal. Tekanan darah harus dikurangi 25% dalam waktu 1 menit sampai 2 jam dan

diturunkan lagi ke 160/100 dalam 2 sampai 6 jam. Medikasi yang diberikan sebaiknya per

parenteral (Infus drip, BUKAN INJEKSI). Obat yang cukup sering digunakan adalah

Nitroprusid IV dengan dosis 0,25 ug/kg/menit. Bila tidak ada, pengobatan oral dapat

diberikan sambil merujuk penderita ke Rumah Sakit. Pengobatan oral yang dapat diberikan

meliputi Nifedipinde 5-10 mg, Captorpil 12,5-25 mg, Clonidin 75-100 ug, Propanolol 10-40

mg. Penderita harus dirawat inap.

Tabel 4: Algoritma untuk Evaluasi Krisis Hipertensi 3,5

Parameter Hipertensi Mendesak Hipertensi Darurat

Biasa Mendesak
Tekanan darah > 180/110 > 180/110 > 220/140
(mmHg)

Gejala Sakit kepala, Sakit kepala hebat, sesak Sesak napas, nyeri dada, nokturia,
kecemasan; sering kali napas dysarthria, kelemahan, kesadaran
tanpa gejala menurun
Pemeriksaan Tidak ada kerusakan Kerusakan organ target; Ensefalopati, edema paru,
organ target, tidak ada muncul klinis penyakit insufisiensi ginjal, iskemia jantung
penyakit kardiovaskuler, stabil
kardiovaskular
Terapi Awasi 1-3 jam; Awasi 3-6 jam; obat oral Pasang jalur IV, periksa
memulai/teruskan obat berjangka kerja pendek laboratorium standar, terapi obat IV
oral, naikkan dosis

Rencana Periksa ulang dalam 3 Periksa ulang dalam 24 Rawat ruangan/ICU

hari jam

Adapun obat hipertensi oral yang dapat dipakai untuk hipertensi mendesak (urgency)
dapat dilihat pada tabel 5.
Tabel 5: Obat hipertensi oral 3,5
Obat Dosis Efek / Lama Kerja Perhatian khusus
Captopril 12,5 - 25 mg PO; 15-30 min/6-8 jam Hipotensi, gagal ginjal,
ulangi per 30 min ; ; SL 10-20 stenosis arteri renalis
SL, 25 mg min/2-6 jam
Clonidine PO 75 - 150 ug, 30-60 min/8-16 jam Hipotensi, mengantuk, mulut
ulangi per jam kering
Propanolol 10 - 40 mg PO; 15-30 min/3-6 jam Bronkokonstriksi, blok
ulangi setiap 30 min jantung, hipotensi ortostatik
Nifedipine 5 - 10 mg PO; 5 -15 min/4-6 jam Takikardi, hipotensi,
ulangi setiap 15 gangguan koroner
menit

Sedangkan untuk hipertensi darurat (emergency) lebih dianjurkan untuk pemakaian

parenteral, daftar obat hipertensi parenteral yang dapat dipakai dapat dilihat pada tabel 6.

Tabel 6: Obat hipertensi parenteral 3,5

Obat Dosis Efek / Lama Perhatian khusus
Kerja
Sodium 0,25-10 mg / kg / langsung/2-3 Mual, muntah, penggunaan jangka
nitroprusside menit sebagai menit setelah panjang dapat menyebabkan keracunan
infus IV infus tiosianat, methemoglobinemia,
asidosis, keracunan sianida.
Selang infus lapis perak
Nitrogliserin 500-100 mg 2-5 min /5-10 Sakit kepala, takikardia, muntah, ,
sebagai infus IV min methemoglobinemia; membutuhkan
sistem pengiriman khusus karena obat
mengikat pipa PVC
Nicardipine 5-15 mg / jam 1-5 min/15-30 Takikardi, mual, muntah, sakit kepala,
sebagai infus IV min peningkatan tekanan intrakranial;
hipotensi
Klonidin 150 ug, 6 amp 30-60 min/ 24 Ensepalopati dengan gangguan koroner
per 250 cc jam
Glukosa 5%
mikrodrip
5-15 ug/kg/menit 1-5 min/ 15- Takikardi, mual, muntah, sakit kepala,
Diltiazem sebagi infus IV 30 min peningkatan tekanan intrakranial;
hipotensi

Pada hipertensi darurat (emergency) dengan komplikasi seperti hipertensi emergensi

dengan penyakit payah jantung, maka memerlukan pemilihan obat yang tepat sehingga tidak

memperparah keadaannya. Pemilihan obat untuk hipertensi dengan komplikasi dapat dilihat

pada tabel 7.

Tabel 7: Obat yang dipilih untuk Hipertensi darurat dengan komplikasi 2,5
Komplikasi Obat Pilihan Target Tekanan Darah

Diseksi aorta Nitroprusside + esmolol SBP 110-120 sesegera

mungkin

AMI, iskemia Nitrogliserin, nitroprusside, Sekunder untuk bantuan

nicardipine iskemia

Edema paru Nitroprusside, nitrogliserin, 10% -15% dalam 1-2 jam

labetalol

Gangguan Ginjal Fenoldopam, nitroprusside, 20% -25% dalam 2-3 jam

 labetalol

Kelebihan katekolamin Phentolamine, labetalol 10% -15% dalam 1-2 jam

Hipertensi ensefalopati Nitroprusside 20% -25% dalam 2-3 jam

Subarachnoid Nitroprusside, nimodipine, 20% -25% dalam 2-3 jam

hemorrhage nicardipine

Stroke Iskemik nicardipine 0% -20% dalam 6-12 jam

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi tergantung

dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi. Jika hipertensi emergensi dan

disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita dirawat diruangan intensive care

unit, ( ICU ) dan diberi salah satu dari obat anti hipertensi intravena ( IV ).

1. Sodium Nitroprusside : merupakan vasodelator direkuat baik arterial maupun venous. Secara

i. V mempunyai onsep of action yang cepat yaitu : 1 – 2 dosis 1 – 6 ug / kg / menit. Efek

samping : mual, muntah, keringat, foto sensitif, hipotensi.

2. Nitroglycerini : merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila dengan dosis tinggi

sebagai vasodilator arteri dan vena. Onset of action 2 – 5 menit, duration of action 3 – 5

menit. Dosis : 5 – 100 ug / menit, secara infus i. V. Efek samping : sakit kepala, mual,

muntah, hipotensi.

3. Diazolxide : merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara i. V bolus. Onset

of action 1 – 2 menit, efek puncak pada 3 – 5 menit, duration of action 4 – 12 jam. Dosis

permulaan : 50 mg bolus, dapat diulang dengan 25 – 75 mg setiap 5 menit sampai TD yang

diinginkan. Efek samping : hipotensi dan shock, mual, muntah, distensi abdomen,

hiperuricemia, aritmia, dll.

4. Hydralazine : merupakan vasodilator direk arteri. Onset of action : oral 0,5 – 1 jam, i.v : 10 –

20 menit duration of action : 6 – 12 jam. Dosis : 10 – 20 mg i.v bolus : 10 – 40 mg i.m

Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker untuk

mengurangi refleks takhikardi dan diuretik untuk mengurangi volume intravaskular.

Efeksamping : refleks takhikardi, meningkatkan stroke volume dan cardiac out put,

eksaserbasi angina, MCI akut dll.

5. Enalapriat : merupakan vasodelator golongan ACE inhibitor. Onsep on action 15 – 60 menit.

Dosis 0,625 – 1,25 mg tiap 6 jam i.v.

6. Phentolamine ( regitine ) : termasuk golongan alpha andrenergic blockers. Terutama untuk

mengatasi kelainan akibat kelebihan ketekholamin. Dosis 5 – 20 mg secar i.v bolus atau i.m.

Onset of action 11 – 2 menit, duration of action 3 – 10 menit.

7. Trimethaphan camsylate : termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi sistem

simpatis dan parasimpatis. Dosis : 1 – 4 mg / menit secara infus i.v. Onset of action : 1 – 5

menit. Duration of action : 10 menit. Efek samping : opstipasi, ileus, retensia urine,

respiratori arrest, glaukoma, hipotensi, mulut kering.

8. Labetalol : termasuk golongan beta dan alpha blocking agent. Dosis : 20 – 80 mg secara i.v.

bolus setiap 10 menit ; 2 mg / menit secara infus i.v. Onset of action 5 – 10 menit Efek

samping : hipotensi orthostatik, somnolen, hoyong, sakit kepala, bradikardi, dll. Juga tersedia

dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam, duration of action 10 jam dan efek samping

hipotensi, respons unpredictable dan komplikasi lebih sering dijumpai.

9. Methyldopa : termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem syaraf simpatis.

Dosis : 250 – 500 mg secara infus i.v / 6 jam. Onset of action : 30 – 60 menit, duration of

action kira-kira 12 jam. Efek samping : Coombs test ( + ) demam, gangguan gastrointestino,

with drawal sindrome dll. Karena onset of actionnya bisa takterduga dan kasiatnya tidak

konsisten, obat ini kurang disukai untuk terapi awal.

10. Clonidine : termasuk golongan alpha agonist sentral. Dosis : 0,15 mg i.v pelan-pelan dalam

10 cc dekstrose 5% atau i.m.150 ug dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis. Onset of

action 5 –10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau beberapa jam. Efek samping :

rasa ngantuk, sedasi, hoyong, mulut kering, rasa sakit pada parotis. Bila dihentikan secara

tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus obat.

Pengobatan khusus krisis hipertensi

1. Ensefalopati Hipertensi

Pada Ensefalofati hipertensi biasanya ada keluhan serebral. Bisa terjadi dari hipertensi

esensial atau hipertensi maligna, feokromositoma dan eklamsia. Biasanya tekanan darah naik

dengan cepat, dengan keluhan : nyeri kepala, mual-muntah, bingung dan gejala saraf fokal

(nistagmus, gangguan penglihatan, babinsky positif, reflek asimetris, dan parese terbatas)

melanjut menjadi stupor, koma, kejang-kejang dan akhirnya meninggal. Obat yang

dianjurkan : Natrium Nitroprusid, Diazoxide dan Trimetapan.

2. Gagal Jantung Kiri Akut

Biasanya terjadi pada penderita hipertensi sedang atau berat, sebagai akibat dari

bertambahnya beban pada ventrikel kiri. Udem paru akut akan membaik bila tensi telah

terkontrol.

Obat pilihan : Trimetapan dan Natrium nitroprusid. Pemberian Diuretik IV akan

mempercepat perbaikan

3. Feokromositoma

Katekolamin dalam jumlah berlebihan yang dikeluarkan oleh tumor akan berakibat

kenaikan tekanan darah. Gejala biasanya timbul mendadak : nyeri kepala, palpitasi, keringat

banyak dan tremor. Obat pilihan : Pentolamin 5-10 mg IV.

4. Deseksi Aorta Anerisma Akut

Awalnya terjadi robekan tunika intima, sehingga timbul hematom yang meluas. Bila

terjadi ruptur maka akan terjadi kematian. Gejala yang timbul biasanya adalah nyeri dada

tidaj khas yang menjalar ke punggung perut dan anggota bawah. Auskultasi : didapatkan

bising kelainan katup aorta atau cabangnya dan perbedaan tekanan darah pada kedua lengan.

Pengobatan dengan pembedahan, dimana sebelumnya tekanan darah diturunkan terlebih dulu

dengan obat pilihan : Trimetapan atau Sodium Nitroprusid.

5. Toksemia Gravidarum Gejala yang muncul adalah kejang-kejang dan kebingungan. Obat

pilihan : Hidralazin kemudian dilanjutkan dengan klonidin.

6. Perdarahan Intrakranial

Pengobatan hipertensi pada kasus ini harus dilakukan dengan hati-hati, karena

penurunan tekanan yang cepat dapat menghilangkan spasme pembuluh darah disekitar tempat

perdarahan, yang justru akan menambah perdarahan. Penurunan tekanan darah dilakukan

sebanyak 10-15 % atau diastolik dipertahankan sekitar 110-120 mmHg Obat pilihan :

Trimetapan atau Hidralazin.