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A Abordagem Cognitivo-

Construtivista de Psicoterapia no
Tratamento da Anorexia Nervosa e
Bulimia Nervosa
Cristiano Nabuco de Abreu*
Raphael Cangelli Filho#

Resumo
Dos Transtornos Alimentares, a Anorexia Nervosa e a Bulimia Nervosa são os que mais têm levado pacientes adolescentes,
geralmente do sexo feminino, a buscarem auxilio. Tal ajuda ocorre através do tratamento fornecido por uma equipe
multidisciplinar consistindo de psicólogos, psiquiatras e nutricionistas. A psicoterapia cognitivo-construtivista está sendo uti-
lizada em um projeto-piloto no AMBULIM e tem se mostrado um poderoso componente da melhora desta população. Desta
forma, o objetivo do texto será discutir: (a) as principais características e os critérios diagnósticos da Anorexia Nervosa e da
Bulimia Nervosa; (b) alguns preceitos envolvendo as bases teórico-práticas das abordagens cognitivo-construtivistas; (c) as
características psicológicas mais comuns dos pacientes com Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa, bem como os respectivos
programas de atendimento (protocolos) desenvolvidos pelo autor; e (d) as conclusões gerais da prática clínica e algumas outras
considerações.
Palavras-chave: cognitivo-construtivista; anorexia; bulimia.

Abstract
Of the eating disorders, Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa are the ones that have made adolescent (mainly female)
patients seek help. This help comes through the treatment provided by a multidisciplinary team consisting of psychologists,
psychiatrists, and nutritionists. Cognitive-constructivist psychotherapy is being used in a pilot project at AMBULIM, and has
shown to be a powerful component of the improvement seen in this population. Thus, this article has the goal of discussing: (a)
the main characteristics and diagnosis criteria of Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa; (b) some principles involving the
theoretical-practical bases of the cognitive-constructivist approaches; (c) the most commonly seen psychological characteristics
of patients with Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa, as well as their respective service programs (protocols) developed by
the author; and (d) the general conclusions from the clinical practice and some additional considerations.
Key-words: cognitive-constructivist; anorexia; bulimia.

*
Doutor em Psicologia Clínica pela Universidade do Minho (Portugal), Mestre pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo e S.E.I. pela Universidade
de York (Canadá).
#
Mestre em Psicologia Clínica pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.

DOI: 10.5935/1808-5687.20050006
46 Cristiano Nabuco de Abreu e Raphael Cangelli Filho

Anorexia Nervosa anoréxicas, não conseguiam diferenciar claramente o


subgrupo que, no início do projeto, preenchia critérios
A anorexia nervosa é caracterizada pela perda intensa para um dos dois subtipos. Desta forma, a questão que se
de peso às custas de dietas rígidas que são auto-impostas coloca hoje é: seriam esses subtipos apenas estágios
visando uma busca desenfreada para se atingir a condição evolutivos de uma mesma doença?
de magreza, acompanhada por uma distorção significativa
da imagem corporal e com manifestação de amenorréia.
Uma das primeiras citações advém de William Gull em 1874, Bulimia Nervosa
que apontou três pacientes com quadro anoréxico restritivo
e criou o termo “apepsia histérica”. Suas observações A bulimia nervosa, por sua vez, caracteriza-se
mencionavam emagrecimento proeminente, bradicardia, por grande ingestão de alimentos de maneira muito
baixa temperatura corporal, edema nos membros inferiores, rápida e intensa associada a uma sensação de perda de
amenorréia e obstipação (Abreu & Cordás, no prelo). Já o controle – os chamados episódios bulímicos (Fairburn,
primeiro autor a mencionar a distorção da imagem corporal 1995). Estes, quando ocorrem, são acompanhados de
foi Brunch em 1962. métodos compensatórios para que o controle de peso
A partir da década de 70, as pacientes avaliadas seja mantido, isto é, após a ingestão de grandes
clinicamente demonstravam um receio mais consistente quantidades de alimento (ao redor de 3.000-4.000 Kcal
de ganhar peso, sendo este o primeiro passo para em um único episódio compulsivo, já tendo sido
incorporar o “medo mórbido de engordar” como encontrados episódios com uma ingestão de até 20.000
característica psicopatológica da anorexia nervosa, Kcal – Mitchell, Crow, Peterson, Wonderlic & Crosby,
juntamente com o emagrecimento, a distorção da 1998), as pacientes se engajam em comportamentos de
imagem corporal e a amenorréia. purgação como vômitos auto-induzidos (em mais de
Os principais componentes apontados na 90% dos casos) ou fazendo uso de grandes quantidades
literatura que reforçam a busca por um emagrecimento de medicamentos (diuréticos, laxantes, inibidores de
incessante são a baixa auto-estima e a distorção da apetite), dietas e exercícios físicos, abuso de cafeína ou
imagem corporal, levando as pacientes a uma prática mesmo uso de cocaína como forma de compensação.
exagerada de exercícios físicos compulsivos, jejum No que tange a estes comportamentos, os indicadores
prolongado ou mesmo o uso de laxantes e diuréticos são assustadores: em relação ao vômito, há registros de
como uma forma auxiliar para a perda do peso (Bell, pacientes que chegam a provocar mais de 15 vômitos
1985; Garfinkel & Garner, 1982; Casper, 1983). por dia; aqueles que tomam laxantes chegam a fazê-lo
O diagnóstico das pacientes com anorexia nervosa em doses que atingem 40 vezes o recomendado em pres-
pode ser divido em dois subtipos: o restritivo (no qual a crição médica e, no caso dos exercícios físicos, engajam-
paciente restringe a alimentação) e o purgativo (no qual se em práticas intensas que podem chegar a 8 horas
a paciente apresenta episódios bulímicos como prática diárias de atividades – tudo com um único propósito:
de purgação, vômitos, ingestão de diuréticos e laxantes). compensar a quantidade de calorias ingeridas na
As pacientes incluídas no subtipo purgativo apresentam compulsão.
maiores traços de impulsividade e maior co-morbidade A bulimia nervosa foi descrita por Russell (1979)
psiquiátrica (Garner, Garner & Rosen, 1993). Em outra ao relatar sobre trinta pacientes com peso normal, mas
pesquisa Eddy, Keel, Dorer, Delinsky & Herzog (2002) que apresentavam um verdadeiro “pavor de engordar”
evidenciaram que apenas 12% das pacientes com e, para se protegerem disto, tinham episódios bulímicos
anorexia nervosa restritiva nunca haviam apresentado epi- e vômitos auto-induzidos. Como essas pacientes
sódios bulímicos ou purgação. O seguimento de pelo apresentavam quadros de anorexia nervosa em sua
menos oito anos de pacientes com anorexia nervosa história pregressa, Russel considerou que a bulimia pu-
restritiva mostrou que 62% passaram a ser classificados desse ser uma seqüela ou mesmo uma estranha variação
como anorexias purgativas pela mudança das da anorexia nervosa (Russell, 1979). Mais tarde, porém,
características clínicas manifestadas ao longo do tempo. Russel e outros autores apontaram a bulimia nervosa
Van der Ham, Meulmann, Van Strien, & Van Engeland como um quadro distinto da anorexia nervosa, uma vez
(1997), após quatro anos de seguimento de um grupo de que apenas 20% a 30% das pacientes bulímicas apre-
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sentavam história pregressa de anorexia nervosa (e em a maneira pela qual nosso organismo se organiza em suas
geral com curta duração) (Fairburn, 1991). trocas com o mundo. A primeira modalidade é aquela já
descrita pela terapia cognitiva tradicional e aqui denominada
de processamento conceitual – tal processamento descreve
Modelo Cognitivo- as bases nas quais o pensamento cria os significados pessoais
Construtivista de Psicoterapia (através das crenças, do viés confirmatório e de todo o
funcionamento dos esquemas) ao criar os padrões de
interpretação. É por esta razão que atribuímos a denominação
Assim como a revolução cognitiva na década de
de processamento conceitual a toda atividade que reflete à
60 alterou as bases das psicoterapias comportamentais,
maneira pela qual o conhecimento proveniente dos estímulos
a chegada dos paradigmas construtivistas causou uma
é processado em nossa consciência ao obedecer às regras
outra grande revolução na história das abordagens
formais do raciocínio analítico. É desta maneira que nosso
cognitivas clássicas (Abreu & Shinohara, 1998;
pensamento proporciona, portanto, um tipo de conhecimento
Mahoney, 1998).
a respeito da natureza das situações que, via de regra, é
O funcionamento cognitivo desta nova concepção
reflexivo, abstrato e intelectual por natureza (Abreu, 2001)
difere dos modelos propostos por Beck ao postular que os
– é neste segmento que as abordagens cognitivas tradicio-
significados não são originados dos padrões do pensamento
nais centram o seu trabalho, ou seja, buscam corrigir as
já tão elucidados através da máxima de Epicteto de que o
distorções cognitivas que são reflexos das crenças irracionais.
mundo não é movido pelas coisas, mas pela visão que se
Nos modelos cognitivo-construtivistas, porém,
tem delas. Nos modelos tradicionais da terapia cognitiva,
considera-se a existência de uma segunda modalidade
ao pensamento foi atribuído um caráter determinante e, à
chamada de processamento vivencial. Aqui, os
sua disfunção, toda uma variedade de psicopatologias.
significados gerados em nossa consciência advêm não
Desta forma, a razão e sua precisão deram-nos a chave
das bases lógicas do raciocínio, mas da atividade
para o comando de uma boa saúde mental, originando a
emocional que retrata todos os conteúdos tácitos ou
máxima de que viver bem é o resultado de um pensar bem
corporificados da experiência – ou seja, o que “sentimos”
(ou corretamente) (Mahoney, 1998).
das situações é o resultado de como nosso corpo reage às
Desta forma, as concepções cognitivistas
mudanças imediatas do mundo circundante, ou seja, é
desenvolveram as mais variadas propostas e criaram
como se fossemos guiados por um barômetro emocional
ferramentas de ajuste cognitivo, como por exemplo: os
(corporal) direto e vulnerável às flutuações emocionais
Registros de Pensamentos Disfuncionais (J. Beck,
dos acontecimentos. Um exemplo disso é a grande
1997), as técnicas de Reestruturação Cognitiva (Beck
maioria das queixas apresentadas pelos pacientes quando
& Freeman, 1993), o processo de Identificação de
dizem que estão sentindo-se sufocados, com aperto ou
Crenças Irracionais (Ellis, 1988) e toda uma variedade
desconforto no peito ou mesmo sentindo-se como se
de técnicas que sustentaram (e ainda sustentam) a prática
estivessem carregando o mundo nas costas. Assim, muitas
da correção ou substituição dos padrões disfuncionais
das traduções que fazemos dos eventos provêm
de pensamento por padrões mais funcionais e
inicialmente dos sinais corporais (também chamados de
adaptativos (Abreu & Guilhardi, 2004). Portanto, tor-
sensoriais) resultantes da experiência para,
na-se fundamental para as referências cognitivistas tra-
posteriormente, podermos integrá-los e explicá-los atra-
dicionais (ou objetivistas) que as distorções cognitivas
vés do pensamento analítico. Este nível experiencial
do significado não se tornem desadaptativas ao gerar
processa informações que fogem dos princípios lógicos
emoções incontroláveis e perturbadoras (Abreu, 2004).
por responderem de maneira mais rápida e imediata,
Todavia, ao observar as novas propostas das
garantindo, assim, a nossa sobrevivência.
abordagens cognitivo-construtivistas, o pensamento
Considerando então os dois níveis de processamento
perde seu caráter de determinação de significado, pois
descritos – o vivencial (que é emocional e instantâneo) e o
as emoções (com suas recentes descobertas da
conceitual (que é lógico, reflexivo e mais vagaroso) –
neurociência – Damásio, 2004) alteram o conceito tra-
podemos compreender que os significados pessoais finais
dicional de intervenção terapêutica.
que na terapia cognitiva de Beck derivavam apenas do
Na concepção cognitivo-construtivista, há dois tipos
raciocínio lógico (por esta razão se buscava controlar os
globais e complexos de geração de significados que retratam
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pensamentos automáticos irracionais), no modelo Embora retornemos a este tema mais adiante, vale
cognitivo-construtivista surgem sempre da soma das ressaltar rapidamente que o trabalho com as pacientes
impressões corporais (sensoriais) associadas às opiniões anoréxicas e bulímicas nesta nova concepção visa, des-
desenvolvidas pelo nosso raciocínio. Assim, primeiramente de o princípio, criar intervenções focadas na vida
sentimos algo para, em seguida, podermos pensar alguma emocional e não apenas intervir em suas crenças
coisa a esse respeito (Greenberg & Safran, 1987). É desta irracionais, conforme propõe a literatura cognitiva
forma que nossa consciência será sempre a arena ou o (Garner & Garfinkel, 1997). As emoções não serão mais
resultado do encontro destes dois níveis: coração + cabeça. vistas como racionais ou irracionais, mas sim como
Vale ressaltar que tais premissas colocam os níveis adaptativas por natureza, não devendo, portanto, ser
emocionais em grande destaque, pois toda emoção passa domesticadas. Seguindo estas mesmas premissas, não
a ser vista nesta referência como basicamente adaptativa são nossos problemas afetivos que conturbam a
e, portanto, não necessitando ser extinta por estar existência destas pacientes, mas sua dificuldade de
equivocada. Se houver algo ambíguo ou confuso nesse compreendê-los emocionalmente – e aqui é que reside
processo, não serão as emoções, mas os pensamentos que o foco do trabalho cognitivo-construtivista.
desenvolvemos a seu respeito.
Portanto, as disfunções e os distúrbios emocionais
surgem quando não nos consideramos autorizados a sentir A Classificação das Emoções
determinadas emoções, isto é, quando nosso pensamento
não se torna flexível o suficiente para explicar aquilo que Para que se torne mais clara a concepção acima
estamos vivenciando (Greenberg & Pascual-Leone, 1997). descrita, vale a pena entendermos um pouco melhor o
É quando a síntese dialética (a arena) destas duas fontes que se entende por trabalhar com as emoções em
de informações (coração e cabeça) apresenta-se de forma psicoterapia. Estamos longe de propor aqui qualquer for-
contraditória ou descompassada que estará aberta a possi- ma de catarse, considerando ser esta uma conduta já
bilidade de os quadros de psicopatologia iniciarem-se, pois superada do ponto de vista terapêutico (por ser
neste momento nos tornaremos desorientados. Se nossas insuficiente) ou mesmo sugerindo que trabalhar com as
construções de significado não contarem com a experiência emoções envolveria estar atento (empático) às
corporal imediata sendo vivida, muito provavelmente manifestações emocionais – neste sentido, vale dizer que
nos tornaremos confusos e desnorteados, não sabendo nossa concepção vai um pouco mais além. Segundo
a qual fonte de estímulos seguir. Por isso, embora muitas Greenberg (2002), as emoções podem ser descritas como
vezes tenhamos “consciência” de que nossas crenças pertencentes a três categorias distintas, a saber: emoções
estão erradas, há pouco ou nenhum efeito sobre nossas primárias, emoções secundárias e emoções instrumentais.
emoções, ou seja, de nada adianta mudar os padrões de Isto nos aponta para o fato de que as emoções como um
pensamento se este trabalho não atingir ou provocar todo raramente serão as mesmas e, portanto, possuem
uma ampliação da estrutura emocional do indivíduo. É propósitos distintos; não são entidades singulares que
desta forma que acreditamos ser inócua a criação de podem ser trabalhadas de uma única maneira. Cada uma,
novas bases conceituais (isto é, o desenvolvimento de de acordo com sua natureza e característica, carrega uma
novas crenças), pois a emoção, ao anteceder o pensa- forma e uma função diferente, por isso é que se torna
mento, controla-o, deixando-o refém da neurobiologia imperativo fazermos uma diferenciação mais refinada.
emocional (Damásio, 2004). a) Emoções Primárias Adaptativas: Três são des-
Em uma concepção cognitivo-construtivista, a critas, dividindo-se em: raiva na violação, tristeza frente
exploração e a mudança psicológica acontecem, em à perda e medo perante a ameaça. Tais emoções possu-
primeiro lugar, por meio de uma ampliação do processo em um claro valor associado à sobrevivência e ao bem-
dialético ao criar novas sínteses das contradições entre estar psicológico. São aquelas rápidas ao aparecer e mais
o conceito (cabeça) e a experiência (coração), para que velozes ainda ao partir – são a base da conhecida
então seja construído um novo significado global. É inteligência emocional.
desta maneira que criamos um sentido ampliado de nós b) Emoções Primárias Desadaptativas: São as
ao simbolizar o que descobrimos em nós mesmos emoções das quais as pessoas freqüentemente se
(Greenberg, Rice & Elliott, 1996). arrependem ou as quais lamentam ter expressado de
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maneira tão intensa ou tão equivocada – são emoções obviamente sentindo uma emoção e a interrompe ou evita
baseadas nas histórias de aprendizado. As pessoas sentem- intelectualizando-a ou ainda distraindo–se dela é que as
se tão presas a elas que, mesmo tendo passado a situação, emoções se tornarão secundárias. Quando as emoções
continuam sentindo-se como se ainda estivessem com a primárias (que são necessidades básicas) não são
experiência em curso e, por fim, sentem-se como se rapidamente percebidas e/ou mesmo atendidas,
estivessem se consumindo nestas sensações. Quando imediatamente transformam-se em outras emoções,
finalmente conseguem se livrar delas, prometem a si confundindo ainda mais o seu reconhecimento. É como
mesmas que esta será a última vez que reagirão desta um envelope que deve ser aberto.
maneira – são as conhecidas “feridas”, descritas pelos Portanto, as emoções secundárias freqüentemente
pacientes como sua “parte ruim”, pois refletem toda a gama aparecem quando ocorrem as tentativas (fracassadas)
de sentimentos envolvendo a falta de valor pessoal, triste- de controle ou julgamento das emoções primárias – ou
za, sensações de vazio e desesperança. Revelando muito seja, quando se procura evitar ou negar aquilo que se
mais a respeito das pessoas do que a respeito das situações, está sentido, acaba-se por sentir-se mais mal ainda. É
tais emoções fazem com que os pacientes tentem assim que se tornam desadaptativas, pois levam o
desesperadamente escapar, mas efetivamente nunca indivíduo a se autodesorganizar. É exatamente desta
acabam conseguindo, ou seja, se consomem categoria de emoções que os clientes tentam se livrar,
demasiadamente por sentir isso tudo. normalmente fazendo-os buscar ajuda na terapia.1
c) Emoções Secundárias Desadaptativas: As d) Emoções Instrumentais: Estas emoções refletem
emoções secundárias são aquelas que, ao atingirem a muito mais o estilo geral do que a reação emocional
amídala e produzirem uma emoção, sofrem a influência (momentânea) propriamente dita. São reações exibidas
e o possível domínio do córtex cerebral, mudando sua pelas pessoas na tentativa de evocar reações específicas
natureza primária. Neste sentido, estas emoções tor- de seus pares. Por exemplo, uma esposa pode “mostrar”
nam-se respostas ou evitações (intelectualizadas) às ao marido que está triste na tentativa de obter mais atenção
emoções primárias. ou uma criança expressa desamparo na tentativa de obter
É por esta razão que as pessoas podem desenvol- algo desejado. Como são emoções de natureza mais
ver uma variada gama de possibilidades ao sentir emoções, interpessoal, esta categoria de emoção não reflete as
como, por exemplo, desenvolver medo de sua raiva, emoções sentidas, mas aquelas expressas como forma
vergonha de seus medos ou mesmo raiva de suas triste- de manipular e obter o que se deseja.
zas. Quando uma pessoa não se sente à vontade para
expressar determinadas emoções, ela não vivencia a Figura 1 – Taxonomia das emoções
emoção em si, mas a conseqüência de não saber lidar com
esta emoção. Portanto, as emoções secundárias tornam- Emoções Primárias
se então uma categoria de emoções usadas pelo indivíduo ñò
para se proteger das primárias que muitas vezes são Emoções Primárias Desadaptativas
vergonhosas, ameaçadoras, embaraçosas ou dolorosas por ñò
natureza. Por exemplo: uma pessoa pode estar se sentindo Emoções Secundárias Desadaptativas
deprimida, mas sua depressão pode estar encobrindo um ñò
sentimento primário de raiva. Tal categoria de emoções Emoções Instrumentais
normalmente ilustra uma quantidade de reações que foram
ensinadas a respeito de outras emoções e retratam a forma A partir do que foi exposto, entende-se que o traba-
mais trivial de uma pessoa lidar com seus sentimentos. lho do terapeuta cognitivo-construtivista é o de transfor-
Uma mulher que cresceu sendo ensinada que deveria mar as emoções desadaptativas e ajudar o paciente a de-
sempre agir de maneira submissa, em uma situação de senvolver respostas mais adaptativas, auxiliando-o a (1)
frustração muito provavelmente chorará ao invés de perceber, (2) acessar e (3) transformar suas emoções e (4)
mostrar sua raiva. Outro exemplo: um homem pode estar criar, assim, um novo significado de seu comportamento.
sentindo primariamente medo, mas por isso não ser uma
1
É exatamente (e apenas) esta categoria de emoções que consegue ser
atitude muito máscula socialmente falando, torna-se modificada pela mudança dos padrões de pensamento, sendo a porta de
agressivo secundariamente. Quando uma pessoa está entrada dos modelos cognitivo-racionalistas.

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Um homem agressivo que consegue reconhecer seus esquecer daquele corpo que não consigo atingir com meu
sentimentos primários de dor ou solidão terá, seguramente, regime” – na bulimia nervosa.
mais habilidade para se mover em direção ao conforto ao O fato do incomodo emocional pode ser
invés de afastar as pessoas com seu comportamento facilmente percebido, pois as crenças que sustentam
ofensivo. Um cliente sofrendo de pânico conseguirá estas práticas não resistem a um questionamento mais
reconhecer que sua tristeza momentânea em estar sozinho estruturado, ou seja, muito embora persigam e atinjam
dispara a cadeia de experiências fóbicas e tentará buscar uma magreza ou uma beleza física, raramente
situações ou pessoas acolhedoras, satisfazendo assim sua conseguem sentir-se bem.
necessidade de amparo e proteção e diminuindo seus Podemos compreender então que “apenas” uma
medos de abandono. Portanto, usa-se a emoção como ele- desorganização de crenças não seria tão forte para ser
mento de partida e de chegada, evitando-se controlá-la atra- considerada o epicentro dos transtornos alimentares, mas
vés de premissas de irracionalidade do pensamento. É evi- comportamentos que são reflexos de sistemas emocionais
dente que usamos a lógica neste processo, pois as emoções desordenados nos quais as pacientes se tornam cativas e
são sempre rápidas e pouco precisas; elas refletem ten- sem ferramentas de mudança. Por esta razão, o protocolo
dências de ação. Neste sentido, usa-se da lógica do pensa- cognitivo-construtivista ao qual as pacientes anoréxicas e
mento para polir um sentimento ainda pouco claro e de bulímicas são submetidas caminha na direção de facilitar
difícil compreensão para o indivíduo. Assim, “cabeça” e a aprendizagem de um processo de diferenciação das
“coração” formam uma parceria que ajudará o cliente a ir emoções e da criação de alternativas de resposta frente a
à busca de suas necessidades mais básicas (que ainda não estas mesmas emoções. Esta modalidade de intervenção
foram atingidas). faz com que as pacientes progressivamente evitem
esquivar-se daquilo que sentem e comecem a criar respostas
mais adaptativas que não os transtornos alimentares,
O Trabalho com as Emoções nos conforme as várias técnicas sugeridas pelo modelo teóri-
Transtornos Alimentares co construtivista utilizadas por nós em nossos trabalhos.

Muitos pacientes com diagnóstico de transtornos


Bulimia Nervosa – Aspectos
alimentares freqüentemente se engajam em
comportamentos de purgação (vômitos ou laxantes) ou Psicológicos e Tratamento em
mesmo em quadros de comer compulsivo (binge-eating). Psicoterapia
Qual seria a relação deste funcionamento com a
arquitetura das emoções? Como somos aquilo que Pacientes com bulimia nervosa apresentam uma
sentimos que somos, muitos destes episódios agudos nada série de pensamentos e emoções desadaptativas a respeito
mais são do que formas alternativas desenvolvidas por de seus hábitos alimentares e seu peso corporal. Com uma
tais pacientes para tentar se esquivar ou abafar as emoções auto-estima inconstante, o que as faz pensar ser uma das
desadaptativas (desconfortáveis, e não ruins) que surgem maneiras mais adequadas de resolver seus problemas a
e os incomodam, pois quando aparecem, manifestam-se obtenção de um corpo bem delineado para alcançar este
de uma maneira tão intensa e descontrolada que uma objetivo acaba por levá-las a desenvolver dietas
forma de distanciar-se destes sentimentos e evitar o mal- impossíveis de serem seguidas. Dito de outra forma, pro-
estar provocado é engajar-se em outras condutas (no caso curam inadvertidamente “compensar” um problema atra-
de purgação ou restrição alimentar) para se produzir vés da adoção de estratégias imperativas de emagreci-
alguma forma de alívio. Tais práticas, todavia, afastam mento, resultando em um estado contínuo que chamamos
as pacientes daquilo que estão primariamente sentindo, de “montanha russa emocional” (Abreu, 2002) com todas
colocando-as em face de outras demandas emocionais as suas tentativas de controle desta oscilação. Como é di-
alternativas (emoções secundárias) e mais passíveis de fícil lidar com esta emocionalidade descontrolada, tais
serem manejadas. Desta forma, as restrições ou purgações pacientes agarram-se a algo mais concreto e, assim, de-
tomam lugar, isto é, tornam-se tarefas mais fáceis, embora senvolvem a idéia de que estar magra é um dos caminhos
não menos comprometedoras: “vomitar até que o mal- mais curtos para obter alguma forma de estabilidade e o
estar passe” – na anorexia nervosa – ou “comer para controle do que estão sentindo. Crêem, assim, que uma
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das formas mais rápidas de aquietar seus sentimentos reorganizar seus hábitos alimentares. A seqüência dos eixos
pendulares é atingir uma boa condição corporal. temáticos do programa de psicoterapia é abaixo descrita:
Vamos compreender a lógica deste compor- Ao final do programa é realizada uma avaliação
tamento: manter-se em privação de alimentos calóricos multidisciplinar seguindo os critérios estabelecidos pelo
por muito tempo não é uma tarefa das mais fáceis para AMBULIM e envolvendo nutricionistas, psiquiatras e
ninguém, portanto, imagine o leitor cada vez que uma os psicólogos. A partir da avaliação em conjunto, as
paciente bulímica inicia um período de restrição, uma pacientes podem: (a) receber alta, (b) seguir para um
verdadeira batalha pessoal tem início. Como seria pos- programa de manutenção de outras 18 semanas com
sível manter-se sob uma dieta drástica de regime por outros temas ou, finalmente, (c) no caso de um baixo
um longo período (tornando a redução calórica um pro- nível de aderência, reiniciar o programa.
cesso ainda mais severo)? Desta forma, as descom-
pensações alimentares são inevitáveis e acontecem após
os longos períodos de jejum, colocando a perder tudo Anorexia Nervosa: Aspectos
aquilo que foi obtido (perda de peso). E a paciente, fren-
te à fome intensa, literalmente “perde o controle” (sic) e
Psicológicos e Tratamento em
passa a comer compulsivamente. Somente as purgações Psicoterapia
(vômitos, laxantes, etc) acabam tendo o poder de limpar
o ganho calórico obtido na compulsão. Como essas pa- A Anorexia Nervosa (AN) é um outro tipo de trans-
cientes tem um baixo grau de manejo emocional, ou seja, torno alimentar que, se comparado à bulimia nervosa,
“funcionam” de maneira pendular (tudo ou nada), não apresenta dimensões que requerem uma maior seriedade
percebem quando estão saciadas e comem até ultrapas- no tratamento em virtude do alto índice de gravidade. Com
sar seus limites. Desta forma, acabam por compensar a uma prevalência de 0,5 a 1% na população adolescente e
ingestão excessiva com a purgação até se sentirem melhor juvenil, as publicações científicas mais antigas em revistas
e recomeçarem a dieta severa (e acabarem se descontro- especializadas, chegando até aquelas encontradas nos dias
lando e reiniciando o ciclo restringir-comer-purgar) em de hoje (que, por sinal, são bem poucas), o prognóstico de
algum momento mais adiante. melhora e os índices de recuperação apresentam, na grande
De forma semelhante ao processo pendular maioria, resultados desalentadores e contraditórios.
(extremos emocionais), é fácil concluir que as pacientes Enquanto na maioria dos transtornos psiquiátricos o início
bulímicas exibem atitudes caóticas, não somente em precoce é indicativo de prognóstico ruim, na anorexia
relação a seus hábitos alimentares, mas também quanto nervosa quanto mais cedo a doença se manifestar, maiores
ao seu estilo de vida, sua relação com o trabalho e os serão as chances de sucesso terapêutico. Por outro lado,
estudos e suas relações afetivas e pessoais. Nos quanto mais tarde ocorrer o aparecimento, menores serão
relacionamentos amorosos normalmente afirmam não as chances de recuperação. Isto sem falar na escassez de
saber como se posicionar, intercalando períodos de pesquisas em função de: (a) baixa incidência do transtor-
condutas afetivas extremamente intensas com períodos no se comparado a outros transtornos psiquiátricos, (b)
nos quais a falta de parceiros ideais as priva de uma dificuldade de recrutar pacientes que admitam ter um
boa relação. Com tudo o que foi descrito até o momento, problema significativo, (c) severidade do transtorno e (d)
não é de espantar que tais pacientes busquem algo que alto índice de desistência da terapia ambulatorial.
nem elas próprias saberiam especificar. Em um olhar mais amplo a mais de cem estudos,
O tratamento desenvolvido por um dos autores deste somente cerca de 50% das pacientes se “recuperam total-
artigo (Abreu, 2002) compõe-se atualmente de 18 semanas mente” (e isto quer dizer o restabelecimento do peso, a
iniciais, seguidas por 18 semanas de manutenção e normalização dos comportamentos alimentares e o retorno
baseando-se no modelo cognitivo-construtivista de da menstruação regular). Outros 30% experienciam uma
psicoterapia, tem como um dos focos clínicos a alteração recuperação parcial caracterizada por algum tipo de resíduo
dos padrões emocionais. Em cada encontro, um eixo ou distúrbio no comportamento alimentar e pela falta de
temático é abordado, fazendo com que as pacientes habilidade para manter o peso normal. E finalmente, nos
consigam progressivamente se re-apropriar do controle e 20% restantes, a doença assume uma forma crônica, não
do manejo de sua vida emocional e, conseqüentemente, apresentando qualquer sinal de remissão.

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Tabela 1 – Programas inicial e de manutenção em psicoterapia cognitivo-construtivista


para o tratamento da bulimia nervosa

Apresentando o Programa Apresentando o Programa


Semana 1 com a Aplicação de com a Aplicação de
Inventários Inventários
Compreendendo a Fome Compreendendo a Fome
Semana 2 (Física, Emocional ou Emocional: Perspectivas
Social) de Atuação
Minha Fome e suas Minha Fome e suas
Semana 3 Conseqüências Conseqüências:
Os Obstáculos de Melhora
Minha Fome e suas Minha Fome e suas
Semana 4 Conseqüências: As Crenças Conseqüências:
Envolvidas Os Obstáculos de Melhora
A Desordem Alimentar Minha Fome e suas
Semana 5 e(m) Minha Vida Conseqüências:
Os Obstáculos de Melhora
A Desordem Alimentar A Desordem Alimentar
Semana 6 e(m) Minha Vida e(m) Minha Vida –
Reconstruindo o Paradigma
Pessoal
A Imagem Corporal A Desordem Alimentar
Semana 7 Idealizada e(m) Minha Vida –
Reconstruindo o Paradigma
Pessoal
A Percepção Subjetiva da As Relações Familiares
Semana 8 Imagem Corporal Antes e Depois da Bulimia
A Percepção Subjetiva da As Relações Familiares
Semana 9 Imagem Corporal Antes e Depois da Bulimia
O Processo de Mudança: Entendendo as Emoções
Semana 10 Quem e Como Quero Ser ? “Ruins” (em mim e nas
relações)
Entendendo as Emoções Entendendo as Emoções
Semana 11 “Ruins” “Ruins” (em mim e nas
relações)
Transformando as Emoções Resolvendo Relações:
Semana 12 “Ruins” Um Primeiro Passo
Transformando as Emoções Resolvendo Relações:
Semana 13 “Ruins” Um Primeiro Passo
Reconstruindo o Paradigma Resolvendo Relações:
Semana 14 Pessoal Um Primeiro Passo
Reconstruindo o Paradigma A Percepção Subjetiva da
Semana 15 Pessoal Imagem Corporal
Desenvolvimento da O processo de mudança:
Semana 16 Auto-Avaliação e quem e como quero ser?
Aplicação de Inventários
Desenvolvimento da Iniciando o Término do
Semana 17 Auto-Avaliação e Processo
Aplicação de Inventários
Finalização do Processo: Finalização do Processo
Semana 18 Devolutivas

Em um outro estudo mais recente com cento e noventa e sentido, o que se procura alcançar com as pacientes com
três pacientes anoréxicas em um tratamento de curto pra- anorexia nervosa é o (a) restabelecimento dos padrões
zo, a maioria recobrou o peso alvo com um único propó- normais de alimentação (pois 50% das anoréxicas apre-
sito: deixar a internação. Portanto, pode-se facilmente sentam compulsão alimentar, portanto esta é uma das prin-
perceber que estamos diante de uma das populações mais cipais metas de intervenção do tratamento), (b) promo-
refratárias a qualquer forma de ajuda clínica. Nesse ver uma auto-regulação do peso corporal, (c) reduzir (eli-
A Abordagem Cognitivo-Construtivista de Psicoterapia no Tratamento da Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa 53

minando) atitudes purgativas ou mesmos restritivas para, A seqüência dos temas do programa de psicoterapia
finalmente, (d) criar a motivação para a mudança (Bell, também desenvolvido por um dos autores deste artigo
1983). (Abreu, 2002) baseia-se nos seguintes tópicos:

Tabela 2 – Programa de 42 semanas em psicoterapia cognitivo-construtivista para


o tratamento da anorexia nervosa
Semana 0 Semana 15 Semana 30
Conhecendo o Paciente As Relações Familiares Trabalhando com as
Antes e Depois da AN Emoções (exerc.)
Semana 1 Semana 16 Semana 31
Apresentando o Treino de Habilidades Trabalhando com as
Programa e procedendo a Sociais Emoções
Aplicação de Inventários (fase 1) (exerc.)
Semana 2 Semana 17 Semana 32
Informando a Respeito Treino de Habilidades Trabalhando com as
da Doença Sociais (fase 1) Emoções (exerc.)
Semana 3 Semana 18 Semana 33
Convivendo com a Treino de Habilidades Reavaliando a Dinâmica
Anorexia Nervosa Sociais (fase 2) Familiar
Semana 4 Semana 19 Semana 34
Estar Anoréxica(o) e suas Treino de habilidades Reavaliando a Dinâmica
Conseqüências Sociais (fase 2) Familiar (exerc.)
Semana 5 Semana 20 Semana 35
Entendendo o Treino de Habilidades O Processo de Mudança:
“Pensamento” (teoria) Sociais (fase 3) Quem e Como Quero
Ser?
Semana 6 Semana 21 Semana 36
Entendendo o Treino de Habilidades O Processo de Mudança:
“Pensamento” (prática) Sociais (fase 4) Quem e Como Quero
Ser?
Semana 7 Semana 22 Semana 37
Entendendo o Treino de Habilidades Reconstruindo o
“Pensamento” Sociais Paradigma Pessoal
(exercícios) (fase 4)
Semana 8 Semana 23 Semana 38
Minha Anorexia e as Reavaliando a AN Reconstruindo o
Conseqüências (Crenças) (Reações Interpessoais) Paradigma Pessoal
Semana 9 Semana 24: Semana 39
Minha Anorexia e as Reavaliando a AN Aplicação de Inventários
Conseqüências (Crenças) (Alternativas) e Fechamento do
Trabalho
Semana 10 Semana 25 Semana 40
A Desordem Alimentar Trabalhando com a Aplicação de Inventários
e(m) Minha Vida Imagem Corporal (teoria) e Fechamento do
Trabalho
Semana 11 Semana 26 Semana 41
A Desordem Alimentar Trabalhando com a Devolutivas Finais
e(m) minha vida Imagem Corporal (exerc.)
Semana 12 Semana 27 Semana 42
A Desordem Alimentar Trabalhando com a Encerramento
e(m) minha vida Imagem Corporal (exerc.)
Semana 13 Semana 28
As Relações Familiares Trabalhando com as
Antes e Depois da NA Emoções (teoria)
Semana 14 Semana 29
As Relações Familiares Trabalhando com as
Antes e Depois da NA Emoções (teoria)
REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2005 Volume 1 Número 1 45-57
54 Cristiano Nabuco de Abreu e Raphael Cangelli Filho

Uma das perguntas mais comumente abordadas comum escutarmos queixas do tipo: “não quero nunca
na literatura em relação às pacientes anoréxicas é por- mais sentir nada daquilo que sempre senti” (evitação
que se torna tão difícil mobilizá-las para a mudança da emoção primária) ou mesmo “olhar para a magreza
pessoal. Se nos casos de bulimia nervosa inicia-se o e para meus ossos me faz sentir que serei aceita” (tenta-
tratamento com um desejo claro e anuência em obter a tiva de controle a emoção secundária de medo).
mudança, nos casos de anorexia nervosa esta cooperação A confusão nos casos de transtornos alimentares
não pode ser esperada pelo profissional. Enquanto no (bem como na dependência química, promiscuidade ou
tratamento da bulimia nervosa podemos assegurar ao mesmo nas automutilações), ocorre em função destas
paciente que a melhora de seu quadro praticamente não pessoas possuírem seus sistemas fisiológicos (seus
tem maiores efeitos sobre o peso corporal, nos quadros corpos) mandando uma informação específica, enquanto
de anorexia nervosa não é possível oferecer tal garantia, seus pensamentos mandam outra informação e suas
pois é exatamente isso que está para acontecer, ou seja, emoções mandam outros sinais ainda mais diferentes,
este é um dos objetivos do tratamento (colocando-as ou seja, uma verdadeira confusão toma lugar e a pessoa
face àquilo que mais temem – o ganho de peso) – esta é não consegue funcionar de maneira integrada. Ao não
a razão pela qual devemos esperar os maiores níveis de saberem a qual fonte responder, buscam o alívio desta
abandono. Assim, não é de se estranhar que as pacien- complexidade na total abstinência alimentar; é como se
tes comecem o tratamento com pouca ou quase nenhuma tentassem fazer “parar a banda” de suas reações. Esta é a
intenção de “progredir” e cooperar. Portanto, os profis- razão pela qual tais pacientes apresentam uma verdadei-
sionais devem ficar surpresos se não houver alguma ra fixação na magreza como uma forma de colocar ordem
forma de esquiva ou sabotagem aos protocolos aos quais (ou fazer silêncio) em suas vidas pessoais e responderem
as pacientes são submetidas. às pressões emocionais (medo de abandono e de rejeição).
Por mais polêmico que possa parecer, duas razões Na anorexia purgativa, por outro lado, a estrutura e o
fundamentais são apontadas para justificar tais funcionamento emocional se assemelham aos das
ocorrências. As pacientes “sabem” (racionalmente) de bulímicas (ao exibir modalidades oscilantes de reações).
sua necessidade de ajuda, mas têm medo do que a Nas anoréxicas restritivas, a emocionalidade quase nunca
mudança corporal possa trazer a elas e suas vidas. É aparece; ela está extremamente controlada, gerando di-
este aspecto que na realidade cria uma barreira, pois ficuldades ainda maiores de reconhecimento, identidade
mudar a rotina alimentar implica não somente retomar e respostas às demandas pessoais.
as refeições adequadamente, mas estabelecer contato A outra causa da dificuldade de mudança é o fato
com uma série de emoções que estão obscurecendo as de as restrições alimentares criarem, com o passar do
emoções primárias através dos sentimentos de falta de tempo, quadros de subnutrição que progressivamente
valia e de segurança. Desta forma, ao procurar “não levam a inevitáveis déficits cognitivos, privando-as de
sentir” as emoções primárias, confundem-se ainda mais uma capacidade normal de entendimento e de alteração
e ficam transitando somente entre as emoções do curso de resolução de seus problemas.
desadaptativas. Neste sentido, as anoréxicas muito Assim, estamos envolvidos no tratamento de uma
comumente evitam sentir sua raiva ou tristeza primária doença que gera limitações físicas, emocionais e sociais
e mantêm as sensações secundárias de resignação e (Abreu, 2002). Claramente percebemos, portanto, que
medo – foco de trabalho de muitos terapeutas a anorexia nervosa é uma doença complexa que impõe
desavisados. Como dissemos anteriormente, quando não grandes desafios a cada estágio do tratamento e que, na
é reconhecida, uma emoção primária rapidamente tor- melhor das hipóteses, os indivíduos estão continuamente
na-se outra emoção, confundindo ainda mais sua leitu- ambivalentes na busca de tratamento. Permanecem
ra. No caso da anorexia, as pacientes negam tanto suas resistentes e blindadas a qualquer tipo de intervenção
sensações que entram em um quadro semelhante àqueles externa, o que contribui para a criação de um dos mais
vividos na alexitimia, no qual pouca coisa encontra altos índices de recusa e desistência prematura do trata-
ressonância, tornando-se assim como se fosse pasteuri- mento. E aquelas que permanecem em tratamento,
zada e “surda” a si mesma e a seu meio. Por se freqüentemente não aderem às orientações e, quando
esquivarem tanto daquilo que sentem, resistem mais à aderem às primeiras intervenções, correm grande risco
mudança pessoal do que as próprias bulímicas. É muito de recaída (Cordás, Guimarães & Abreu, 2003).
A Abordagem Cognitivo-Construtivista de Psicoterapia no Tratamento da Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa 55

Conclusão “Ps”, isto é, nos momentos iniciais de ambos os proto-


colos (BN e AN) do processo clínico de mudança,
A exploração e a mudança psicológica não objetiva-se enfocar o Problema com todas as suas pe-
acontecem apenas pela substituição de esquemas culiaridades e variações. Em um segundo momento, dá-
disfuncionais de pensamento por esquemas mais se o aprofundamento da análise dos Padrões gerais de
funcionais, mas acontecem, em primeiro lugar, por meio expressão da experiência – aqueles que mantêm o apa-
da exploração do processo dialético das prováveis recimento dos problemas e são compostos pelas
contradições existentes entre a experiência (emoção) e repetições das dificuldades em questão. Finalmente,
o conceito (pensamento). Desta forma, sempre se bus- desenvolve-se uma análise mais aprofundada dos Pro-
cará partir das emoções secundárias para podermos, ao cessos pelos quais tais padrões e problemas foram sendo
se atingir as emoções primárias, conduzir as pacientes construídos e se manifestam ao longo da vida do
a uma mudança terapêutica mais efetiva – sem isso, indivíduo. Portanto, neste último nível do trabalho, bus-
nenhuma modificação substancial poderá ser ca-se compreender as ‘marés de ordem’, alternadas com
considerada como permanente. as ‘marés de desordem’ que constituem a história de
A concepção cognitivo-construtivista entende que flutuações emocionais na vida daqueles que buscam
não são os pensamentos e nem mesmo as emoções ajuda (Mahoney, 1998).
disfuncionais per se que devem ser eliminadas ou A psicoterapia cognitivo-construtivista parte do
corrigidas, mas a leitura feita pelos clientes destas mesmas pressuposto de que “a experiência humana não é uma
emoções. Ter consciência emocional não é pensar a busca pela verdade, mas, ao invés disto, uma infinita
respeito das emoções, mas experiencia-la construção de significados” (Gonçalves, 1998, p. 108).
emocionalmente. Ou seja, ao se facilitar o trânsito Como as reações emocionais são as companheiras mais
emocional, mudamos a relação destas pessoas com suas antigas presentes na vida humana (afetando a memória,
próprias emoções (as quais passam a ser expandidas, o humor e a habilidade para resolver tarefas), sua
ampliadas e mais refinadas). Portanto, quando os paci- compreensão e regulação torna-se um dos objetivos
entes com anorexia nervosa ou bulimia nervosa apresen- mais desejados (Abreu & Roso, 2003). Portanto, como
tam medos ou angústias, uma postura interessante é terapeutas, devemos desenvolver a habilidade de saber
permitir que a expressão emocional exista, pois, sem quando a emoção deve mudar o paciente e quando o
desqualificá-la ou alterá-la ao utilizar premissas de paciente deve mudar a emoção.
irracionalidade ou disfuncionalidade, aumentamos a
possibilidade de atingirmos as emoções mais importantes
para se atingir o bem-estar. “Não sofremos pelas nossas Referências Bibliográficas
emoções”, afirma Guidano (1991, p. 34), “mas pelo não
entendimento destas emoções”. Inclusive, a própria te- Abreu, C. N. & Shinohara, H. (1998). Cognitivismo e
rapia cognitiva tradicional dá sinais de que começa a Construtivismo: Uma fértil interface. Em: C.N. Abreu & H.
reconhecer a importância deste aspecto ao mencionar a Shinohara. Psicoterapia e Construtivismo: Considerações
importância de trabalhar com os níveis experienciais Teóricas e Práticas (pp.65-82). Porto Alegre: ArtMed.
durante as sessões. Em certos casos, afirmam os autores, Abreu, C. N. (2001). Em: B. Rangé (Org.). Atualizações em
alguns pacientes não teriam alcançado um “grau de Terapia Cognitivo-Comportamental (pp. 43-65). Porto
‘insight emocional’ (grifo dos autores) simplesmente Alegre: Artes Médicas.
fazendo comparações verbais entre suas experiências Abreu, C. N. (2002). Aspectos Psicoterápicos da Anorexia e
passadas e presentes (...)” (Beck, Freeman, Davis et al., Bulimia Nervosa. Conferência apresentada no VII
2005, p. 89). Portanto, está mais do que claro de que não Congresso Brasileiro de Psiquiatria Clínica, I Congresso
se deve jamais perder de vista a emoção. Sul-Sudeste de Psiquiatria Clínica e II Congresso Paulista
No construtivismo, a “aceitação” do outro com de Psiquiatria Clínica. Campinas, SP.
todas as suas particularidades e idiossincrasias é o Abreu, C. N. & Roso, M. (2003). Cognitivismo e Construtivismo.
coração de todo o processo de mudança (Safran, 2002). In C. N. Abreu & M. Roso (Orgs.). Psicoterapias Cognitiva
O procedimento da psicoterapia de base construtivista, e Construtivista: Novas Fronteiras da prática Clínica (pp.
segundo Mahoney (no prelo), realiza o trabalho dos três 35-50). Porto Alegre: Artes Médicas.
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56 Cristiano Nabuco de Abreu e Raphael Cangelli Filho

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Endereço do autor principal: Cristiano Nabuco de Abreu, Rua Pará, 50/ cjs. 81/82 Higienópolis CEP 01243-020, São Paulo -
SP. E-mail: nabuco@netpoint.com.br
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