REQUERIMENTO Número Data

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SMS/DVIS/VISA

Razão Social / Nome:

Nome Fantasia do Estabelecimento:

Ramo de Atividade /CÓDIGO CNAE

CNPJ / CPF CGA Alvará Sanitário Nº

Endereço (rua, avenida, travessa, etc.): N°: Compl.:

Bairro: Município:
SALVADOR / BAHIA
Ponto de Referência: Telefone ( FIXO) Fax:

E-mail: Horário de Funcionamento:

Responsável Técnico (nome completo legível): Profissão:

REGISTRO CONSELHO Nº C. Identidade / UF: CPF

Responsável Legal (nome completo legível): C. Identidade / UF: CPF:

SOLICITA:

[ ] Análise de Projeto [ ] Pré-vistoria [ ] Alteração contratual (especificar):

[ ] Licença inicial
[ ] Renovação de alvará [ ] Anexar documentos ao Processo n°
[ ] Encerramento de atividades [ ] Cadastro de Prescritor de medicamento controlado
[ ] Assinatura de Termo de Responsabilidade [ ] Cadastro de Drogaria para venda de Retinóide
( ) Titular ( )Substituto [ ] Outros (especificar)
[ ] Assinatura do Termo de Baixa de Responsabilidade
( ) Titular ( )Substituto

NESTES TERMOS, PEDE DEFERIMENTO. TOTAL DE FOLHAS ANEXAS ( )

Em: / / Conferidos por:

Representante legal da empresa Assinatura do Funcionário

CALCULO DA TAXA DE VIGILANCIA SANITÁRIA – USO EXCLUSIVO DO SERVIÇO
= VALOR (R$) CÓDIGOS DA TVS X CAPACIDADE INSTALADA E/OU SERVIÇOS X Nº ANO EXERCÍCIO FISCAL

VALOR TOTAL EXERCÍCIO(S) FISCAL (IS)

ATIVIDADE AUTORIZADA:

Responsável pelo Cálculo

2017