I Berangkat Dari : UPTD Puskesmas Rawat

Inap Pulau Beringin

(tempat kedudukan)
Ke : Desa Pematang Obar
Pada Tanggal :
II Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Pulau
Beringin

ISKANDAR, SKM
NIP. 197908072006041023

III Tiba di : Desa Pematang Obar Berangkat Dari : Desa Pematang Obar
Tanggal : Ke : UPTD Puskesmas Rawat
Inap Pulau Beringin
Pada Tanggal :

Kepala Desa Pematang Obar Kepala Desa Pematang Obar

MUHADI MUHADI
IV Tiba di : Berangkat dari :
Tanggal : Ke :
PadaTanggal :

V Tiba di : Berangkat dari :

Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI Tiba di : UPTD PKM Pl Beringin

Pada Tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata mata untukkepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala
UPTD Puskesmas Rawat Inap Pulau Beringin

ISKANDAR, SKM
NIP. 197908072006041023
Catatan lain-lain

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas diatas,
para pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertaggung jawab
berdasarkan peraturan keuangan apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU BERINGIN
Jln. Depati Renadan No. 02 Desa Pulau Beringin Kecamatan Pulau Beringin 32173

LAPORAN

1. Tujuan Kunjungan : Kunjungan Rumah

2. Hasil Kunjungan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Kesimpulan/Saran Perbaikan

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui Pematang Obar,

Kepala Desa Pematang Obar Pelapor

MUHADI DETTI AGUSTINA, Am.Keb

NIP. 198410172017042002

ANDRIANSYAH, AMKep
I Berangkat Dari : UPTD Puskesmas Rawat
Inap Pulau Beringin
(tempat kedudukan)
Ke : SDN. 03 Kemu
Pada Tanggal :
II Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Pulau
Beringin

ISKANDAR, SKM
NIP. 197908072006041023

III Tiba di : SDN. 03 Kemu Berangkat Dari : SDN. 03 Kemu

Tanggal : Ke : UPTD Puskesmas Rawat
Inap Pulau Beringin
Pada Tanggal :

Kepala SDN. 03 Kemu Kepala SDN. 03 Kemu

MESRA WARNI, A.Ma.Pd MESRA WARNI, A.Ma.Pd

NIP. 195907061983032004 NIP. 195907061983032004
IV Tiba di : Berangkat dari :
Tanggal : Ke :
PadaTanggal :

V Tiba di : Berangkat dari :

Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI Tiba di : UPTD PKM Pl Beringin

Pada Tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata mata untukkepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala
UPTD Puskesmas Rawat Inap Pulau Beringin

ISKANDAR, SKM
NIP. 197908072006041023
Catatan lain-lain

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas diatas,
para pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertaggung jawab
berdasarkan peraturan keuangan apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU BERINGIN
Jln. Depati Renadan No. 02 Desa Pulau Beringin Kecamatan Pulau Beringin 32173

LAPORAN

1. Tujuan Kunjungan :
2. Hasil Kunjungan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Kesimpulan/Saran Perbaikan

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui Kemu,
Kepala SDN. 03 Kemu Pelapor

MESRA WARNI, A.Ma.Pd FAJRIATI, Am.Keb

NIP. 195907061983032004 NIP. 197706242006042006

MUKHRIMIN, AMK
NIP. 107401102014101001