Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Identitas
1. Nama : Ny. D
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Umur : 70 tahun
4. Agama : Islam
5. Ststus pernikahan : Janda
6. Pendidikan terakhir : -
7. Pekerjaan : Tidak bekerja
nggal :-
B. Keluhan Utama
Ny. D mengatakan terkadang merasa pusing cekot-cekot dengan skala nyeri 5 di area kepala
F. Nurtrition
Ny. D mengatakan makan 3x/hari dengan komposisi nasi, sayur, dan lauk. Terkadang disediakan
juga susu dan buah. Ny. D biasanya minur air putih 5-7 gelas/hari dan teh 2 gelas/hari. Ny. D
mengatakan tidak mengkonsumsi vitamin atau suplemen. Ny. D tidak merasakan kesulitan dlm
makan, Ny. D mengatakan nafsu makannya baik. Terdapat pantangan dalam makanan Ny. D
yaitu makanan asin. Anaknya biasanya melarang Ny. D makan makanan asin. Ny. D memiliki
TB: 143 cm dan BB: 43. IMT = 21,5 (normal).
Determine Nutrisi
YES
Saya punya penyakit/kondisi yang membuat saya harus mengubah jenis dan 2
jumlah makanan
Saya makan kurang dari 2 kali dalam sehari 0
Saya mengkonsumsi sedikit buah atau sayuran atau produk susu 0
Saya mengkonsumsi 3 atau lebih minuman bir, alkohol, atau anggur hampir 0
setiap hari
Saya memiliki masalah pada gigi atau mulut yang membuat saya kesulitan saat 0
makan
Saya tidak selalu punya uang untuk membeli makanan 0
Saya lebih sering makan sendirian 1
Saya mengkonsumsi 3 atau lebih obat yang diresepkan dan yang tidak setiap hari 0
Meskipun tanpa keinginan saya sendiri, berat badan saya turun atau naik 10 0
pounds
Saya tidak selalu secara fisik mampu untuk berbelanja, memasak, dan atau 2
member makan diri sendiri.
Total 5
Hasil pemeriksaan menunjukkan skor total 5, yang berarti Ny. D memiliki risiko sedang terhadap
status nutrisi.
G. Elimination
Ny. D mengatakan kebiasaan BAK 3-4 x/hari dengan warna kuning jernih dan bau khas.
Sedangkan kebiasaan BAB 1-2 x/hari dengan konsistensi lunak, warna kecoklatan, dan bau khas.
Ny. D mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit tentang system gastrointestinal dan urinary.
Pengkajian risiko jatuh/ Screening risiko jatuh dengan menggunakan “Tinnetti Balance
Asessment”
Sesi Keseimbangan
Manuver Kriteria Skor
Keseimbangan ketika duduk Tegak/tidak goyah 1
Bangun dari kursi Mampu bangun dari kursi 1
dengan bantuan lengan
Usaha untuk bangun Mampu bangun dengan 1 usaha 2
Keseimbangan berdiri pada 5 detik Tidak goyah, dengan alat 1
pertama bantu/yang lainnya
Keseimbangan ketika berdiri Tidak goyah, melebarkan kaki 1
Disentil atau didorong perlahan Sedikit goyah 2
*pemeriksa dapat mendorong PM
dibagian sternum atau klavikula
Mata tertutup Goyah 0
0
Berputar 360 Langkah demi langkah 1
Goyah 0
Duduk Aman, gerakan pelan 1
Skor Keseimbangan 10/16
Sesi Gait
Manuver Kriteria Skor Total
Indikasi berjalan Tidak ada tahanan 1 1
Langkah (panjang dan lebar)Kaki tidak melewati 0 0
kaki yang lain
Foot clearance (saat Kaki kanan dapat Kanan 1 1
melangkah apakah kaki dapat diangkat
diangkat dari lantai atau
hanya digeser)
Step symmetry (panjang Kedua kaki tidak 0 0
langkah kaki kanan dan kiri simetris
sama atau tidak)
Langkah berkelanjutan Berkelanjutan 1 1
Arah jalan Melenceng 1 1
Posisi tubuh Tidak tegak 1 1
Waktu berjalan Antar tumit jaraknya 0 0
jauh
Skor Gait 5/12 5/12
Skor Keseimbangan 10/16 10/16
Total Skor = Keseimbangan + Gait 15/28 15/28
Skor Tinnetti = 15 (Risiko tinggi)
Kesimpulan: Berdasarkan screening risiko jatuh dengan menggunakan “Tinnetti Balance
Asessment” Ny. D memiliki risiko jatuh tinggi.
I. Sleep
Ny. D mengatakan biasa tidur malam dari jam 8 malam sampai jam 4 pagi. Ny. D jarang sekali
tidur siang. Ny. D mengatakan tidak ada masalah dalam tidur dan istirahat.
Registartion
Dengarkan baik-baik. Saya akan mengatakan tiga kata.
Anda katakan ulang ketika saya sudah selesai. Siap? (jawab dalam waktu 1 detik):
Baca cara ini ------------------------------------------- centang item yang digunakan
Percobaan Apel Koin Kursi v
pertama
Percobaan Bola Mobil Laki-laki
ulang
Percobaan Sepatu Bendera Pohon
ulang kedua
PEMAHAMAN
Dengarkan baik-baik karena saya akan meminta Anda untuk melakukan sesuatu. (Kasih
kertasnya setelah perawat memberikan instruksi yang lengkap)
Ambil sepotong kertas menggunakan tangan kanan / kiri (non dominan), 1
lipat dua, 1
dan letakkan di lantai. 1
SKOR 3
MEMBACA
Silakan Baca dan lakukan seperti apa yang dituliskan
(Gunakan halaman terpisah)
TUTUP MATA ANDA
SKOR 1
MENULIS
SKOR 1
GAMBAR
Skor 1 poin jika gambar terdiri dari dua angka 5-sisi yang bersinggungan untuk membentuk
Angka 4 sisi.
SKOR 0
TOTAL SKOR MMSE 15
Kesimpulannya: Berdasarkan screening dengan menggunakan MMSE maka interpretasi hasil
untuk fungsi kognitif Ny. D yaitu gangguan fungsi kognitif yang sedang
K. Konsep Diri
Penilaian terhadap diri
Harga diri: Ny. D mengatakan tidak merasa malu karena sudah tua. Ny.D mengatakan selalu
bersyukur atas apa yang dialaminya saat ini. menurutnya menjadi tua merupakan hal yang pasti
terjadi pada manusia.
Citra tubuh: Ny. D tidak mempunyai cacat fisik. Ny. D menganggap wajahnya biasa saja.
Peran: Ny. D merupakan seorang ibu dan nenek.
Identitas diri: Ny. D merupakan seorang perempuan berusia 70 tahun
Ideal diri: Ny. D mengatakan keinginannnya saat ini yaitu hidup bahagia dan selalu diberikan
kesehatan.
L. Pola Hubungan
Ny. D mengatakan masih berhubungan dengan anak dan saudara-saudaranya. Terkadang anak
atau saudaranya menjenguknya.
M. Seksualitas
Ny. D mengatakan tidak masalah pada genetalia dan di area sekitarnya. Ny. D sudah tidak aktif
berhubungan seksual.
N. Pola Koping
Ny. D menyadari kesalahan-kesalahan yang pernah dilakukannya di masa lampau dan saat ini
berusaha untuk dapat melakukan yang terbaik yang masih dapat ia lakukan. Dukungan dari
saudara dan anak yang masih peduli pada Ny. D menjadikan dirinya untuk selalu bersabar.
O. Pola Nilai-Keyakinan
Ny. D beragama islam dan rajin beribadah..
P. Pemeriksaan Fisik
A. Penampilan Umum
1. Keadaan umum : cukup
2. Kesadaran : compos mentis, GCS=15 E4; M6; V5
B. Tanda-Tanda Vital
1. Tekanan darah : 200/110 mmHg
2. Nadi : 90x/menit
3. Pernafasan : 20x/menit
4. Suhu : 36,80C
C. Pemeriksaan Head To Toe atau Pendekatan Per Sistem
1. Integumen
Warna kulit Ny. D putih, tampak kulitnya sudah keriput, tidak ada lesi, warna kulit merata.
2. Kepala
Bentuk kepala Ny. D mesosefal.
3. Rambut
Rambut Ny. D sebagian beruban, pendek dan tampak cukup rapi.
4. Mata
Sklera anikterik, konjungtiva ananemis, pupil isokhor.
5. Hidung
Bersih, tidak ada sumbatan, dan tidak ada polip.
6. Telinga
Bersih, tidak terlihat ada kotoran, dan fungsinya masih normal.
7. Mulut
Bibir tampak berwarna pink, tidak sianosis, giginya sebagian yang tanggal, stomatitis (-), tidak
tampak peradangan pada tonsil.
8. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
9. Dada
Dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada/intercostal, vocal premitus merata disemua
lapang paru, auskultasi paru-paru terdengar vesikuler, suara jantung reguler S1>S2.
10. Abdomen
Tampak tidak ada lesi, bekas luka dan tidak ada benjolan, bising usus terdengar 6x/menit,
perkusi terdengar suara tympani.
Q. INFORMASI PENUNJANG
GDS : 258 mg/dL
R. ANALISIS DATA
No Data Problem Etiologi
1. DS : Hambatan Kelemahan
- Ny. D mengatakan anggota gerak mobilitas fisik mukuloskeletal
bagian kiri susah digerakkan.
DO :
- Kekuatan otot
5 4
5 4
- Tangan dan kaki kiri tampak lemah
- TD: 200/110 mmHg
2. DS: Ketidakefektifan Ketidakmampuan
- Ny. D mengatakan mempunyai riwayat pemeliharaan Ny.D dalam
hipertensi kesehatan mengenal
- Ny. D mengeluhkan pusing masalah
- Ny. D mengatakan pusing yang kesehatan
dirasakan “cekot-cekot” dan dirasakan
di area kepala. Pusing dirasakan
sewaktu-waktu dan durasinya tidak
menentu. Skala nyeri yang dirasakan : 5
(0-10)
- Ny.D mengatakan jika pusing hanya
beristirahat di rumah dan anaknya yang
memenuhi kebutuhannya
- Ny.D mengatakan sudah jarang
memeriksakan kesehatannya ke
pelayanan kesehatan
DO:
TD :200/110 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
3. DS: Risiko jatuh
-Ny. D mengatakan kakinya susah
digerakkan
DO:
- Kekuatan otot
5 4
5 4
- Berdasarkan screening risiko jatuh
dengan menggunakan “Tinnetti Balance
Asessment” Ny. D memiliki risiko jatuh
tinggi
S. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan b.d ketidakmampuan Ny.D dalam mengenal masalah
kesehatan
2. Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan mukoloskeletal
3. Risiko jatuh
T. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. Tujuan Intervensi Rasio
Diagnosa
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Teaching : Disease
Pemeliharaan selama 3 hari (3 kali) kunjungan, diharapkan Process 1. Menilai
kesehatan manajemen keluarga Ny.D efektif dengan 1. Kaji masalah klien pengetahu
berhubungan kriteria hasil: yang timbul 2. Lansia
dengan 2. Diskusikan bersama tentang
ketidakmampuan Indicator Awal Tujuan keluarga tentang berdasarka
keluarga Ny.D masalah keluarga dan gejala
dalam mengenal1. Mendeskripsikan proses 2 4 tersebut 3.
penyakit 2 4
masalah 3. Lakukan penyuluhan mengetahu
2. Mendeskripsikan faktor 2 4
kesehatan kesehatan mengenai gambaran
penyebab 2 4 penyakit hipertensi perjalanan
3. Mendeskripsikan tanda 4. Minta klien untuk penyakit
dan gejala 2 4 mengulang apa yang4. Lansia
4. Mendeskripsikan tindakan perawat berikan tentang
untuk menurunkan 5. Beri reinforcement berdasarka
progresifitas positif atas jawaban penyebab
5. Mendeskripsikan tindakan yang diberikan klien5. Gaya hid
pencegahan untuk 6. Berikan penjelasan dikontrol
mencegah untuk ulang bila ada lansia
mencegah komplikasi penjelasan yang keluarga
belum dimengerti
7. Diskusikan
perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah komplikasi
yang akan datang
8. Ajarkan teknik
nonfarmakologi
untuk menurunkan
tekanan darah tinggi
2 Kamis, 12 3 - Menjelaskan pada Ny. D bahaya S: Ny. D mengatakan akan berjalan hati-h
Mei 2016 jatuh dan tidak jalan di tempat licin
pukul - Menginstruksikan untuk O: Ny. D memperhatikan penjelasan
10.00 meminta bantuan keluarga pada A: masalah risiko jatuh teratasi sebagian
WIB saat akan berpindah/ berjalan Indicator Awal Tu
yang susah untuk dilakukan
sendiri 1. Menggunakan pelindung 4 5
- Menganjurkan Ny. D untuk mencegah jatuh
menggunakan alat-alat pelindung 2. Menghindari lantai yang
jatuh seperti sepatu yang alasnya tidak rata dan licin 3 5
tidak licin dan tongkat. 3. Menggunakan alas kaki
- Menganjurkan Ny. D yang baik untuk mencegah 3 5
menghindari permukaan lantai jatuh
yang tidak rata pada saat P: hentikan intervensi
berpindah/berjalan
- Menganjurkan Ny. D jalan di
tempat terang
3. Rabu, 18 2 - Melatih ROM pada Ny. D dan S: Ny. D dan keluarga mengatakan akan m
Mei 2016 Keluarga O: Ny. D dan keluarga mempraktikan ger
Pukul - Menyuruh Ny. D dan keluarga
11.00 langsung mempraktikkan ROM A: masalah hambatan mobilitas fisik belu
WIB - Memotivasi Ny. D dan keluarga Indicator Awal Tu
untuk melakukan ROM setiap
hari 1. Gerakan otot 4 5
- Memberikan modul ROM 2. Gerakan sendi 4 5
3. Posisi tubuh 4 5
4. Ambulasi: berjalan 4 5
P: Lanjutkan intervensi
4. Kamis, 19 2 - Mengevaluasi latihan ROM S: Ny. D dan keluarga mengatakan sudah
Mei 2016 yang sudah dilakukan Ny.D O: Ny. D dan keluarga mempraktikan kem
Pukul A: masalah hambatan mobilitas fisik belu
13.30 Indicator Awal Tu
WIB
5. Gerakan otot 4 5
6. Gerakan sendi 4 5
7. Posisi tubuh 4 5
8. Ambulasi: berjalan 4 5
P: Lanjutkan intervensi
5 Jumat, 20 1 - Melakukan penyuluhan S: Ny. D dan keluarga mengatakan bahwa
Mei 2016 kesehatan mengenai penyakit adalah tekanan darah yang melebihi dari
Pukul hipertensi dan gejalanya bisa sakit kepala, cekot-cek
09.00 - Meminta klien untuk kunang.
WIB mengulang apa yang perawat O: Ny. D dan keluarga tampak dapat men
berikan penjelasan yang sudah diberikan
- Memberikan reinforcement A: masalah ketidakefektifan pemeliharaan
positif atas jawaban yang sebagian
diberikan klien Indicator Aw T
- Berikan penjelasan ulang bila al
ada penjelasan yang belum 6. Mendeskripsikan proses 2 4
dimengerti penyakit 2 4
- Diskusikan perubahan gaya7. Mendeskripsikan faktor 2 4
hidup yang mungkin diperlukan penyebab 2 4
untuk mencegah komplikasi8. Mendeskripsikan tanda dan
yang akan datang gejala 2 4
- Ajarkan teknik nonfarmakologi9. Mendeskripsikan tindakan
untuk menurunkan tekanan untuk menurunkan
darah tinggi progresifitas
10. Mendeskripsikan tindakan
pencegahan untuk mencegah
untuk mencegah komplikasi
P: Lanjutkan intervensi