ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PENCERNAAN

KLIEN TN “ T “ DENGAN DYSPEPSIA

DI RUANG MERAK KAMAR II
RS BAYANGKARA
MAKASSAR
A.PENGKAJIAN
A.Identitas klien
Nama : Tn “ T “
Umur : 48 Tahun
Alamat : Aspol Brimob baeng-baeng
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status Kawin : Menikah
Suku : Bugis
Pekerjaan : Kepolisian RI
Tgl Masuk RS : 6-Januari-2015
Tgl Pengkajian : 7-Januari-2015
Ruang Rawat : Ruang Merak Kamar II
No Reakam Medik : 01 20 87
Sumber Informasi : Klien dan Istri
Diagnosa Medis : Dyspepsia
B.Status Kesehatan Saat ini
1. Keluhan utama : Nyeri Uluhati
2. Riwayat keluhan utama : Klien masuk dengan keluhan nyeri ulu hati mual,muntah kurang lebih 2 x
sehari,pusing,demam.Dialami sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit,sifatnya hilang timbul. Nyeri ulu hati disertai dengan mual dan
muntah sebanyak 2 x sehari.
C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
1. Penyakit Yang pernah dialami : Pernah masuk rumah sakit dengan keluhan yang sama.
2. Riwayat Alergi : Tidak ada riwayat alergi
3. Imunisasi : -
4. Kebiasaan Merokok : Tidak merokok
5. Obat-obatan : -
D. Aspek Psikososial
1. Askep Psikososial
a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Klien mengatakan cemas dengan kondisinya saat ini.
b. Harapan setelah menjalani perawatan : Klien mengatan semoga cepat sembuh agar dapat
beraktivitas seperti yang dulu.
c. Perubahan setelah sakit : Klien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti dulu.
d. Suasana hati : Klien mengatakan hatinya tidak tenang dan ingin cepat sembuh.
2. Hubungan Komunikasi
Komunikasi dengan keluarga baik
3. Pertahanan Koping
a. Pengambilan Keputusan : Klien mengambil keputusan tapi harus member tahu keluarga terlebih
dahulu
b. Perasaan pasien akan dirinya : Klien mengatakan khawatir dengan penyakitnya dan takut tidak bisa
sembuh dengan cepat.
c. Yang dilakukan pasien jika stress : Klien shalat apa bila stress dan berbicara kepada keluarga apa
yang dia takutkan tentang penyakit yang dialaminya.
4. Hal yang dilakukan perawat selama ini :
a. Memberikan obat
b. Menjelaskan tentang penyakit yang dialami klien.
5. Sistem nilai dan kepercayaan / Kegiatan keagamaan
a. Shalat
b. Membaca al Quraan
E Pengkajian Fisik
Keadaan Umum : Composmentis
Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
Nadi : 80 X/ Menit
Pernafasan : 18 X/ Menit
Suhu : 36°C
1. Kepala : Bentuk kepala normal
2. Rambut
Distribusi merata,tidak alopesia,warna rambut hitam, Keadaan kulit rambut tidak berketombe
Tidak ada massa,nyeri tekan dan tidak ada luka riwayat trauma.
3. Mata
Inpeksi
 Palpebra : tidakada oedema,tidak ada radang conjungtiva pucat,pupil isokor kiri / kanan
Tidak ada penonjolan bola mata
Palpasi
Tekanan bola mata tidak ada
Penglihatan tidak kabur
4. Hidung
Inpeksi
Polip tidak ada,septum tidak bengkok,tidak ada secret,dan ada radang.
Palpasi
Tidak ada nyeri pada sinus maxilaris,sinus frontalis,sinus ethomoidalis
5. Mulut
Inspeksi
Bentuk bibir normal, warna bibir hitam dan tidak tampak adanya massa, warna gigi putih dan bersih.
6. Paru-paru
Inspeksi
Bentuk dada normal chest,tidak ada kelainan,frekuensi pernafasan 24 x / i
Pergerakan dada mengikuti gerak nafas,tidak ada retraksidinding dada
Palpasi
Vocal premitus terdengar sama di semua lapang paru kiri dan kanan.
Tidak ada massa dan nyeri
Auskultasi
Bunyi pernafasan : ronchi
Bunyi tambahan : tidak ada
Perkusi
Sonor pada semua area paru
7. Jantung
Inspeksi
Ictus cordis tidak tampak,denyut nampak normal
Palpasi
Ictus cordis teraba pada ICS 4 – 5 sisi dada kiri
Perkusi
Pekak,pembesaran jantung tidak ada,terdapat pekak pada daerah ICS 3 – 4 mid clavikularis kiri,dan
ICS 2 – 4 parasternalis kiri dan kanan
Asukultasi
 BJ I : menutupnya katup mitral – trikupidalis
Terdengar pada ICS 4,5
BJ II : menutupnya katup aorta – pulmunal
Terdengar pada ICS 2,3
H.Rate : 80 x/i
8. Abdomen
Inspeksi
Perut nampak datar,tidak membuncit / membusung
Tidak nampak bekas luka,klien kadang memegang perutnya
Auskultsi
Bising usus terdengar
Peristaltik usus : 9 – 12 x/ i
Perkusi
Tympani pada semua kuadran
Palpasi
Tidak ada pembesaran pada hepar dan lien
Terdapat nyeri tekan pada abdomen kiri bagian atas
9. Genetalia dan anus
Menurut klien tidak ada kelainan atau gangguan.
10. Ekstremitas
1.Ekstremitas atas
Inspeksi
Simetris kiri dan kanan
Tidak ada oedema
Tidak ada lesi
Tidak ada tremor
Tidak berkeringat
Palpasi
Ada nyeri tekan
Tidak ada mati rasa.
Perkusi
Biceps kiri / kanan : +/+
Triceps kiri / kana : +/+
 2. Ekstremitas bawah
Inspeksi
Simetris kiri / kanan
Tidak ada oedema
Tidak ada lesi
Tidak ada tremor
Tidak berkeringat.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Tidak hilang rasa
F. Kebutuhan Nutrisis
1. Kebiasaan
Pola makan : nasi,sayur,lauk pauk,kadang susu
Frekuensi : 3 x sehari
Nafsu makan : baik
Makanan pantangan : tidak ada
Jenis makanan yang disukai : tidak spesifik
Tidak ada alergi terhadap makanan
2.Perubahan Selama Sakit
Pola makan : nasi, sayur,lauk pauk.
Frekuensi makanan : 3 x sehari
Nafsu makan : selera makan berkurang
Makanan pantangan :-
Jenis minuman air putih : 1200 cc
G. Pola Eliminasi
1.BAK
a.kebiasaan
Frekuesnsi : 2 – 3 x sehari
Warna : kunig
Jumlah : 700 – 1500 ml
Bau : amoniak
b.perubahan selama sakit
Frekuensi : 5 – 6 x sehari
Warna : kuning
 Jumlah : 700 – 1000 ml
Bau : amoniak
2. BAB
a.Kebiasaan
Konsistensi : lembek
Warna : kuning
Frekuensi : 3 x / hari
b.Perubahan selama sakit
Konsistensi : lembek
Warna : kuning
Frekuensi : 1 x / hari
H. Istirahat Tidur
Kebiasaan
Tidur malam : jam 21.00 – 05.30
Tidur siang : jam 10.00 – 14.00
Hal yang membantu atau pengantar tidur adalah suasana tenang
Perubahan selama di rumah sakit
Tidur malam tidak menentu jam 22.00 – 02.30
Tidur siang tidak menentu jam 14.00 – 15.00
Klien mudah terbangun.
I. Olag Raga dan Aktivitas
Kebiasaan : Setiap hari jumat senam
Perubahan selama sakit : Tidak pernah berolahraga lagi
J. Hygiene
Kebiasaan
Mandi pakai sabun 3 x sehari
Cuci rambut 1 – 2 x / hari
Sikat gigi 3 x / hari
Perubahan selama dirumah sakit
Mandi pakai sabun
Frekuensi : 1 x/ hari
Sikat gigi pakai odol
Frekuensi : 3 x/hari
K. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
TGL 07/01/2015

Pemeriksaan Hasil Normal

Glukosa puasa 67 80 - 125 mg/dl
Uric Acid 103 L.3,4 – 6,0 mg/dl
P. 2,4 – 6,0 mg/dl
Ureum 33 10 – 50 mg/dl
Creatinin 1,4 L. 0,6 – 2,0 mg/dl
P. 0,5 – 1,2 mg/dl
SGOT 39 L. 37 / P. 31 U/L
SGPT 41 L. 42 / P. 32 U/L
Albumin 3,5 3,8 – 4,0 g/dl

2. USG
Tanggal : 08/01/2015
Hasil : PNC Dextra
3. Terapi / Obat-obatan / Cairan
Infus RL 2o TPM
Inj Ranitidine 1 amp / IV
Inj Ondansetron 1 amp / IV
Inj Scopamin 1 amp / IV
Inj Furosemide 1 amp / IV
Antasida 1 tab 3x1
Amlodipin 5 mg 1 tab

L. Genogram ( Tiga Generasi )

48
48

21 16 1
3

keterangan : = laki – laki = garis keturunan

= perempuan = meninggal

= klien ? =umur tidak diketahui

= garis menikah

GI : Kakek dan nenek klien telah meninggal karena faktor usia

G II : Ayah dan ibu klien sudah meninggal karena factor usia

G III : Klien mengalami Dispepsia dan dirawat di rumah sakit bayangkara Makassar

G V : Anak klien masih hidup dan sehat.

B. ANALISA DATA
Nama Klien : Tn “ T ”
 No Rem : 01 20 87
Tgl MRS : 6 – Januari – 2015
Tgl Pengkajian : 7 - Januari – 2015

DATA SUBJEKTIF
Klien mengatakan nyeri ulu hati
Klien mengatakan lemah
Klien mengatakan selera makan berkurang
Klien mengatakan semoga cepat sembuh
Klien sering menanyakan penyakitnya
DATA OBJEKTIF
TTV
TD : 110 / 80 mmHg S : 36°C
N : 80 x/i P : 18 x/i
Klien nampak lemah
Porsi makan tidak di habiskan ( ½ porsi )
Ekpresi wajah nampak murung
Klien nampak meringis
Klien tampak cemas

ANALISA DATA
No DATA PENYEBAB MASALAH
1. DS : Adanya peningkatan produksi Nyeri ulu hati
Klien Mengatakan nyeri ulu HCL
hati
Klien mengatakan lemah Kerusakan sawar mukosa
lambung
DO :
Ekpresi wajah murung
Merangsang zar
Klien nampak lemah
bradikanin,histamin,serotonin
Klien nampak meringis
TTV :
Rangsangan ditreuskan ke
T : 110/ 80 mmHg talamus
N : 80 x/ i
S : 36°C Menurunkan ambang nyeri
P : 18 x/i
Dipersepsikan sebagai nyeri ulu
hati

2. DS : Rangsangan ditalamus Gangguan pemenuhan

Klien mengatakan lemah kebutuhan nutrsi
Klien mengatakkan selera Perasaan jernuh terhadap
makanan tertentu
makan berkurang
DO :
Tidak ada selera makan
Porsi makan tidak dihabiskan
Klien nampak lemah
asupan nutrisi kurang ke dalam
tubuh

Kebutuhan nutrsi tidak terpenuhi

Terjadi perubahan status

3. DS : kesehatan Cemas
Klien sering menanyakan
 keadaanya Ketidak mampuan koping
individu
Klien mengatakan semoga
cepat sembuh
Klien merasa suatu ancaman
Klien mengatakan lemah
DO :
Cemas
Klien nampak cemas
Ekspresi wajah nampak
murung
Klien nampak cemas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn “ T ”
 No Rem : 01 20 87
Tgl MRS : 6 – Januari – 2015

NO DIAGNOSA TUJUAN / INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN SASARAN
1 Nyeri berhubungan dengan 1.Klien akan 1.Observasi tanda 1.Untuk mengetahui
iritasi pada mukosa mengungkapkan nyeri – tanda vital keadaan klien dan
lambung ditandai dengan: teratasi atau memudahkan untuk
DS : berekurang dengan melakukan tindakan
Klien Mengatakan nyeri kreteria : selanjutnya.
ulu hati Klien tidak mengeluh
Klien mengatakan lemah nyeri 2 Kaji tingkat 2.Untuk mengetahui
DO : Expresi wajah ceria nyeri setiap hari tingkat skala nyeri
Ekpresi wajah murung Klien nampak rileks Dengan skala : 0 - sebagai
Klien nampak lemah TTV dalam batas 10 pedoman untuk
Klien nampak meringis normal. Ringan : 0 – 3 intervensi selanjutnya.
TTV : Sedang : 4 – 6
T : 110/ 80 mmHg Berat : 7 - 10
N : 80 x/ i
S : 36°C
P : 18 x/i 3.Anjurkan klien 3.Dengan posisi semi
merubah posisi fowler,organ yang sakit
tidur ke semi tidak tertekan
fowler

4.Kolaborasi 4.Untuk menekan

dengan dokter peningkatan produksi
dalam sama lambung.
penatalaksanaa
n pemberian
obat.
2 Nutrisi kurang dari Klien menampakkan 1.Kaji pola 1.Mengetahui
kebutuhan b/d intake yang kebutuhan nutrisi makan klien keadaanklien dan
tidak adekuat,ditandai terpenuhi dengan pedoman untuk
 dengan : kreteria tindakan selanjutnya
DS : - klien nampak segar
Klien mengatakan lemah - porsi makan di 2.Beri makanan 2.Makanan yg
Klien mengatakkan selera habiskan yang bervariasi mengandung protein
makan berkurang - selera makan baik tinggi akan
DO : BB dalam keadaan meningkatkan
Porsi makan tidak semula / normal kebutuhan nutrisi.
dihabiskan
Klien nampak lemah 3.Beri makanan 3.Lingkungan yang
lunak sedikit tenang meninimalkan
tapi sering rangsangan sehingga
klien tertidur nyenyak

4.Ukur BB tiap 4.Sebagai pedoman

hari dengan untuk intervensi
timbangan yang selanjutnya.
sama.

3 Ansietas b/d perubahan Klien mengatakan 1.Bina hubungan 1.Agar mau menerima
status kesehatan ditandai tidak cemas,dengan saling percaya keberadaan perawat
dengan : kreteria : antara klien yang
DS : Klien memahami ,keluargadan akan menolongnya.
Klien sering menanyakan penyakitnya tenaga
keadaanya Klien nampak segar kesehatan.
Klien mengatakan semoga Klien tidak lemah
cepat sembuh
Klien mengatakan lemah 2.Dorong klien 2.Untuk mengetahui
DO : untuk masalah yang dialami
Klien nampak cemas mengungkapka klien
Ekspresi wajah nampak n perasaannya sebagai dasar untuk
murung melakukan tindakan
Klien nampak cemas selanjutnya

3.Bantu klien 3.Dapat meningkatkan

 untuk keopercayaan diri klien
meningkatkan dalam menhghadapi
mekanisme masalah yang
koping dialaminya.

4.HE kepada 4.Agar klien mengerti

klien tentang tentang
penyakitnya penyakitnya,timbulnya
bagaimana penyakit dan merawat
mencegah dan diri sendiri.
merawatnya.

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn “ T ”
No Rem : 01 20 87
Tgl MRS : 6 – Januari – 2015
 HARI / NDX IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL
Rabu I Jam 10.30 – 11.00 Jam 13.00
07/01/2015 1. Mengobservasi TTV S : - Klien Mengatakan Sudah Tidak
Hasil : TTV dalam batas normal Nyeri Lagi
T : 110/90 mmHg O : - Ekpresi Wajah Nampak ceria
N : 80 x/i - Klien Nampak Segar Bugar
P : 18 x/i TTV Dalam Batas Normal
S : 36 C T : 110/90 Mmhg
N : 80 X / I
2. Mengkaji tingkat nyeri setiap hari P : 20 X/I
Dengan skala : 0 - 10 S : 36 C
Ringan : 0 – 3 A : Masalah Nyeri Sudah Teratasi
Sedang : 4 – 6 P : Pertahankan Intrvensi 1,2,3,4
Berat : 7 - 10
Hasil : 1 1.Observasi TTV
3. Menganjurkan klien merubah posisi 2.Kaji tingkat nyeri
tidur ke semi fowler 3.Menganjurkan klien merubah posisi
Hasil : klien mampu melaksanalan tidur ke semi fowler
4. Mengkolaborasikan dengan dokter 4.Kolaborasi penatalaksanaan
dalam penatalaksanaan pemberian pemberian obat.
obat
Hasil : Nyeri berkurang setelah
minum obat

Kamis II Jam 16.00 – 16.30 S : Klien Mengatakan Aktivitasnya

08/01/2015 1.Mengkaji pola dan kebiasaan makan Sudah Di Lakukan Sendiri
klien O : Klien Dapat Memenuhi
Hasil : porsi makan di habiskan Kebutuhannya Sendiri
2.Memberi makanan yang bervariasi A : Masalah Intoleransi Aktivitas
Hasil : klien banyak makan dengan Sudah Teratasi
makanan yang bervariasi sesuai P : Pertahankan Intervensi 1,2,3,& 4
dengan anjuran. 1.Kaji pola makan
 3.Memberi makanan lunak sedikit tapi 2.Beri makanan yang bervariasi
sering 3.Beri makanan lunak sedikit tapi
Hasil : klien mampu makan sedikit sering
tapi sering. 4.Mengukur BB tiap hari dengan
4. Mengukur BB tiap hari dengan timbangan yang sama.
timbangan yang sama.
Hasil : Berat badan normal kembali

Jumat III Jam 19.00 – 19.30 S : Klien sudah tidak menanyakan

09/01/2015 1.Membina hubungan saling percaya penyakitnya lagi
antara klien ,keluargadan tenaga O : Klien tidak nampak cemas lagi
kesehatan. Wajah klien tampak ceria
Hasil : klien mau mengungkapkan A : Masalah ansietas teratasi
masalahnya. P : Pertahankan intrevensi 1,2,3,& 4
2. Mendorong klien untuk 1.Bina hubungan saling percaya antara
mengungkapkan perasaannya klien
Hasil : klien menceritakan tentang 2.Dorong klien untuk mengungkapkan
perasaanya perasaanya
3.Membantu klien untuk 3.Bantu klien untuk meningkatkan
meningkatkan mekanisme koping mekanisme koping
Hasil : klien menegrti dan percya diri 4.HE kepada klien tentang
4. HE kepada klien tentang penyakitnya.
penyakitnya bagaimana mencegah dan
merawatnya.
Hasil : klien mengerti dan
memahaminya.

PENYIMPANGAN KDM DYSPEPSYA

 Obat - obatan,alkohol,bahan kimia,gagal ginjal,pankreas

Merusak mukosa lambung & memungkinkan difusi kembali asam & pepsin
kke dalam Jaringan lambung

membran mukosa edema & hipesemia

Ulserasi / erosi superfesial

Nekrosis

Jika makanan masuk iritasi + di muntahkan

Perforasi dinding lambung

Mencapai usus

Perdarahan +peritonitis Nyeri

Kolik Diare
Kekurangan volume cairan Dirasakan
ancaman
Nyeri
Gangguan perfusi jaringan
Kekurangan cairan Takut