B Acta de signos observados en D/Dª

Con DNI número:

ESTANDARIZACIÓN DE LA PRUEBA DE LA MARCHA EN TÁNDEM O PUNTERA TALÓN
Instrucciones (ponga en cada casilla “si” al haber señalado al conductor cada instrucción)
 Póngase de pie sobre esa línea (marcas de la carretera o similares)
 Ponga el pie derecho sobre la línea y ponga el talón del pie izquierdo delante el pie derecho
 Ponga los brazos a los lados del cuerpo
 Mantenga la posición y no haga nada hasta que yo le indique que comience
 ¿Ha comprendido?
En caso afirmativo se le dice al conductor que descanse y que se fije en la demostración que se le va a hacer
Demostración por parte del explorador (ponga en cada casilla “si” al haber realizado cada acción)
 Cuando le diga que comience, debe dar 9 pasos colocando un pie delante del otro, contando los pasos en voz
alta y dar un giro sobre el pie con el que se ha realizado el último paso y dar otros nueve pasos en sentido
contrario (Demostrar)
 Cuando esté caminando debe mantener los brazos pegados a los lados del cuerpo, mirar a los pies y contar los
pasos en voz alta
 Una vez que comience a caminar, no se detenga hasta que haya completado la prueba.
 ¿Entiende usted las instrucciones?
En caso afirmativo se le indica al conductor que empiece la prueba
Indicios de posible deterioro (ponga “si “o “no” en cada casilla según lo que ocurra durante la prueba)
 Pérdida de equilibrio cuando se le dan las instrucciones (anotar cuantas veces)
 Comienza demasiado rápido
 Parada durante la realización de la prueba (anotar cuantas veces)
 No junta el talón a la puntera al andar
 Se desvía mucho de la línea
 Utiliza los brazos para mantener el equilibrio
 Realización incorrecta del giro
 Número incorrecto de pasos realizados_____________
En el esquema de pisadas señalar con una
raya vertical, en la pisada correspondiente
si:
- El conductor se detiene (se para). Encima
de la vertical poner la letra P
- El conductor se sale de la línea por su
izquierda. Encima de la vertical poner la
letra I
- El conductor se sale de la línea por su
derecha. Encima de la vertical poner la
letra D
- El conductor no junta el talón a la punta
del otro pie. Encima de la vertical poner la

Si el conductor tiene problemas al realizar la prueba, no se repetirá ya que pierde sensibilidad.

Resultado de la prueba: Marque “si” donde proceda

 Prueba alterada: El conductor presenta durante la misma 4 o más indicios diferentes de deterioro
 Prueba alterada: El conductor no entiende las explicaciones después de 3 explicaciones repetidas
 Prueba alterada: El conductor no puede realizar la prueba sin causa justificada
 No puede realizar la prueba: El conductor no puede realizar la prueba por algún motivo
Causa: (por ejemplo obesidad, ancianos) ____________________________________________________
 Prueba normal o correcta
Comentario (si procede) ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Acta de signos observados en D/Dª
Con DNI número:
ESTANDARIZACIÓN DE LA PRUEBA DE MANTENER LA PIERNA ELEVADA
Instrucciones (ponga en cada casilla “si” al haber señalado al conductor cada instrucción)
 Permanezca de pie con los pies juntos y los brazos a los lados del cuerpo, (demostrar)
 Mantenga esta posición hasta que yo se lo indique
 ¿Ha comprendido?
En caso afirmativo se le dice al conductor que descanse y que se fije en la demostración que se le va a hacer
Demostración por parte del explorador (ponga en cada casilla “si” al haber realizado cada acción)
 Mantenga ambas piernas estiradas y los brazos a los lados del cuerpo
 Cuando yo se lo diga levante una pierna del suelo 15 centímetros
 Mantenga la mirada sobre el pie que está elevado
 Mientras mantiene esa posición cuente en voz alta del 1001 al 1030
 ¿Ha comprendido?
En caso afirmativo se le indica al conductor que empiece la prueba
Indicios de posible deterioro (ponga “si “o “no” en cada casilla según lo que ocurra durante la prueba)
 Se balancea
 Usa los brazos para equilibrarse
 Da saltos con la pierna que está en el suelo
 Apoya el pie levantado en el suelo

Se anotará en el esquema cada uno de los indicios por separado, para la prueba en la que eleva la pierna derecha (D) y en la que
eleva la pierna izquierda (I). Anotar en la parte superior del esquema si apoya en el suelo el pie que se debe mantener elevado (pie
claro) (anotar el pie que apoya y el número (1010…1011, etc.) que está contando cuando lo apoya.

Resultado de la prueba: Marque “si” donde proceda

 Prueba alterada: El conductor presenta durante la misma 3 o más indicios diferentes de deterioro
 Prueba alterada: El conductor no entiende las explicaciones después de 3 explicaciones repetidas
 Prueba alterada: El conductor no puede realizar la prueba sin causa justificada
 No puede realizar la prueba: El conductor no puede realizar la prueba por algún motivo
Causa: (por ejemplo obesidad, ancianos) ____________________________________________________
 Prueba normal o correcta
Comentario (si procede) ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Acta de signos observados en D/Dª
Con DNI número:
ESTANDARIZACIÓN DE LA PRUEBA DE ROMBERG
Instrucciones (ponga en cada casilla “si” al haber señalado al conductor cada instrucción)
 Manténgase de pie con los brazos a los lados del cuerpo
 La cabeza recta
 Los ojos cerrados
 ¿Ha comprendido?
En caso afirmativo se le dice al conductor que descanse y que se fije en la demostración que se le va a hacer
Demostración por parte del explorador (ponga en cada casilla “si” al haber realizado cada acción)
 Demuestre al conductor como debe de mantener el cuerpo y la cabeza (no cierre los ojos cuando se lo está
demostrando)
 Dígale que no comience hasta que no se le indique
 Indíquele que cuando crea que han pasado 30 segundos abra los ojos (NO le diga que cuente treinta segundos,
o que utilice cualquier otro procedimiento para mantener la noción del tiempo, tampoco le diga que no puede
hacerlo, simplemente dígale: “mantenga la cabeza erguida con los ojos cerrados y no los habrá hasta que crea
que han pasado 30 segundos”)
 ¿Entiende usted las instrucciones?
En caso afirmativo se le indica al conductor que empiece la prueba
Cronometre 30 segundos mientras el sujeto realiza la prueba
Cuando el conductor abra los ojos pregúntele cuanto tiempo cree que ha pasado
Anote el tiempo real que el conductor ha mantenido los ojos cerrados
Si trascurren 90 segundos sin que el sujeto abra los ojos, se para la prueba
Indicios de posible deterioro (ponga “si “o “no” en cada casilla según lo que ocurra durante la prueba)
 El sujeto es incapaz de mantenerse en pie con los ojos cerrados
 Se balancea hacia los lados
 Le tiemblan los parpados
 Permanece menos de 20 segundos o más de 90 con los ojos cerrados
En la hoja de registro cuando la prueba es positiva, anotar
en cada extremo de la flecha los centímetros aproximados
que se ha desviado el conductor del centro. La figura de
perfil se utiliza para anotar el balanceo hacia delante y
hacia atrás. La figura que tiene los dos brazos y las dos
piernas (de frente) se utiliza para anotar el balanceo hacia
los lados.
Abajo se anotará el tiempo real (medido por el agente) y
el estimado (señalado por el conductor) que el conductor
se ha mantenido erguido con los ojos cerrados.

Si el conductor tiene problemas al realizar la prueba, no se repetirá ya que pierde sensibilidad

Resultado de la prueba: Marque “si” donde proceda
 Prueba alterada: El conductor presenta durante la misma 2 o más indicios diferentes de deterioro
 Prueba alterada: El conductor no entiende las explicaciones después de 3 explicaciones repetidas.
 Prueba alterada: El conductor no puede realizar la prueba sin causa justificada
 No puede realizar la prueba: El conductor no puede realizar la prueba por algún motivo
Causa: (por ejemplo obesidad, ancianos) ____________________________________________________
 Prueba normal o correcta
Comentario (si procede) _________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Acta de signos observados en D/Dª
Con DNI número:

ESTANDARIZACIÓN DE LA PRUEBA ÍNDICE-NARIZ

Instrucciones (ponga en cada casilla “si” al haber señalado al conductor cada instrucción)
 Permanezca de pie erguido con los brazos a los lados del cuerpo
 Mantenga los brazos a los lados del cuerpo extienda el dedo índice de cada mano
 Cuando le indique que inicie la prueba pondrá la cabeza recta y cerrará los ojos
 Cuando se lo indique deberá tocar la punta de la nariz con el dedo índice de la mano derecha y volver a la
posición inicial, después se le indicará que haga lo mismo con la mano izquierda
 ¿Ha comprendido?
En caso afirmativo se le dice al conductor que descanse y que se fije en la demostración que se le va a hacer
Demostración por parte del explorador (ponga en cada casilla “si” al haber realizado cada acción)
 Demuestre al conductor la posición de inicio: pies juntos, cabeza recta y brazos a lo largo del cuerpo
 Haga una demostración de cómo llevar el dedo índice a la nariz con las dos manos alternativamente
 ¿Ha comprendido?
En caso afirmativo se le indica al conductor que empiece la prueba
Dígale al sujeto que inicie la prueba (deberá tener los pies juntos, la cabeza recta y los ojos cerrados)
Indíquele que toque la nariz con la punta del índice alternativamente izquierda….derecha---etc. durante 6 veces,
tres con cada mano, con una pausa de tres segundos entre la indicación izquierda derecha
Enfatizar que los ojos deben estar cerrados hasta que se le indique
Indicios de posible deterioro (ponga “si “o “no” en cada casilla según lo que ocurra durante la prueba)
 Que no alcance con el dedo la nariz sino otras partes de la cara
 Temblor o vaivén importante del dedo que se dirige hacia la nariz
 Temblor de parpados al tener los ojos cerrados
 Perdida de equilibrio al realizar la prueba
 Incapacidad de tocar con el dedo la punta de la nariz

En el diagrama se dibuja una línea que indique

exactamente donde llegó la punta del dedo en
cada intento de tocar la punta de la nariz, y se
indicará que mano (D, derecha o I, izquierda) se
utilizó.

Resultado de la prueba: Marque “si” donde proceda

 Prueba alterada: El conductor presenta durante la misma 3 o más indicios diferentes de deterioro.
 Prueba alterada: El conductor no entiende las explicaciones después de 3 explicaciones repetidas.
 Prueba alterada: El conductor no puede realizar la prueba sin causa justificada.
 No puede realizar la prueba: El conductor no puede realizar la prueba por algún motivo
Causa: (por ejemplo obesidad, ancianos) ____________________________________________________
 Prueba normal o correcta
Comentario (si procede) ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________